Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Histologi ved kreft i urinblæren

Svulster i urinveiene klassifiseres henhold til WHO/ISUP 2004 (5). Mer enn 99 % av svulstene i urinveiene oppstår i urotelet som kler slimhinnen i calyses, nyrebekken , urinledere, urinblære  og øvre del av urinrøret.

Godartete svulster er sjeldne; uroteliale papillomer kan være papillære eller inverterte . Infeksjon med Human papillomavirus kan gi opphav til plateepitel-papillomer .

Mer enn 95% av de uroteliale svulstene er maligne og kalles urotelialt karsinom. De er enten ikke-invasive og papillære eller invasive (bilde 1 og 2).

Bilde 1: Lavgradig, papillært ikke-invasivt urotelialt karsinom. Klikk for større bilde. Bilde 2: Høygradig invasivt urotelialt karsinom. Klikk for større bilde.

Ulike varianter av uroteliale karsinomer eksisterer (bilde 3 og 4); noen av disse er meget aggressive (mikropapillær og sarkomatoid type). De høygradig uroteliale karsinomer kan ha både plateepiteldifferensiering og kjerteldifferensiering. Primære adenokarsinomer i blære forekommer, de er ofte assosiert med intestinal metaplasi i urotelet og adenocarcinoma in situ . Adenokarsinomer som utgår fra embryonale rester i blæretaket (urachus) er ofte slimproduserende. 

Primære plateepitelkarsinomer i blære er sjelden i Norge, men kan forekomme hos pasienter med kroniske infeksjoner og keratiniserende plateepitelmetaplasi i blæreslimhinnen. I land med endemiske infeksjoner med Schistosoma hematobium er platepitelkarsinom i blære mye hyppigere . Småcellet karsinom i blære er meget aggressive svulster; diagnosen bekreftes med immunhistokjemisk undersøkelse . Riktig klassifikasjon av denne svulsttypen er viktig fordi pasientene skal behandles med cellegift primært (ikke kirurgi).

Bilde 3: Lysmikroskopibilde med mikropapillært urotelialt karsinom. Klikk for større bilde. Bilde 4: Lysmikroskopibilde med urotelialt karsinom, sarkomatoid type. Klikk for større bilde.

Svulster som oppstår i støttevevet er sjeldne (bilde 5-8); de kan være godartete (leiomyom) eller maligne (ulike typer sarkomer). Maligne svulster som oppstår i lymfoid vev kalles lymfomer; disse kan oppstå primært i urinveiene men dette er sjelden. Metastaser forekommer også i urinveiene selv om det er vanligere med direkte innvekst fra maligne svulster i naboorganer (prostata, uterus eller endetarm).

Bilde 5: Lysmikroskopibilde av leiomyom i urinblære. Klikk for større bilde. Bilde 6: Lysmikroskopibilde av leiomyom i urinblære. Klikk for større bilde.

 

Bilde 7: Preparat fra radikal cystektomi i urinblære med leiomyosarkom. Klikk for større bilde. Bilde 8: Lysmikroskopibilde av leiomyosarkom i urinblære. Klikk for større bilde.

Histologisk diagnostikk

Ved blod i urinen og mistanke om kreftsvulst i urinveiene må kreftdiagnosen verifiseres histologisk før behandling iverksettes. Patologen har en sentral rolle i diagnostikk av svulster i urinveiene. Patologen mikroskoperer vevsprøver og operasjonspreparat for å avgjøre om svulsten er godartet eller ondartet, og malignitetspotensialet vurderes. Det er viktig å utelukke om tumor i urinveiene representerer spredning fra andre kreftsvulster. Typing, gradering og angivelse av tumorutbredelse er tidkrevende og av stor betydning for behandling og prognose. Patologene jobber i team og ofte er det flere patologer som vurderer vevsprøven før endelig diagnose blir gitt. Det kan være nødvendig med tilleggsanalyser som immunhistokjemi og molekylære analyser for å subklassifisere svulsten. Diagnosen stilles på målrettede slimhinnebiopsier fra urinveiene som tas i forbindelse med cystoskopi, i transuretrale resektat fra blære (TUR-B) eller i større operasjonspreparat

Slimhinnebiopsier fra blære

Urologen kan ved cystoskopi ta målrettede slimhinnebiopsier fra blæren for å påvise forstadier (dysplasi og carcinoma in situ), for klassifikasjon av små svulster eller for å påvise tilbakefall av kreftsvulster . Slimhinnebiopsier inneholder sjelden vev fra blæreveggsmuskulatur, noe som gjør at infiltrerende karsinomer ikke kan stadieinndeles.

Transuretralt blæreresektat (TUR-B)

Ved denne prosedyren undersøkes mye mer av vevet i blære og urinveier. Urologen skaver ut svulstvev med laser via et cystoskop. Patologen får tilsendt multiple vevsspon i formalin. Etter fiksering veies materialet og tilfeldige spon støpes inn for lysmikroskopisk undersøkelse (inntil 8 blokker). Når patologen undersøker disse sponene i lysmikroskop angis det om det foreligger papillom, karsinom eller carcinoma in situ i flat slimhinne. Tumorvevet typebestemmes og graderes. Patologen angir om det foreligger infiltrasjon i lamina propria og blæreveggsmuskulatur. Noen ganger kan det være så mye varmeskade at patologen ikke greier å stille noen sikker diagnose . Hvis det er påvist infilterende karsinom og materialet mangler blæreveggsmuskulatur, må det tas ny vevsprøve fra tumortomten (TUR-B) for endelig stadieinndeling.

Partiell eller radikal cystectomi

Pasienter med carcinoma in situ, høygradige og muskel-invasive karsinomer er kandidater for partiell eller radikal cystektomi. Hos menn fjernes blære med omgivende fettvev, prostata og sædblærer. Hos kvinner fjernes også uterus, begge eggstokker, eggledere og deler av skjeden.

Ved carcinoma in situ ser ofte ikke patologen noen slimhinneforandringer i blæren (bilde 9). Blærekarsinomer kan vokse eksofyttisk (bilde 10) eller infiltrerende (bilde 11) og de kan kan utgå fra blæredivertikler

Patologen tar ut mange snitt fra blæreveggen og det omgivende vev for å undersøke utbredelsen av tumor. Patologen rapporterer hvilke tumor type som foreligger, om svulsten har vokst gjennom blæreveggen og ut i fettvevet, om reseksjonsrendene er fri, om det foreligger innvekst i kar eller spredning til lymfeknuter eller tilliggende organer. 

Bilde 9: Preparat fra radikal cystektomi uten synlig tumorvev. Klikk for større bilde. Bilde 10: Preparat fra radikal cystektomi med papillær blærekreft. Klikk for større bilde. Bilde 11: Infiltrerende blærekarsinom. Klikk for større bilde.

Gradering

I 2004 ble det innført et nytt graderingssystem for uroteliale svulster (WHO/ISUP) (5,6). Dette inkluderer en ny kategori som kalles papillær tumor med lavt malignitetspotensiale (PUNLUMP - se tabell). Disse svulstene har et tykkere, mer uryddig urotel med lett kjernepleomorfi sammenliknet med papillomene, men ikke så uttalt kjerneatypi som påvist i de lavgradig ikke-infiltrerende uroteliale svulstene. Høygradige uroteliale karsinomer har fortykket, uryddig urotel med moderat til grov kjerneatypi i hele urotelets tykkelse med økt antall mitoser høyt opp i urotelet.

Den nye klassifikasjon anbefales nå brukt av alle landets patologilaboratorier (7). Man håper at denne nye klassifikasjonen vil bidra til en mer korrekt diagnose av maligne svulster med god versus dårlig prognose slik at klinikere får et bedre grunnlag for valg av behandlingsstrategier. Det har vært viktig å redusere andelen svulster som tidligere ble klassifisert som WHO grad 2; de var en svært heterogen gruppe. De morfologiske kriteriene er bedre karakteriesert nå enn tidligere. Noen av svulstene som før ble klassifisert som WHO grad 2, graderes nå som lavgradige, mens noen graderes som høygradige (se tabell). Patologene skiller altså ikke lenger mellom de svulstene som har moderat og grov kjerneatypi; disse klassifiseres nå som høygradige. Forstadiene i urotelet graderes ikke; de inndeles i lavgradig dysplasi og carcinoma in situ (som ikke lenger graderes) (5,6,8).

Gradering av uroteliale svulster (Klikk for større bilder)

WHO 1973
(gammel klassifikasjon)

 

WHO/ISUP 2004
(ny klassifikasjon)

Papillomer

Papillomer

Urotelialt karsinom grad 1

Papillær tumor
med lavt malignitetspotensiale
(PUNLUMP)

Urotelialt karsinom grad 1

Urotelialt karsinom grad 2

Lavgradig urotelialt karsinom

Urotelialt karsinom grad 2

Urotelialt karsinom grad 3

Høygradig urotelialt karsinom

 

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2016