oncolex logo
Utskriftsdato (29.3.2017)

Kreft i urinblæren

95 % av kreft i urinveiene starter i urotelet, urinveienes overgangsepitel. Urinveier som er dekket med overgangsepitel omfatter calyses, nyrebekken, urinledere (ureteres), urinblære og øvre del av urinrør (uretra).

Kreft i urinveienes overgangsepitel lokaliseres hyppigst i blæren. Primær urotelkreft i urinrør (uretra) er sjelden. Oftest er urotelkreft i urinrør sekundært til kreft som har startet i blæren og som vokser nedover i øvre del av urinrøret. 

Urotelkreft er oftest multifokal og sykdommen oppfattes som en generell sykdom i alt urotel. Det er en heterogen sykdom med varierende aggressivitet, noe som vil ha betydning for valg av behandling og oppfølging. Sykdommen er lett å diagnostisere når den er lokalisert i blæren, og har høy kurasjonsrate men har også høy residivfrekvens.

Oftest oppstår urotelkreft som en malign forandring av celler i et tilsynelatende normalt utseende urotel (carsinoma in situ (CIS)). Avhengig av startcellenes malignitetspotensiale, kan de danne papillomatøse tumorer som ikke vokser infiltrerende før etter lang tid. Papillomatøse tumorer gir som regel tidlige symptomer i form av hematuri. Tumorer som vokser seg solide og knollete, begynner å vokse infiltrerende fra et tidlig tidspunkt. Flatt infiltrerende karsinoma in situ er en tumortype som ikke nødvendigvis ses som en tumor, men kan metastasere uten at pasienten får synlig hematuri.

Forekomst

I Norge ble det i 2015 meldt 1731 nye tilfeller av kreft i urinveiene, 1262 menn og 469 kvinner (4).

Forekomsten har vært økende gjennom årene og rammer hyppigere menn enn kvinner. Urotelkreft diagnostiseres hvert år hos cirka 50 personer under 50 år, hvorav en statistisk sett er i alderen 15 - 19 år.
 


Aldersspesifikk forekomst av urotelkreft, 2009–2013.

Kilde: Kreftregisteret.

 

 


Forekomst av urotelkreft, 1954–2013.

Kilde: Kreftregisteret.

 

Årsaker til kreft i urinblæren

Årsaken er i de fleste tilfeller uklar, men det er kjent at krefttypen tidligere var en yrkesrelatert sykdom ved enkelte kjemiske arbeidsplasser før miljøkontroller ble etablert (male- og fargeindustri). 

Enkelte medikamenter mistenkes for å ha en ugunstig effekt med tanke på utvikling av sykdommen. Molekylærbiologiske teknikker har påvist mutasjoner på kromosom 9 og 17, som vesentlige etiologiske og prognostiske faktorer for utvikling av urotelkreft.

Karsinogener 

Det er sannsynlig at forurensning av forskjellig slag inneholder karsinogener som skilles ut i urinen, og påvirker urotelcellene til å danne mutante celler. Urinblæren, der urinen lagres lengst, er klar det hyppigste lokaliseringsområdet for primærtumor.

Røyking

Urotelkreft diagnostiseres oftere hos røykere/ tidligere røykere. Hos storrøykere forekommer aggressiv sykdom hyppigere.

Kronisk irritasjon/infeksjon

Kronisk irritasjon av urotelet i form av konkrementer og kroniske infeksjoner (spesielt Bilharzia) kan utvikle kreft. I disse tilfellene utvikles plateepitelkreft.

Tidligere strålebehandling/kjemoterapi 

Pasienter som i ung alder har fått strålebehandling mot blæreregionen og/eller kjemoterapi som ledd i en behandling av annen krefttype (sarkom, testikkelkreft, gynekologisk kreft), har økt risiko for utvikling blærekreft på sikt. 

Histologi ved kreft i urinblæren

Svulster i urinveiene klassifiseres henhold til WHO/ISUP 2004 (5). Mer enn 99 % av svulstene i urinveiene oppstår i urotelet som kler slimhinnen i calyses, nyrebekken , urinledere, urinblære  og øvre del av urinrøret.

Godartete svulster er sjeldne; uroteliale papillomer kan være papillære eller inverterte . Infeksjon med Human papillomavirus kan gi opphav til plateepitel-papillomer .

Mer enn 95% av de uroteliale svulstene er maligne og kalles urotelialt karsinom. De er enten ikke-invasive og papillære eller invasive (bilde 1 og 2).

Bilde 1: Lavgradig, papillært ikke-invasivt urotelialt karsinom. Klikk for større bilde. Bilde 2: Høygradig invasivt urotelialt karsinom. Klikk for større bilde.

Ulike varianter av uroteliale karsinomer eksisterer (bilde 3 og 4); noen av disse er meget aggressive (mikropapillær og sarkomatoid type). De høygradig uroteliale karsinomer kan ha både plateepiteldifferensiering og kjerteldifferensiering. Primære adenokarsinomer i blære forekommer, de er ofte assosiert med intestinal metaplasi i urotelet og adenocarcinoma in situ . Adenokarsinomer som utgår fra embryonale rester i blæretaket (urachus) er ofte slimproduserende. 

Primære plateepitelkarsinomer i blære er sjelden i Norge, men kan forekomme hos pasienter med kroniske infeksjoner og keratiniserende plateepitelmetaplasi i blæreslimhinnen. I land med endemiske infeksjoner med Schistosoma hematobium er platepitelkarsinom i blære mye hyppigere . Småcellet karsinom i blære er meget aggressive svulster; diagnosen bekreftes med immunhistokjemisk undersøkelse . Riktig klassifikasjon av denne svulsttypen er viktig fordi pasientene skal behandles med cellegift primært (ikke kirurgi).

Bilde 3: Lysmikroskopibilde med mikropapillært urotelialt karsinom. Klikk for større bilde. Bilde 4: Lysmikroskopibilde med urotelialt karsinom, sarkomatoid type. Klikk for større bilde.

Svulster som oppstår i støttevevet er sjeldne (bilde 5-8); de kan være godartete (leiomyom) eller maligne (ulike typer sarkomer). Maligne svulster som oppstår i lymfoid vev kalles lymfomer; disse kan oppstå primært i urinveiene men dette er sjelden. Metastaser forekommer også i urinveiene selv om det er vanligere med direkte innvekst fra maligne svulster i naboorganer (prostata, uterus eller endetarm).

Bilde 5: Lysmikroskopibilde av leiomyom i urinblære. Klikk for større bilde. Bilde 6: Lysmikroskopibilde av leiomyom i urinblære. Klikk for større bilde.

 

Bilde 7: Preparat fra radikal cystektomi i urinblære med leiomyosarkom. Klikk for større bilde. Bilde 8: Lysmikroskopibilde av leiomyosarkom i urinblære. Klikk for større bilde.

Histologisk diagnostikk

Ved blod i urinen og mistanke om kreftsvulst i urinveiene må kreftdiagnosen verifiseres histologisk før behandling iverksettes. Patologen har en sentral rolle i diagnostikk av svulster i urinveiene. Patologen mikroskoperer vevsprøver og operasjonspreparat for å avgjøre om svulsten er godartet eller ondartet, og malignitetspotensialet vurderes. Det er viktig å utelukke om tumor i urinveiene representerer spredning fra andre kreftsvulster. Typing, gradering og angivelse av tumorutbredelse er tidkrevende og av stor betydning for behandling og prognose. Patologene jobber i team og ofte er det flere patologer som vurderer vevsprøven før endelig diagnose blir gitt. Det kan være nødvendig med tilleggsanalyser som immunhistokjemi og molekylære analyser for å subklassifisere svulsten. Diagnosen stilles på målrettede slimhinnebiopsier fra urinveiene som tas i forbindelse med cystoskopi, i transuretrale resektat fra blære (TUR-B) eller i større operasjonspreparat

Slimhinnebiopsier fra blære

Urologen kan ved cystoskopi ta målrettede slimhinnebiopsier fra blæren for å påvise forstadier (dysplasi og carcinoma in situ), for klassifikasjon av små svulster eller for å påvise tilbakefall av kreftsvulster . Slimhinnebiopsier inneholder sjelden vev fra blæreveggsmuskulatur, noe som gjør at infiltrerende karsinomer ikke kan stadieinndeles.

Transuretralt blæreresektat (TUR-B)

Ved denne prosedyren undersøkes mye mer av vevet i blære og urinveier. Urologen skaver ut svulstvev med laser via et cystoskop. Patologen får tilsendt multiple vevsspon i formalin. Etter fiksering veies materialet og tilfeldige spon støpes inn for lysmikroskopisk undersøkelse (inntil 8 blokker). Når patologen undersøker disse sponene i lysmikroskop angis det om det foreligger papillom, karsinom eller carcinoma in situ i flat slimhinne. Tumorvevet typebestemmes og graderes. Patologen angir om det foreligger infiltrasjon i lamina propria og blæreveggsmuskulatur. Noen ganger kan det være så mye varmeskade at patologen ikke greier å stille noen sikker diagnose . Hvis det er påvist infilterende karsinom og materialet mangler blæreveggsmuskulatur, må det tas ny vevsprøve fra tumortomten (TUR-B) for endelig stadieinndeling.

Partiell eller radikal cystectomi

Pasienter med carcinoma in situ, høygradige og muskel-invasive karsinomer er kandidater for partiell eller radikal cystektomi. Hos menn fjernes blære med omgivende fettvev, prostata og sædblærer. Hos kvinner fjernes også uterus, begge eggstokker, eggledere og deler av skjeden.

Ved carcinoma in situ ser ofte ikke patologen noen slimhinneforandringer i blæren (bilde 9). Blærekarsinomer kan vokse eksofyttisk (bilde 10) eller infiltrerende (bilde 11) og de kan kan utgå fra blæredivertikler

Patologen tar ut mange snitt fra blæreveggen og det omgivende vev for å undersøke utbredelsen av tumor. Patologen rapporterer hvilke tumor type som foreligger, om svulsten har vokst gjennom blæreveggen og ut i fettvevet, om reseksjonsrendene er fri, om det foreligger innvekst i kar eller spredning til lymfeknuter eller tilliggende organer. 

Bilde 9: Preparat fra radikal cystektomi uten synlig tumorvev. Klikk for større bilde. Bilde 10: Preparat fra radikal cystektomi med papillær blærekreft. Klikk for større bilde. Bilde 11: Infiltrerende blærekarsinom. Klikk for større bilde.

Gradering

I 2004 ble det innført et nytt graderingssystem for uroteliale svulster (WHO/ISUP) (5,6). Dette inkluderer en ny kategori som kalles papillær tumor med lavt malignitetspotensiale (PUNLUMP - se tabell). Disse svulstene har et tykkere, mer uryddig urotel med lett kjernepleomorfi sammenliknet med papillomene, men ikke så uttalt kjerneatypi som påvist i de lavgradig ikke-infiltrerende uroteliale svulstene. Høygradige uroteliale karsinomer har fortykket, uryddig urotel med moderat til grov kjerneatypi i hele urotelets tykkelse med økt antall mitoser høyt opp i urotelet.

Den nye klassifikasjon anbefales nå brukt av alle landets patologilaboratorier (7). Man håper at denne nye klassifikasjonen vil bidra til en mer korrekt diagnose av maligne svulster med god versus dårlig prognose slik at klinikere får et bedre grunnlag for valg av behandlingsstrategier. Det har vært viktig å redusere andelen svulster som tidligere ble klassifisert som WHO grad 2; de var en svært heterogen gruppe. De morfologiske kriteriene er bedre karakteriesert nå enn tidligere. Noen av svulstene som før ble klassifisert som WHO grad 2, graderes nå som lavgradige, mens noen graderes som høygradige (se tabell). Patologene skiller altså ikke lenger mellom de svulstene som har moderat og grov kjerneatypi; disse klassifiseres nå som høygradige. Forstadiene i urotelet graderes ikke; de inndeles i lavgradig dysplasi og carcinoma in situ (som ikke lenger graderes) (5,6,8).

Gradering av uroteliale svulster (Klikk for større bilder)

WHO 1973
(gammel klassifikasjon)

 

WHO/ISUP 2004
(ny klassifikasjon)

Papillomer

Papillomer

Urotelialt karsinom grad 1

Papillær tumor
med lavt malignitetspotensiale
(PUNLUMP)

Urotelialt karsinom grad 1

Urotelialt karsinom grad 2

Lavgradig urotelialt karsinom

Urotelialt karsinom grad 2

Urotelialt karsinom grad 3

Høygradig urotelialt karsinom

 

Spredningsmønster for kreft i urinblæren

Prinsipielt kan urotelkreft i alle stadier gi metastaser til andre organer. De mest maligne (grad 3) metastaserer tidligere enn grad ≤ 2. Høyt stadium i lokaltumor (T ≥ 2) metastaserer hyppigere enn superfisielle (T ≤ 1).

WHO-grad 1-tumorer kan bli store og vokse lokalt infiltrerende. De har stor tendens til å residivere, men metastaserer nesten aldri til andre organer.

WHO-grad 2-tumorer vokser langsomt lokalt, men infiltrerende i mukosa (T1) og videre gjennom basalmembranene og inn i blæremuskulaturen, gjennom denne og ut i fettvev eller inn i naboorganer (T ≥ 2). Den kan gi spredning fra den har blitt infiltrerende (T ≥ 1), men det er først når den har blitt muskelinfiltrerende at faren for metastaser øker. Jo dypere infiltrasjon lokaltumor har, desto hyppigere foreligger metastaser.

WHO-grad 3 er den mest aggressive tumortypen og er tilnærmet alltid infiltrerende (T ≥ 1) på diagnosetidspunktet. Den blir ikke nødvendigvis særlig stor lokalt, men vokser raskt infiltrerende i dypet av organveggen og tilgrensende naboorganer. Den gir spredning til både regionale lymfeknuter og fjernmetastaserer tidlig. Metastasering skjer hematogent eller lymfogent til pelvine og retroperitoneale lymfeknuter, med fjernspredning  til lunge, skjelett og lever.

Metastaseringen skjer hematogent til alle organer, hyppigst til lunger, lever og skjelett eller lymfogent til regionale lymfeknuter i bekkenet og videre til retroperitoneale lymfeknuter. 

Stadier ved kreft i urinblæren

T-stadiet beskriver tumors utbredelse i organveggen, dybdeinfiltrasjon i blære-, urinleder- eller nyrebekkenvegg. Det skilles mellom klinisk T-klassifisering (T) som endoskopi, palpasjon og bildediagnostikk og histopatologisk pT-klassifisering. Prinsipielt vil patologisk stadium (pT) bare kunne angis etter histologisk undersøkelse av et cystektomipreparat, men preparat fra en transuretral reseksjon vil imidlertid kunne angi pT-stadiet ved superfisielle tumorer (≤T1), såfremt muskularis mukosa er med i preparatet.

N-stadiet beskriver om det er spredning til lymfeknuter og hvor utbredt spredningen er. N0 og M0 betegner at lymfeknutespredning eller fjernspredning ikke er påvist.

 

 

TNM-klassifikasjon av tumor i urinblæren (3)
T/N kategori  Vekstdybde (T)/Størrelse (N) 

Ta

Tis

T1

Ikke-infiltrerende papillær

In situ (intraepitelial): "Flat tumor"

Infiltrasjon i submukøst vev (lamina propria, muscularis mucosa og submucosa)

T2

T2a

T2b

Muskelinfiltrasjon (muscularis propria)

Indre halvdel

Ytre halvdel

T3

T3a

T3b

Infiltrasjon i perivesikalt vev (gjennomvekst)

Mikroskopisk

Makroskopisk (ekstravesikal oppfylning)

T4a

T4b

Innvekst i prostata, livmor, skjede

Innvekst i bekken-/abdominalvegg (fiksert tumor)

N1

N2

N3

Solitær lymfeknute ≤ 2 cm

Solitær > 2 - < 5 cm eller multiple med størrelse ≤ 5 cm

> 5 cm

 

TNM-klassifikasjon av tumor i nyrebekken og urinleder

Ved tumor i nyrebekken og urinleder benyttes Ta, Tis, T1, T2, T3, T4, N1, N2 og N3.

Symptomer ved kreft i urinblæren

De vanligste tumortypene i blæren gir symptomer tidlig, og blæren er lett tilgjengelig for endoskopisk undersøkelse og behandling. 10 % av alle pasienter med kreft i urinblæren utvikler i tiden etter diagnostisering kreft i andre deler av urinveiene.

Kreft i urinleder og nyrebekken er ikke like lett påviselig og symptomer kan komme senere i forløpet. Kreft i dette området diagnostiseres derfor ofte senere i sykdomsforløpet.

Hovedsymptomer er makroskopisk hematuri med eller uten ulike former for vannlatningsproblemer ved tumorlokalisering i blæren. Ved lokalisering i de øvre urinveier er kolikksmerter det dominerende symptom i tillegg til hematuri. 

Ved avansert urotelkreft kan pasienten, i tillegg til kolikksmerter, få symptomer fra allerede oppståtte metastaser; ryggsmerter og generell svekket almenntilstand.

Differensialdiagnoser ved kreft i urinblæren

De fleste symptomer fra urinveiene er forårsaket av benigne lidelser. Det forekommer ingen kreftspesifikke symptomer.

Makroskopisk hematuri uten andre symptomer utredes på mistanke om malign tumor, men forekommer også ved:

  • blødning fra vener på prostata ved benign prostatahyperplasi (BPH)
  • nyrebekkenstener
  • blærestener
  • nyrekreft med gjennomvekst til nyrebekken
  • mikrohematuri ved kroniske infeksjoner i nyrer/urinveier

Vannlatingsplager er vanlig ved:

  • cystouretritter - mange av symptomene kan forekomme ved BPH
  • hormonbetinget dysuri hos kvinner i/etter menopause.

 

Prognose for kreft i urinblæren

Normalutvikling og prognose for urotelkreft er avhengig av tumors malignitetsgrad (WHO-grad).

Grad 1-tumor

Grad 1 har liten evne til å vokse infiltrerende og metastasere, men vokser lokaleksofytisk og kan bli meget stor. Den kan fylle hele urinblæren slik at den hindrer urinstrøm fra urinledere og blære, eller være lokalisert i nyrebekken eller urinledere og blokkere disse organene. Tumor gir som regel periodisk makrohematuri. Grad 1-tumor kan forandre malignitetsgrad ved å bli mer aggressiv. 

Grad 2-tumor

Grad 2 kan vokse eksfoliativt slik at den gir romoppfyllende symptomer. Alle grad 2-tumorer vil vokse infiltrativt ned i organveggen, vokse gjennom denne, infiltrere ekstravesikalt og fikseres til naboorganer, bekkenvegg (blære), retroperitonealt vev (ureter/nyrebekkentumor). Ubehandlet vil de metastasere til lymfeknuter og andre organer (lunger, skjelett, lever og andre).

Grad 3- eller udifferensiert tumor

Grad 3 vil sjelden vokse eksfoliativt. De er høymaligne, vokser infiltrativt og metastaserer tidlig.

I tillegg til WHO-graderingen vil prognosen for pasienter med urotelkreft være avhengig av TNM-stadiet og om primærsykdommen er multifokal.  

Superfisiell (pT ≤ 1)

Superfisiell urotelkreft vil med 30 % sannsynlighet utvikle muskelinfiltrasjon i løpet av 5–10 år etter primærbehandling, alle WHO-grader samlet. Residivfrekvensen er cirka 70 % etter behandling. Dette krever dermed store ressurser i forhold til oppfølging og kontroller for å oppdage residiver tidligst mulig. Primær multifokal sykdom gir større sannsynlighet for residiver enn primær solitær sykdom.

Prognostiske faktorer for residiv er:

  • høy histologisk malignitetsgrad
  • multiplisitet av tumorene
  • tilstedeværelse av karsinoma in situ/dysplasi i omgivende urotel

Muskelinfiltrerende (pT ≥ 2)

5 års overlevelse etter radikal behandling er 40–60 %, og har ikke endret seg signifikant de senere år. Bruken av preoperativ stråle- eller kjemoterapi viser ingen endring i tallene.

Prognosen vil være avhengig av:

  • T-stadiet
  • tumorstørrelse > 7 cm
  • tumorinnvekst i små blod- og lymfekar
  • høy malignitetsgrad (WHO grad 3)

 

 

5-års relativ overlevelse for pasienter med urotelkreft, i prosent etter diagnosperiode 1974–2013.

Kilde: Kreftregisteret.

 

 

Pakkeforløp for blærekreft

Det må foreligge en kombinasjon av symptomer og/eller kjente risikofaktorer for at mistanken om kreft i blære er sterkt nok begrunnet til at pasienten skal henvises til pakkeforløp.

Pasienter som oppfyller kriteriene for mistanke om blærekreft kan utredes hos fastlegen i samarbeid med bildediagnostisk avdeling og eventuelt praktiserende spesialist i urologi eller på urologisk avdeling med CT-urografi og cystoskopi. Denne utredningen inngår da i filterfunksjonen før eventuell inklusjon i pakkeforløp.

Kriterier for henvisning til pakkeforløp

Begrunnet mistanke om blærekreft oppstår når ett eller flere symptomer foreligger:

  • Makroskopisk hematuri uten annen åpenbar forklaring som for eksempel katetermanipulasjon eller førstegangs urinveisinfeksjon hos yngre (<40 år), ikke røykende kvinner
  • Gjentatte (tre prøver med minst en måned mellom hver) episoder med mikroskopisk hematuri påvist ved urinstix eller mikroskopi hos personer over 50 år og som røyker eller har arbeid knyttet til håndtering av kjemikalier eller kombinert med smerter i blæreregionen
  • Bildemessig påvist malignitetssuspekt lesjon i blære
  • Tilfeldig påvist malignitetssuspekte forandringer i blære

Henvisning til pakkeforløp

Ved begrunnet mistanke henvises pasienten til Pakkeforløp for blærekreft. Det skal fremgå tydelig av henvisningen hva som utløser den begrunnede mistanken om kreft. Eventuelle biopsisvar legges ved.

Link til Helsedirektoratet

Referanser til kreft i urinblæren

  1. EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer, 2015,  M.babjuk (chair) et al.
  2. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk behandling og oppfølging av blærekreft. 2013 Rolf Wahlqvist et al.
  3. TNM Atlas. Illustrated Guide to the TNM/pTNM Classification of Malignant Tumours. 7th Edition 2009.
  4. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway
  5. Lopez-Beltran A, Sauter G, Gasser T, et.al., Tumours of the Urinary System. In Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA (eds). WHO Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Lyon: IARC Press, 2004.
  6. Murphy WM, Grignon DJ and Perlman EJ. ATIP Atlas of Tumor Pathology. Series 4. Tumors of the kidney, bladder and related urinary structures. AFIP, Washington DC 2004.
  7. Epstein JI, Reuter VE and Amin MB. Biopsy interpretation of the bladder. Lippincott Williams & Wilkins, 2.ed. 2010

Diagnostikk av kreft i urinblæren

Diagnostisering og utredning baseres på spesifikke symptomer som gir mistanke om tumor.

Pasientanamnese

Pasientanamnese med klinisk undersøkelse utgjør plan for utredningen.

Endret vannlatningsmønster som imperiøsitet, urgency eller pollakisuri skal utredes på pasienter over 45–50 år. Urotelkreft er erfaringsmessig mer langtkommen ved primærdiagnostisering hos kvinner. På grunn av hormonendringer er vannlatningsproblemer en relativt vanlig plage hos kvinner i denne aldersgruppen, og kan medvirke til forsinket diagnostisering.

Urinundersøkelser

  • Urinstix supplert med urin mikro ved patologiske utslag
  • Urincytologi x 2
  • Bakteriologisk undersøkelse dersom klinikken gir mistanke om assosiert infeksjon

I 85 % av tilfellene tar pasienten kontakt med lege på grunn av hematuri, ofte som solitært symptom. Ved makroskopisk hematuri skal urotelkreft mistenkes. Dersom hematuri foreligger ved utredning, uten å ha funnet kreft eller annen forklaring, må pasienten vurderes for videre kontroller.

Ved mikroskopisk hematuri med <3–5 røde blodlegemer per synsfelt og uten supplerende symptomer fra urinveiene, er sannsynligheten for å finne kreft så liten at utredning ikke er indisert. Har pasienten tilleggsymptomer som dysuri, pollakisuri, urgency, imperiøsitet eller urinveisinfeksjon må utredning overveies.

Ved påviste maligne celler i urin og normale funn ved cystoskopi og CT-urografi, bør det utføres bilateral kateterisering av urinledere med oppsamling av urin fra hver side, selektivt fra nyrebekken og fra distale urinleder. Kateteriseringen er et forsøk på å lokalisere de maligne cellene, eventuelt supplert med ureteropyeloskopi. 

Endoskopi

Ved symptomer, og/eller funn som gir mistanke om urotelkreft, gjøres cystoskopi. Cystoskopi avslører i de fleste tilfeller  tumorforandringer i urinblæren. Påvisningen er noe mer usikker ved karsinoma in situ (CIS).

Biopsi fra synlige tumorer er unødvendig ved enkel cystoskopi i lokalanestesi. Biopsi må gjennomføres i full anestesi for å vurdere dybdevekst og stadium. Biopsi i lokal/overflateanestesi bør kun utføres dersom forandringene endoskopisk er ukarakteristiske for malignitet. PDD (Photo Dynamisk Diagnostikk) er et supplement ved cystoskopi og TUR-B for bedre å kunne visualisere alle kreftsvulstene.

Bildediagnostikk

Urotelkreft oppfattes som en systemsykdom i urotelet. Ved utredning bør det være obligatorisk å undersøke øvre urinveier med bildediagnostikk (CT-urografi).

Ved muskelinfiltrerende kreft (T ≥ 2) bør skjelettscintigrafi, CT abdomen og røntgen thorax gjøres med tanke på indikasjon for multimodal behandling

Bildediagnostiske undersøkelser

  • CT-urografi anvendes ved eventuelle tumorer i blære og øvre urinveier, samt ved hydronefrose. Større tumorer ses som fyllingsdefekter. Hydronefrose kan indikere forekomst av tumor i urinleder eller muskelinfiltrerende kreft i blære, med affeksjon av urinledere. 
  • MR anvendes ved utredning av invasive tumorer og evaluering av lymfeknutestatus i bekken og retroperitoneum. MR etter TUR-B kan gi overstaging av tumor på grunn av TUR-induserte perivesikale forandringer.
  • MR av skjelett kan være avklarende ved usikre funn.
  • Ved usikre konklusjoner bør ureteroskopi overveies.

Spesifikk utredning av urotelkreft

Kreft i blære

De fleste typer blærekreft er lett påvisbare ved cystoskopi. Ved undersøkelse i overflateanestesi kan man enkelt biopsere med vanlig kaldtang for verifisering av malignitet, men undersøkelsen gjøres fortrinnsvis i narkose/spinalanestesi. Biopsi tas med resektoskopslynge dypt ned i blæremuskulaturen under tumor, slik at histopatologisk vurdering av dybdeinfiltrasjon (pT) kan vurderes.

Endelig utredning av blærekreft er smertefullt, og pasienten skal undersøkes i narkose/spinalbedøvelse. Dette fordi det skal gjøres diagnostiske biopsier med tanke på WHO-grad, dype biopsier for å vurdere dybdeinfiltrasjonen (T-stadium) og eksplorasjon for å vurdere klinisk T-stadium.

  • Karsinoma in situ i blæren (TIS) kan være vanskelig å oppdage under vanlig cystoskopi med hvitt lys. Cystoskopi med fotodynamisk diagnostikk (PDD) kan være til hjelp.
  • Man er avhengig av en mest mulig eksakt stadievurdering før endelig behandlingsplan legges. CT- og MR bekken gjøres rutinemessig som ledd i vurdering av T-stadium. 

Kreft i urinrør

Utredning av kreft i  urinrør skjer i stor grad på samme måte som ved kreft i blære. Urinlederkreft  i uretra pars prostatae, ses i de fleste tilfeller forbindelse med samtidig blærekreft. Det hører derfor med i utredning av blærekreft å ta mukosabiopsier fra øvre del av urinrør, selv om mukosa endoskopisk ser normal ut.

Kreft i nyrebekken-/urinleder

Små tumorer i øvre urinveier gir sjelden andre symptomer enn hematuri. Dersom det ikke finnes annen forklaring på blødningen i blære/urinrør, må nyrebekken/urinledere utredes med CT-urografi. Identifiseres fylningsdefekter eller andre røntgenologiske funn (strikturer, hydonefrose) må det i tvilstilfeller suppleres med ureteroskopi.

Ved maligne celler og normale forhold i blære/urinrør ved cystoskopi og ved normale øvre urinveier ved radiologisk undersøkelse, samles urin selektivt fra begge urinledere via ureterkateter. Best oversikt får man ved å samle urinen fra forskjellige nivåer (nyrebekken, midtre og distale urinledere). Ved funn av maligne celler fra nyrebekken eller urinledere, suppleres undersøkelsen med ureteroskopi.

PROSEDYRER

Cystoskopi med fotodynamisk diagnostikk (PDD)

Generelt

Hexaminolevulinate er et farmasøytisk produkt utviklet for diagnostisering av urotelkreft i blæren og brukes i forbindelse med cystoskopi. En instillasjon med hexaminolevulinate før cystoskopi vil vise forandringer i urotelet i form av endret fargestruktur. Denne undersøkelsen betegnes fotodynamisk diagnostikk (PDD).

Det er sett svært lite medikamenttoksisitet ved bruk av preparatet.

Indikasjoner

  • Utredning i forbindelse med overfladisk urotelkreft i blæren, spesielt ved mistanke om kreft in situ hos pasienter med kjent eller mistenkt urotelkreft
  • Kontroll av høyrisikopasienter
  • Støtte ved TUR-B i spesielle tilfeller

Mål 

  • Diagnostisk (bedre sensitivitet for å påvise kreft in situ)
  • Ved kontroller (større sikkerhet for å påvise residiv)
  • Støtte ved behandling (TUR-B)

Utstyr

  • Kateteriseringssett
  • Hexaminolevulinate-sett, med 85 mg pulver og 50 ml væske til oppløsning
  • Laparoskopi-rack
  • CE-merket cystoskopiutstyr utstyrt med nødvendig filter som muliggjør både standardcystoskopi med hvitt lys og cystoskopi med blått lys. Det brukes alltid fleksibelt skop på menn.

Forberedelser

  • Dekk opp med utstyr til steril kateteriseringsprosedyre
  • Bland hexaminolevulinate-oppløsningen. Preparatet fås som pulver på hetteglass sammen med væske til oppløsning. Hvert hetteglass med pulver inneholder 85 mg hexaminolevulinat i form av 100 mg hexaminolevulinathydroklorid.
  • Overfør 50 ml av oppløsningsvæsken til en steril 50 ml sprøyte. Tilsett cirka 5 ml av væsken til hetteglasset med pulver.
  • Rist forsiktig slik at pulveret oppløses
  • Overfør oppløsningen tilbake i 50 ml sprøyten og bland innholdet forsiktig
  • Tilsett cirka 5 ml av oppløsningen fra sprøyten til hetteglasset igjen og trekk tilbake, gjenta enda to ganger, og se til at alt pulveret er overført til sprøyten
  • Ferdigblandet oppløsning skal være klar, fargeløs eller lys gul
  • Oppbevaringstiden bør ikke overstige 2 timer etter utblanding
  • Det anbefales at ubenyttet produkt kastes

Gjennomføring

  •  Cirka en time før cystoskopi
    • Sett inn engangskateter etter steril prosedyre
    • Blæren tømmes
    • 50 ml av den ferdigblandede heksaminolevulinate-oppløsningen innstilleres i blæren via kateteret
    • Pasienten bør holde på væsken i cirka 60 minutter før blæren tømmes
    • Etter blæretømmingen bør cystoskopi med fluoriserende lys påbegynnes innen cirka 60 minutter
  • Pasienten bringes eventuelt fra avdeling (instillasjon av heksaminolevulinate-oppløsning) til operasjonsstue (cystoskopi)
  • Cystoskopi med eller uten narkose
    • Cystoskopinstrument føres inn i blæren via urinrøret
    • Kartlegg forandringer i blæreurotelet ved å eksaminere pasienten både ved hjelp  av hvitt lys og blått lys. Under eksaminasjonen i blått lys vil forandringene tre frem som fargede felt i blæren.
    • Ved behov tas det biopsier fra suspekte omåder (tas under hvitt lys)

 

Oppfølging

Observasjoner

  • Preparatet gir sjelden bivirkninger
  • Det kan være noe blodig urin og litt svie ved vannlatning de første dagene etter undersøkelsen

Kontroll

  • Avtales individuelt etter diagnose og behandlingsopplegg
Cystoskopi med instillasjon av Hexvix i blærenCystoskopi med instillasjon av Hexvix i blæreCystoskopi med instillasjon av Hexvix i blære

Urincytologi ved urotelkreft

Generelt

Det foregår en konstant avstøtning av celler fra normalt urotel og fra maligne forandringer. De avstøtte cellene kan isoleres fra en vanlig urinprøve og vurderes og klassifiseres som normale eller maligne.

Urincytologi er mest pålitelig for påvisning av tumorer av høyere malignitetsgrad (WHO grad 2 og 3) og Tis. Tumor av malignitetsgrad WHO 1 gir positiv cytologi i mindre grad. På grunn av lavt celletall, degenerative-, irritative- (eksempelvis steinsykomeller cystoskopiurin)) og terapiinduserte (BCG og stråleterapi) forandringer, kan en tolkning av det cytologiske preparatet by på problem. 

Indikasjoner

  • Hematuri uten positive funn ved cystoskopi og urografi  
  • Usikkert cystoskopifunn 
  • Negativ cystoskopi hos pasient med suspekte UVI-symptomer
  • Negativ cystoskopi og mulig tumor i øvre urinveier ved urografi/ultralyd 
  • Oppfølging av enkelte pasienter (for eksempel Tis)

Mål 

  • Diagnostisk
  • Oppfølging

Utstyr

  • Reagensrør
  • Objektglass med mattert ende
  • 70 % etanol
  • Sentrifuge
  • PreserveCyt løsning
  • ThinPrep-maskin
  • Papanicolaou

Forberedelser

  • Urin til cytologisk undersøkelse tas fra urin (spontan, fra kateter eller fra ileumblære)
  • Ikke natturin
  • Prøven fikseres med 70 % etanol/urin i forholdet 50/50, og sendes som vanlig forsendelse
  • Det bør minst tas to, helst tre prøver til cytologi fra forskjellige blæretømninger

Gjennomføring

  • Hell urinprøven over i 50 ml reagensrør
  • Sentrifuger prøven i 10 minutter ved 2000 omdreininger
  • Hell av supernatanten 
  • Bunnfallet blandes med PreserveCyt løsning
  • La dette stå i minst 15 minutter
  • ThinPrep-maskinen klargjøres
    • Sett inn filter med holder
    • "Fix-bath" beholder fylles med 70 % etanol
    • ThinPrep-objektglass
    • PreserveCyt Solution-beholder med det fikserte materialet 
  • Start maskinen  (program 2)
  • Når prøven er ferdig "kjørt" ta ThinPrep glasset fra "fix-bath" beholder
  • La prøven tørke
  • Rutinefarg i fargemaskin med Papanicolaou. Husk: Kun et bad Hematoxylin
  • Montér utstrykene med en gang - hvis ikke settes de i xylen for å unngå  "Cornflakes"

Behandling av kreft i urinblæren

Blærekreft

Behandlingen av blærekreft kan inndeles i to grupper.

  • Ved superfisiell kreft (pT ≤ 1) tilstrebes organbevarende behandling. 
  • Ved muskelinfiltrerende kreft (pT ≥ 2) vil mer mutilerende behandling være nødvendig.

Kirurgi

  • Transuretral reseksjon (TUR-B)
  • Cystektomi
  • Blærereseksjon (utføres sjelden)

Strålebehandling

Ved muskelinfiltrerende urotelkreft i urinblæren er kurativt tenkt strålebehandling ikke anbefalt i dag. Ved små tumorvolum og T ≤ 2 kan radikal TUR-B supplert med ekstern strålebehandling gi kurasjon, og kan benyttes på pasienter som er kontrære mot cystectomi. Disse pasientene må følges meget nøye og ved residiv må cystektomi utføres.

Strålebehandling alene har ikke stor plass i behandling av blærekreft, men har så avgjort en plass i den multimodale behandlingen av avansert blærekreft og i palliativ behandling.

Medikamentell behandling

  • Lokal
    • Intravesikal cytostatikabehandling
    • Intravesikal immunologisk behandling (BCG)
  • Systemisk cytostatikabehandling

Multimodal behandling

Multimodal behandling innebærer en kombinasjon av medikamentell- ,stråle- og kirurgisk behandling. Det er utført mange studier med multimodal behandling på muskelinfiltrerende blærekreft, men resultatene er ikke entydige på at det gir pasienten gevinst. 

Pasienter med dårlig prognose skal henvises til behandling ved institusjoner som har et team av kirurger, onkologer, patologer og radiologer for å oppnå optimale behandlingsresultater.

Kreft i nyrebekken og urinledere

I de aller fleste tilfeller av kreft i nyrebekken og urinledere vil behandlingen være nefroureterektomi. Andre løsninger er sjelden aktuelle å overveie, annet enn ved singel-nyre eller bilateral sykdom.

De fleste kreftsvulster i nyrebekken og urinledere må behandles med organreseksjon. Ved tumorer i nedre 1/3-del av urinleder kan det utføres reseksjon av distale urinleder, inklusiv blærereseksjon (ostieområdet) og påfølgende reimplantasjon av urinleder til blæren. Hele urinlederen kan også fjernes og erstattes med tynntarmsegment, eller det kan utføres autotransplantasjon av nyren og selve nyrebekkenet kobles til urinblæren. Disse behandlingsløsningene er oftest aktuelle ved bilateral sykdom eller singel nyre.

Organbevarende kirurgi ved endoskopisk koagulering i nyrebekken og øvre urinleder kan forsøkes ved lav WHO-grad, men er teknisk vanskelig å utføre med tilstrekkelig stor kurasjonsgaranti, og er derfor sjelden indisert. Ved Tis i øvre urinveier er behandlingen BCG-skyllinger via pyelostomikateter mulig å gjennomføre, men disse pasientene må følges nøye. 

 

Kirurgi ved kreft i urinblæren

Transuretral reseksjon av blære (TUR-B)

Tumors/tumorenes lokalisering skal beskrives og det skal gjøres bimanuell eksplorasjon på godt avslappet pasient før og etter TUR-B for bestemmelse av T-stadium.

Ved CIS i områder i urinblæren, verifisert ved biopsier, eventuelt supplert med fotodynamisk diagnostikk (PDD), er det enighet om at TUR-B ikke er tilstrekkelig behandling. Her må anbefales lokal immunologisk behandling med BCG-instillasjoner i blæren. Ved primær Tis har man hele 80 % kreftreduksjon (normal cytologi) etter BCG-skyllinger. Hvis pT ≥ 2 eller det foreligger en WHO-grad 3 uansett T-stadium, må ytterligere behandling diskuteres og planlegges.

YAG-laser

Laserdestruksjon av superfisielle tumorer kan gjøres som et alternativ til TUR-B eller elektrokoagulasjon. Fordelen med laser er at destruksjonen går dypere ned i vevet. Ulempen er at man ikke får vev til vurdering av patologi.

Radikal cystektomi

Ved tumorinfiltrasjon ned i blæreveggsmuskulatur (pT ≥ 2) viser all erfaring at TUR-B som eneste behandling gir pasienten en dårlig prognose. I de fleste tilfellene anbefales radikal cystektomi med urinavledning. Dette inngrepet er mutilerende. Hos gamle mennesker, med statistisk kort forventet levetid, og ved solitære tumorer kan blærereseksjon velges som en suboptimal behandling, eventuelt kombinert med strålebehandling. Det bør være betydelige kontraindikasjoner mot cystektomi for å velge en organbevarende behandling ved muskelinfiltrende tumor.

I prinsippet er radikal cystektomi med regionalt lymfeglandeltoilett den riktige behandlingen ved muskelinfiltrerende urotelkreft i urinblæren. Denne behandlingen må også overveies ved superfisiell høyrisiko kreft (multifokal WHO-grad 3, eventuelt kombinert med CIS).

Ved radikal cystektomi på menn fjernes urinblære, prostata, vesikler og distale urinledere i en blokk. Hos kvinner omfatter inngrepet fjerning av blære, distale urinledere, urinrør, livmor og fremre vaginalvegg. Hos kvinner i eller etter menopausen fjernes i tillegg eggstokkene.

Radikal cystectomi kan utføres enten ved åpen kirurgi eller ved robotassistert kirurgi.

Prinsipper for urinavledning

Det finnes forskjellige metoder for urinavledning; fra en enkel pyelostomi til kompliserte kontinente avledninger. Et klart mål for valg av metode må være at den senere urinoppsamlingen må foregå på en trygg, lettstelt og nyrebeskyttende måte.

  • Pyelostomikateter/kutan ureterostomi er meget enkle avledninger. De er enkle å gjennomføre, men er lite nyrebeskyttende og kan derfor bare velges som palliasjonsbehandling hos pasienter med korte leveutsikter, eller ved tunge kontraindikasjoner mot tryggere løsninger.
  • Kutan ureterileostomi ad modum Bricker er en enkel nyrebeskyttende avledning av urin. For pasienten vil avledningen være forenlig med høy livskvalitet, så sant kirurgen bestreber seg på å få en velkonstruert og velfungerende nippel.
  • For å slippe ekstern oppsamling til urostomipose har det gjennom mange år blitt utviklet forskjellige metoder for intraabdominell oppsamling av urin. Mange forskjellige løsninger er forsøkt; med bruk av både tynntarm (Studer) og tykktarm (Lundiana). Alle de ulike metodene er belemret med en betydelig reoperasjonsfrekvens. De bør derfor bare velges på pasienter med gunstig kreftprognose. Man skal også være forsiktig med å benytte metodene på pasienter som tidligere har vært strålebehandlet mot bekken/abdomen. 
  • Ortotop blære er en tarmblære enten med tynntarm eller tykktarm som kobles til urinrøret og tømmes via dette, enten ved bruk av buktrykk eller ved hjelp av kateter. Det eksisterer flere teknikker for anleggelse av ortotop blære, blant annet Studer. 

Kirurgen må alltid ha pasientens livskvalitet og nyrefunksjon i tankene ved valg av urinavledningsmetode. Det vil være en dårlig valgt løsning om pasienten må i dialyse etter 5–20 år.

Momenter som taler mot kontinent urostomi og blæresubstitutt

  • Nevrologiske lidelser (må ha hjelp til kateterisering)
  • Psykiatriske lidelser
  • Kort leveutsikt
  • Nedsatt nyre- og leverfunksjon
  • Kronisk diarè- og malabsorpsjonstilstander
  • Tidligere strålebehandlet mot bekken/abdomen

 

PROSEDYRER

Radikal cystektomi med anleggelse av ortotopt blæresubstitutt ad modum Studer

Generelt

Radikal cystektomi er standardbehandling ved muskelinfiltrerende urotelkreft i blæren. Inngrepet er også aktuelt ved enkelte høyrisikogrupper av overfladisk tumor. 

Ortotopt blæresubstitutt

Ortotop rekonstruksjon ved bruk av tarm koplet til pasientens urinrør har vært mest anvendt hos menn, men de senere år i økende utstrekning også hos kvinner. Rekonstruksjonen uføres med et 50–60 cm langt isolert tynntarmsegment. Tarmreservoaret tømmes ved hjelp av bukpressen, relaksasjon av bekkenbunnen eller intermitterende kateterisering. Flertallet av pasientene vil ha ulemper med nattlig inkontinens og manglende eller ufullstendig tømming. På sikt utvikler mange et tømmingsbesvær som krever selvkateterisering.

Kontraindikasjoner ved ortotopt blæresubstitutt vil være tumoraffeksjon av pars prostatica urethrae, utbredt TIS, høy preoperativ stråledose mot bekkenet og lengre strikturer i urinrøret. Blæresubstitutt bør også frarådes hvis pasienten ikke er villig til å akseptere at det kan være behov for selvkateterisering og risiko for noe urininkontinens.

Indikasjoner

  • T1-tumor med dyp invasjon av lamina propria
  • T1-tumorer med ledsagende karsinoma in situ
  • Ekstensive T1-tumorer
  • Residiverende T1-tumorer
  • Muskelinfiltrerende urotelkreft uten påvisbare lymfeknute- eller fjernmetastaser

Mål

  • Kurativ behandling

Utstyr

  • Kirurgisk laparatomibrikke
  • Bookwalters hake
  • Pigtailkatetere Ch. 7–9, 2 stykker  
  • Eventuelt robot

Forberedelser

  • Antibiotikaprofylakse
  • Tromboseprofylakse  
  • Preoperativ hårfjerning for abdominalsnitt

Preoperativ klargjøring på operasjonsstue

  • Bordtopp i forhold til pasient og inngrep (gyn-bord til kvinner)
  • Eventuelt skinne
  • Diatermi
  • Sug
  • Innleggelse av kateter

Dekkemetode

  • Menn: firkantdekking, penis fri
  • Kvinner: rygg/benholdere
 

Gjennomføring

  • Ved hjelp av langt midtlinjesnitt gjøres åpning av buken eller man gjør operasjonen med robot med fjerning av urinblære og lymfeknuter før man gjør urinavledning.
  • Tarmpaketet mobiliseres i kranial retning
  • Indentifiser urinledere på begge sider og sett disse av mot blæren
  • Biopsi av begge urinledere sendes til frysesnitt
  • Peritoneum åpnes rundt blæren
  • Gå i midltlinjen og finn sjiktet mellom blære og rectum
  • Vesikalarteriene settes av med klips og kuttes
  • Gå fortil og åpne endopelvine bekkenfascie

Fjerning av hovedpreparat

  • Hos menn frigjøres forsiktig nevrovaskulære bundle på hver side av prostata fra prostata ved hjelp av en skarp saks, og det tilstrebes nervebesparende teknikk for å bevare mest mulig ereksjonsevne
  • Hos kvinner tilstrebes å bevare mest mulig lengde av skjede
  • Gå så bak mot urinblæren. Hold litt god margin inntil preparatet er løsnet
  • Ta biopsi av urinrør som legges på formalin

Ileakalt lymfeknutedisseksjon bilateralt

  • Tøm først fossa obturatorius begge sider
  • Gå så foran iliakakarene og lateralt ut mot nervus ilioinguinalis
  • Frilegg arteria iliaka interna og iliaka communis opp til nivå med aorta bifurkaturen

Anleggelse av reservoar (ad modum Studer)

  • Tunneler venstre urinleder og fest denne til høyre
  • Sjalt ut cirka 55 cm av distale tynntarm, distal ende cirka 30 cm fra coecalporten
  • Spalt først mesenteriet i den ene enden av tarmstykket
  • Mål korrekt lengde opp
  • Spalt så mesenteriet i den andre enden før begge endene settes av med suturapparat
  • Gjenopprett tarmkontinuteten med en-side til-side anastomose med suturapparat
  • Sy over og forsterk klipsene
  • Fest urinlederene til det utsjaltede tarmstykket og legg opp pigtailkatetere til nyrebekken begge sider
  • Detubuler distale 45 cm av utsjaltet tarmsegment
  • Anlegg et reservoar ad modum Studer med fortløpende sutur
  • Anlegg en anastomose mellom urinrørsstumpen og det mest caudale punkt på reservoaret med avbrutte suturer over et Foleykateter nr 18
  • Test anastomosen for eventuell lekkasje ved hjelp av 60 ml sprøyte med Natriumklorid 9 mg/ml
  • Legg inn et dren i abdomen og legg pigtailkateterene ut
  • Lukk buken med monofilamentær fortløpende sutur

Oppfølging

  • Fjern pigtailkateter til nyrene etter 10 dager
  • Foleykateteret fjernes oftest etter tre uker

Pasienten bør opplæres i selvkateterisering før utskrivelse.

Kontroll

Risiko for tumorprogresjon etter radikal cystektomi avhenger sterkt av det histopatologiske T-stadiet. Trinnvis økende risiko ut fra tumorstadium.

Anbefalte kontrollrutiner

Kontroll hos spesialist 3 og 6 måneder etter inngrepet. Deretter kontroller med 6 måneders intervall over en periode på 5 år. Etter 5 år kan videre oppfølging overtas av fastlege.

Kontrollene bør innbefatte

  • Klinisk undersøkelse med palpasjon av abdomen og transrektal eksplorasjon
  • Blodprøver: Hb, kreatinin, ALP, venøs syre-base-bestemmelse (bør følges spesielt nøye ved tendens til stigende kreatinin), vitamin B12 (følges fra 2 år)
  • Røntgen thorax. (Etter 2 år x 1 årlig)
  • CT-urografi gjøres etter 3 måneder og 1 år. Om disse er tilfredsstillende gjøres CT-urografi senere mer på indikasjon (hematuri, klinisk UVI, flankesmerter). Noe mer liberal med CT-urografi ved TIS. For overvåking av hydronefroseutvikling er ultralyd nyrer et alternativ.
  • Skopi av urinrør og blæresubstitutt x 1 årlig, eventuelt supplert med "vaskecytologi"
  • Måling av residualurin i blæresubstitutt
  • Skopi av gjenværende urinrør hos risikopasienter x 1 årlig der det ikke ble gjort uretraktomi

Radikal cystektomi med anleggelse av Brickerblære

Generelt

Radikal cystektomi er standardbehandling når det gjelder muskelinfiltrerende urotelkreft i blæren. Inngrepet er også aktuelt ved enkelte høyrisikogrupper av overfladisk kreft. 

Anleggelse av Brickerblære (kutan ureteroileostomi ad modum Bricker) kan gjøres med åpen kirurgi eller robotassistert laparoskopisk. Ved Oslo universitetssykehus gjøres 50 % robotassistert laparoskopisk.

Et ileumstykke på cirka 25 cm anvendes som utløpsrør for urinen. Ureteres anastomoseres til oral ende av ileumsegmentet. Den anale enden legges fram som en (inkontinent) stomi, oftest i høyre fossa iliaka. Urinen vil kontinuerlig løpe ut av stomien og samles opp i en urostomipose. En ideell stomi er cirka 2 cm høy. Dette sikrer at posen blir lett å sette på, at urinen ikke siver ut på huden under posen med hudproblemer til følge og at posen eventuelt skulle løsne på grunn av dette.

Indikasjoner

  • T1-tumor med dyp invasion av lamina propria
  • T1-tumorer med ledsagende karsinoma in situ
  • Ekstensive T1-tumorer
  • Residiverende T1-tumorer
  • Muskelinfiltrerende urotelkreft i blæren uten påvisbare lymfeknute- eller fjernmetastaser

Mål

  • Kurativ behandling
  • Palliativ behandling ved store lokale plager fra urinblæren der hvor det finnes metastaser til skjelett eller lymfeknuter

Utstyr

  • Kirurgisk laparatomibrikke
  • Bookwalters hake  
  • Pigtailkatetere Ch. 7–9, 2 stykker
  • Eventuelt robot

 

 

Forberedelser

Preoperativ forberedelse av pasient

  • Antibiotikaprofylakse
  • Tromboseprofylakse  
  • Preoperativ hårfjerning for abdominalsnitt

 Preoperativ klargjøring på operasjonsstue

  • Bordtopp i forhold til pasient og inngrep (gyn-bord til kvinner)
  • Eventuelt skinne
  • Diatermi
  • Sug
  • Innleggelse av foleykateter

Dekkemetode

  • Menn: firkantdekking, penis fri
  • Kvinner: rygg/benholdere

Gjennomføring

  • Ved hjelp av langt midtlinjesnitt gjøres åpning av buken eller man gjør operasjonen med robot med fjerning av urinblære og lymfeknuter før man gjør urinavledning.
  • Lokaliser urinledere og sett disse av ned mot blæren på begge sider
  • Peritoneum åpnes omkring blæren
  • Gå så i midltlinjen og finn sjiktet mellom blære og rektum  
  • Deler sideligamenter med klips
  • Gå fortil og åpne endopelvine bekkenfascie

Fjerning av hovedpreparatet

  • Hos menn frigjøres forsiktig nevrovaskulære bundel på hver side av prostata fra prostata ved hjelp av en skarp saks, og det bør tilstrebes nervebesparende teknikk for å bevare mest mulig ereksjonsevne 
  • Hos kvinner tilstrebes å bevare mest mulig lengde av skjeden
  • Gå så bak mot urinblæren - hold litt god margin inntil preparatet er løsnet

  Kutan ureteroileostomi ad modum Bricker

  • Sjalt ut et tynntarmsegment, cirka 30 cm langt
  • Anlegg en Wallace – anastomose mellom urinledere og proksimale del av segmentet
  • Anlegg deretter en vanlig eversjons-ileostomi
  • Legg opp pigtailkatetere til nyrebekken begge sider
  • Gjenopprett tarmkontinuiteten med en side-til-side anastomose med klipsmaskin, eventuelt forsterke med suturer
  • Sjekk at anastomosene faller pent uten stramming og at det er pen farge på alle tarmavsnitt
  • Legg ned vakumdren og legg pigtailkateterene ut
  • Lukk buken med monofilamentær fortløpende sutur
  • Preparat til histologi

Oppfølging

Postoperative observasjoner

  • Sirkulasjon i stomien
  • Suturer, bandasje og huden omkring stomien
  • Urindrenasje
  • Vakumdren seponeres etter forordning
  • Pigtailkateterne fjernes 10. postoperative dag
  • Suturer i operasjonssåret fjernes 12–14 dager postoperativt (hos egen lege)

Opplæring

2. postoperative dag startes opplæring i stomistell. Gjøres så hver dag/annen hver dag alt etter hvilket behov pasienten har. Pasienten skal beherske stomistell ved utskrivning.

Anbefalt kontrollregime

Kontroll hos spesialist 3 og 6 måneder etter inngrepet. Deretter kontroller med 6 måneders intervall over en periode på 5 år. Etter 5 år kan videre oppfølging overtas av fastlege.

Kontrollene bør innbefatte

  • Klinisk undersøkelse med palpasjon av abdomen og transrektal eksplorasjon
  • Blodprøver: Hb, Kreatinin, ALP, venøs syre-base-bestemmelse (bør følges spesielt nøye ved tendens til stigende kreatinin), Vitamin B12 (følges fra 2 år)
  • Røntgen toraks (etter 2 år x 1 årlig)
  • CT-urografi gjøres etter 3 måneder og 1 år. Om disse er tilfredsstillende gjøres CT-urografi senere mer på indikasjon (hematuri, klinisk UVI, flankesmerter). Noe mer liberal med CT-urografi ved TIS. For overvåking av hydronefroseutvikling er ultralyd nyrer et alternativ.
  • Urin til cytologi

 

Transuretral reseksjon av blære (TUR-B)

Generelt

For alle pasienter med påvist urotelkreft i blæren vil en transuretral reseksjon (TUR-B) være initialbehandling uansett tumorstadium.

Ved alle primær- og residivtumorer skal det gjøres en TUR-B med målsetning å få tumorvev til histopatologisk vurdering for bestemming av tumortype (WHO-grad) og pT-klassifisering. I denne diagnostisering-/behandlingsprosedyren er det et krav at underliggende blæremuskulatur er med i vevsprøvene fra tumorområdet. Alle tumorer skal fjernes og eventuelle suspekte områder i mukosa biopseres for seg. Basis fra reseksjonssåret med omliggende mukosa skal elektrokoaguleres. Etter at alt synlig tumorvev er skåret ut og avgrensningsbiopser tatt, er det idag vanlig å avslutte inngrepet med å instillere et cytostatisk medikament i blæren (epirubicin, adriamycin) for å redusere residivtumorer.

Patologen som undersøker preparatet vil beskrive tumortype (WHO-grad) og tumors infiltrasjonsdybde (pT-stadium). Hvis kT-stadium ≤ 1, pT-stadium ≤ 1, WHO-grad ≤ 2 er den kirurgiske primærbehandlingen ferdig. Finnes multiple tumorer i blæren skal disse fjernes, eventuelt koaguleres. Denne typen pasienter har høy risiko for residiv og det bør vurderes instillasjon av BCG i blæren (BCG-skyllinger).

Viktige momenter ved prosedyren

  • Under anestesi skal det gjøres bimanuell palpasjon. Denne kan med fordel gjøres både før og etter, men alltid etter reseksjonen. Formålet er å identifisere palpable oppfylninger i relasjon til blæren, og om disse er fikserte eller bevegelige i forhold til bekkenveggen. Etter reseksjonen vil en palpabel tumor øke sannsynligheten for at muskelinfiltrerende tumor (≥ T2) foreligger.
  • Reseksjonen må gjennomføres slik at tumors relasjon til blæren kan bedømmes, og at tumorvevet bevares best mulig for histologisk bedømmelse. Ved å ta store nok biter og minimalisere skjærestrømstyrken kan varmeskade av representative tumorområder unngås. Overfladisk og dyp del av en klinisk infiltrerende tumor skal reseseres hver for seg og sendes til histologisk undersøkelse som separate prøver.
  • I tillegg til selve tumorreseksjonen skal det tas biopsier av eventuelle suspekte slimhinneområder. Ved mistanke om klinisk infiltrerende tumor i blærehalsnivå og/eller cancer in situ (TIS) vil biopsi av pars prostatica urethrae helt ned til colliculus, fortrinnsvis med reseksjonsslynge, være indisert. Denne typen biopsi skal også tas om det planlegges cystektomi med ortotopt blæresubstitutt som den videre behandling.
  • Det er kontraindisert med tilfeldige blærebiopsier hos pasienter med solitære papillomatøse tumorer, da slik biopsi ikke vil gi tilleggsinformasjon. Det kan også være fare for at biopsilesjoner av mucosa kan være lokalisasjon for implantasjon av celler fra selve tumor.
  • Ved papillære overfladiske tumorer anvendes en enkeltinstillasjon av cytostatika umiddelbart etter TUR-B. 

Indikasjoner

  • Behandling av overfladiske tumorer (TIS, Ta, T1)
  • Palliativ behandling av T4b/metastatiske tumorer

Mål

  • Kurativ behandling
  • Palliativ behandling

 

Utstyr

  • Cystoskopisett
  • Resektoskop nummer 24 eller 27  
  • Optikk 30¤
  • Evakuator
  • 3-veis kateter nr 20
  • Lyskilde
  • Lysledning
  • Diatermiledning
  • Diatermi
  • Diatermiplate med ledning

Forberedelser

  • Pasienten informeres om at det er vanlig med noe blod og koagler i urinen de første dagene etter inngrepet
  • Urin stix - ved utslag gis antibiotikaprofylakse
  • Premedikasjon etter liste
  • Pasient i benholdere
  • Diatermiplate settes på låret
  • Steril vask og oppdekning

Gjennomføring

  • Sett Xylocain® gel i urinrør.
  • Før resektoskopet inn via urinrøret og inn i urinblæren.
  • Inspiser blæren for patologiske funn.
  • Reseser vev/overfladiske tumorer i blæren ved hjelp av en strømførende slynge . Vevsbitene blir værende inne i blæren og sårflatene vil blø, det er derfor nødvendig med skylling i arbeidsområdet. Når blæren blir full av skyllevæske trekkes reseksjonsinstrumentet ut av resektoskopet for å slippe væsken ut. Alternativt kan det benyttes et suprapubisk kateter for å gi kontinuerlig drenering.
  • Koaguler eventuelle blødninger kontinuerlig.
  • Tøm blæren for resesert vev og koagler ved hjelp av evakuator .
  • Kontroller hemostase.
  • Legg inn 3-veis kateter for kontinuerlig gjennomskyll.

Oppfølging

Postoperativt ligger pasienten med gjennomskyll i 3-veis kateter.

  • Skylleveæsken/urinen observeres
    • Mengde
    • Farge
    • Koagler
  • Hastigheten på gjennomskyllingen reguleres etter hvor blodig væsken er
  • Ved stopp på grunn av koagler skylles manuelt med katetersprøyte og Natriumklorid 9 mg/ml
  • Vanligvis stoppes gjennomskyllingen dagen etter inngrepet, men er avhengig av hvor mye det blør. Stoppes etter samråd med lege.
  • Seponer kateteret etter samråd med lege
  • Observer etter seponering
    • At spontanurin kommer i gang
    • Vannlatningsmønster etter inngrepet
  • Scanning av resturin og flowmetri utføres før hjemreise

Kort tid etter gjennomgått TUR-B kan pasienten vanligvis reise hjem, men det må informeres om at det først er etter histologisvaret man vet om primærbehandlingen kan avsluttes. Histologisvaret kan ofte vise usikre reseksjonrender til sidene (avgrensingbiopsier) eller i dypet under tumor. Hvis dette er tilfelle må pasienten gjennomgå en ny TUR-B for å ta nye biopsier, både til sidene og i dypet. Først når pasienten er erklært tumorfri er vedkommende klar for å gå over til kontrolloppfølging. Pasienten skal informeres om at sykdommen kan komme tilbake etter mange år og at tumortypen (grad) kan endre seg ved residiver. Har man først en gang fått påvist urotelkreft finnes sannsynligvis en livslang risiko for utvikling av nye tumorer, størst er faren ved høy malignitetsgrad.

Kontroll

Kontroll med cystoskopi etter 3 måneder på urologisk poliklinikk.

 

 

Transuretral reseksjon av blære (TUR-B)Transuretral reseksjon av blære (TUR-B)Transuretral reseksjon av blære (TUR-B)Transuretral reseksjon av blære (TUR-B)

Medikamentell behandling av kreft i urinblæren

Medikamentell behandling av overgangsepitelkreft kan enten gis intravesikalt i form av skyllinger (BCG/cytostatika) eller som systembehandling med cytostatika.

Tilleggsbehandling ved overflatisk blærekreft T1

Immunologisk behandling med BCG har de siste tyve årene vært dominerende ved intravesikal instillasjonsbehandling. Intravesikal instillasjon av cytostatika, med målsetning å redusere residivfrekvensen, har også vært benyttet som behandling i mange år. Effekten har vært varierende. Per i dag utføres skyllingene hovedsaklig som del av en adjuvant behandling i forbindelse med en transuretral reseksjon (TUR-B), og da som en engangsbehandling i forbindelse med kirurgiavslutningen. 

Intravesikal instillasjonsbehandling

Intravesikal instillasjon av immunmodulerende stoffer som BCG og cytostatika kan anvendes ved karsinom in situ (TIS), eller for å forebygge nye residiv etter reseksjon av residiverende superfisielle tumorer (≤ T1) med eller uten ledsagende TIS.

Enkeltinstillasjon av cytostatika gis umiddelbart etter TUR-B ved alle papillære superfisielle tumorer.

En enkelt instillasjon med epirubicin (80 mg) eller mitomycin C (40 mg) innen 6 timer etter TUR-B reduserer residivfrekvensen med cirka 50 % i en 2-årsperiode og anbefales ved alle overfladiske tumorer, unntatt ved blæreperforasjon eller ved behandlingstrengende postoperativ blødning. Medikamentet innstilleres, kateteret stenges i 1-2 timer (anticholinergika ved blæretenesmer) og åpnes deretter.

Instillasjonsregimer for risikotumorer består av en induksjonskur (vanligvis 6 ukentlige instillasjoner) og en vedlikeholdskur (forskjellige opplegg over 1–3 år) med BCG eller cytostatika.

Kjemoterapi vurderes ved:

  • residiverende tumorer av grad 1-2
  • intolerable bivirkninger ved BCG 
  • manglende respons på BCG ved Ta-svulster ("cross over")
  • kontraindikasjoner til BCG

Kjemoterapi bør på grunn av gunstigere tolerabilitet også overveies fremfor BCG hos spesielt gamle pasienter, der man ikke åpenbart har behov for den langsiktige effekten av BCG.

Systemisk behandling ved lokalisert muskelinfiltrerende blærekreft T2-T4a, cN0M0

Som radikalbehandling har systemisk kjemoterapi vært forsøkt neoadjuvant eller adjuvant. Flere randomiserte studier har vist at neoadjuvant kjemoterapi gir overlevelsesgevinst ved muskelinfiltrerende blærekreft (1,2). Alle pasienter med muskeinfiltrerende blærekreft skal derfor diskuteres i multidisiplinære team for å optimalisere behandlingen. Vanligvis gis 3 kurer Cisplatin og Gemcitabin, med evaluering etter 2 kurer. Hos utvalgte pasienter er HD-MVAC indisert. Imidlertid skal pasientens allmenntilstand og nyrefunksjon tas i betraktning. Neoadjuvant kjemoterapi er ikke anbefalt ved ECOG funksjonsstatus = 2 og/eller ved kraftig redusert nyrefunksjon.

Ved lokalavansert sykdom kan kjemoterapi gis som induksjonsterapi for å gjøre en inoperabel tumor operabel. Etter radikaloperasjon ved påvist spredning til regionale lymfeknuter, kan adjuvant kjemoterapi overveies, fortrinnsvis innenfor rammen av en klinisk studie.

Systemisk behandling ved metastatisk sykdom 

Systemisk kjemoterapi ved urotelkreft har nok ikke gitt de resultater man har håpet på, men det er klar indikasjon for å overveie kjemoterapi ved metastatisk sykdom, samt drive utprøvende multimodal behandling med kirurgi, kjemoterapi og strålebehandling.

Tumorer av overgangsepiteltype vil være moderat sensible for cytostatika som cisplatin (Cisplatin®/Platinol®), metotreksat (Metotrexate®/Emthexat®/Metoject®), vinblastin (Velbe®), doksorubicin (Adriamycin®/Caelyx®/Doxorubicin®), gemcitabin (Gemzar®) og paklitaxel (Paclitaxel®/Taxol®). Vinflunin (Javlor®) brukes ofte i annenlinjes behandling. Ved en kombinasjon av disse medikamentene kan man oppnå en objektiv responsrate på 60–70 %. Den mest brukte kombinasjonen ved Oslo universitetssykehus er i dag cisplatin og gemcitabin.

Bivirkninger

Bivirkningene er benmargshemming med fare for febril leukopeni, samt kvalme og håravfall. Cisplatin er oto-/nefrotoksisk. Ved hjerte- og nyresvikt er cisplatin ofte kontraindisert på grunn av væskebelastning under kurene, samt nyretoksisistet. Ved nedsatt nyrefunksjon kan man vurdere å erstatte cisplatin med karboplatin.

PROSEDYRER

BCG-instillasjon i blære

Generelt

Intravesikale blæreinstillasjonsregimer med BCG (Bacillus Calmette-Guerin) instillasjon utføres hos alle pasienter med høy risiko for tilbakefall etter transuretral reseksjon av blæren (TUR-B). Ved å installere BCG i blæren vil blæren selv starte produksjon av antistoffer, som så vil angripe kreftcellene.

  • Induksjonskur: en instillasjon per uke over 6 uker
  • Vedlikehold- oppfølgingskur: en instillasjon per uke over 3 uker

Induksjonskuren gjennomføres hos alle. Inntil 50 % av de som ikke responderer på induksjonskuren, responderer på en induksjonskur nummer to. Gjennomføring av gjentatte vedlikeholdskurer over inntil 3 år må veies opp mot tumorrisiko og tolerabilitet. Generelt bør pasienter med høy risiko tumor (TIS, T1G3) få full vedlikeholdskur. Prosedyren utføres poliklinisk. På Rikshospitalet/Radiumhospitalet praktiseres det individuell vurdering av hvor ofte, og når det skal gjennomføres vedlikeholdskur.

Indikasjoner 

  • Tre episoder med tumormanifestasjon i løpet av 18 måneder
  • Førstegangs T1G2/3
  • Primær TIS, eventuelt konkomitant TIS i flere lokalisasjoner
  • Multiple residiv ved første eller andre kontroll etter TUR-B, spesielt hvis det var multiplisitet eller primærtumor var stor  (³ 3 cm)

Mål

Behandling av overfladisk overgangsepitelkreft (Ta, T1) i blæren

  • Redusere tilbakefallsfrekvens
  • Hindre at sykdommen progredierer 

Utstyr

  • Kateteriseringsett med sterile hansker, tupfere, kompresser, pinsett, dekkstykke og pussbekken
  • Klorhexidin® 0,5 mg/ml
  • Sprøyte 50 ml
  • Natriumklorid 9 mg/ml, 50 ml
  • Overgangsslange
  • Lukket system for utblanding og instillasjon i blæren
  • Engangskateter
  • Xylocain® gel
  • Hetteglass med Onco TICE® 12,5 mg (Oppbevares i kjøleskap, tåler bare noen timer i romtemperatur)
  • Hansker, frakk, munnbind
  • Gul pose til avfall

Forberedelse

  • Dekk opp med utstyr til steril prosedyre
  • Bland Onco TICE® 12,5 mg i 50 ml Natriumklorid 9 mg/ml ved hjelp av lukket overgangslange/system eller under LAF-benk
  • Be pasienten late vannet og avgi en urinprøve som stixes for eventuell UVI
  • Ved tegn til infeksjon, konferer med lege før instillasjon

Informasjon til pasienten

Under behandlingen og to uker etter

  • Sittende vannlatning for å unngå søl av urin
  • Tørke urinrørsåpningen med papir som kastes i toalettet før håndvask med vann og såpe
  • Bruke eget håndkle i hele perioden
  • Vise hensyn i omgang med personer med nedsatt immunforsvar og unngå direkte kontakt (for ikke å overføre BCG-smitte)
  • Ved samleie skal menn bruke kondom

Ellers gis generell informasjon om behandlingen og mulige bivirkninger/plager.

Gjennomføring

  • Sett inn kateteret etter steril prosedyre
  • Tøm urinblæren
  • Sett overgangsslangens katetertipp inn i kateteret
  • Innstiller BCG-oppløsningen fra sprøyten, væsken settes rolig inn over cirka to minutter
  • Trekk ut kateteret
  • Legg alt brukt utstyr i gul pose og i risikoavfall

Oppfølging

  • Pasienten kan reise hjem etter behandlingen
  • Oppløsningen skal holdes inne i blæren i to timer (om han/hun greier det)
  • Deretter vannlatning

Observasjoner

  • Hyppig og sviende vannlatning de første dagene etter hver behandling er vanlig
  • Lett blodtilblandet urin kan forekomme
  • Influensalignende symptomer, oftest samme dag og dagen etter

Av og til opplever pasienten så store birvirkninger/plager at behandlingen må avsluttes.

Kontroller 

  • De første årene etter avsluttet behandling følges pasienten med cystoskopikontroller hver tredje måned
  • Videre kontroller vurderes individuelt
BCG-instillasjon i blæreBCG-instillasjon i blæreBCG-instillasjon i blæreBCG-instillasjon i blære
BCG-instillasjon i blæreBCG-instillasjon i blære

Soleksponering ved medikamentell behandling

Generelt

Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

Indikasjon

Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

Mål

Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

Definisjoner

Fotosensitivitet

Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

Fototoksisitet

En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

Fotoallergi

En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

Fotoinstabilitet

Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

Acneliknende utslett

Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

Hyperpigmentering

Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

Forberedelser

Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

Gjennomføring

Generelle forholdsregler

Forebyggelse og beskyttelse:
  • Begrens soling de første dagene etter kur.
  • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
  • Unngå å bli solbrent.
  • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00 (2).
  • Bruk beskyttende klær og hodeplagg (2,3,4,5,6).
  • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps (2,4).
  • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler (7).
  • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimum SPF 15 (3,4,6,8) påføres flere ganger daglig.
  • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3,6,7,9).

Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

Mediakamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

Medikament Vanlige reaksjoner Tiltak
Dakarbazin (DTIC)


Fototoksisk/fotoinstabil
Se generelle forholdsregler
Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet
Unngå sollys helt den dagen behandlingen pågår (9)
Metotreksat
Fototoksisk

Se generelle forholdsregler
Akneliknende utslett
Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2, 9)

Fluorouracil (5-FU®)

 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2,9)
Radiation recall
 Behandling som ved fototoksisk

Kapecitabin (Xeloda®)

 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2, 9)

Vinblastin

 

Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
Doxorubicin liposomal (Caelyx®)
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2, 9) 

Tegafur

 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2,9)

EGFR-hemmere

(Cetuximab, panitumab, erlotinib, gefitinib, lapatinib, vandetanib) 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Akneliknende utslett
Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
 
Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
  • paklitaksel (Taxol®)
  • docetaksel (Taxotere®)
  • hydroksykarbamid (Hydroksyurea®)
  • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

Referanser


  1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
  2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
  3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
  4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
  5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
  6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
  7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
  8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
  9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
  10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
  11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
  12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
  13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
  14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
  15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
  16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
  17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
  18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
  19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Generelt

Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

  • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
  • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

Mål

  • Unngå forurensning
  • Bevare preparatets sterilitet

Utstyr

  • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
  • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
  • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
  • Utblandingsvæske
  • Sprøyter og kanyler
  • Injeksjonstørk
  • Sterile kompresser
  • Engangskluter
  • 70 % desinfeksjonssprit
  • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
  • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

Forberedelser

  • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
  • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
  • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
  • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
  • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
  • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
  • Finn fram nødvendig utstyr.
  • Velg utblandingssystem/-væsker.
    • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
    • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
    • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
    • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
    • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
    • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
    • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
    • Vask hendene.
    • Ta på de innerste hanskene.
    • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
    • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
    • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
    • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

    Gjennomføring

    Aseptisk prosedyre

    • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
    • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
    • Lag en kur om gangen.
    • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
    • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
    • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

    For å unngå søl og aerosoldannelse

    • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
    • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
    • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
    • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
    • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
    • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
    • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
    • Tørk opp søl med en gang.

    Den ferdige løsningen

    • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
    • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
    • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
    • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
    • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
      • Pasientens navn og fødselsdato
      • Legemiddelets navn og mengde
      • Væskevolum
      • Fremstillingsdato og holdbarhet
      • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

    Avfallshåndering og vask

    • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
    • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
    • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
    • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
    • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
    • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

    Eventuelt flere tilsetninger

    • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
    • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

       

    Oppfølging

    Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

    • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
    • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

    Strålebehandling ved kreft i urinblæren

    Strålebehandling kan gis som kurativ- eller palliativ behandling.

    De viktigste prognostiske faktorer med henblikk på effekten av strålebehandling vil være svulstens utbredelse (T-stadium), grad (lavgradig eller høygradig), nivå av hemoglobin i blodet før behandling, samt pasientens generelle allmenntilstand.

    Kurativ strålebehandling

    Kurativ strålebehandling kan gis preoperativt, postoperativt eller som radikal behandling til pasienter med muskelinfiltrerende kreft uten påvist spredning til lymfeknuter eller fjernmetastaser.

    Strålebehandling preoperativt inngår ikke i noe standardopplegg, men gjøres for å redusere svulsten og dermed gjøre helt eller delvis fjerning av urinblæren teknisk lettere. Dette vil også redusere risikoen for å spre kreftceller under operasjon med fare for etablering av nye svulster.

    Ved lokalt tilbakefall etter cystektomi kan det vurderes strålebehandling, men per i dag viser ingen studier gevinst ved supplerende strålebehandling etter cystektomi.

    Kurativ strålebehandling overveies ved:

    • små kreftsvulster med begrenset innvekst i muskel (T2).
    • tilfeller der pasientens allmenntilstand gjør at blæren ikke kan eller bør fjernes fullstendig.
    • de tilfeller pasienten selv ikke ønsker å fjerne urinblæren på grunn av redusert livskvalitet.

    Hos pasienter hvor man tilstreber kurasjon med strålebehandling, tas vevsprøver fra svulstområdet etter gjennomført behandling. I Norge anvendes hovedsakelig ekstern strålebehandling, brakybehandling er ikke vanlig.

    Ekstern strålebehandling gis på grunnlag av CT-basert doseplan. Spesielle hensyn må tas for å redusere bestråling mot tarm, men det tas også hensyn til organbevegelse når strålefeltene planlegges. Behandlingforløpet er daglige behandlinger med en dose på 2 Gy x 32, det vil si totaldose 64 Gy. I de seneste årene forsøkes det ofte å gi ukentlig cisplatin som tilleggsbehandling i forbindelse med strålebehandlingen. Dette forutsetter imidlertid god allmenntilstand og god nyrefunksjon.

    Palliativ strålebehandling

    Strålebehandling med lindrende hensikt kan tilbys pasienter der svulsten ikke teknisk er tilgjengelig for operasjon. Behandlingen vil redusere problemet med blødning og smerter hos pasienten.

    Teknikk og dosering/antall behandlinger kan variere ut fra pasientens tilstand og svulstens biologiske vekst. Alternativt behandlingsforløp kan være 2 Gy x 25, 3 Gy x 10, 4 Gy x 5 eller 7 Gy x 3. Palliativ strålebehandling ved spredningssvulster vil variere avhengig av hvor spredningssvulstene sitter og hensikt med behandlingen.

    Komplikasjonsbehandling ved kreft i urinblæren

    Både kjemo- og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad. Det er ofte nødvendig å sette i gang støttebehandling for å få full effekt av behandlingen og/eller redusere plager pasienten opplever. Under/etter instillasjonsbehandling med BCG i urinblæren kan pasienten oppleve ulike former for ubehag. Her kan det også være nødvendig med ulike støttetiltak for å redusere pasientens plager.

    Bivirkninger av kjemoterapi 

    • Kvalme i varierende grad. God profylakse og behandling er vesentlig.
    • Påvirkning av benmargsfunksjonen, især granulocytopoesen. Dette kan i noen tilfeller medføre behov for stimulasjon av denne for å kunne gjennomføre relevant behandling.
    • Anemi
    • Håravfall
    • Oto-/nefrotoksisitet (cisplatin)

    Bivirkninger av stråleterapi 

    • Kvalme. Kombinasjon med kjemoterapi øker kvalmen. Det er vanlig at pasienter taper 5–6 kg i vekt grunnet dårlig appetitt under behandlingen.
    • Anemi. Man tilstreber vanligvis et hemoglobin-nivå over 11 g/dl under behandlingen.

    Bivirkninger av BCG-instillasjon i urinblæren 

    • Dysuri og andre symptomer på irritasjon og betennelse i blære/urinveier. Hyppig og sviende vannlatning er vanlig de første dagene etter hver behandling.
    • Feber
    • Slapphet
    • Influensaliknende syndrom. Vanligst samme dag og dagen etter behandling.

    PROSEDYRER

    Behandling av cytostatikaindusert kvalme

    Generelt

    De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

    Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

    Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

    Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

    Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

    Indikasjon

    • Cytostatikaindisert kvalme

    Mål

    • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

    Definisjoner

    Emetogent potensiale av cytostatikakurer

    Høyemetogene kurer

    Gruppe 1

    Moderat emetogene kurer

    Gruppe 2

    Lavt/minimalt emetogene kurer

    Gruppe 3

    Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere) BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
    Doxorubicin/epirubicin ukedose
    Doxorubicin/ifosfamid Bendamustine
    Docetaxel
    FEC-60 og FEC-100
    (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
    Carboplatin
    ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
    ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Carboplatin/pemetrexed
    FLv (fluorouracil)
    FOLFIRINOX
    Carboplatin/vinorelbin
    FuMi (fluorouracil, mitomycin)

    CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
    Gemcitabin

    CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
    Metotrexate ukedose
       Dakarbazin
    Navelbine
          ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
    Paclitaxel
           EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
    Pemetrexed
          EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)

        EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
     
        FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
     
        FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)    
       Gemcitabin/carboplatin      
       HD-Cytarabine
       
        HD-Metotrexate    
      IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
      
       IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)  
       Irinotecan  
       Streptozocin  
       Vorphase (cyklofosfamid)
     

    Referanse

    1. Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

    Forberedelser

    Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

    • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
    • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

    Gjennomføring

    • Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
    • Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
    • Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

    Antiemetiske regimer

    Lavemetogene kurer

    • Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
    • Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

    Moderat emetogene kurer

    Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

    Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

    5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

    I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

    I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

    Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

    Forsinket kvalme

    Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

    Betinget kvalme

    Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

    Oppfølging

    Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

    Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

    Generelt

    Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

    Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

    Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

    Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

    Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

    Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

    Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

    Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

    Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
    Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
    • forbedret behandlingsresultat.
    • mindre bivirkninger.
    • færre infeksjoner.
    • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
    • forbedret energi og livskvalitet.
    • økt overlevelse.
    • redusert effekt av behandling.
    • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
    • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
    • tilbakefall av kreft.
    • sekundær kreftsykdom.
    • kortere levetid.

    Indikasjon

    • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

    Mål

    • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

    Forberedelser

    Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

    En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

    Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

    Gjennomføring

    Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

    • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
    • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
    • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

    I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

    Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
    Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
    Skaden fra røyking er allerede gjort.
    Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
    Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
    Jeg har redusert røykingen.
    Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
    Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
    Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
    Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
    Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

    Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

    Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

    Medikamenter ved røykeslutt

    Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

    For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

    Behandling med nikotinerstatningspreparater

    Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

    Behandling, dose og varighet

    • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
    • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
    • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
    • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

    Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

    • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
    • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

    Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

    Bivirkninger

    • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
    • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
    • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

    Forsiktighetsregler

    • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
    • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
    • Preparatene skal ikke brukes under amming.

    Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

    Bupropion

    Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

    Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

    Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

    Bivirkninger

    • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

    Forsiktighetsregler

    • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
    • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
    • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
    • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

    Vareniklin

    Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

    Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

    Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

    Bivirkninger

    Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

    Forsiktighetsregler

    • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
    • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
    • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
    • Bør ikke brukes under graviditet.

    Oppfølging

    Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

    Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

    Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

    Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


    Referanser

    1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
    2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
    3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
    4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
    5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
    6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
    7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
    8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
    9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
    10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
    11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
    12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
    13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
    14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
    15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
    16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
    17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
    18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
    19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
    20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
    21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
    22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
    23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
    24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
    25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
    26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
    27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
    28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
    29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
    30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
    31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
    32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
    33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
    34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
    35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
    36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
    37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
    38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
    39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
    40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
    41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
    42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
    43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
    44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
    45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
    46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
    47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
    48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
    49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
    50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
    51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


    Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

    Generelt

    Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

    Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

    Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

    Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

    Indikasjon

    • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

    Mål

    • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

    Definisjoner

    Subjective Global Assessment (SGA)

    Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

    Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

    Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

    Beregning av ernæring og væskebehov

    • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
    • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
    • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
    • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

    Energitett kost / berikning av mat og drikke

    Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

    Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

    Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

    Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

    Sondeernæring

    Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

    Sondeernæring brukes ved:

    • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
    • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
    • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
    • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
    • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

    Sondeernæring må ikke brukes ved:

    • paralyse eller ileus
    • kort-tarm syndrom
    • alvorlig diaré
    • alvorlig akutt pancreatitt
    • obstruksjon i tarm
    • vanskelig væskeproblematikk

    Sondeløsninger

    Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

    Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

    Parenteral ernæring

    Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

    Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

    Forberedelser

    På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

    Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

    Sondeernæring

    Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

    Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

    Parenteral ernæring

    Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

    • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
    • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

    Gjennomføring

    Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

    Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

    • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
    • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
    • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
    • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
    • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

    Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

    Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

    Sondeernæring

    Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

    Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

    Ved innlagt sonde:

    • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
    • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
    • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

    Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

    Bolustilførsel

    Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

    • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
    • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

    Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

    Kontinuerlig tilførsel

    Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

    Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

    Parenteral ernæring

    Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

    Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

    • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
    • infusjonshastighet
    • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
    • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
    • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

    Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

    Oppfølging

    Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

    Transfusjoner

    Generelt

    Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

    Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

    Normalverdier

    • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
    • Trombocytter 145 - 348x109/l 

    Indikasjoner

    Blodtransfusjon

    Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

    • hb/hct
    • symptomer/tegn/funkjonsnivå
    • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
    • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
    • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
    • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
    • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
    • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
    • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

    Trombocyttransfusjon

    Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

    • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
    • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
    • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

    Profylaktisk trombocyttransfusjon

    • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
    • før invasive prosedyrer
    • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
    • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
    • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

    Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

     Mål for transfusjonsbehandling

    • Gjennomføre behandlingsplanen
    • Sikre hemostase (blodplater)
    • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
    • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

    Definisjoner

    Blod

    Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

    Trombocytter

    En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

    Det leveres to aktuelle plateprodukter

    • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
    • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

    Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

    Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

    Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

    Bestråling

    Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

    Dette gjøres:

    • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
    • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
    • ved alle transfusjoner fra slektninger
    • ved bruk av nytappet fullblod
    • ved bruk av fludarabin

    Forberedelser

    Blodprøver

    I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

    • virusantistoffer
    • HCV
    • HBV
    • HIV

    Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

    Forlikelighet

    Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

    Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

    Gjennomføring

    Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

    • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
    • Sikre venøs tilgang.
    • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
    • Benytt blodsett med filter.
    • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
    • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
    • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
    • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

    Observasjoner

    Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

    Symtomer på transfusjonreaksjon

    • frysninger
    • feber
    • varmefølelse i ansiktet
    • pustebesvær
    • kløe
    • uro
    • blodtrykksfall
    • sjokk

    Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

    • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
    • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
    • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

    Oppfølging

    Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

    Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

    Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

    • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
    • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

    Febril nøytropeni

    Generelt

    Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

    En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

    Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

    Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

    Indikasjon

    • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

    Mål

    • Unngå sepsis
    • Pasienten kan følge planlagt behandling 

    Definisjoner

    Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

    Feber ved nøytropeni er definert som:

    • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
    • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
    • Frostanfall

     Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

    Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

    Forberedelser

    Det skal gjøres følgende diagnostikk

    • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
      Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
       
    • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
    • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
    • Røntgen toraks

    Informasjon

    • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
    • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

    Bruk av beskyttet enerom

    • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

    Gjennomføring

    • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
    • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

    Antibiotikaregime

    • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
    • Tazocin® 4 g x 3 
    • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
    • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
    • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

    Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

    • alder
    • nyrefunksjon
    • fettindeks
    • kjønn

    For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

    Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

    Ved dosering én gang i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
    • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

    Ved dosering flere ganger i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
    • Unngå aminoglykosid
      • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
      • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
      • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
      • ved massiv ascites
      • ved myelomatose
      • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
  • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
    • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
  • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
    • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
  • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
    • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
    • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
  • Ved mistanke om anaerob infeksjon
    • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
    • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
    • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

      Systemisk soppbehandling

      Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

      Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

      Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

      Oppfølging

      Observere symtomer på ny infeksjon.

      Benmargstimulering med G-CSF

      Generelt

      Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

      Indikasjoner  

      • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
      • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
      • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
      • Langvarig neutropeni.

      Mål

      • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

       

       

      Forberedelser

      God informasjon til pasienten.

      Gjennomføring

      • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
      • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
      • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
      • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
      • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

      Oppfølging

      Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

      Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Generelt

      Ved ekstravasasjon av cytostatika skjer en lekkasje av intravenøs cellegift fra blodårene ut til omkringliggende vev. 

      Gis cytostatika i en perifer vene, skal det velges en storkalibret vene, helst på underarmen. Før infusjonen starter skal venen sjekkes ved at det infunderes natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Backflow skal også sjekkes. Pasienten må få informasjon om at det er viktig å si i fra dersom han/hun kjenner noen form for smerte eller brenning.

      Vevstoksiske cytostatika bør gis i et sentralt venekateter for å redusere risikoen for ekstravasasjon.

      Risikofaktorer for ekstravasasjon:

      • Små blodårer (spedbarn og barn)
      • Skjøre kar (eldre)
      • Nedsatt allmenntilstand (kreftpasienter)
      • Skleroserte vener
      • Rullende årer
      • Dårlig sirkulasjon (for eksempel at kanylen er satt i en arm med lymfødem)
      • Obstruktiv vena cava (forhøyet venøst trykk kan forårsake lekkasje)
      • Tilleggslidelser som diabetes og stråleskade
      • Overvekt

      Cytostatika deles inn i tre grupper etter grad av toksisitet: 

      • ikke vevstoksiske/vevsirriterende
      • vevsirriterende
      • vevstoksiske

      De vevstoksiske medikamentene kan forårsake blemmer eller ulcerasjoner tydende på hudnekroser dersom de går ekstravasalt. Hvis ekstravasasjonen forblir ubehandlet, kan den føre til vevsødeleggelse, nekrose, arrdannelse rundt sener, nerver og ledd, infeksjoner, absessdannelser, kontrakturer og i verste fall amputasjon.

      Indikasjon

      • Ekstravasasjon av vevstoksiske cytostatika

      Mål

      • Begrense omfanget av skadene som oppstår i forbindelse med ekstravasasjon

      Definisjoner

      Ikke vevstoksisk eller vevsirriterende

      Disse medikamentene forårsaker vanligvis ikke hudnekroser.

      Vevsirriterende

      Vevsirriterende medikamenter kan forårsake smerte i og rundt innstikkstedet og langs venen. De kan også forårsake inflammasjon. Noen vevsirriterende medikamenter kan forårsake ulcerasjon dersom det en stor mengde går ekstravasalt.

      Vevstoksiske

      Medikamentene deles inn i undergupper etter måten de forårsaker skade på. Denne inndelingen er viktig i forhold til hvilken behandlingsstrategi som skal velges.

      DNA-bindende

      Medikamentene absorberes lokalt inn i cellene, binder seg til DNA og fører til celledød. Etter celledød har inntruffet, kan disse stoffene frigjøres på ny og føre til ødeleggelse av ikke-kreft celler. Denne gruppen kan deles inn i tre undergrupper:

      • Antracykliner
      • Alkylerende midler
      • Andre

      For doxorubicin og mitomycin er det beskrevet progredierende vevskade flere uker og i noen tilfeller måneder etter ekstravasal injeksjon.

      Ikke DNA-bindende

      Denne gruppen medikamenter kan føre til celledød etter andre mekanismer enn den ved DNA-bindende medikamenter. Denne gruppen deles inn i to undergrupper:

      • Vincaalkaloider
      • Taxaner  
      Cytostatikas vevstoksisitet (1)
      Vevstoksisk, nekrosefare

      Vevsirriterende, kan gi
      hudflassing eller inflammasjon

      Ikke vevsirriterende eller
      vevstoksisk
      Amsakrin Cisplatin Aldesleukin
      Dekarbazin Doksorubicin liposomalt Alemtuzumab
      Daktinomycin Estramustin** Asparaginase
      Docetaxel**** Etoposid Bleomycin
      Doksorubicin* Floksuridin Bevacizumab
      Epirubicin* Florouracil Bortezomib
      Daunorubicin* Irinotekan Cetuximab
      Idarubicin* Karboplatin Cyklofosfamid**
      Irinotekan Karmustin** Cytarabin
      Kloremtin** Oxaliplatin Fludarabin
      Mitoguazon Pemetrexed Gemcitabin
      Mitomycin-C Ralitrexed Ibritumomabtiuksetan
      Mitoxantorn Temoporfin Ifosfamid**
      Paklitaxel**** Teniposid Interferon
      Plikamycin Topotekan Kladribin
      Streptozocin Metylenblått***** Klofarabin
      Verteporfin   Melfalan**
      Vinblastin***   Metotrexat
      Vindesin***   Rituximab 
      Vinkristin***   Tiotepa**
      Vinorelbin***   Trastuzumab

       * = Antracykliner

      ** = Alkylerende midler

      *** = Vincaalkaloider

      **** = Taxaner

      *****= Metylenblått er ikke et cytostatikum, men brukes ved ifosfamidindusert encefalopati, og tas derfor med på listen.

       

      Alle cytostatika kan i høye nok konsentrasjoner være vevsskadelig.

      Referanser

       

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001

      Forberedelser

      Identifisering av en ekstravasal injeksjon:

      • En brennende, stikkende smerte eller en annen akutt forandring på innstikkstedet
      • Lokal rødflammethet i huden rundt innstikkstedet
      • Infusjonshastighet avtar/stopper
      • Hevelse på innstikkstedet

      Ekstravasasjon har sannsynligvis også forekommet hvis blod ikke kan aspireres, motstand føles på stempelet når sprøyte benyttes og/eller det ikke er noen gjennomstrømning dersom legemiddelet infunderes.

      Gjennomføring

      Flytskjema - behandling ved ekstravasasjon:

      Øyeblikkelige tiltak:

      • Infusjonen stoppes straks
      • Venekanyle sitter urørt og det aspireres så mye væske som mulig. Unngå å legge direkte trykk på det mistenkte ekstravasasjonsstedet.
      • Mengde, type og tidspunkt for ekstravasasjonen noteres.
      • Lege/plastikkirurg tilkalles. 
      • Skadeområdet og eventuelt hudmanifestasjoner merkes/fotograferes.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.
      • Resterende cytostatika kastes ikke.  
      • Pasienten informeres om hva som skjer og hva som må gjøres.  
      • Kanylen fjernes mens det aspireres.
      • Smertelindring administreres dersom det er nødvendig.

      Ut fra hvilket medikament som har gått ekstravasalt bestemmer lege/plastikkiurg om det skal velges konservativ behandling eller primær kirurgi.

      Konservativ behandling

      Den konservative behandling består av to forskjellige behandlingsstrategier for å begrense skaden av ekstravasasjonen: lokalisere/nøytralisere og spre/fortynne (2).

      Lokalisere og nøytralisere:

      • Is eller kuldepakning legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager. Kalde omslag brukes for å begrense spredningen av legemiddelet som har gått ekstravasalt. Studier typer på at det er nedsatt cellulært opptak av legemidler ved lavere temperatur (2).
      • Legemiddelet som har gått ekstravasalt nøytraliseres ved at det gis en spesifikk motgift i følge de instruksjonene som er angitt for legemiddelet.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.

      Spre og fortynne (gjelder for vinkristin, vinorelbin, vindesin og vinblastin):

      • Varme kompresser legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager.
      • For å fortynne legemiddelet som har gått ekstravasalt, gis mange subkutane injeksjoner med hyaluronidase fortynnet i sterilt vann.

      Dersom pasienten har vedvarende smerte, eventuelt bullae, skal det vurderes kirurgisk behandling i form av eksisjon av området med direkte sutur, hudtransplantasjon eller lapp-plastikk.

      Senere kan det eventuelt være behov for annen rekonstruksjon.

      Motgift

      Dexrazoxan (Savene®)

      Dexrazoxan kan brukes til behandling av ekstravasasjon av antracykliner (doksorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin). Det er en EDTA-analog. Virkemekanismen er ikke klarlagt, men det antas at deksrazoksan kan ha to virkemekanismer. Ved å chelatere jern hindres dannelsen av jern-doksorubicinkomplex og dannelsen av jernmedierte hydroksylradikaler som forårsaker oksidativ ødeleggelse i cellemembraner og proteiner. En annen mulig virkemekanisme er hemning av topoisomerase II (3)

      Behandlingen strekker seg over 3 dager, og bør overveies i alle tilfeller av ekstravasajon av antracykliner av onkologisk overlege i samråd med kirurg/plastisk kirurg

      • Første infusjon skal påbegynnes så raskt som mulig og innen 6 timer etter ekstravasasjon.
      • De to påfølgende dagene skal infusjonene skje på samme tidspunkt som den første (+/- 3 timer)
      • Hvis mulig skal infusjonen gjøres i en vene som ikke er rammet av ekstravasasjon.
      • Ispose eller annet benyttet til nedkjøling av aktuelt område, må fjernes minst 15 minutter før infusjonen startes for å sikre tilstrekkelig blodgjennomstrømming.

      Kostnader

      En pakning koster cirka kr 100 000.-. Dersom holdbarhetstiden løper ut, erstattes preperatet kostnadsfritt av leverandør.

      Dimetylsulfoksid (DMSO)

      DMSO (70–90 % oppløsning) fanger opp frie radikaler og forebygger sårdannelse. Oppløsningen kan brukes på huden etter ekstravasasjon av ulike cytostatika (antracykliner, mitomycin C, doxorubicin, idarubicin, epirubicin og actinomycin D) sammen med kjøling av området der det ikke er etablert andre behandlingsmetoder (5, 6) DMSO kan ikke brukes i kombinasjon med dexrazoxan (3, 4).

      • Et område som er dobbelt så stort som det affiserte området, behandles med oppløsningen hver 8. time i en uke (6).

      Hyaluronidase

      Dette er et enzym som bryter ned hyaluronsyre som finnes i bindevev. Det fører til gjennomtrengelighet og økt diffusjon av legemiddelet som har gått ekstravasalt, og kan kun brukes der man ønsker spredning av stoffet, som har gått ekstravasalt, ut i vevet (spre og fortynne).

      • Hyaluronidase administreres subkutant eller intradermalt på 5–10 steder i kanten av det området legemiddelet har gått ekstravasalt (7).

      Primær kirurgisk behandling

      "Wash-out"

      Kan brukes ved cytostatika, der man frykter vevsskade. Ved bruk ved antracycliner er det viktig at det gjøres før cytostatikaen går intracellukært.

      Dette kan i de fleste tilfeller være en veldig vellykket metode dersom det gjøres innen 6 timer etter ekstravasasjonen.

      • Pasienten får regional anestesi
      • Det legges multiple små snitt for å sikre tilstrekkelig tilgang til det skadede subkutane vevet
      • Med en infiltrasjonsnål, som vanligvis brukes ved fettsuging, settes isotont NaCl i vevet og væsken kan piple ut igjen gjennom snittene.
      • Deretter blir den infiltrerte væsken fjernet forsiktig ved at den suges ut med en liten kanyle som brukes ved fettsuging.
      • Prosedyren repeteres til 300–500 ml væske er brukt. 

      Referanser

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001
      2. Ekstravasation Guidelines Implementeringsværktøj [Online] 2007 [hentet 10. mars 2009]; Tilgjengelig fra URL: http://www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2726
      3. Hasinoff BB. Dexrazoxane use in the prevention of anthracycline extravasation injury. Future Oncol 2008; 2006: 1–15.
      4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. 2008
      5. Langstein HN, Duman H, Seeling D, Butler CF, Evens GR. Retrospective study of the management of chemotherapeutic extravasation injury. Ann Plastic Surg 2002; 49: 369–74. 
      6. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, Vidili MG, Silvestro S, Venturini M et al. Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxic drugs: A prospective clinical study. J Clin Oncol 1995; 13: 2851–5.
      7. Clinical Pharmacology© 2008 database. Hyaluronidase. 2008.

      Oppfølging

      Ved konservativ behandling

      Vevsskaden holdes under observasjon i flere uker (for Mitomycin minst i 13 uker) fordi en nekrose kan komme etter flere måneder.

      Ved kirurgisk øyeblikkelig kirurgisk behandling

      Pasienter behandlet av pastikk-kirurg følges opp av kirurg til full sårtilheling.

       

       

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon av vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Oppfølging etter behandling av kreft i urinblæren

      Pasienter som har gjennomgått organbevarende behandling

      De fleste pasienter i denne gruppen har primært hatt en superfisiell tumor (T ≤ 1). Noen har fått kurativ strålebehandling for muskelinfiltrerende tumor i urinblæren, andre har gjennomgått blærereseksjon.

      Ved gjennomgått organbevarende behandling er det over 70 % risiko for residiv, og 30 % risiko for senere muskelinfiltrerende tumor. Det er størst risiko ved høy/middels høy malignitetsgrad, mindre ved lav.

      Det har vanligvis blitt anbefalt livslang oppfølging med urincytologi og cystoskopi, samt CT-urografi hvert år/hvert annet år. Tumor med høyere malignitetsgrad gir større risiko for residiv enn ved lavgradig tumor, og primær multifokal tumor har høyre risiko enn solitær. En kombinasjon av lav grad og solitær primærtumor gir liten risiko for residiv (grad 1, T ≤ 1) dersom alt tumorvev primært er sanert (ikke tumorrest/residiv ved første kontroll etter primær behandling). Undersøkelser viser at det ikke er nødvendig med hyppig og langvarig oppfølging av denne gruppen. Omtrent halvparten av pasientene med ≥ T1 urotelkreft, viser lav risiko for residiv og minimal risiko for progresjon. Pasienter med høymaligne tumorer (grad 3), og pasienter med stadig residiverende grad 2 tumorer, bør derimot kontrolleres hyppig. 

      Kontroll skal omfatte

      • urincytologi x 2
      • cystoureteroskopi

      Anbefaling for kontroll

      • Pasienter med lavgradig TaG1 tumor skal cystoskopikontrolleres 3 måneder postoperativt. Om cystoskopien er negativ, bør neste cystoskopi utføres 9 måneder postoperativt. Deretter x 1 årlig over 5 år. 
      • Høyrisiko pasienter skal ha cystoskopi 3 måneder postoperativt. Ved negativt undersøkelse, bør kontrollcystoskopi repeteres hver 3. måned over en periode på 2 år. Så hver 4. måned i 3. postoperative år. Deretter hver 6. måned inntil 5 år etter inngrepet. Deretter tilbys cystoskopikontroller x 1 årlig. Årlig CT-urografi bør utføres.
      • Pasienter i overgangsstadiene mellom disse to gruppene (omtrent 1/3 av alle pasientene) bør ha et eget kontrollskjema, tilpasset personlige og subjektive faktorer.

      Pasienter med  muskelinfiltrerende urotelkreft (≥ T2) etter kurativ behandling

      Oppfølging av pasienter med muskelinfiltrerende urotelkreft etter gjennomgått cystektomi eller strålebehandling, må identifisere lokalt residiv/fjernmetastaser på et så tidlig tidspunkt som mulig. Tilleggsbehandling kan så igangsettes der det er indikasjon. Tilleggsbehandlingen bør inkludere salvage cystektomi, uretrektomi, nefroureterektomi og/eller systemisk kjemoterapi med eller uten sekundærkirurgi av residualtumor.

      Intervensjonstype (cystektomi/kjemoterapi) og prognostiske faktorer avgjør oppfølgingsregime for pasienten. Stadiet av pT og pN med en eventuell tilleggsrisikofaktor som pTis, blir viktigste prognostiske faktor og vil være retningsgivende for oppfølgingsprosedyren.

      Etter cystektomi

      Første kontroll tre måneder postoperativt skal inkludere

      • anamnese
      • serumkreatinin og blodgassanalyser for å undersøke nyrefunksjon
      • urincytologi
      • CT-urografi for å skjekke at anastomosene fungerer /ultralyd av nyrer, lever og peritoneum
      • røntgen thorax

      Undersøkelsene bør gjentas årlig, med spesielt fokus på kontroll av urinavleding og nyrefunksjon.

      Etter strålebehandling

      Første kontroll 3 måneder etter avsluttet behandling skal inkludere

      • anamnese på eventuelle komplikasjoner
      • serumkreatinin
      • urincytologi x 2
      • cystoskopi i narkose pluss dype biopsier fra tumorområdet
      • røntgen thorax

      Videre oppfølging som etter superfisiell urotelkreft.

      PROSEDYRER

      Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

      Generelt

      Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

      • Kreftsykdommen i seg selv
      • Gjennomgått operasjon
      • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
      • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
      • Uttalt blodmangel
      • Smerter og kvalme
      • Feber eller infeksjon
      • For lavt væske- eller matinntak
      • Nedsatt lungefunksjon
      • Søvnforstyrrelser
      • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

      For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

      Definisjon

      Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

      I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

      Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

      Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

      Forberedelser

      Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

      Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

      Gjennomføring

      Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

      Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

      Generelle råd

      • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
      • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
      • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
      • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
      • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
      • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
      • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
      • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
      • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
      • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

      Mosjon og trening

      Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

      • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
      • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
      • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
      • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
      • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

      Søvn

      Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

      • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
      • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
      • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
      • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
      • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
      • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

      Kost

      Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

      Arbeidssituasjon

      Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

      Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

      • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
      • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
      • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
      • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

      Omsorg for barn

      Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

      • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
      • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
      • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
      • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
      • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

      Medikamentell behandling

      Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

      Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

      Oppfølging

      Informasjon om trøtthet

      Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

      Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

      • www.kreftforeningen.no
      • www.kunnskapssenteret.no
      • www.cancer.dk
      • www.cancerfonden.se
      • www.cancer.org
      • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
      • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

      Noen artikler/bøker:

      • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
      • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
      • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
      • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
      • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe