oncolex logo
Utskriftsdato (24.5.2017)

Kreft i tykk- og endetarm (tarmkreft)

Norge har høyere forekomst av kreft i tykk- og endetarm enn andre land i Europa og høyere enn i USA. Sykdommen er mye vanligere i i-land enn i u-land, og det er klare holdepunkter for at kosthold og livsstil er risikofaktorer.

Forekomst

I 2015 ble det registrert 4268 nye tilfeller av kreft i tykk- og endetarm, 2935 nye tilfeller av kreft i tykktarm og 1333 tilfeller i endetarm. Tarmkreft er nest hyppigste (etter brystkreft) kreftform hos kvinner, og nest hyppigste (etter prostatakreft) kreftform hos menn.

Gjennomsnittsalder ved diagnose er vel 70 år.

 

Aldersspesifikk forekomst av kreft i  i tykk- og endetarm (rektum), 2009–2013.

Kilde: Kreftregisteret.

 

 

Forekomst av kreft i tykktarm, 1954–2013.

Kilde: Kreftregisteret.

Årsak til kreft i tykk- og endetarm

De flest tilfeller av kreft i tykk- og endetarm oppstår sporadisk, det vil si at det ikke er noen kjent arvelig (genetisk) disposisjon for å utvikle sykdommen. Man antar at 20-30 % av tilfellene kan være assosiert med arvelig disposisjon siden det er en familiær opphopning av krefttilfelle eller kreftsykdommen debuterer i ung alder, men man kjenner den genetiske feilen hos mindre enn 5 % av pasientene. 

Arvelige former

  • Lynch syndrom, HNPCC (hereditary, non-polyposis colorectal cancer; arvelig, ikke-polyppøs tarmkreft) påvises hos cirka 2-4 %  av pasientene med kreft i tykk- og endetarm. Genfeilen som ligger til grunn er kjent, og kan testes hos pasienten og eventuelt hos friske slektninger. Livstidsrisiko for utvikling av kreft hos person med Lynch syndrom er 60-80 %. Samme type genfeil gir økt risiko for kreft i livmor (endometriet) og eggstokker, bukspyttkjertel, magesekk, tynntarm  og nyre.
  • Familiær adenomatøs polypose (FAP) foreligger hos cirka 1 % av pasienter med kreft i tykk- og endetarm. Praktisk talt alle som har denne tilstanden, vil utvikle tarmkreft, oftest innen 30 års alder.
  • Attenuert adenomatøs polypose (AFAP) og MutYH-assosiert polypose (MAP) er sjelden.
  • Opp mot 15-25 % av alle pasienter har opphopning av tykk- og endetarmkreft i familien uten at de fyller kriteriene for Lynch syndrom eller har kjent genfeil.

Sporadiske former

Disse kreftsvulstene oppstår først som en polypp i tarmen. Det store flertallet av slike polypper vil gå tilbake av seg selv, men circa 10 % kan videreutvikles til kreftsvulst, vanligvis i løpet av  8-10 års tid. Polyppene som utvikler seg til kreft er enten adenomer eller spesielle varianter av hyperplastiske polypper kalt sagtakkede adenomer (serrated adenoma). Vanlige hyperplastiske polypper utvikler seg ikke til kreft.

Risikofaktorer

  • Miljø og livsstil - Høyt fettinntak, stekt mat, høyt forbruk av tobakk og alkohol, fedme og inaktivitet kan trolig assosieres med økt forekomst av sporadisk tarmkreft.
  • Inflammatorisk tarmsykdom (ulcerøs colit og Crohns sykdom) gir øket risiko for tarmkreft
  • Tidligere strålebehandling

Histologi ved kreft i tykk- og endetarm

Cirka 98 % av alle kreftsvulster i tykk- og endetarm er adenokarsinomer. De øvrige er spinocellulære karsinomer, karsinoider, lymfomer og sarkomer.

Tarmveggen består av tre lag:

  • Mucosa (slimhinne) (består igjen av 3 lag)
  • Submucosa (lag under slimhinnen) (kan inndeles i 3 dybdenivåer)
  • Muscularis propria (muskellaget)

Tarmkreft utgår fra sylinderepitelceller i mucosa, og starter som en polypp (adenom) med irregulære epitelceller. Når celledeling ikke lenger er under kontroll og cellene får egenskaper som gjør at de kan vokse ned i dypet, oppstår det kreftsvulst. Diagnose kreft forutsetter at det ses infiltrasjon av atypiske celler ned i submukosa.

Forstadier

Adenomer inndeles i tubulære, villøse og tubulo-villøse i henhold til forekomst av kjertler (tubuli), tottelignende strukturer (villi), eller kombinasjonen av de to.

I tillegg klassifiseres adenomene i henhold til grad av celleforandringer og endret morfologi:

  • Lavgradig intraepitelial neoplasi – tidligere kalt lett eller moderat dysplasi
  • Høygradig intraepitelial neoplasi – tidligere kalt grov dysplasi
  • Intramukosal neoplasi – tidligere kalt intramukosalt karsinom: 
    • Forandringene går ned i lamina propria, men ikke gjennom muscularis mucosa, og er altså enda ikke blitt til manifest kreft.

Sagtakkede adenomer (serrated adenoma) er en spesiell variant av hyperplastiske polypper og disse kan utvikle seg til kreft.

Vanlige hyperplastiske polypper forekommer hyppig, men utvikles ikke til kreft.

Adenokarsinom

Adenokarsinomene danner atypiske kjertelformasjoner som infiltrerer i submucosa, og kan så vokse dyperer ned i tarmveggens muskellag og eventuelt ut i omgivende vev (ekstramuralt). Fra submucosa og dypere lag kan tumorvevet infiltrere lymfekar og gi lymfeknutemetastaser, eller infiltrere vener og gi opphav til metastaser i lever eller andre organer.

Lysmikroskopibilde av adeno-karsinom med infiltrasjon i submucosa.
Klikk for større bilde.
Lysmikroskopibilde av adeno-karsinom med infiltrasjon i muscularis propria.
Klikk for større bilde.
Lysmikroskopibilde av adeno-karsinom med infiltrasjon i pericolisk vev.
Klikk for større bilde.

Det er vanlig å gradere adenokarsinomer mikroskopisk etter hvor mye tumor avviker fra normalt kjertelvev (svulstens differensieringsgrad). Cirka 20 % av karsinomene er lite differensierte, og disse har dårligere prognose enn høyt – middels differensierte karsinomer, som finnes hos cirka 80 % av pasientene.

Mucinøst adenokarsinom

Mucinøse adenokarsinomer utgjør den nest hyppigste gruppen (cirka 5 %) og diagnostiseres når det ses slim i mer enn 50 % av svulstvevet.  Disse har også noe dårligere prognose enn ikke-mucinøse svulster.

Lysmikroskopibilde av mucinøst adenokarsinom.
Klikk for større bilde.

Andre krefttyper

Følgende varianter forekommer meget sjelden: Signetring-celle karsinom, småcellet karsinom, plateepitel karsinom, adenoskvamøst karsinom, medullært karsinom og udifferensiert karsinom

Andre former for kreft som en sjelden gang opptrer i tykktarm og endetarm er lymfom, endokrin svulst og sarkom (gastrointestinal stromal tumor, GIST))

Stadier ved kreft i tykk- og endetarm

Sykdommens utbredelse (stadium) ved diagnose angis i henhold til TNM (UICC/AJCC) systemet.

Sykdomstadium ved diagnose

Først klassifiseres tumors dybdevekst (T), deretter eventuelle regionale lymfeknutemetastaser (N) og/eller fjernmetastaser (M). TNM status inndeles i fire sykdomsstadier. TNM-systemet endres ved jevnlige revisjoner (TNM 5.ed. 1997, TNM 6.ed. 2002 og TNM 7.ed. 2010). Det er alltid nødvendig å oppgi hvilken versjon man bruker for å fastsette sykdomsstadium, siden kriteriene er ulike i de forskjellige versjoner.

Tumors dybdevekst (T)

  • Carsinoma in situ
    • Høygradig intraepitelial neoplasi, tidligere kalt grov dysplasi.
    • Intramucosal neoplasi (vekst ned i, men ikke gjennom, lamina propria og muscularis mucosa.
  • T1:  Infiltrasjon i submukosa
    • Flatt voksendeT1-svulst subklassifiseres i henhold til Kudo/Kikuchi i tre grupper.
      • sm1-3 i henhold til dybdeveksten i submukosa. Dette er praktisk viktig når man skal vurdere om lokal excisjon er aktuelt.
    • T1 i stilkede polypper klassifiseres i henhold til Haggitt.  Dette er praktisk viktig når man skal vurdere om slyngereseksjon er tilstrekkelig radikalt.
  • T2:  Infiltrasjon i muscularis propria 
  • T3:  Infiltrasjon gjennom tarmveggen og ut i peri-kolisk (-rektalt) fettvev. 
  • T4a: Infiltrasjon inn i og gjennom viscerale peritoneum, i henhold til TNM  7. ed. 2010)
  • T4b: Infiltrasjon inn i naboorgan, i henhold til TNM versjon 7. (I tidligere TNM versjoner var T4a/b motsatt)

T1

T2-3

T4

Lymfeknutestatus (N)

  • N0: Ingen påviste lymfeknute-metastaser
  • N1a: 1 positiv (med metastase) lymfeknute
  • N1b: 2-3 positive lymfeknuter
  • N1c: Små deposits av tumorvev i pericolisk(rektalt) fettvev som ikke sikkert ligger i eller har oppstått i lymfeknute
  • N2a: 4-6 positive lymfeknuter
  • N2b: 7 eller flere positive lymfeknuter

Fjernmetastaser (M)

  • M0: Ingen fjernmetastaser
  • M1: Fjernmetastaser påvist

Sykdommens stadium - TNM klassifisering

Man forsøker å anslå sykdomsstadium før behandlingsstart. Dette kalles klinisk stadium, cTNM (clinical). cTNM er basert på cT (antatt T-stadium), cN (antatt lymfeknute-stadium), cM (antatt situasjon vedrørende fjernmetastaser). Det er også vanlig å angi antatt T,  N og M-stadium ut fra enkelt-undersøkelser, for eksempel MR-basert stadium: mrT, mrN.

cTNM er basert på all tilgjengelig informasjon:

  • Klinisk undersøkelse
  • Endoskopi
  • Radiologi

Sykdomsstadium fastslås endelig etter at patologen har undersøkt operasjonspreparatet, og dette har prefiks «p». Patologisk TNM-stadium ((pTNM) er basert på  pT,  pN og kjennskap til M (operasjon/radiologi).

Dersom pasienten har fått neoadjuvant behandling kan det ha skjedd endringer i svulstens størrelse og dybdevekst og i eventuelle regionale lymfeknutemetastaser. Histologisk TNM vil derfor kunne være annerledes enn klinisk TNM-status før behandling startet. Hos pasienter som har fått neoadjuvant behandling skal patologisk stadium angis som yTNM. Patologisk stadium (yTNM) etter neoadjuvant behandling er basert på yT og yN.

Samlet sykdomsstadium baseres på pT, pN og M. I vanlige rutine inndeler man bare i 5 stadier. Tabellen nedenfor viser TNM- (UICC/AJCC) sykdomsstadier og Dukes’stadier.  

TNM-(UICC/AJCC) sykdomsstadier og Dukes' stadier

UICC-stadium T N M Dukes
0 Tis N0 M0 0
I T1, T2 N0 M0 A
II
T3, T4
N0 M0 B
III
Any T
N1-2 M0 C
IV Any T Any N M1 D

Stratifisering i henhold til disse 5 kategorier gir en grov inndeling i prognostiske grupper. For å detaljere gruppeinndelingen ytterligere og få mer homogene prognostiske grupper, finnes også en stadieinndeling med 10 subgrupper.

TNM (UICC/AJCC) sykdomsstadier og Dukes' stadier

UICC-stadium T N M Dukes
0 Tis N0 M0 0
I T1, T2 N0 M0 A
II A T3 N0 M0 B
II B T4a N0 M0 B
II C
T4b N0 M0 B
III A

T1-T2

T1, T2

N1

N2a

M0

M0

C
III B

T3, T4a

T2, T3

T1, T2

N1

N2a

N2b

M

M0

M0

C
III C

T4a

T2, T4a

T4b

N2a

N2b

N1, N2

M0 C
IV A
Any T Any N
M1a D
IV B
Any T
Any N
M1b D

Klassifisering av onkologisk behandlingseffekt

Behandlingseffekt etter kjemoradiasjon bedømmes ut fra Tumor Regression Grade (TRG), som innebærer vurdering av relativ mengde av henholdsvis tumorceller og desmoplastisk reaksjon (fibrose). Det brukes flere klassifikasjonssystemer med inndeling i 3 eller 5 kategorier.  Nedenfor vises TRG i henhold til  Bouzorene.

Tumor regresjonsgrad (19)
(Klikk for større bilder)

Grad1

Komplett tumor-regresjon. Ingen tumorceller påvist, kun fibrose.

Grad2

Spredte tumorceller i fibrosen.

Grad3

Økt antall tumorceller, men fortsatt fibrose som dominerer bildet.

Grad4

Tumorceller dominerer.
Lite fibrose.

Grad 5

Godt bevart tumorvev. Ingen fibrose

 

Klassifisering av resttumor (Residualtumor-R-stadium)

Denne klassifiseringen er basert på hva røntgenundersøkelser har vist før/under operasjonen, kirurgens funn under operasjonen og patologisk undersøkelse av fjernet preparat.

  • R0 - Ingen kjente fjernmetastaser, ingen lokal tumorrest sett av kirurg, ingen mikroskopisk tumorrest etter kirurgi.
  • R1 - Mikroskopisk rest av tumor sett i reseksjonsflaten, eller i avstand lik eller mindre enn 1 mm fra denne (= sirkumferensiell reseksjonsmargin lik eller mindre enn 1 mm),  ellers ikke kjent tumorrest. 
  • R2 - Makroskopisk tumorrest lokalt (sett av kirurg) eller påviste fjernmetastaser som ikke er fjernet.

Spredningsveier ved kreft i tykk- og endetarm

Lokal utbredelse i tarmveggen

Etter at det har oppstått kreft kan svulsten utvikle seg lokalt ved økende dybdevekst og ved økende vekst langs tarmrøret, både rundt sirkumferensen og i oral-anal retning. Det kan finnes tumorceller i tarmveggen opptil 1 cm fra kanten av makroskopisk svulst.

Lokal utbredelse i pericolisk/mesorektalt fettvev

Selv om spredning i tarmveggen sjelden/aldri går lenger enn 1 cm utenfor synlig svulstvev, kan man finne mikroskopisk svulstvev i fettvevet utenfor tarmveggen opp til 5 cm fra kanten av svulsten. Dette kan ligge i selve fettvevevet eller inne i lymfeknuter i fettvev, og kan finnes både oralt og distalt for tumor. Anbefalingen er derfor å fjerne tarm og omgivende fettvev minst 10 cm til side for tumor i tykktarm, og minst 5 cm nedenfor tumor i endetarm unntatt distalt der marginen kan være ned mot 1 cm hvis alt mesorektalt fettvev er fjernet.

Direkte invasjon i naboorganer

Kreft i tykktarmen kan føre til direkte innvekst i urinblære, tynntarm, duodenum, genitalia interna, bukvegg, retroperitoneum og en meget sjelden gang til andre naboorganer. 

Dersom svulsten vokser i den delen av tarmen som ligger intraperitonealt, kan det ved direkte innvekst i serosa løsne kreftceller til peritonealhulen, og disse kan gi opphav til peritoneal karsinomatose. Dette finnes på diagnosetidspunktet hos cirka 8 % av alle med tykktarmkreft, sjeldnere ved kreft i endetarmen.

Kreft i endetarm kan gi innvekst i:

  • bekkenveggen, ureter, store bekken-kar og -nerver
  • vagina, uterus, prostata, sædblærer, urinblære

Lymfogen spredning

Lymfekar ligger i submukosa og dypere i veggen. Ved infiltrasjon i øvre deler av submukosa er lymfeknute-spredning meget sjelden (< 5 %). Ved infiltrasjon i dype lag av submukosa og i muscularis propria fins spredning til lymfeknuter hos 15-20 %, og ved infiltrasjon ut i perikolisk fettvev enda hyppigere. Av alle som blir operert for tarmkreft har 35-40 % metastaser i de regionale krøs-lymfeknutene.

Lymfeknutestasjoner

De regionale lymfeknutene ligger i forskjellige stasjoner:

  • Tarmnære - Epicolic (engelsk litteratur),  N1 stasjon (japansk nomenklatur)
  • Intermediære - Intermediate, N2-stasjon
  • Sentrale - Apical, N3-stasjon

Denne inndelingen ligger til grunn for begrepene D1-, D2- og D3-disseksjon

Det kan videre skje spredning fra de regionale lymfeknutene via lymfesystemet til lymfeknuter langs aorta, i leverligamentet, mediastinum og supraklavikulært.

Ved endetarmskreft kan spredning skje langs lymfeknuter i mesorektum og langs karene til mesenterica inferior (regionale metastaser). Videre kan det skje spredning til lymfeknuter på bekkenveggen, og en sjelden gang (lav svulst / obstruksjon for oral lymfeflow) til lyskene (fjernspredning). 

Hematogen spredning

Svulsten kan vokse inn i ekstramurale kar og herfra følge blodstrømmen ut av det lokoregionale området og sette opp fjernmetastaser. Spredningen skjer først og fremst til lever (15-20 % på diagnosetidspunkt), lunger (5 %), sjeldnere til skjelett, hjerne og binyrer.

Mikroskopiske ansamlinger av svulstceller kan ofte finnes i benmarg uten at pasienten utvikler kliniske metastaser der.


Symptomer ved kreft i tykk- og endetarm

  • Blod i avføring. Alle varianter er alarmsymptomer og skal straks utredes.
    • Frisk rød utenpå avføring (distal blødningskilde)
    • Mørkere rød og blandet i avføring (blødningskilde oppe i tykktarmen)
    • Okkult – ofte fra øvre del av tykktarmen
  • Blødningsanemi
  • Endret avføring. Vekslende treg/løs avføring er vanlig ved kreft i tykktarmen. Hos cirka 15-20 % stopper avføringen helt opp på grunn av at tarmen går tett. Ved endetarmkreft er hyppig, løs avføring og sterk avføringstrang typisk når svulsten har nådd en viss størrelse.
  • Smerter, gjerne takvise og med  forverring etter matinntak kan ses når tarmløpet holder på å gå tett. Vanligst ses det når svulsten sitter akkurat i overgang tynntarm/tykktarm, eller nederst i tykktarmen.   
  • Palpabel oppfylning i buken kan kjennes hos slanke personer
  • Vekttap, redusert almentilstand kan ses i avanserte tilfelle, særlig ved spredning.

Differensialdiagnoser ved kreft i tykk- og endetarm

  • Annen kreft i mage-tarm-kanalen (ved anemi) 
  • Hemorrhoider, inflammatorisk tarmsykdom, stråleskadet tarm (ved blødning)
  • Irritabel tarmsyndrom (IBS), matintoleranse, cøliaki, inflammatorisk tarmsykdom (ved diare)
  • IBS, divertikulose (vekslende avføringsmønster)

Pakkeforløp for kreft i tykk- og endetarm

 Kriterier for henvisning til pakkeforløp 

Det er begrunnet mistanke om kreft i tykk- og endetarm hos pasienter over 40 år med ett eller flere av følgende symptomer eller funn:

  • Uavklart blødning fra tarmen
  • Funn av tumor eller polypp ved ano-/rektoskopi eller rektal eksplorasjon
  • Endring av et tidligere stabilt avføringsmønster i mer enn fire uker

Ved begrunnet mistanke henvises pasienten til "Pakkeforløp for tykk- og endetarmskreft" og merkes i henhold til dette. Henvisningen skal inneholde opplysninger om:

  • Eventuell økt risiko for tarmkreft ut fra familie-anamnese
  • Detaljerte symptomer og funn fra objektive undersøkelser som abdominal palpasjon, rektaleksplorasjon, eventuelt rektoskopi samt gynekologisk undersøkelse hos kvinner
  • Hemoglobinverdi
  • Undersøkelse på okkult blod i avføringen
  • Opplysning om pasientens allmenntilstand, andre sykdommer og medisiner

Link til Helsedirektoratet

Prognose ved kreft i tykk- og endetarm

Leveutsiktene har blitt stadig forbedret de siste 30 årene (18).  Fem års relativ overlevelse, som svarer omtrent til kreftspesifikk overlevelse er:

  • 90 % ved lokalisert sykdom (stadium I-II).
  • 76 % ved regional sykdom (stadium III).
  • 13 % ved fjernspredning (stadium IV).

Cirka halvparten av tilbakefallene oppstår innen to år, og to tredjedeler oppstår innen 3 år etter operasjonen. Tilbakefall senere enn 5 år er svært sjelden, men kan oppstå hos pasienter som har fått preoperativ strålebehandling.

De fleste tilbakefall kommer i form av fjernmetastaser. Lokalt tilbakefall oppstår hos cirka 5 %.   

 

5-års relativ overlevelse for pasienter med kreft i tykk- og endetarm, i prosent etter diagnoseperiode 1974–2013.

Kilde: Kreftregisteret.

 

Referanser til kreft i tykk- og endetarm

  1. Heald RJ. The 'holy plane' of rectal surgery. J R Soc Med 1988; 81(9):503-8.
  2. Wibe A, Møller B, Norstein J, Carlsen E, Wiig JN, Heald RJ et al. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer--implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum 2002; 45(7):857-66.
  3. Wong CS, Cummings BJ, Brierley JD, Catton CN, McLean M, Catton P et al. Treatment of locally recurrent rectal carcinoma--results and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40(2):427-35.
  4. Brændengen M, Tveit KM, Hjermstad MJ, Johansson H, Berglund K, Brandberg Y, Glimelius B.Health-related quality of life (HRQoL) after multimodal treatment for primarily non-resectable rectal cancer. Long-term results from a phase III study.Eur J Cancer. 2012 April 48;6: 813-9. PMID: 21782418
  5. Folkesson J, Birgisson H, Påhlman L, Cedermark B, Glimelius B, Gunnarsson U. Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005; 23(24):5644-50.
  6. Peeters KC, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kranenbarg EK, Putter H, Wiggers T et al. The TME Trial After a Median Follow-up of 6 Years: Increased Local Control But No Survival Benefit in Irradiated Patients With Resectable Rectal Carcinoma. Ann Surg 2007; 246(5):693-701.
  7. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001; 345(9):638-46.
  8. Habr-Gama A, Perez RO, Nadalin W, Nahas S, Ribeiro U, e Sousa AS et al. Long-term results of preoperative chemoradiation for distal rectal cancer correlation between final stage and survival. J Gastrointest Surg 2005; 9(1):90-9.
  9. Wiig JN, Poulsen JP, Larsen S, Brændengen M, Wæhre H, Giercksky K-E. Total pelvic exenteration with preoperative irradiation for advanced primary and recurrent rectal cancer. Eur J Surg 2002; 168(1):42-8.
  10. Law WL, Chu KW, Choi HK. Total pelvic exenteration for locally advanced rectal cancer. J Am Coll Surg 2000; 190(1):78-83.
  11. Wiig JN, Larsen S, Dueland S, Giercksky K-E. Preoperative irradiation and surgery for local recurrence of rectal and rectosigmoid cancer. Prognostic factors with regard to survival and further local recurrence. Colorectal Dis 2007; Accepted.
  12. Hahnloser D, Nelson H, Gunderson LL, Hassan I, Haddock MG, O`Connell et al. Curative potential of multimodality therapy for locally recurrent rectal cancer. Ann Surg 2003; 237(4):502-8.
  13. Huebner RH, Park KC, Shepherd JE, Schwimmer J, Czernin J, Phelps ME et al. A meta-analysis of the literature for whole-body FDG PET detection of recurrent colorectal cancer. J Nucl Med 2000; 41(7):1177-89.
  14. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, Jeekel J, Kazemier G et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol 2005; 6(7):477-84.
  15. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, Quirke P, Copeland J, Smith AHM et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol 2007; 25(21):3061-8.
  16. Kaminski MF, Regula J. Colorectal cancer screening by colonoscopy--current issues. Digestion 2007; 76(1):20-5.
  17. Wiig JN, Berner A, Tveit KM, Giercksky KE. Evaluation of digitally guided fine needle aspiration cytology versus fine needle core biopsy for the diagnosis of recurrent rectal cancer. Int J Colorect Dis 1996; 11:272-5.
  18. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway
  19. Bouzourene H, Bosman FT, Seelentag W, Matter M, Coucke P. Importance of tumor regression assessment in predicting the outcome in patients with locally advanced rectal carcinoma who are treated with preoperative radiotherapy. Cancer. 220. 1994; 15(4):1121–30
  20. Bruheim K, Guren MG, Skovlund E, Hjermstad MJ, Dahl O, Frykholm G, Carlsen E, Tveit KM.Late side effects and quality of life after radiotherapy for rectal cancer.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Mar 15;76(4):1005-11. Epub 2009 Jun 18. PMID: 19540058
  21. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm (2015), Helsedirektoratet

 Referanser til kirurgidelen

  1. Improving outcomes in colorectal cancers: research evidence for the manual update. London: National Institute for Clinical Excellence; 2004.
  2. Nationella riktlinjer för kolorektalcancersjukvård: medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument. Stockholm: Socialstyrelsen; 2007. Tilgjengelig fra: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8944/2007-102-3_20071024.pdf
  3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines)Fort Washington, PA: National Comprehensive Cancer Network [oppdatert 2009; lest 2009]. Tilgjengelig fra: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp (krever registrering)
  4. Otchy D, Hyman NH, Simmang C, Anthony T, Buie WD, Cataldo P, et al. Practice parameters for colon cancer. Dis Colon Rectum 2004;47(8):1269–84.
  5. Hohenberger W, Reingruber B, Merkel S. Surgery for colon cancer. Scand J Surg 2003;92(1):45–52.
  6. Kim JC, Lee KH, Yu CS, Kim HC, Kim JR, Chang HM, et al. The clinicopathological significance of inferior mesenteric lymph node metastasis in colorectal cancer. Eur J Surg Oncol 2004;30(3):271–9.
  7. Berger AC, Sigurdson ER, LeVoyer T, Hanlon A, Mayer RJ, Macdonald JS, et al. Colon cancer survival is associated with decreasing ratio of metastatic to examined lymph nodes. J Clin Oncol 2005;23(34):8706–12.
  8. Kelder W, Inberg B, Schaapveld M, Karrenbeld A, Grond J, Wiggers T, et al. Impact of the number of histologically examined lymph nodes on prognosis in colon cancer: a population-based study in the Netherlands. Dis Colon Rectum 2009;52(2):260–7.
  9. Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, Mayer RJ, Macdonald JS, Catalano PJ, et al. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol 2003;21(15):2912–9. 134
  10. Rosenberg R, Friederichs J, Schuster T, Gertler R, Maak M, Becker K, et al. Prognosis of patients with colorectal cancer is associated with lymph node ratio: a single-center analysis of 3,026 patients over a 25-year time period. Ann Surg 2008;248(6):968–78.
  11. Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome. Colorectal Dis 2009;11(4):354–64.
  12. Smith AJ, Driman DK, Spithoff K, Hunter A, McLeod RS, Simunovic M, et al. Guideline for optimization of colorectal cancer surgery and pathology. J Surg Oncol 2010;101(5):12.
  13. West NP, Morris EJ, Rotimi O, Cairns A, Finan PJ, Quirke P. Pathology grading of colon cancer surgical resection and its association with survival: a retrospective observational study. Lancet Oncol 2008;9(9):857–65.
  14. West NP, Hohenberger W, Weber K, Perrakis A, Finan PJ, Quirke P. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol 2010;28(2):272–8.
  15. Croner RS, Merkel S, Papadopoulos T, Schellerer V, Hohenberger W, Goehl J. Multivisceral resection for colon carcinoma. Dis Colon Rectum 2009;52(8):1381–6.
  16. Hunter JA, Ryan JA, Jr., Schultz P. En bloc resection of colon cancer adherent to other organs. Am J Surg 1987;154(1):67–71.
  17. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, Walker J, Jayne DG, Smith AM, et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;365(9472):1718–26.
  18. Hazebroek EJ. COLOR: a randomized clinical trial comparing laparoscopic and open resection for colon cancer. Surg Endosc 2002;16(6):949–53.
  19. Kuhry E, Bonjer HJ, Haglind E, Hop WC, Veldkamp R, Cuesta MA, et al. Impact of hospital case volume on short-term outcome after laparoscopic operation for colonic cancer. Surg Endosc 2005;19(5):687–92.
  20. Kuhry E, Schwenk WF, Gaupset R, Romild U, Bonjer HJ. Long-term results of laparoscopic colorectal cancer resection. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD003432.


Diagnostikk av kreft i tykk- og endetarm

Utredningen har som formål å avklare om det foreligger kreftsykdom, og å bestemme sykdommens stadium.

Undersøkelser for å stille diagnosen

Klinisk undersøkelse

Den kliniske undersøkelsen omfatter en nøyaktig anamnese samt abdominal palpasjon og rektal eksplorasjon. Ved nyoppståtte symptomer må dette gjøres uten opphold. Ikke sjelden er det en betydelig "doktor delay" fordi disse enkle undersøkelsene ikke er foretatt.

Laboratorietester

  • CEA (carcino-embryonalt antigen) tas for å avsløre avansert sykdom på diagnosetidspunkter (CEA over 50 taler sterkt for metastaserende sykdom). Den brukes dessuten for å monitorere tilbakefall etter antatt kurativ operasjon. CEA er forhøyet hos bare cirka 50 % av pasienter med kreft i tykk- og endetarm, og kan derfor ikke brukes som screeningprøve. 
  • Undersøkelse på okkult blod i avføringen skal gjøres ved alarmsymptomer uten samtidig synlig blødning. Testen brukes også for screening. Det er to hovedtyper av slike tester, den ene basert på guiac-testing (FOBT i engelsk litteratur) og den andre basert på immunologisk test (FIT). Begge testene er ganske sensitive, men ikke særlig spesifikke og det blir derfor mange falske positive tester.
  • Leverprøver tas ved påviste levermetastaser. 

Rektoskopi og fleksibel endoskopi

Ved mistanke om distal kreft skal det alltid gjøres undersøkelse av endetarm, enten med stivt rektoskop eller med fleksibelt koloskop. Ved rektoskopi kan en trenet undersøker visualisere de nedre 20-25 cm av tarmen. Det er lett å overse forandringer som ligger helt nedad i rektum, særlig baktil. Undersøkelsen er nokså smertefull når det er svulst i tarmen og undersøkelse med fleksibelt skop er vesentlig mer skånsomt og gir mye bedre betingelser for komplett undersøkelse.

Ved påvist kreft i endetarmen skal man alltid gjøre undersøkelse med stivt skop for å kartlegge det nøyaktige nivå av tumors nedre kant (avstand analåpning til tumors nedre kant). Dette blir mer presist ved bruk av stivt skop enn med fleksibelt skop.

Undersøkelse med fleksibel endoskopi er førstevalg ved mistanke om kreft i tykktarm. Alle pasienter med påvist endetarm- eller tykktarmkreft skal ha total koloskopi preoperativt for å se etter synkrone polypper / svulster.  Dersom det ikke er mulig å passere tumor med skopet, skal det gjøres total koloskopi i løpet av cirka 3 måneder etter operasjonen.  Det er en fordel om man i en slik situasjon gjør preoperativ CT-colografi for å avsløre synkrone lesjoner, siden det kan ha behandlingsmessige konsekvens.

Biopsi

Alle tumores biopseres ved skopi. Det er ganske vanlig at sykdom under-stages ved vanlig tangbiopsi. Polypper med påvist lavgradig dysplasi kan ha høygradig dysplasi i cirka 30 % av tilfellene. Ved kreft viser biopsien kun dysplasi i opptil 40 % av tilfellene. Det makroskopiske utseende er derfor viktig. Dersom det er sikker kreft ved endoskopi, kan man ikke legge vekt på benignt biopsisvar.

Ved rektoskopi tas biopsi med lang tang som har kraftig bitt, gir større biopsier enn fleksibel tang som føres inn gjennom arbeidskanalen i et koloskop.

CT colografi (virtuell koloskopi)

CT colografi, også kalt virtuell koloskopi gjøres med dobbelkontrast og kan vises som et vanlig 2-dimensjonalt CT bilde, eller som et 3-dimensjonalt bilde som ligner det endoskopiske bildet. Polypper og tumores over cirka 1 cm størrelse ses nesten alltid. Undersøkelsen er mer skånsom enn koloskopi, men medfører en viss strålebelastning og man kan ikke fjerne eventuelt påviste polypper.

Undersøkelser for loko-regional stadievurdering

Det endoskopiske utseende av tumor kan, for en trenet endoskopør, gi en ganske klar indikasjon på om det foreligger T1, T2 eller T3 svulster, men supplerende bildediagnostikk er vesentlig.

CT abdomen

CT abdomen brukes for staging av kreft i tykktarmen. Den har brukbar treffsikkerhet for å skille mellom T1-2 og T3 svulst, det vil si å vurdere om det foreligger gjennomvekst av tarmveggen. Undersøkelsen kan også vise om tumor infiltrerer naboorganer (T4).

CT kan også vise om det foreligger forstørrede eller irregulære lymfeknuter som tegn på metastaser (stadium III sykdom). Spesifisitet for lymfeknutemetastaser er dessverre lav.

Som tillegg kan man kartlegge anatomien til tarmkrøsets blodårer. Denne kan variere mye og preoperativ kartlegging kan gi verdifull informasjon til kirurgen.

MR rektum/bekken

MR rektum/bekken er desidert best for å kartlegge dybdevekst av T3-T4 svulster i endetarmen, samt vurdere om det foreligger metastaser i lymfeknutene i mesorektum, bekkenvegg  og lysker. Undersøkelsen er mer usikker ved T1-T2 svulster som ofte vil over-stages. Likeledes vil benigne, «fyldige» bredbasede polypper ofte bli oppfattet som infiltrerende kreft (oftest beskrevet som mrT2). Man kan derfor aldri stole på MR-basert diagnose av kreftsvulsten dersom det er den eneste undersøkelsen som konkluderer med kreft. MR har dessverre dårligere treffsikkerhet for vurdering av lymfeknuter enn ønskelig, og kun lymfeknuter som MR-radiologene vurderer som ”sikre” metastatiske kan tillegges vekt. I vurderingen kan ikke lymfeknutens størrelse tillegges vekt, kun morfologi (uregelmessig kant, heterogent signal).

MR brukes for å vurdere avstand fra primærtumor og metastatiske lymfeknuter til mesorektale fascie. Dersom avstanden fra primærtumor er 2 mm eller mindre er det indikasjon for neoadjuvant behandling hos pasienter som kan tåle slik behandling. Dersom avstanden fra metastatisk lymfeknute til mesorektale fascie er lik eller mindre enn 2 mm har man også tilrådd neoadjuvant behandling i Norge de senere år, men det er trolig ikke nødvendig med neoadjuvant behandling såfremt lymfeknutene har fri margin til mesorektale fascie.

Ved lokalavansert kreft fungerer MR også som veikart for kirurgen og viser om og hvordan utvidet TME (total mesorektal eksisjon) må gjennomføres.

MR-undersøkelsen må standardiseres og det kreves stor dedikasjon og kompetanse for å vurdere bildene.

Transrektal ultralyd

Transrektal ultralyd er den beste undersøkelsen for å vurdere dybdevekst av tidlig kreft i endetarm (T1-2) og må alltid utføres før eventuell lokal eksisjon av påvist kreftsvulst. Ultralyd er også treffsikker når det gjelder infiltrasjon i prostata. Dessverre er det få leger i Norge som har kompetanse på transrektal ultralyd.

Undersøkelser for å vurdere fjernspredning 

  • CT toraks er obligatorisk i utredning av lungemetastaser. Ukarakteristiske lesjoner opptil cirka 6 mm bør ikke vektlegges når man vurderer primærbehandlingen. 
  • CT abdomen gjøres alltid for å vurdere om det foreligger levermetastaser eller peritoneal karsinomatose, en sjelden gang kan man også påvise lymfeknutemetastaser sentralt for det regionale området, binyremetastaser eller andre sjeldne metastaser.   
  • MR lever bør gjøres ved mistanke om levermetastase(r) etter spesiell protokoll (kontrastmiddel) anses MR som mer sensitiv og mer spesifikk enn CT lever. 
  • Konstrastforsterket ultralyd (CEUS) av lever gjøres noen ganger for å skille mellom små cyster og metastaser.
  • PET-CT er sjelden indisert for kartlegging av situasjonen på diagnosetidspunktet, men kan gi tilleggsinformasjon om fjernspredning til sjeldne lokalisasjoner. PET-CT er ikke regnet som bedre enn CT for å påvise metastaser i lunge/lever. Den kan ha sin plass i utredning av residiv etter tidligere behandling eller ved mistanke om metastaser i uvanelig lokalisasjon.  

PROSEDYRER

Ano-/rektoskopi med ultralyd

Generelt

Ano-/rektoskopi gjøres for:

  • å påvist blod (synlig eller okkult) eller andre symptomer som gir mistanke om kreft i endetarm.
  • postoperativ kontroll etter tidligere tarmkreftoperasjon.

Formål

  • Avdekke polypper eller infiltrerende kreft i endetarm.
  • Postoperativ kontroll av anastomose-områder med hensyn til tilbakefall av kreft eller strikturdannelse.
  • Vurdere tumors eksakte beliggenhet i endetarmen, som er viktig i forberedelse av type operasjon.


Utstyr

  • Rektoskop, eventuelt også anoskop
  • Sug
  • Tupfere på stang
  • Biopsitenger


Forberedelser

  • Faste eller endring av kosthold er ikke nødvendig.
  • Tarmen tømmes med klyx samme dag, eventuelt med Toilax® 2 tabletter dagen før og miniklyster rett før undersøkelsen.
  • Dersom pasienten bruker blodfortynnende, og det er aktuelt å ta biopsi (vanligvis), bør pasienten konferere med fastlegen om det er trygt å holde pause etter følgende regler:
    • Plavix® og tilsvarende platehemmere seponeres ikke hvis de har vært i bruk < 1 år, ellers kan man vurdere stopp. 
    • Pradaxa®, Xarelto® og Eliquis® stoppes 2 dager før undersøkelsen, tidligere hvis redusert nyrefunksjon. Startes igjen etter 2 dager dersom det er gjort slyngereseksjon eller annen prosedyre som kan gi blødning.
    • Marevan® stoppes 5 dager før undersøkelsen. Pasienten måler INR 1 time før undersøkelsen. INR skal ligge under 1.8. Dersom pasienten har  høy tromboserisiko (hjerteklaff med flere) må man vurdere å dekke med lavmolekylært heparin. Start med dobbel dose Marevan® samme kveld.
    • Albyl-E® kan pasienten fortsette med.
  • Eventuelle andre morgenmedisiner kan tas som vanlig.

Dersom det er kontraindisert å seponere (for eksempel dobbel platehemmer), og det er god indikasjon for å gjøre undersøkelsen snarest mulig, må man i fellesskap med fastlege, eventuelt med hematolog, lage et skreddersydd opplegg.


Gjennomføring

  • Analkanalen smører og man undersøker med finger at kanalen er åpen.
  • Et 25 cm langt stivt skop med diameter cirka 2 cm settes gjennom analkanal med obturator på plass. Det vil si blind innføring cirka 4 cm, retning mot umbilicus.
  • Obturator tas ut og videre innføring av skopet skjer under synets ledelse, først i retning 90 grader bakover i forhold til analkanal, deretter gradvis mer forover, følger rektums kurve. En trenet undersøker kan vanligvis føre skopet inn til sigmoideum i nivå 25 cm over analåpningen.
  • Man blåser inn nødvendig luft for utspiling av tarm, og gjør full inspeksjon under uttrekning av skopet.
  • Eventuelle polypper/svulster kartlegges og beskrives best mulig:
    • størrelse/utbredelse
    • eksakt lokalisasjon (nivå over analåpning og utbredelse rundt circumferens).
  • Biopsier tas ved neoplasmer eller betennelser.


Oppfølging

Pasienten kan reise fra sykehuset umiddelbart og starte med faste medisiner igjen samme dag.

Undersøkende lege følger opp prøvesvar og orienterer pasienten om eventuelt videre utredning og kontroll.

Koloskopi

Generelt

Koloskopi gjøres ved:

  • påvist blod (synlig eller okkult), eller andre symptomer som gir mistanke om tarmkreft.
  • screeningundersøkelse av asymptomatiske pasienter med kjent arvelig risiko for tarmkreft.
  • postoperativ kontroll etter tidligere tarmkreftoperasjon
  • kontroller ved inflammatorisk tarmsykdom (IBD)

Formål

  • Avdekke polypper eller infiltrerende kreft i tykk- og endetarm.
  • Postoperativ kontroll av anastomose-områder med tanke på tilbakefall av kreft eller strikturdannelse.
  • Postoperativ kontroll for å sjekke om det er kommet nye polypper eller kreft (metakron).
  • Vurdere sykdomsaktivitet og eventuell dysplasiutvikling ved IBD.


Utstyr

  • Koloskop med tilhørende utstyr
  • Biopsitang  
  • Slynge for fjerning av polypper


Forberedelser

  • Pasienten trenger ikke faste. Fiberrikt brød, kornblandinger; linfrø eller frørike frukter/grønnsaker bør ikke spises siste fem dager før undersøkelsen.
  • Pasienten bør ikke ta jerntilskudd de siste syv dagene før undersøkelsen.
  • Tarmen tømmes ovenfra (stor tømning).
  • Dersom pasienten bruker blodfortynnende og det er aktuelt å ta biopsi eller slynge polypper (vanligvis), bør pasienten konferere med fastlegen om det er trygt å holde pause etter følgende regler:
    • Plavix® og tilsvarende platehemmere seponeres ikke hvis de har vært i bruk < 1 år, ellers kan man vurdere stopp 
    • Pradaxa®, Xarelto® og Eliquis® stoppes to dager før undersøkelsen, tidligere hvis redusert nyrefunksjon. Startes igjen etter to dager dersom det er gjort slyngereseksjon eller annen prosedyre som kan gi blødning.
    • Marevan® stoppes fem dager før undersøkelsen. Pasienten måler INR en time før undersøkelsen, den skal ligge under 1,8. Dersom pasienten har  høy tromboserisiko (hjerteklaff med flere ) må man vurdere å dekke med lavmolekylært Heparin®. Start med dobbel dose Marevan® samme kveld.
    • Albyl-E® kan pasienten fortsette med.

Dersom det er kontraindisert å seponere (for eksempel dobbel platehemmer), og det er god indikasjon for å gjøre undersøkelsen snarest mulig, må man i fellesskap med fastlege, eventuelt med hematolog/kardiolog, lage et skreddersydd opplegg

  • Eventuelle andre morgenmedisiner kan tas som vanlig.
  • Har pasienten diabetes og bruker insulin, kan pasienten få timeavtale tidlig på dagen.
  • Blæren bør være tømt før undersøkelsen.

Gjennomføring

  • Før full (total) koloskopi gis vanligvis premedikasjon med intravenøst smertestillende og eventuelt avslappende middel.
  • Pasienten ligger på venstre side.
  • Analkanalen smøres og man palperer med finger at kanalen er åpen.
  • Koloskopet føres inn under synets ledelse og man forsøker å bruke så lite gass som mulig under innføringen for å redusere ubehag.
  • Etter hvert som skopet føres oppover snur pasienten seg til ryggleie, eventuelt annen posisjon.
  • Det er vanlig at assistenten holder hendene på magen for å «stabilisere» tarmen dersom innføringen er vanskelig.
  • Dersom pasienten opplever undersøkelsen som smertefull gis eventuelt mere medikamenter.
  • Man fører skopet raskt men skånsomt til cøkum, eventuelt inn i terminale ileum. Deretter fyller man mere gass og trekker skopet langsomt tilbake mens alle deler av tarmen visualiseres.
  • Eventuelle lesjoner biopseres, eventuelt fjernes.

Undersøkelsen tar mellom 15 til 60 minutter.


Oppfølging

  • Pasienten kan spise og drikke umiddelbart etter undersøkelsen dersom ikke annet er bestemt.
  • Pasienten kan vanligvis reise hjem ganske umiddelbart. Dersom han/hun er medtatt etter undersøkelse/medisinering, eller dersom det er utført en prosedyre som gir øket komplikasjonsrisiko, kan pasienten observeres i sykehuset 1 til 3 timer før hjemreise.
  • Pasienten informeres om mulige komplikasjoner:
    • Blødning fra rektum dersom det er fjernet polypper.
    • Magesmerter som ikke gir seg raskt etter avsluttet undersøkelse kan gi mistanke om tarmperforasjon. Dette kan oppstå ved diagnostisk koloskopi en sjelden gang, mens det er mer vanlig etter utført biopsi/slyngereseksjon.

Undersøkende lege følger opp prøvesvar og orienterer pasienten om eventuelt videre utredning og kontroll.


Behandling av kreft i tykk- og endetarm

Den preoperative utredningen av sykdomsstadium, pasientens alder og forventet gjenværende levetid, almentilstand og komorbiditet vil avklare om det foreligger en av følgende situeasjoner: 

  • Antatt kurativ situasjon: Kurative behandlingsprinsipper legges til grunn
  • Usikker, men potensielt kurativ situasjon: Kurative behandlingsprinsipper legges til grunn   
  • Sikker, ikke-kurabel sykdom: Beste palliative tiltak iverksettes
  • Uavhengig av sykdomssituasjon
    • Skrøpelig pasient (kompromiss): Behandling kan vurderes
    • Svært skrøpelig pasient: Kun "best supportive care"

Når intensjonen er kurativ må alt makro- og mikroskopisk tumorvev fjernes kirurgisk, R0-reseksjon (R = Residual tumor). Lokoregionalt må man da ha frie reseksjonsmarginer rundt svulsten og det regionale tarmkrøset, og eventuelle regionale lymfeknuter med metastaser må fjernes.

Kurative behandlingsprinsipper

Kreft i tidlig stadium

Svulster i endetarmen i stadiet T1 sm1 (eventuelt også sm2) kan opereres med lokal eksisjon ved bruk av transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM). Inngrepet blir utført av operatør med lang erfaring i TEM-kirurgi.

T1 svulst i hodet på stilkede polypper kan fjernes radikalt med endoskopisk slyngereseksjon både i tykk-  og endetarm.

Lokalisert kreft 

Ved lokalisert kreft (T1-T3 med eller uten lymfeknutemetastaser) skal svulsten fjernes kirurgisk. I tillegg fjernes omgivende tarm minimum 10 cm til hver side av svulsten samt tilhørende tarmkrøs med regionale lymfeknuter inkludert sentrale lymfeknutestasjoner. Neoadjuvant radiokjemoterapi er ikke aktuelt.

Pasienter med svulst i stadium III og  høyrisiko stadium II skal ha adjuvant kjemoterapi i 6 måneder hvis allmenntilstand og komorbiditet tillater det.

Kreft i øvre og midtre rektum opereres med lav fremre reseksjon (LFR), disseksjon i henhold til TME (Total mesorektal eksisjon, ad modum Heald) og med kolorektal/-anal anastomose, unntaksvis som Hartmanns operasjon uten anastomose. Dersom avstanden fra tumor og eventuelle metastatiske lymfeknuter frem til mesorektale fascie er > 2 mm trengs ingen forbehandling. Er avstanden derimot ≤ 2 mm er det indikasjon for behandling.

Kreft i nedre rektum opereres vanligvis med rektumamputasjon ved hjelp av abdominoperineal reseksjon (APR), hvor det anlegges en permanent ende-sigmoideostomi. Prosedyren utføres i henhold til prinsipper for sylindrisk eksisjon am Holm når tumor vokser slik at den truer reseksjonsflaten ved standard TME-disseksjon.

Lokalavansert kreft

T4 svulst i tykktarm, innvekst i naboorgan,  defineres som lokalavansert kreft. Neoadjuvant behandling er i slike tilfeller ikke rutine i Norge. Disseksjonen må føres utenfor det mesokoliske plan dersom tumor vokser inn i og gjennom dette, og naboorganer som er infiltrert av tumor må ekstirperes helt eller delvis for å oppnå en makroskopisk sikker fri margin. Områder der svulsten truet reseksjonsflaten, eventuelt områder der det ikke er mulig å oppnå radikalitet, kan klipsmerkes for senere identifikasjon i forbindelse med radiologisk kontroll og eventuell senere strålebehandling.

I rektum defineres T4 og T3 svulster som viser < 2 mm fra mesorektale fascie som lokalavansert. Disse pasientene skal ha neoadjuvant behandling dersom de antas å tåle dette. Det utføres deretter standard TME operasjon dersom tumor, lymfeknuter og karinnvekst ikke vokser inn i eller gjennom mesorektale fascie, det vil si når man kan anta at standard TME vil gi R0-resekjon. I motsatt fall må det gjøres utvidet TME. Tumorens stadium før neoadjuvant behandling må vektlegges når man skal vurdere standard TME eller utvidet TME, eventuelt reseksjon av naboorgan.

Kirurgi ved kreft i tykktarm

Kurativ reseksjon kan utføres åpent eller laparoskopisk. Store studier har vist at laparoskopisk og åpen reseksjon er likeverdige når det gjelder det onkologiske resultat og komplikasjoner

De samme onkologisk kirurgiske prinsipper må legges til grunn uavhengig av operativ tilgang. Det forutsettes adekvat fjernelse av tumorbærende tarmsegment, regionale tarmkrøs med lymfeknuter, disseksjon i korrekte plan rundt tarm og krøs, med teknikk som sikrer R0-reseksjon.

Lymfeknutedisseksjon

De regionale lymfeknutene inndeles etter lokalisasjon i tre grupper: Tarmnære (N1), intermediære (N2) og sentrale (N3). Tilsvarende terminologi for å beskrive omfanget av lymfeknutedisseksjon er D1-, D2- og D3-disseksjon (”high tie”).

Det skal som et minimum utføres en komplett D2-disseksjon ved alle inngrep med kurativt siktemål. Det foreligger ikke klar evidens for at D3-disseksjon gir bedre onkologisk resultat enn D2, men det foreligger gode argumenter for at D3-disseksjon bør være standardmetoden:

  • 2-4 % av alle pasienter har sentrale lymfeknutemetastaser uten samtidige fjernmetastaser. Disse pasientene kan potensielt kureres ved D3-disseksjon, men ville få regionalt residiv ved D2 disseksjon.
  • Det foreligger flere studier som viser at et høyere antall undersøkte lymfeknuter i preparatet gir bedre prognose. Selv om dette kan knyttes til flere faktorer, kan det sannsynligvis også tas til inntekt for at omfattende lymfeknutedisseksjon er gunstig.
  • Det rapporteres gode onkologiske resultater fra sentra der D3-disseksjon er innført som standard metode.

Tarmreseksjon

Vanlig praksis har vært å fjerne tumorbærende tarmsegment med 10 cm fri margin oralt og distalt, men 5 cm margin er også vurdert å være tilstrekkelig i tykktarm. Ut fra onkologiske hensyn vil en derfor anbefale 10 cm fri margin langs tarmrøret og de perikoliske lymfeknuter i alle segmenter av tykktarmen, unntatt ved kreft i flexura rektumsigmoidea, der 5 cm fri distal margin er tilstrekkelig. Reseksjonens omfang vil i tillegg være bestemt av karanatomi og sirkulasjonsforholdene i tarmen etter at lymfeknutedisseksjonen og sentral karavsetning er gjennomført.

Disseksjon rundt primærtumor i mesokolisk plan

Tilsvarende som i rektum, der det finnes et definert plan (gjerne kalt "the holy plane") på utsiden av den mesorektale fascie, er det i alle tykktarmavsnitt et definert anatomisk plan retroperitonealt. Dette planet går mellom baksiden av viscerale mesokolon og den parietale del av retroperitoneum. Ved nøyaktig disseksjon kan dette planet følges rundt hele tykktarmens forløp, og når tarmen da er mobilisert fram, vil man ha intakt mesokolon og kolon som inneholder primærtumor, alle lymfekar og lymfeknuter samt blodkarene.

Fremre del av denne onkologiske "pakken" er kledd av peritoneum, bakre del av en mesokolisk "fascie". Dersom man har traumatisert eller dissekert inn i denne onkologiske "pakken" risikerer man spredning av, eller at man setter tilbake, viable kreftceller, tilsvarende som ved forholdene i rektum. Disseksjon i korrekt plan er viktig i circumferensen rundt primærtumor og innover de sentrale deler av tarmkrøset.

Det er vist i en studie fra Leeds i England at det mesokoliske plan er brutt i over halvparten av tilfellene ved "standard" tykktarmreseksjon, og at pasienter med intakt mesokolisk "fascie" hadde bedre prognose enn pasienter hvor denne var brutt og disseksjon rundt primærtumor gikk inn til ytre del av tarmveggen.

Hohenberger (Erlangen) har systematisert og beskrevet disseksjonen rundt primærtumor og tilhørende tarmkrøs mest detaljert, og har innført begrepet "complete mesocolic excision". Han kombinerer det alltid med D3 disseksjon av lymfeknuter, og rapporterer eksellente resultater. I en sammenlignende studie fant man langt høyere andel av intakt onkologisk "pakke" etter operasjon i Erlangen enn i Leeds (92 % vs 40 %).

Dersom tumor infiltrerer i naboorganer, må reseksjonen utføres som en bloc-reseksjon med reseksjon av infiltrerte naboorgan(er) uten å komme i kontakt med tumorvev. Ved en bloc R0-reseksjon kan en oppnå tilnærmet samme prognose som for svulster som ikke infiltrerer i naboorganer, men hvis en dissekerer inn i tumorvev, forverres prognosen dramatisk. Ved tvil om man har oppnådd frie reseksjonsrender, bør det tas biopsi av gjenværende vev. Områder med suspekt gjenværende tumorvev som ikke kan fjernes, bør merkes med metall-clips med tanke på eventuell senere strålebehandling.

Ved tykktarmskreft er iatrogen, tumornær perforasjon av tarmen ekstremt sjeldent. Det er vanligere at tumor perforerer preoperativt. Dette innebærer dårlig prognose, og disse pasientene bør vurderes med henblikk på adjuvant onkologisk behandling.

Kirurgi har tradisjonelt vært utført som åpen kirurgi. Lokalavansert kreft, som utgjør det meste av kreftbehandlingen ved Radiumhospitalet, opereres fortsatt som åpen kirurgi. Flere undersøkelser tyder på at laparoskopisk reseksjon av mobil kolorektal kreft kan gjøres like godt som ved åpen kirurgi. Derimot er det ikke vist at dette er like sikkert ved avansert kreft.

Kirurgisk behandling har to faser:

  • Reseksjon av tumor. I denne fasen gjøres minst mulig manipulasjon av tumor før fraførende kar er ligert, for å hindre at frigjorte kreftceller spres med sirkulasjonen.
  • Rekonstruksjon av funksjon og lukking av bukvegg/peritoneum.

Det er vist direkte sammenheng mellom kirurgisk teknikk og prognose ved endetarmskreft. Dette er ikke like klart vist ved tykktarmskreft.

Det er også klar sammenheng mellom akutt kirurgi og postoperative komplikasjoner. Det er derfor et mål å unngå å måtte gjøre akutt kreftkirurgi.

Kreft i tidlig stadium

Behandling av T1 svulst i stilket polypp

  • T1 svulst i stilket polypp, Haggitt nivå 1 og 2, som er fjernet ved endoskopisk slyngereseksjon med makro- og mikroskopisk sikker fri reseksjonsmargin er ferdigbehandlet.

  • Ved Haggitt nivå 3 vil reseksjonsmarginen ofte være tvilsom. I rektum kan det da gjøres reseksjon med TEM, og histologi vil avklare om dette er tilstrekkelig behandling. I kolon må det gjøres formell reseksjon.

  • Haggitt nivå 4 behandles som bredbaset tumor.

Behandling av T1 svulst i bredbaset tumor i rektum

Det er ikke enighet om behandlingen av slike pasienter. Lokal reseksjon ved hjelp av TEM som kurativ behandling er et godt alternativ dersom følgende kriterier er oppfylt:

  • Tumor er mindre enn 2,5–3 cm i diameter
  • Tumor er høyt eller middels differensiert
  • Tumor infiltrerer ikke dypere enn til øvre del av submukosa (Kikuchi sm1)
    • Ved sm2 må situasjonen vurderes individuelt
  • Det er ikke tegn til infiltrasjon i kar/lymfebaner
  • Tumor ligger i et område av rektum der det kan gjøres fullveggsreseksjon, slik at man oppnår 1 cm fri margin sideveis (i mukosa/tarmvegg rundt tumor)

Man prøver i størst mulig grad å finne ut om kriteriene er oppfylt før operasjon, men endelig svar foreligger først etter histologisk undersøkelse av TEM preparatet. Dersom ikke alle kriterier er oppfylt bør pasienter med god allmenntilstand reopereres med formell rektumreseksjon (TME) innen få uker. Pasienten må informeres og være innforstått med dette før TEM operasjonen.

Hvis alle kriterier er oppfylt, er risikoen for lokalt residiv mindre enn 10 %. Pasientene må kontrolleres nøye med rektal eksplorasjon, endoscopi og rektal ultralyd. Et eventuelt residiv kan da oppdages på et tidlig stadium, slik at kurativ reoperasjon kan utføres.

Lokalisert kreft

Ved lokalisert kreft fjernes tarmsegmentet med svulsten og de lokale lymfeknutestasjonene langs karene. Ved radikal kirurgi bestemmes derfor lengden tarmsegment som må fjernes av hvor mye blodsirkulasjon som må tas. Det må unngås å skjære inn i svulsten, da dette vil øke sjansen for å spre kreftcellene.

Lokalavansert kreft

Ved lokalavansert kreft fjernes om mulig tarmsegmentet med det fikserte organet i ett stykke. Et problem er at hos cirka 25 % vil fiksering til omliggende vev skyldes betennelsesreaksjon, og ikke direkte kreftfiltrasjon. For å være sikker på å fjerne svulsten med god nok margin, risikerer en å fjerne organer som ved patologisk-anatomisk undersøkelse viser seg å ikke være kreftinfiltrert. "Prøveeksisjon" gjennom tumor mellom to organer vil forverre prognosen. Dersom en svulst har vokst inn i naboorganer/strukturer må disse fjernes "en bloc". I cirka 70 % av tilfellene vil det være kreftceller i slike infiltrerte naboorganer selv om strålebehandling/cellegift er gitt. En må operere etter nivå der svulsten var før behandlingen og fjerne fibrose og mucinholdige områder dersom kurasjon er målet for behandlingen.

Lokalt residiv

Ved lokalisert residiv er problemet med svulstens avgrensning enda større. En vil også her prøve å få frie marginer ved omfattende "en bloc" -reseksjoner. Ofte må en imidlertid gjøre prøvereseksjon med frysesnittbiopsi av reseksjonskanten, for å se om det er mikroskopisk fritt.

PROSEDYRER

Tumor i cøkum og ascendens av tykktarmen

Generelt

Ved kreft i cøkum og ascendens gjøres en høyresidig hemikolektomi og en standard tarm- og lymfeknutereseksjon.

Ileocolicakarene settes av sentralt. Arteria colica dexter, avgår fra arteria mesent superior hos bare 15 %, settes også av sentralt.

Utstyr

  • Laparotomi- eller laparoskopiutstyr

Forberedelser

Pasienten skal ha: 

  • tarmtømning. Rutiner varierer fra sykehus til sykehus.
  • intravenøst antibiotikaprofylakse senest ved innledning av anestesi. Det vurderes om pasientene i tillegg skal ha peroral antibiotika fra dagen før operasjonen. 
  • tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin.

Under operasjonen legges det inn:

  • epiduralt smertekateter.
  • urinkateter.
  • ventrikkelsonde som tas ut ved avslutning av operasjonen.

Gjennomføring

Laparoskopisk høyresidig hemikolektomi

Trinn 1- Trokarinnsetting og diagnostisk laparoskopi

  • Pasienten legges i anti-Trendelenburg og tippet mot venstre.
  • Trokarinngang med visiport medialt for venstre medioclavicularlinje i høyde med umbilicus, eventuelt noe mer medialt om adipøs pasient. Deretter 5 mm port medialt for venstre fossa, 5 mm i høyre fossa og 5 mm i epigastriet til venstre for midtlinjen (12 mm om intrakorporeal anastomose). Påse at epigastrica inferior karene unngås, og at de nederste trokarene ikke kommer for langt ned på bukveggen slik at vinkling inn i buken vanskeliggjøres.
  • Inspiser primærtumor for gjennomvekst og/eller innvekst. Deretter inspiseres hele bukhulen med hensyn til levermetastaser, peritoneal karsinomatose (spesielt i bekkenet og paracolic gutter) og annen patologi.

Trinn 2 - Løs ned tverrkolon fra midtre del til høyre flexur

  • Det gastrocoliske ligament (omentum majus) åpnes og mesokolon  transversums overside friprepareres fra midt på transversum til høyre fleksur.
  • Disseker mot krøsroten i hele bredden. Sentralt vil colica media karene visualiseres til høyre duodenum. Planet er stort sett avaskulært, men venebroen mellom gastrocolic trunc og venstre gastroepiploica må deles og sikres.
  • Legg eventuellt en langsgående kompress langs roten av mesocolon transversum.

Trinn 3 - Sett av kar, lymfeknuter og tarmkrøs sentralt

  • Pasienten leires i Trendelenburg og tippet mot venstre.
  • Legg oment over lever, løft kolon transversum kranielt og lukser tynntarmspaquet  over midtlinjen mot venstre.
  • Sett ileocolica-karene på strekk. Forsøk å se hvor ilecolica-karene munner i mesenterica superior karene.
  • Cirka 2-3 cm nedenfor innmunningen insideres peritonum vertikalt, incisjonen følger vena mesenterica superior til krøsrotens underside.
  • Start distalt og disseker inn til vena mesenterica superior og følg denne til du treffer på ileocolica-karene. Disse friprepareres i høyre kant av vena mesenterica og settes så av her. Arteria ileocolica kommer bak vena mesenterica superior hos 75 %, foran hos 25 % av pasientene. Unngå å komme lateralt (til høyre) for mesenterica-karet distalt for og ved ileocolica-karene, i så fall vil det bli satt igjen lymfeknuter her.
  • Fortsett langs høyre kant av vena mesenterica kranialt for ileocolica og identifiser om det finnes en arteria colica dexter som avgår fra arteria mesenterica superior. Dette er tilfelle hos bare 20 % av pasientene. Sett denne av på samme måte.
  • Fortsett insisjonen i peritoneum fra krøsroten og oppover i mesokolon transversums underside.
  • Identifiser colica media karene og legg incisjonen akkurat langs høyre kant av disse.
  • Deretter deles mesokolon transversum, herunder karene som avgår fra colica media til høyre fleksur, disse settes av ved avgangen fra colica media
  • Fripreparer inntil tarmveggen rundt hele circumferensen på tiltenkt sted for avsetting på kolon transversum.

Trinn 4: Fridisseker i mesokolisk plan på bakside av tarmkrøs/tarmvegg

  • Ta tak i ileocolica-karene og løft fram-lateralt.
  • Incider peritoneum til planlagt sted for reseksjon av ileum, cirka 8-10 cm oralt for ileocøkalstedet. Bevar arkadekaret hele veien til dette nivå av ileum.
  • Disseker i det anatomiske planet bak mesokolon til høyre del transversum, ascendens og cøkum.  Dette ligger i forkant av proc uncinatus av pankreas, foran og i underkant av duodenum og foran Gerotas fascie.
  • Utvikle planet helt laterale bukvegg og til man møter disseksjon fra oversiden påstøtes.
  • Løs de siste tilheftninger hele veien fra underside av distale ileum og cøkum og oppover lateralt for cøkum/ascendens til fleksuren.

Trinn 5 - Ekstrakorporeal anastomose

  • 5-6 cm langt tverrsnitt i rectusskjeden like kranialt for umbilicus. Beskyttende plast.
  • Lukser ut preparat med ileum og kolon transversum. Legg enten aniso-peristaltisk eller isoperistaltisk side-side anastomose med stapler
  • Del deretter preparatet med stapler
  • Reponer tarmen til bukhulen.
  • Lukk bukveggsfascie og hud.
  • Kontroller rotasjon ved inspeksjon i bukhulen laparoskopisk. Se over hele operasjons-feltet og sjekk for eventuelle intraoperative skader.

Trinn 5 alternativt – Intrakorporeal anastomose

  • Del ileum og lkolon transversum med stapler.
  • Legg preparatet over lever.
  • Lag isoperistaltisk anastomose med stapler fra epigastrieport: Lag enterotomi cirka 1 cm fra enden av ileum, og kolotomi cirka 7 cm fra enden, anastomosen skytes antimesenterielt.
  • Gjenstående åpning lukkes med 3-0 V-loc i ett lag.
  • Preparat fjernes gjennom plastbeskyttet horisontal minilaparotomi suprapubisk.
  • Lukk bukveggfacie og hud.

Trinn 6 - Laparoskopisk kontroll og lukking av porter

  • Inspiser på nytt.
  • Sjekk korrekt rotasjon i anastomose.
  • Se over hele feltet for eventuelt  iatrogene skader.
  • Lukk portene.



Oppfølging

  • Pasienten mobiliseres opp av seng om kvelden operasjonsdagen, eventuelt neste dag.
  • Pasienten kan forsiktig begynne å drikke og spise 1. postoperative dag.
  • Urinkateteret fjernes 1. postoperative dag eller når pasienten er mobilisert.
  • Epiduralkateteret fjernes vanligvis 2. eller 3. postoperative dag. Pasienten får videre perorale analgetika.

Komplikasjoner

  • Kardiopulmonale komplikasjoner er avhengig av pasientens allmenntilstand, komorbiditet og inngrepets størrelse. Hjerteinfarkt og rytmeforstyrrelser kan forekomme. Basale atelektaser og/eller pleuravæske, eventuelt pneumoni er mer vanlige.
  • Cirka 5 % får anastomoselekkasje. Preoperativ strålebehandling øker risikoen for lekkasje. Intraperitoneal- og/eller bekkeninfeksjon, diffus eller lokalisert, er relativt sjelden dersom det ikke foreligger anastomoselekkasje.
  • Intraabdominal blødning, inklusive blødning fra anastomose er relativt sjelden.
  • Sårruptur og sårinfeksjon i bukvegg forekommer etter åpen operasjon, alle grader fra lett overflatisk infeksjon til bukveggsabscess. 
  • Paralytisk ileus er vanlig dersom det foreligger annen komplikasjon. Kan også opptre uten at spesifikk årsak påvises.
  • Mekanisk ileus er relativt sjelden, men hvis tarmen ikke er kommet i gang etter en drøy uke og magesmerter er økende mistenkes mekanisk ileus.
  • Portbrokk forekommer etter laparoskopi.
  • Dyp venetrombose/lungeemboli er sjelden dersom profylakse er gitt i henhold til retningslinjer.
  • Urinretensjon

Senkomplikasjoner

  • Ventralhernier i abdominalsåret forekommer.
  • Postoperativ ileus er angitt hos cirka 5 % av pasientene.

 


Høyresidig hemikolektomi

Tumor i høyre fleksur av tykktarmen

Generelt

Ved kreft i høyre fleksur gjøres en utvidet høyresidig hemikolektomi og  en standard tarm- og lymfeknutereseksjon.

Arteria ileocolica og colica media settes av sentralt, og tarmkrøset til tverrkolon deles litt til venstre for colica mediakarene.

Utstyr

  • Laparotomi- eller laparoskopiutstyr

Forberedelser

Pasienten skal ha: 

  • tarmtømning. Rutiner varierer fra sykehus til sykehus.
  • intravenøst antibiotikaprofylakse senest ved innledning av anestesi. Det vurderes om pasientene i tillegg skal ha peroral antibiotika fra dagen før operasjonen. 
  • tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin.

Under operasjonen legges det inn:

  • epiduralt smertekateter.
  • urinkateter.
  • ventrikkelsonde som tas ut ved avslutning av operasjonen.

Gjennomføring

Det gjøres en laparoskopisk høyresidig hemikolectomi. Operasjonen er identisk med «Tumor i cøkum og ascendens» unntak av følgende:

  • Etter at arteria ileocolica er satt av sentralt går man videre oppover og setter av arteria colica media sentralt. Krøset til tverrcolon settes av godt til venstre for stedet colica media karene kommer opp i krøset.

Laparoskopisk høyresidig hemikolektomi

Trinn 1- Trokarinnsetting og diagnostisk laparoskopi

  • Pasienten legges i anti-Trendelenburg og tippet mot venstre.
  • Trokarinngang med visiport medialt for venstre medioclavicularlinje i høyde med umbilicus, eventuelt noe mer medialt om adipøs pasient. Deretter 5 mm port medialt for venstre fossa, 5 mm i høyre fossa og 5 mm i epigastriet til venstre for midtlinjen (12 mm om intrakorporeal anastomose). Påse at epigastrica inferior karene unngås, og at de nederste trokarene ikke kommer for langt ned på bukveggen slik at vinkling inn i buken vanskeliggjøres.
  • Inspiser primærtumor for gjennomvekst og/eller innvekst. Deretter inspiseres hele bukhulen med hensyn til levermetastaser, peritoneal karsinomatose (spesielt i bekkenet og paracolic gutter) og annen patologi.

Trinn 2 - Løs ned tverrkolon fra midtre del til høyre flexur

  • Det gastrocoliske ligament (omentum majus) åpnes og mesokolon  transversums overside friprepareres fra midt på transversum til høyre fleksur.
  • Disseker mot krøsroten i hele bredden. Sentralt vil colica media karene visualiseres til høyre duodenum. Planet er stort sett avaskulært, men venebroen mellom gastrocolic trunc og venstre gastroepiploica må deles og sikres.
  • Legg eventuellt en langsgående kompress langs roten av mesocolon transversum.

Trinn 3 - Sett av kar, lymfeknuter og tarmkrøs sentralt

  • Pasienten leires i Trendelenburg og tippet mot venstre.
  • Legg oment over lever, løft kolon transversum kranielt og lukser tynntarmspaquet  over midtlinjen mot venstre.
  • Sett ileocolica-karene på strekk. Forsøk å se hvor ilecolica-karene munner i mesenterica superior karene.
  • Cirka 2-3 cm nedenfor innmunningen insideres peritonum vertikalt, incisjonen følger vena mesenterica superior til krøsrotens underside.
  • Start distalt og disseker inn til vena mesenterica superior og følg denne til du treffer på ileocolica-karene. Disse friprepareres i høyre kant av vena mesenterica og settes så av her. Arteria ileocolica kommer bak vena mesenterica superior hos 75 %, foran hos 25 % av pasientene. Unngå å komme lateralt (til høyre) for mesenterica-karet distalt for og ved ileocolica-karene, i så fall vil det bli satt igjen lymfeknuter her.
  • Fortsett langs høyre kant av vena mesenterica kranialt for ileocolica og identifiser om det finnes en arteria colica dexter som avgår fra arteria mesenterica superior. Dette er tilfelle hos bare 20 % av pasientene. Sett denne av på samme måte.
  • Fortsett insisjonen i peritoneum fra krøsroten og oppover i mesokolon transversums underside.
  • Identifiser colica media karene og legg incisjonen akkurat langs høyre kant av disse.
  • Deretter deles mesokolon transversum, herunder karene som avgår fra colica media til høyre fleksur, disse settes av ved avgangen fra colica media 
  • Fripreparer inntil tarmveggen rundt hele circumferensen på tiltenkt sted for avsetting på kolon transversum.

Trinn 4: Fridisseker i mesokolisk plan på bakside av tarmkrøs/tarmvegg

  • Ta tak i ileocolica-karene og løft fram-lateralt.
  • Incider peritoneum til planlagt sted for reseksjon av ileum, cirka 8-10 cm oralt for ileocøkalstedet. Bevar arkadekaret hele veien til dette nivå av ileum.
  • Disseker i det anatomiske planet bak mesokolon til høyre del transversum, ascendens og cøkum.  Dette ligger i forkant av proc uncinatus av pankreas, foran og i underkant av duodenum og foran Gerotas fascie.
  • Utvikle planet helt laterale bukvegg og til man møter disseksjon fra oversiden påstøtes.
  • Løs de siste tilheftninger hele veien fra underside av distale ileum og cøkum og oppover lateralt for cøkum/ascendens til fleksuren.

Trinn 5 - Ekstrakorporeal anastomose

  • 5-6 cm langt tverrsnitt i rectusskjeden like kranialt for umbilicus. Beskyttende plast.
  • Lukser ut preparat med ileum og kolon transversum. Legg enten aniso-peristaltisk eller isoperistaltisk side-side anastomose med stapler
  • Del deretter preparatet med stapler
  • Reponer tarmen til bukhulen.
  • Lukk bukveggsfascie og hud.
  • Kontroller rotasjon ved inspeksjon i bukhulen laparoskopisk. Se over hele operasjons-feltet og sjekk for eventuelle intraoperative skader.

Trinn 5 alternativt – Intrakorporeal anastomose

  • Del ileum og lkolon transversum med stapler.
  • Legg preparatet over lever.
  • Lag isoperistaltisk anastomose med stapler fra epigastrieport: Lag enterotomi cirka 1 cm fra enden av ileum, og kolotomi cirka 7 cm fra enden, anastomosen skytes antimesenterielt.
  • Gjenstående åpning lukkes med 3-0 V-loc i ett lag.
  • Preparat fjernes gjennom plastbeskyttet horisontal minilaparotomi suprapubisk.
  • Lukk bukveggfacie og hud.

Trinn 6 - Laparoskopisk kontroll og lukking av porter

  • Inspiser på nytt.
  • Sjekk korrekt rotasjon i anastomose. 
  • Se over hele feltet for eventuelt  iatrogene skader. 
  • Lukk portene.

Oppfølging

  • Pasienten mobiliseres opp av seng om kvelden operasjonsdagen, eventuelt neste dag.
  • Pasienten kan forsiktig begynne å drikke og spise 1. postoperative dag.
  • Urinkateteret fjernes 1. postoperative dag eller når pasienten er mobilisert.
  • Epiduralkateteret fjernes vanligvis 2. eller 3. postoperative dag. Pasienten får videre perorale analgetika.

Komplikasjoner

  • Kardiopulmonale komplikasjoner er avhengig av pasientens allmenntilstand, komorbiditet og inngrepets størrelse. Hjerteinfarkt og rytmeforstyrrelser kan forekomme. Basale atelektaser og/eller pleuravæske, eventuelt pneumoni er mer vanlige.
  • Cirka 5 % får anastomoselekkasje. Preoperativ strålebehandling øker risikoen for lekkasje. Intraperitoneal- og/eller bekkeninfeksjon, diffus eller lokalisert, er relativt sjelden dersom det ikke foreligger anastomoselekkasje.
  • Intraabdominal blødning, inklusive blødning fra anastomose er relativt sjelden.
  • Sårruptur og sårinfeksjon i bukvegg forekommer etter åpen operasjon, alle grader fra lett overflatisk infeksjon til bukveggsabscess. 
  • Paralytisk ileus er vanlig dersom det foreligger annen komplikasjon. Kan også opptre uten at spesifikk årsak påvises.
  • Mekanisk ileus er relativt sjelden, men hvis tarmen ikke er kommet i gang etter en drøy uke og magesmerter er økende mistenkes mekanisk ileus.
  • Portbrokk forekommer etter laparoskopi.
  • Dyp venetrombose/lungeemboli er sjelden dersom profylakse er gitt i henhold til retningslinjer.
  • Urinretensjon

Senkomplikasjoner

  • Ventralhernier i abdominalsåret forekommer.
  • Postoperativ ileus er angitt hos cirka 5 % av pasientene.

 

Utvidet høyresidig hemikolektomi

Tumor i transversum av tykktarmen

Generelt

 Ved kreft i transversum fjernes hele transversum og begge fleksurer, alternativt også cøkum og hele ascendens. Det gjøres standard tarm- og lymfeknutereseksjon.

Arteria colica media settes av sentralt.

Utstyr

  • Laparotomi- eller laparoskopiutstyr

Forberedelser

Pasienten skal ha: 

  • tarmtømning. Rutiner varierer fra sykehus til sykehus.
  • intravenøst antibiotikaprofylakse senest ved innledning av anestesi. Det vurderes om pasientene i tillegg skal ha peroral antibiotika fra dagen før operasjonen. 
  • tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin.

Under operasjonen legges det inn:

  • epiduralt smertekateter.
  • urinkateter.
  • ventrikkelsonde som tas ut ved avslutning av operasjonen.

Gjennomføring

Begge fleksurer tas med og man gjør reseksjon som illustrert. Dersom tarmanastomose ikke faller pent, kan man eventuelt fjerne cøcum og hele ascendens og legge anastomose mellom terminale ileum og descendens.  

      

Oppfølging

  • Pasienten mobiliseres opp av seng om kvelden operasjonsdagen, eventuelt neste dag.
  • Pasienten kan forsiktig begynne å drikke og spise 1. postoperative dag.
  • Urinkateteret fjernes 1. postoperative dag eller når pasienten er mobilisert.
  • Epiduralkateteret fjernes vanligvis 2. eller 3. postoperative dag. Pasienten får videre perorale analgetika.

Komplikasjoner

  • Kardiopulmonale komplikasjoner er avhengig av pasientens allmenntilstand, komorbiditet og inngrepets størrelse. Hjerteinfarkt og rytmeforstyrrelser kan forekomme. Basale atelektaser og/eller pleuravæske, eventuelt pneumoni er mer vanlige.
  • Cirka 5 % får anastomoselekkasje. Preoperativ strålebehandling øker risikoen for lekkasje. Intraperitoneal- og/eller bekkeninfeksjon, diffus eller lokalisert, er relativt sjelden dersom det ikke foreligger anastomoselekkasje.
  • Intraabdominal blødning, inklusive blødning fra anastomose er relativt sjelden.
  • Sårruptur og sårinfeksjon i bukvegg forekommer etter åpen operasjon, alle grader fra lett overflatisk infeksjon til bukveggsabscess. 
  • Paralytisk ileus er vanlig dersom det foreligger annen komplikasjon. Kan også opptre uten at spesifikk årsak påvises.
  • Mekanisk ileus er relativt sjelden, men hvis tarmen ikke er kommet i gang etter en drøy uke og magesmerter er økende mistenkes mekanisk ileus.
  • Portbrokk forekommer etter laparoskopi.
  • Dyp venetrombose/lungeemboli er sjelden dersom profylakse er gitt i henhold til retningslinjer.
  • Urinretensjon

Senkomplikasjoner

  • Ventralhernier i abdominalsåret forekommer.
  • Postoperativ ileus er angitt hos cirka 5 % av pasientene.

 


Transversumreseksjon

Tumor i venstre fleksur av tykktarmen

Generelt

Ved kreft i venstre fleksur må man sette av arteria colica media  og arteria colica sinistra sentralt. 

Som minimum reseseres tarm fra høyre side av transversum og til overgang descendens/sigmoid. I akuttsituasjoner, eventuelt andre ganger hvor transverso/sigmoidal anastomose ikke faller pent, fjernes hele høyre kolon og legger ileo/sigmoidal anastomose,

Utstyr

  • Laparotomi- eller laparoskopiutstyr

Forberedelser

Det er ikke nødvendig med tarmtømning.

Pasienten skal ha: 

  • intravenøst antibiotikaprofylakse senest ved innledning av anestesi. Det vurderes om pasientene i tillegg skal ha peroral antibiotika fra dagen før operasjonen. 
  • tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin.

Under operasjonen legges det inn:

  • epiduralt smertekateter.
  • urinkateter.
  • ventrikkelsonde som tas ut ved avslutning av operasjonen.

Gjennomføring

Det er to alternative metoder:

  • Ved akutt operasjon for ileus/perforasjon gjøres utvidet høyresidig hemikolektomi og i tillegg reseksjon av tarmsegmentet omkring venstre fleksur og til nedre del av descendens.
  • Ved elektiv operasjon setter man av distalt i sammen nivå, men kan beholde cøkum-ascendens og høyre del av tverrkolon såfremt tarmen løses ut og man får fin anastomose uten stramning.

I begge tilfelle gjøres standard lymfeknutereseksjon.

Colica media settes av sentralt og colica sinistra settes av ved mesenterica inferior.

 

Oppfølging

  • Pasienten mobiliseres opp av seng om kvelden operasjonsdagen, eventuelt neste dag.
  • Pasienten kan forsiktig begynne å drikke og spise 1. postoperative dag.
  • Urinkateteret fjernes 1. postoperative dag eller når pasienten er mobilisert.
  • Epiduralkateteret fjernes vanligvis 2. eller 3. postoperative dag. Pasienten får videre perorale analgetika.

Komplikasjoner

  • Kardiopulmonale komplikasjoner er avhengig av pasientens allmenntilstand, komorbiditet og inngrepets størrelse. Hjerteinfarkt og rytmeforstyrrelser kan forekomme. Basale atelektaser og/eller pleuravæske, eventuelt pneumoni er mer vanlige.
  • Cirka 5 % får anastomoselekkasje. Preoperativ strålebehandling øker risikoen for lekkasje. Intraperitoneal- og/eller bekkeninfeksjon, diffus eller lokalisert, er relativt sjelden dersom det ikke foreligger anastomoselekkasje.
  • Intraabdominal blødning, inklusive blødning fra anastomose er relativt sjelden.
  • Sårruptur og sårinfeksjon i bukvegg forekommer etter åpen operasjon, alle grader fra lett overflatisk infeksjon til bukveggsabscess. 
  • Paralytisk ileus er vanlig dersom det foreligger annen komplikasjon. Kan også opptre uten at spesifikk årsak påvises.
  • Mekanisk ileus er  relativt sjelden, men hvis tarmen ikke er kommet i gang etter en drøy uke og magesmerter er økende mistenkes mekanisk ileus.
  • Portbrokk forekommer etter laparoskopi.
  • Dyp venetrombose/lungeemboli er sjelden dersom profylakse er gitt i henhold til retningslinjer.
  • Urinretensjon

Senkomplikasjoner

  • Ventralhernier i abdominalsåret forekommer.
  • Postoperativ ileus er angitt hos cirka 5 % av pasientene.
Tumor i venstre fleksur

Tumor i descendens av tykktarmen

Generelt

Ved kreft i descendens gjøres venstresidig hemikolektomi og standard tarm- og lymfeknutereseksjon. Tarmen deles til venstre på transversum og oppad på rektum. Distale sigmoid behold ikke fordi blodforsyningen kan være for dårlig.

Mesenterica inferior karene settes av sentralt. (Arterien ved aorta og venen tett opp til kanten av  bukspyttkjertelen)

       

Utstyr

  • Laparotomi- eller laparoskopiutstyr

Forberedelser

Det er ikke nødvendig med tarmtømning.

Pasienten skal ha: 

  • intravenøst antibiotikaprofylakse senest ved innledning av anestesi. Det vurderes om pasientene i tillegg skal ha peroral antibiotika fra dagen før operasjonen. 
  • tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin.

Under operasjonen legges det inn:

  • epiduralt smertekateter.
  • urinkateter.
  • ventrikkelsonde som tas ut ved avslutning av operasjonen.

Gjennomføring

Inngrepet gjennomføres likt som ved sigmoideumreseksjon.  Forskjellen er at det her settes av orale tarmløp til venstre på transversum.

Laparoskopisk sigmoideumreseksjon

Trinn 1: Trokarinnsetting og diagnostisk laparoskopi

  • Trokarinngang med visiport like til høyre for umbilicus. 5 mm port i epigastriet og 12 mm port i høyre fossa. 5 mm port i venstre fossa og suprapubisk. Påse at epigastrica inferior unngås, og at de nederste trokarene ikke kommer for langt ned på buken slik at vinkling inn i buken vanskeliggjøres.
  • Inspiser primærtumor (gjennomvekst, innvekst), deretter hele bukhulen med tanke på levermetastaser, peritoneal karsinomatose (spesielt i bekkenet og paracolic gutter) og annen patologi.

Trinn 2 - Fridisseker tarmkrøs og tarm (venstre transversum, venstre flexur og descendens) i mesokolisk plan

  • Legg pasienten i Trendelenburg og vendt mot høyre. Legg oment over lever, og lukser tynntarmspaquet over midtlinjen mot høyre. Benytt eventuelt ekstra trokar suprapubisk med hjelpeinstrument for å eksponere Treitz ligament.
  • Åpne peritoneum på bakre bukvegg medialt for avgangen av art mesenterica inf etter fripreparering av eventuelt adheranser ved Treitz ligament.
  • Fortsett i mesokolisk plan i retning venstre flexur og sett av vena mesenterica inferior. Disseker i mesokolisk plan i oral retning (unngå å gå under pankreas) og fortsett ventralt for pankreas og inn i bursa omentalis. Vær oppmerksom på at arkadekar kan gå langs kolon transversum relativt sentralt.
  • Del så tilheftninger langs pankreashalen helt til laterale bukvegg. Gå under venstre flexur og kolon descendens (foran pankreas hale og venstre nyre).
  • Gå nå foran kolon og del det gastrokoliske ligament like kaudalt for gastroepiploica-karene, del det splenokoliske ligament.
  • Del peritoneum lateralt for kolon descendens langs ”white line”. Fullfør til disseksjonen bakfra og forfra har møtt hverandre og venstre flexur og kolon descendens er helt fripreparert.

Trinn 3 - Sentral avsetning av art mesenterica inferior

  • Løft sigmoideum med krøs fram og til venstre og sett på strekk. Insider peritoneum fra bekkeninngang og til avgangen av art mesenterica inferior i «furen» mellom bakre bukvegg og sigmoideumkrøset.
  • Fortsett i mesocoliskplan baktil under sigmoideumkrøset i retning laterale bukvegg (obs venstre ureter).
  • Fridisseker avgangen av arteria mesenterica inferior ved aorta og sett av sentralt med hemolock . Under denne disseksjonen må hovedgrenene av sympatiske nerver visualiseres og friprepareres bakover slik at de ikke skades. Unngå disseksjon inn i parietale fascie foran aorta og bakre bukvegg. (Hvis man ser selve karveggen i aorta er man for dypt, og vil kunne skade nerveplexus). 

Trinn 4 - Fullfør fridisseksjon av sigmoideum

  • Ta tak i den avsatte stamme av arteria mesenterica inferior og løft den fram.
  • Fortsett fridisseksjon i mesokolisk plan til laterale bukvegg bak hele kolon sigmoideum og til øvre rektum. Vær nøye med å stryke nervene bakover.
  • Fullfør den peritoneale insisjon medialt baktil til påtenkt avsetningssted på rektum.
  • Gå forfra og løs sigmoideums tilheftninger (og eventuelt adheranser) lateralt svarende til white line og fullfør til hele venstre kolon med sigmoideum øvre rektum er helt fri.

Trinn 5 - Sett av tarmrøret oralt på rektum

  • Del mesorektum med rektalis superior karene og fripreparer rundt tarmrøret på orale del av rektum.
  • Sett av med stapler. For å sikre adekvat sirkulasjon i distale tarmløp er det viktig at ingenting av distale sigmoid står tilbake.

Trinn 6 - Trekk ut preparatet og del orale tarmløp

  • Lag en cirka 6 cm lang incisjon på tvers ovenfor symfysen (Pfannenstihl-snitt).
  • Del fascie foran rectus på tvers i tilsvarende lengde.
  • Løft opp fasciekanten med Kocker og disseker både øvre og nedre fascieblad fra rectus-muskulaturen, i midtlinjen må det gjøres skarp disseksjon.
  • Del vertikalt og skyv høyre og venstre rektus fra hverandre i midtlinjen.
  • Gå gjennom peritoneum.
  • Legg sårbeskyttelse og trekk preparatet ut med sentral karstilk.
  • Sett av krøs og tarmvegg ved påtenkt sted.
  • Klipp først med saks i tarmnær arkade og visualiser adekvat arteriell blødning i orale tarmløp (sjekk at systolisk blodtrykk er adekvat når testen gjøres). Hvis det ikke er adekvat blødning, gå lengre proksimalt på kolon.
  • Sy inn hatten til sirkulær stapler med tobakkpung-sutur.
  • Legg kolon tilbake.
  • Lukk buken.

Trinn 7 - Anastomose

  • Skyll rektum.
  • Introduser sirkulær stapler, og perforer med pinnen like foran eller bak stifterekken.
  • Koble orale og anale del av suturmaskinen og påse korrekt rotasjon. Lukk maskinen under synets veiledning for å unngå interponat.
  • Skyt anastomose.
  • Test med vann over anastomosen og luft i rektum.
  • Trekk omentet tilbake over tynntarmen.

Trinn 8 - Laparoskopisk kontroll og lukking av porter

  • Inspiser på nytt hele operasjonsfeltet for eventuelt iatrogene skader.
  • Lukk portene.

Oppfølging

  • Pasienten mobiliseres opp av seng om kvelden operasjonsdagen, eventuelt neste dag.
  • Pasienten kan forsiktig begynne å drikke og spise 1. postoperative dag.
  • Urinkateteret fjernes 1. postoperative dag eller når pasienten er mobilisert.
  • Epiduralkateteret fjernes vanligvis 2. eller 3. postoperative dag. Pasienten får videre perorale analgetika.

Komplikasjoner

  • Kardiopulmonale komplikasjoner er avhengig av pasientens allmenntilstand, komorbiditet og inngrepets størrelse. Hjerteinfarkt og rytmeforstyrrelser kan forekomme. Basale atelektaser og/eller pleuravæske, eventuelt pneumoni er mer vanlige.
  • Cirka 5 % får anastomoselekkasje. Preoperativ strålebehandling øker risikoen for lekkasje. Intraperitoneal- og/eller bekkeninfeksjon, diffus eller lokalisert, er relativt sjelden dersom det ikke foreligger anastomoselekkasje.
  • Intraabdominal blødning, inklusive blødning fra anastomose er relativt sjelden.
  • Sårruptur og sårinfeksjon i bukvegg forekommer etter åpen operasjon, alle grader fra lett overflatisk infeksjon til bukveggsabscess. 
  • Paralytisk ileus er vanlig dersom det foreligger annen komplikasjon. Kan også opptre uten at spesifikk årsak påvises.
  • Mekanisk ileus er  relativt sjelden, men hvis tarmen ikke er kommet i gang etter en drøy uke og magesmerter er økende mistenkes mekanisk ileus.
  • Portbrokk forekommer etter laparoskopi.
  • Dyp venetrombose/lungeemboli er sjelden dersom profylakse er gitt i henhold til retningslinjer.
  • Urinretensjon

Senkomplikasjoner

  • Ventralhernier i abdominalsåret forekommer.
  • Postoperativ ileus er angitt hos cirka 5 % av pasientene.
Venstresidig hemikolektomi

Tumor i sigmoideum av tykktarmen

Generelt

Ved kreft i sigmoideum gjøres sigmoideumreseksjon og en standard tarm- og lymfeknutereseksjon.

Tarmrøret settes av på descendens og helt øverst på rektum.

Mesenterica inferior settes av sentralt.

 

Utstyr

  • Laparotomi- eller laparoskopiutstyr

Forberedelser

    Det er ikke nødvendig med tarmtømning.

    Pasienten skal ha: 

    • intravenøst antibiotikaprofylakse senest ved innledning av anestesi. Det vurderes om pasientene i tillegg skal ha peroral antibiotika fra dagen før operasjonen. 
    • tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin.

    Under operasjonen legges det inn:

    • epiduralt smertekateter.
    • urinkateter.
    • ventrikkelsonde som tas ut ved avslutning av operasjonen.

    Gjennomføring

    Laparoskopisk sigmoideumreseksjon

    Trinn 1: Trokarinnsetting og diagnostisk laparoskopi

    • Trokarinngang med visiport like til høyre for umbilicus. 5 mm port i epigastriet og 12 mm port i høyre fossa. 5 mm port i venstre fossa og suprapubisk. Påse at epigastrica inferior unngås, og at de nederste trokarene ikke kommer for langt ned på buken slik at vinkling inn i buken vanskeliggjøres.
    • Inspiser primærtumor (gjennomvekst, innvekst), deretter hele bukhulen med tanke på levermetastaser, peritoneal karsinomatose (spesielt i bekkenet og paracolic gutter) og annen patologi.

    Trinn 2 - Fridisseker tarmkrøs og tarm (venstre transversum, venstre flexur og descendens) i mesokolisk plan

    • Legg pasienten i Trendelenburg og vendt mot høyre. Legg oment over lever, og lukser tynntarmspaquet over midtlinjen mot høyre. Benytt eventuelt ekstra trokar suprapubisk med hjelpeinstrument for å eksponere Treitz ligament.
    • Åpne peritoneum på bakre bukvegg medialt for avgangen av art mesenterica inf etter fripreparering av eventuelt adheranser ved Treitz ligament.
    • Fortsett i mesokolisk plan i retning venstre flexur og sett av vena mesenterica inferior. Disseker i mesokolisk plan i oral retning (unngå å gå under pankreas) og fortsett ventralt for pankreas og inn i bursa omentalis. Vær oppmerksom på at arkadekar kan gå langs kolon transversum relativt sentralt.
    • Del så tilheftninger langs pankreashalen helt til laterale bukvegg. Gå under venstre flexur og kolon descendens (foran pankreas hale og venstre nyre).
    • Gå nå foran kolon og del det gastrokoliske ligament like kaudalt for gastroepiploica-karene, del det splenokoliske ligament.
    • Del peritoneum lateralt for kolon descendens langs ”white line”. Fullfør til disseksjonen bakfra og forfra har møtt hverandre og venstre flexur og kolon descendens er helt fripreparert.

    Trinn 3 - Sentral avsetning av art mesenterica inferior

    • Løft sigmoideum med krøs fram og til venstre og sett på strekk. Insider peritoneum fra bekkeninngang og til avgangen av art mesenterica inferior i «furen» mellom bakre bukvegg og sigmoideumkrøset.
    • Fortsett i mesocoliskplan baktil under sigmoideumkrøset i retning laterale bukvegg (obs venstre ureter).
    • Fridisseker avgangen av arteria mesenterica inferior ved aorta og sett av sentralt med hemolock . Under denne disseksjonen må hovedgrenene av sympatiske nerver visualiseres og friprepareres bakover slik at de ikke skades. Unngå disseksjon inn i parietale fascie foran aorta og bakre bukvegg. (Hvis man ser selve karveggen i aorta er man for dypt, og vil kunne skade nerveplexus). 

    Trinn 4 - Fullfør fridisseksjon av sigmoideum

    • Ta tak i den avsatte stamme av arteria mesenterica inferior og løft den fram.
    • Fortsett fridisseksjon i mesokolisk plan til laterale bukvegg bak hele kolon sigmoideum og til øvre rektum. Vær nøye med å stryke nervene bakover.
    • Fullfør den peritoneale insisjon medialt baktil til påtenkt avsetningssted på rektum.
    • Gå forfra og løs sigmoideums tilheftninger (og eventuelt adheranser) lateralt svarende til white line og fullfør til hele venstre kolon med sigmoideum øvre rektum er helt fri.

    Trinn 5 - Sett av tarmrøret oralt på rektum

    • Del mesorektum med rektalis superior karene og fripreparer rundt tarmrøret på orale del av rektum.
    • Sett av med stapler. For å sikre adekvat sirkulasjon i distale tarmløp er det viktig at ingenting av distale sigmoid står tilbake.

    Trinn 6 - Trekk ut preparatet og del orale tarmløp

    • Lag en cirka 6 cm lang incisjon på tvers ovenfor symfysen (Pfannenstihl-snitt).
    • Del fascie foran rectus på tvers i tilsvarende lengde.
    • Løft opp fasciekanten med Kocker og disseker både øvre og nedre fascieblad fra rectus-muskulaturen, i midtlinjen må det gjøres skarp disseksjon.
    • Del vertikalt og skyv høyre og venstre rektus fra hverandre i midtlinjen.
    • Gå gjennom peritoneum.
    • Legg sårbeskyttelse og trekk preparatet ut med sentral karstilk.
    • Sett av krøs og tarmvegg ved påtenkt sted.
    • Klipp først med saks i tarmnær arkade og visualiser adekvat arteriell blødning i orale tarmløp (sjekk at systolisk blodtrykk er adekvat når testen gjøres). Hvis det ikke er adekvat blødning, gå lengre proksimalt på kolon.
    • Sy inn hatten til sirkulær stapler med tobakkpung-sutur.
    • Legg kolon tilbake.
    • Lukk buken.

    Trinn 7 - Anastomose

    • Skyll rektum.
    • Introduser sirkulær stapler, og perforer med pinnen like foran eller bak stifterekken.
    • Koble orale og anale del av suturmaskinen og påse korrekt rotasjon. Lukk maskinen under synets veiledning for å unngå interponat.
    • Skyt anastomose.
    • Test med vann over anastomosen og luft i rektum.
    • Trekk omentet tilbake over tynntarmen.

    Trinn 8 - Laparoskopisk kontroll og lukking av porter

    • Inspiser på nytt hele operasjonsfeltet for eventuelt iatrogene skader.
    • Lukk portene.

    Oppfølging

    • Pasienten mobiliseres opp av seng om kvelden operasjonsdagen, eventuelt neste dag.
    • Pasienten kan forsiktig begynne å drikke og spise 1. postoperative dag.
    • Urinkateteret fjernes 1. postoperative dag eller når pasienten er mobilisert.
    • Epiduralkateteret fjernes vanligvis 2. eller 3. postoperative dag. Pasienten får videre perorale analgetika.

    Komplikasjoner

    • Kardiopulmonale komplikasjoner er avhengig av pasientens allmenntilstand, komorbiditet og inngrepets størrelse. Hjerteinfarkt og rytmeforstyrrelser kan forekomme. Basale atelektaser og/eller pleuravæske, eventuelt pneumoni er mer vanlige.
    • Cirka 5 % får anastomoselekkasje. Preoperativ strålebehandling øker risikoen for lekkasje. Intraperitoneal- og/eller bekkeninfeksjon, diffus eller lokalisert, er relativt sjelden dersom det ikke foreligger anastomoselekkasje.
    • Intraabdominal blødning, inklusive blødning fra anastomose er relativt sjelden.
    • Sårruptur og sårinfeksjon i bukvegg forekommer etter åpen operasjon, alle grader fra lett overflatisk infeksjon til bukveggsabscess. 
    • Paralytisk ileus er vanlig dersom det foreligger annen komplikasjon. Kan også opptre uten at spesifikk årsak påvises.
    • Mekanisk ileus er relativt sjelden, men hvis tarmen ikke er kommet i gang etter en drøy uke og magesmerter er økende mistenkes mekanisk ileus.
    • Portbrokk forekommer etter laparoskopi.
    • Dyp venetrombose/lungeemboli er sjelden dersom profylakse er gitt i henhold til retningslinjer.
    • Urinretensjon

    Senkomplikasjoner

    • Ventralhernier i abdominalsåret forekommer.
    • Postoperativ ileus er angitt hos cirka 5 % av pasientene.
    Sigmoideumreseksjon

    Kirurgi ved lokalavansert tykktarmskreft

    Generelt

    Tykktarmskreft som opereres ved Radiumhospitalet er i de fleste tilfeller lokalavanserte eller lokale residiv.

    Lokalavansert tykktarmskreft vokser inn i omgivende organer. Hvilke organer som er affisert avhenger av hvor kreften er lokalisert. På grunn av sin mobilitet vokser kreft i sigmoideum av og til inn i bekkenorganene. Det kan også skje når cøcum er mobil, og en sjelden gang ved meget lang transversum.

    Ved innvekst i essensielle strukturer som store kar, nerver og eventuelt skjelett på bakre bukvegg kan det være aktuelt å gi pre- eller postoperativ bestråling. Fordelen ved postoperativ bestråling er at risikoområdet reduseres betydelig, og man får merket med klips slik at strålefeltet blir minst mulig.

    Tilstanden er ofte kombinert med peritoneal karsinomatose som kan gjøre reseksjon uaktuelt.

    Palliativ reseksjon kan være aktuelt hvis det foreligger en tilstand som påvirker livskvaliteten betydelig.

    Indikasjon

    • Tykktarmskreft (lokalavansert/lokale residiv)

    Mål

    • Kurasjon
    • Palliasjon (som for lokalavansert endetarmskreft)
    • Oppheve/forhindre betydelig reduksjon av livskvalitet

    Utstyr

    • Laparotomibrikke
    • Bookwalters selvholdende hake
    • Stapelinstrumenter: tverrstapling/lukke-dele/sirkulær

    Forberedelser

    • Pasienten må være informert om at reseksjon ikke gjennomføres, dersom man ved inngrepet ser tegn til spredning i bukhulen.
    • Preoperativ tarmtømming gjøres ikke, da dette ikke bedrer hverken frekvens av anastomoselekkasje eller infeksjon.
    • Tromboseprofylakse 
    • Antibiotikaprofylakse
    • Epiduralkateter legges for postoperativ smertebehandling i 1–3 døgn.
    • Pasienten legges i ryggleie på operasjonsbordet.
    • Operasjonen utføres i narkose.

    Gjennomføring

    • Det legges vanligvis et midtlinjesnitt som svinges til høyre for umbilicus.
    • Svulst med affiserte tilleggsorganer fjernes.
    • Abdomen skylles med cytotoksisk løsning dersom det er mulighet for peritoneal gjennomvekst, eller det har vært peroperativt søl av tarminnhold.
    • Abdomen lukkes.
    • Dren legges kun ved fare for anastomoselekkasje eller blødning.

    Oppfølging

    • Pasienten mobiliseres så tidlig som mulig.
    • Pasienten kan begynne å drikke og spise 1. postoperative dag.
    • Blærekateter fjernes 1. postoperative dag, eller når pasienten er mobilisert.
    • Et eventuelt dren fjernes når det ikke lengre kommer friskt blod, vanligvis 2.–3. dag.
    • Epiduralkateter fjernes vanligvis 2.–3. dag, og pasienten får perorale analgetika.
    • Tidspunkt for utskrivning avhenger av type reseksjon og eventuelle komplikasjoner.

    Komplikasjoner ved kirurgi

    Tidlige

    • Kardio-pulmonale komplikasjoner er avhengig av pasientens allmenntilstand og inngrepets varighet og skånsomhet.
    • Ved kolonreseksjon er postoperativ mortalitet 0–2%.
    • Anastomoselekkasje kan forekomme.
    • Lekkasje fra blære/ureter forekommer.

    Sene

    • Ventralhernier i abdominalsåret forekommer.
    • Postoperativ ileus forekommer.
    • Funksjonelle sekveler avhenger av de reseserte organer.
    Lokalavansert tykktarmskreft/lokalt residivLokalavansert tykktarmskreft/lokalt residivLokalavansert tykktarmskreft/lokalt residivLokalavansert tykktarmskreft/lokalt residiv
    Lokalavansert tykktarmskreft/lokalt residiv

    Kirurgi ved kreft i endetarm

    Nivåmålinger

    Målinger gjort med fleksibelt endoskop er usikre. Som regel er avstanden kortere enn det endoskopøren måler. Det er derfor svært viktig at alle lesjoner som på koloskop måles til nivå < 25 cm fra analåpningen blir undersøket med stivt skop for å definere nivået sikkert. CT, CT-kolografi og MR-endetarm kan også bidra til å definere tumors nivå.

    Endetarmen er tarmavsnittet fra linea dentata i analkanalen og opp til nivå 15 cm over analåpningen målt på stivt rektoskop. Malign tumor med nedre nivå i dette avsnittet defineres som kreft i endetarm i Norge. (Andre definisjoner er i bruk i andre land, for eksempel 12 cm/16 cm fra analåpningen).

     Målt med stivt skop:

    • Nedre endetarm: Fra linea dentata til 6 cm over analåpningen
    • Midre endetarm: Fra 7-10 cm over analåpning
    • Øvre endetarm: Fra 11-15 cm over analåpning. Peritoneale omslagsfold ligger oftest i nivå 10 cm, og det svarer som regel til Houston’s 2. fold som ses ved endoskopi.
    • Flexura rektosigmoidea er tarmavsnittet fra nivå 16 cm til nivå 20 cm over analåpningen. Dersom tumors nedre grense er i dette avsnittet er det pr definisjon kreft i flexura.rektosigmoidea.

    Sigmoideum er tarmavsnittet fra nivå 21 cm og oppover.

    PROSEDYRER

    Slyngereseksjon med TEM ved tidlig kreft i endetarmen

    Generelt

    Ved bruk av transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) kan man fjerne svulster i endetarmen med langt større presisjon og oversikt enn det som er mulig ved andre endoskopiske eller konvensjonelle transanale teknikker. Dette gir større sikkerhet for at lesjonen fjernes komplett slik at lokale residiv unngås. Komplett reseksjon gir også sikker histologisk diagnose.

    Kreft i hodet av stilket polypp

    • T1 svulst i stilket polypp, Haggitt nivå 1 og 2, som er fjernet ved endoskopisk slyngereseksjon med makro- og mikroskopisk sikker fri reseksjonsmargin er ferdigbehandlet. (Tilsvarende gjelder i tykktarm.)
    • Ved Haggitt nivå 3 vil reseksjonsmarginen ofte være tvilsom. I rektum kan det da gjøres reseksjon av arrtomten med TEM, og histologi vil avklare om dette er tilstrekkelig behandling. (I tykktarm må det gjøres formell reseksjon.)
    • Haggitt nivå 4 behandles som bredbaset tumor.

    Kreft i bredbaset polypp

    TEM er hovedmetoden for å fjerne store, premaligne polypper i endetarmen. Man kan fjerne polypper opp til 10-12 cm i diameter med TEM, også de som vokser rundt hele circumferensen av tarmen, og beliggende i området fra linea dentata opp til cirka 15 cm over analåpningen.

    Ved infiltrerende kreft er lokal eksisjon med TEM et godt kurativt behandlingsalternativ dersom følgende kriterier er oppfylt:

    • Tumor er mindre enn 2,5 – 3 cm i diameter
    • Tumor er høyt eller middels differensiert
    • Tumor infiltrerer ikke dypere enn til øvre del av submukosa (Kikuchi sm1)
      • Ved sm1 er det enighet om at adekvat utført TEM-eksisjon er kurativt
      • Ved sm2 er det ikke enighet om at TEM er tilstrekkelig radikalt og disse pasientene må vurderes individuelt
    • Det er ikke tegn til infiltrasjon i kar/lymfebaner
    • Tumor ligger i et område av endetarmen der det kan gjøres fullveggs reseksjon, og at man kan oppnå 1 cm fri margin sideveis (i mukosa/tarmvegg rundt tumor)

    Ved den preoperative stadievurderingen forsøker man å finne ut om disse kriteriene er oppfylt, men endelig og sikkert svar foreligger først etter histologisk undersøkelse av TEM preparatet. Mange kaller derfor TEM-prosedyren for en diagnostisk eksisjons-biopsi, og det histologiske svaret vil avklare om prosedyren er tilstrekkelig radikal. 

    Hvis alle kriterier er oppfylt, er risikoen for lokalt residiv mindre enn 10 %. Pasientene må kontrolleres nøye med rektal eksplorasjon, endoscopi og eventuelt rektal ultralyd. Et eventuelt residiv kan da oppdages på et tidlig stadium, slik at kurativ reoperasjon kan utføres.

    Dersom ikke alle kriterier er oppfylt bør pasienter i god allmenntilstand reopereres med formell endetarmsreseksjon (TME) innen få uker. Pasienten må informeres og være innforstått med dette før TEM operasjonen.

    Hos svært gamle pasienter og pasienter med dårlig allmenntilstand kan TEM være aktuelt som kompromiss operasjon også ved dyp T1 og ved T2 svulster. Risiko for lokalt residiv er cirka 30 % for denne gruppen, men reduseres dersom det i tillegg gis strålebehandling, eventuelt kombinert med kjemoterapi. Dette må vurderes individuelt ut fra risiko for bivirkninger. Ulempen med TEM er at operasjonen vanligvis forutsetter narkose, og derfor er mer belastende for pasienten enn andre endoskopiske teknikker.

    Utstyr

    • Det brukes et operasjonsrektoskop med diameter 4 cm og lengde 15 eller 25 cm. Dette monteres på en bevegelig holder («arm») som er fastmontert på operasjonsbordet.
    • Det optiske systemet settes på plass, det er binokulær optikk med 6 ganger forstørrelse og godt 3-dimensjonalt bilde. Det kan også kobles til kamera for visning (2D) på skjerm.
    • Det er tre arbeidskanaler for fattetang, diatermikniv/nåleholder og sug.

    Forberedelser

    • Grundig preoperativ tarmtømming er nødvendig. Peroralt avføringsmiddel gis dagen før operasjon og operasjonsdagen gis vannklyster.
    • Det gis trombose- og antibiotikaprofylakse. Pasienten må ha blærekateter.
    • Pasienten leires på operasjonsbordet avhengig av tumors lokalisajon rundt circumferensen. Leiring endres ikke underveis, men operasjonsbordet vippes ved behov.
    • Operasjonen gjøres vanligvis i narkose og med full muskelrelaksjon. Unntaksvis gjøres operasjonen med spinalanestesi.

    Gjennomføring

    • Rektoskopet settes på plass og man etablerer et intraluminalt trykk på cirka 10 mm Hg.
    • Det settes inn sug som fjerner røyk etter diatermi, væske og eventuelt blod.
    • Med fattetang i venstre hånd og disseksjonsinstrument eller nåleholder i høyre hånd gjøres henholdsvis reseksjon av tumor og sutur av defekt i tarmveggen.
    • Dersom pasienten er fullt relaksert med lavt intraabdominalt trykk er rektum utspilt og dersom polyppen ikke er for stor, får man da vanligvis god oversikt. Dersom polyppen vokser veldig eksofytisk, eventuelt har stor diameter (>5-6 cm) vil den ofte fylle ut lumen etter noe dissesjon, og oversikten blir da vanskelig.

    TEM er teknisk vanskelig fordi det er trangt med alle instrumentene inne i rektoskopet, og de kommer lett borti hverandre. Når rektoskopet står fastmontert har man tilgang til et begrenset område av rektumveggen, og man må derfor stadig flytte/vinkle rektoskopet for å nå de områdene der det skal dissekeres eller sys. Når alt fungerer optimalt får man imidlertid svært god oversikt, og man kan definere de ulike lagene i tarmveggen og dissekere i submukosa eller mellom muskellagene i muskularis propria eller i perirektalt fettvev (fullveggs reseksjon).

    Fullveggs reseksjon er den enkleste og raskeste metoden, og foretrekkes i områder av rektum der hele veggen kan fjernes. Helt distalt vil sfinkter eksternus skades, og kranialt fortil vil man komme inn i fri bukhule ved fullveggs reseksjon. I disse to områder bør man derfor kun gjøre mukosareseksjon.

    Når man opererer for kreft tilstrebes alltid fullveggs reseksjon.


     

    Oppfølging

    Pasienten kan begynne å drikke, spise og mobiliseres umiddelbart etter operasjonen. Kateter fjernes så snart pasienten er oppe og går, og senest 1. postoperative dag.

    Perorale analgetika gis ved behov. Det er vanligvis lite smerter forbundet med den postoperative fase, men sutur i og nær linea dentata kan gi smerter.

    Pasientene utskrives vanligvis 1. postoperative dag. Ved svært store reseksjoner eller ved økt risiko for infeksjon observeres pasienten i 3–4 dager i avdelingen. 

    Komplikasjoner

    • Alvorlige komplikasjoner etter TEM forekommer sjelden.
    • Lett feber (opp til 38,5°C) og CRP stigning opp til 200 er vanlig, og indikerer ikke komplikasjon.
    • Infeksjon utgått fra den perirektale lommen som oppstår etter sutur av tarmveggen kan forekomme. Vanligvis drenerer en eventuelt abscess seg selv gjennom suturrekken, og noen dagers antibiotikakur er tilstrekkelig behandling. I sjeldne tilfeller (1–2 %) får pasienten alvorlig perirektal infeksjon, eventuelt med sepsis.
    • Postoperativ blødning i form av sivblødning er vanlig. Hematom i perirektal lomme gir ofte infeksjon. I enkelte tilfeller (cirka 5 %) ses større blødninger 6–10 dager etter operasjon slik at pasienten må oppsøke lege. Blødningen stopper vanligvis spontant.
    • Postoperativ perforasjon av tarm til fri bukhule er svært sjelden. Tilstanden krever vanligvis reoperasjon og anleggelse av stomi.

    Kontroll etter TEM for kreft

    Pasienten bør følges med kontroller ved den avdeling operasjonen er foretatt.

    Kontroll minst hvert halvår i tre år. Deretter årlig til femte oppfølgingsår. Ved hver kontroll gjøres rektal eksplorasjon, endoskopi og eventuelt rektal ultralyd. Dersom det er gjort R0 reseksjon med gode marginer ved T1 sm1 er dette tilstrekkelig.

    Dersom det er gjort TEM som kompromiss ved dypt T1 eller T2 svulst, og ny behandling er aktuelt i tilfelle lokoregionalt residiv, kan man overveie å kontrollere med MR av bekkenet, særlig dersom tumor satt ovenfor det nivå man kan nå opp til med eksplorerende finger. I tillegg kan CEA kontrolleres. CT for deteksjon av fjernmetastaser kan vurderes individuelt.

     

    Lav fremre reseksjon ved endetarmskreft

    Generelt

    Prinsipper for circumferensiell disseksjon

    Det skal gjøres disseksjon i henhold til TME (total mesorektal eksisjon) som beskrevet av Heald. Det gjennomføres visuelt ledet, skarp disseksjon i planet mellom viscerale (Told) og parietale mesokoliske/mesorektale fascie.

    Ved åpen operasjon identifiseres dette planet ved først å løse sigmoideum fra venstre laterale bukvegg og frigjøre hele sigmoideum-krøset mot medialt og inn til sentrale del av bakre bukvegg. Autonome nerver og ureter vil da ligge uskadet tilbake på bakre bukvegg. Man fortsetter i samme plan ved bekkeninngangen.

    Deretter dissikeres medialt og kar/lymfeknuter settes av i angitt nivå, tykktarmen deles over og kan holdes fram og man fortsetter skarp, visuelt ledet disseksjon i det mesorektale («holy») planet på utsiden av mesorektale fascie nedover i bekkenet. Planet er vanligvis relativt enkelt å definere baktil og fortil - i bakkant av vesikler og prostata hos menn, vagina hos kvinner. Korrekt plan bør først identifiseres og følges langt nedover på baksiden, deretter et stykke nedover fortil.  Planet er vanskeligere å følge på sidene, spesielt anterolateralt kl 10 og 2, og disseksjonen i disse områder bør først gjøres etter at man har dissekert fortil og baktil. Autonome nerver med stor funksjonell betydning ligger akkurat i utkanten av korrekt plan, og vil bli skadet dersom man kommer utenfor planet. Dersom man kommer innenfor korrekt plan med skade inn i mesorektalt fettvev, øker risikoen for lokalt residiv.

    Kvalitet på disseksjonen kan vurderes ved inspeksjon av det fjernede operasjonspreparat. Dette bør ha en intakt,  jevn og glatt mesorektal fascie på utsiden av den mesorektale fettputen. I studier er det vanlig å gradere preparatet og det er ønskelig at dette også gjøres i klinisk rutine og anføres i operasjonsbeskrivelsen:

    • Kvalitet A:  Intakt mesorektal fascie i hele preparatet
    • Kvalitet B:  Rifter i mesorektale fascie, ingen rifter går helt til tarmveggens ytterside
    • Kvalitet C:  Rifter i mesorektale fascie som går helt inn til tarmveggens ytterside

    Kvalitet på disseksjonen kan videre vurderes ved å se på integriteten av den parietale fascie på bakre bukvegg, denne skal være intakt og dekke aorta og nervegrener.

    Prinsipper for circumferensiell disseksjon når det kan gjøres lav fremre reseksjon, men lav anastomose anses som for risikabelt

    Det gjøres standard TME-disseksjon til bekkenbunnen. Dersom man ikke ønsker å legge anastomose, er det to alternativer:

    • Lav Hartmann. Distale del av rektumrøret settes av.
    • Intersfinkterisk amputasjon

    Det gjøres standard TME-disseksjon ovenfra til toppen av analkanalen. Nedenfra minimal hudinsisjon og deretter disseksjon i det intersfinkteriske plan. Man unngår på denne måten stor defekt i bekkenbunn og hud, og det er lite tilhelingsproblemer. Man unngår også rektumstump i bekkenet som etter Hartmann. Rektumstump er utsatt for lekkasje og bekkeninfeksjon.

    Prinsipper for regional lymfeknutedisseksjon

    • Ved kreft i flex rektosigmoid bør kar/lymfeknuter settes av som ved kreft i sigmoideum, det vil si ved avgangen av arteria mesenterica inferior fra aorta.
    • Ved kreft i øvre endetarm er det sannsynlig tilstrekkelig dersom man setter av arteria mesenterica inferior rett distalt for avgangen av arteria colica sinistra, og fjerner lymfeknutene i denne stasjon. Man kan gjerne ta med fettvev og lymfeknuter i apikale stasjon selv om karet settes av etter avgangen av colica sinistra.
    • Ved kreft i midtre og nedre endetarm settes kar/lymfeknuter av rett nedenfor avgangen av arteria colica sinistra.

    Prinsipper for avsetning tarmen og mesorektum

    Oralt setter man av tarmen på overgang sigmoideum og descendens, og man må sjekke at blodsirkulasjonen i orale tarmløp virker adekvat. Dersom den er tvilsom, må man resesere tarmen lenger oralt.
    Venstre fleksur må ofte løses ned for å få nok lengde på orale tarmløp slik at man får anlagt en tensjonsfri anastomose. Man oppnår mindre stramning dersom vena mesenterica inf. deles helt oppe ved pankreas.

    Mikroskopisk tumorspredning i tarmveggen skjer aldri lenger enn 1 cm distalt fra makroskopisk synlig nedre tumor-kant.  Tumor spredning ved diskontinuerlig vekst eller lymfeknutemetastaser i mesorektum kan foreligge opptil 5 cm distalt for nedre tumorgrense, selv om det er ekstremt sjelden at det finnes slik spredning mer enn 3 cm distalt. Disse funn ligger til grunn for følgende regler:

    • Svulst i flex rectosigmoid eller øvre rectum (ovenfor nivå ca 12 cm): Tarmvegg og mesorektum settes av 5 cm distalt for nedre tumornivå. Unngå å kone inn fra mesorektale fascie mot tarmvegg (dvs sørg for at marginen i hele mesorektum er 5 cm). En liten rest av distale mesorektum kan da stå tilbake, og i Norge kaller noen dette for PME (partiell mesorektal eksisjon), men dette brukes ikke internasjonalt, og kan jo misforstås.
    • Svulst i nivå cirka 8 (9) -12 cm: Tarmvegg og mesorektum settes av 5 cm distalt for nedre tumornivå, i praksis blir dette alltid TME
    • Svulst i nivå 5 til 8-9 cm, planlagt lav fremre reseksjon: Fjern hele mesorektum til bekkenbunn.  Det er tilstrekkelig at marginen i tarmveggen er > 1 cm

    Rekonstruksjon av tarmløpet

    Anastomose legges mellom descendens/øvre sigmoid og nedre del av endetarm, eventuelt helt nede ved linea dentata i analkanalen. Vanligvis benyttes suturmaskin. Når anastomosen ligger ved linea dentata, kan man håndsy anastomose nedenfra.

    Anastomosetyper

    • Ende-ende kolorektal anastomose, også kalt rett anastomose
    • Side–ende kolorektal anastomose uten reservoar
    • Side–ende kolorektal anastomose med reservoar, blindløpet lages cirka 5 cm langt. Denne har noe bedre funksjonelt resultat de første 1-2 år, men på lang sikt er neorektums funksjon nokså lik som ved rett anastomose. Noen mener at risiko for lekkasje i anastomosen er noe lavere ved side-ende anastomose, men dette er uavklart. Ved denne løsning har man dessuten risiko for lekkasje fra stifterekke i blindløpet.
    • Ende-ende koloanal anastomose, kolon sys ned til linea dentata

    Avlastende stomi

    Dersom anastomosen ligger i nivå 6 cm eller lavere fra endetarmsåpningen anbefales midlertidig avlastende bøyle-ileostomi i 2-3 måneder, inntil anastomosen har tilhelet. Dersom det har vært kirurg-tekniske problemer under operasjonen eller man av annen grunn antar at det er en øket risiko for lekkasje, kan man velge avlastning også av anastomoser som ligger høyere enn 6 cm.

    Det er mulig at forekomsten av anastomose-lekkasje blir noe redusert ved stomi, i alle tilfelle blir konsekvensene av lekkasje mindre. Bekkeninfeksjonen blir muligens noe mindre uttalt og reoperasjon er som regel unødvendig når tarmen er avlastet. Lekkasjeproblemet kan da ofte løses ved anleggelse av "EndoSponge" i den perirektale kavitet som oppstår på grunn av lekkasjen.

    Utstyr

    Laparotomi- eller laparoskopiutstyr.

    Forberedelser

    Pasienten skal ha: 

    • tarmtømning peroralt.

    • intravenøst antibiotikaprofylakse senest ved innledning av anestesi. Det vurderes om pasientene i tillegg skal ha peroral antibiotika fra dagen før operasjonen. 
    • tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin.

    Under operasjonen legges det inn:

    • epiduralt smertekateter.
    • urinkateter.
    • ventrikkelsonde som tas ut ved avslutning av operasjonen.

    Gjennomføring

    Trinn 1: Trokarinnsetting og diagnostisk laparoskopi

    • Trokarinngang med visiport til høyre for og i høyde med umbilicus. Ytterligere en 12 mm port i høyre fossa, en i midtlinjen cirka 5 cm over umbilicus, en 5 mm i venstre fossa og en 12 mm suprapubisk. Påse at epigastrica inferior unngås, og at de nederste trokarene ikke kommer for langt ned eller lateralt på buken slik at vinkling inn i buken vanskeliggjøres.
    • Inspiser primærtumor hvis synlig gjennomvekst eller innvekst, deretter hele bukhulen med tanke på levermetastaser, peritoneal karsinomatose (spesielt i bekkenet og paracolic gutter) og annen patologi.

    Trinn 2: Fridisseker venstre transversum, venstre flexur og descendens

    • Legg pasienten i Trendelenburg og vendt mot høyre.
    • Legg oment over lever, og lukser tynntarmspaquet over midtlinjen mot høyre. Benytt eventuelt ekstra trokar suprapubisk med hjelpeinstrument for å eksponere Treitz ligament.
    • Åpne peritoneum på bakre bukvegg medialt for avgangen av arteria mesenterica inferior etter fripreparering av eventuelt adheranser ved Treitz ligament.
    • Fortsett i mesokolisk plan i retning venstre flexur og sett av vena mesenterica inferior. Disseker i mesokolisk plan i oral retning (unngå å gå under pankreas) og fortsett ventralt for pankreas og inn i bursa omentalis. Vær oppmerksom på at arkadekar kan gå langs kolon transversum relativt sentralt.
    • Del så tilheftninger langs pankreashalen helt til laterale bukvegg. Gå under venstre flexur og kolon descendens, foran pankreas hale og venstre nyre.
    • Gå nå foran kolon og del det gastrokoliske ligament like kaudalt for gastroepiploicakarene og del det splenokoliske ligament.
    • Del peritoneum lateralt for kolon descendens langs ”white line”. Fullfør til disseksjonen bakfra og forfra har møtt hverandre og venstre flexur og kolon descendens er helt fripreparert.

    Trinn 3: Avsetning av arteria mesenterica inferior

    • Løft sigmoideum med krøs fram og til venstre og sett på strekk.
    • Insider peritoneum fra bekkeninngang og til avgangen av arteria mesenterica inferior  i «furen» mellom bakre bukvegg og sigmoideumkrøset.
    • Fortsett i mesocolisk plan baktil under sigmoideumkrøset i retning laterale bukvegg.  Obs venstre ureter.

    A: Kreft i øvre rektum (cirka > 12 cm)

    • Fridisseker avgangen av arteria mesenterica inferior ved aorta og sett av sentralt med hemolock.

    B: Kreft i midtre/nedre rektum

    • Fridisseker arteria mesenterica inferior ved avgangen av arteria colica sinistra, og langs denne til avgangen av ascenderende gren av arteria colica sinistra (like ved dette krysset kommer også vena mesent inferior).
    • Arteria mesenterica inferior settes av med Hemolock akkurat distalt for avgangen av art colica sinistra. Eventuelle grener fra colica sinistra deles av, mens colica sinistra hovedstamme og ascenderende gren beholdes for god sirkulasjon i venstre kolon/orale del av sigmoideum. Eventuelt kan man dissekere ned fettvev med lymfeknuter fra sentrale del av art mesent sup-gebetet og fjerne dette en bloc sammen med fettvev/lymfeknuter ved avgangen av sinistra.
    • Under denne disseksjonen må hovedgrenene av sympatiske nerver visualiseres og friprepareres bakover slik at de ikke skades. Unngå disseksjon inn i parietale fascie foran aorta og bakre bukvegg. Hvis man ser selve karveggen i aorta er man for dypt, og vil kunne  skade nerveplexus. 

    Trinn 4: Fullføring av disseksjon rundt sigmoideum

    • Ta tak i den avsatte karstammen og løft den fram.
    • Fortsett fridisseksjon i mesokolisk plan til laterale bukvegg bak hele kolon sigmoideum til bekkeninngangen. Vær nøye med å stryke nervene bakover.   
    • Gå forfra og løs sigmoideums tilheftninger (og eventuelt adheranser) lateralt svarende til white line og fullfør til hele venstre kolon med sigmoideum er helt fri.

    Trinn 5: Total mesorektal eksisjon

    • Forleng incisjonen av peritoneum på bakre bukvegg (medialt) ned til bunnen av fossa rectovesicalis.
    • Incider peritoneum på venstre side av rektum ned til samme nivå.
    • Incider peritoneum på tvers fortil, cirka 1 cm ovenfor bunnen av omslagsfolden. Hos kvinner dissekeres videre akkurat langs vaginas bakvegg.
    • Tips: På toppen av vagina kan det være vanskelig å treffe korrekt plan,  man kan da sette tupfer på stilk i vagina og løfte godt opp-frem for å forenkle forståelse av anatomien). Hos menn går man til veggen av vesicula seminalis, følger denne på bakside, videre i bakkant av prostata. Initialt anbefales at man bare dissekerer 1-2 cm nedover på forsiden, resten tas etter disseksjonen baktil.
    • Fortsett bak rektum, fortsett i disseksjonsplanet som ble etablert bak sigmoid og man er da i det mesorektale plan (Heald’s holy plane).
    • Disseker så i planet på mesorektale fascie utside så langt nedover i bekkenet som mulig, og i bredde fra kl 3-9 (et 4-8). Når man har kommet så dypt som mulig baktil, fortsetter man disseksjonen i mesorektale plan fortil og man deler til sist lateralt i området kl 2-3.
    • Mange ganger må man i etapper ta baktil-fortil-sideveis, men et godt prinsipp er at man skal være langt ned baktil før man går på fremside, og at sidene tas til slutt. Ved å gå langt baktil først, kan rektum mobiliseres oppover og den øvrige disseksjon blir da noe enklere. Planet er vanskeligst på sidene, og det er her at det er størst risiko for skader på nervene.

    Trinn 6: Fullføring av disseksjonen distalt

    Lav fremre reseksjon

    • Ved tumor i øvre del av rektum dissekeres mesorektum til 5 cm distalt for nedre kant av tumor.
    • Gå vinkelrett gjennom mesorektum inn til tarmrøret i korrekt nivå, det vil si unngå å kone inn på resektatet slik at distale reseksjonsmargin i mesorektum blir mindre enn 5 cm.
    • Ved tumor i midtre/nedre rektum går man i mesorektale plan helt til bekkenbunnen, eventuelt videre rundt øvre del av analkanal.
    • Fripreparer tarmvegg rundt hele circumferens. Skyll ut av distale tarmløp.
    • Sett av rektum med stapler og tilstreb at stifterekke går perpendikulært over tarmen, og at hele rektum settes av med ett magasin. Jo flere skudd, jo større risiko for lekkasje. Unngå Z-linjer

    Det kan oppstå situasjon hvor det er umulig å få en adekvat avsetting av tarmen langt nok distalt. Man må da konvertere til åpen prosedyre for å komme langt nok distalt og for adekvat avsetting av tarmen.

    Transanal-TME (ta-TME)

    • Disseksjonen avsluttes ovenfra i nivå øvre del av midtre rektum.
    • Disseksjon fra distalt føres opp til dette nivå og man møtes i fellesskap. 

    Trinn 7: Uthenting av preparatet, deling av orale tarmløp

    • Lag en cirka 6 cm lang incisjon på tvers ovenfor symfysen (Pfannenstihl-snitt).
    • Del fascie foran rectus på tvers i tilsvarende lengde.
    • Løft opp fasciekanten med Kocker og disseker både øvre og nedre fascieblad fra rectus-muskulaturen, i midtlinjen må det gjøres skarp disseksjon. 
    • Del vertikalt og skyv høyre og venstre rectus fra hverandre i midtlinjen.
    • Gå gjennom peritoneum.
    • Legg sårbeskyttelse, og trekk preparatet ut med sentral karstilk.
    • Sett av krøs og tarmvegg ved påtenkt sted.
    • Klipp først med saks i tarmnær arkade og visualiser adekvat arteriell blødning i orale tarmløp (sjekk at systolisk blodtrykk er adekvat når testen gjøres). Hvis det ikke er adekvat blødning, gå lengre proksimalt på kolon.
    • Sy inn hatten til sirkulær stapler med tobakkpungsutur.
    • Legg kolon tilbake.
    • Lukk buken.

    Trinn 8: Anastomose

    • Introduser med stor forsiktighet sirkulær stapler, og perforer med pinnen like foran eller bak stifterekken.
    • Koble orale og anale del av suturmaskinen og påse korrekt rotasjon. Lukk maskinen under synets veiledning for å unngå interponat og skyt anastomosen.
    • Test med vann over anastomosen og luft i rektum.
    • Trekk omentet tilbake over tynntarmen.

    Trinn 9: Laparoskopisk kontroll og lukking av porter

    • Inspiser på nytt hele operasjonsfeltet for eventuelt iatrogene skader.
    • Lukk portene

    Oppfølging

    • Pasienten mobiliseres opp av seng om kvelden operasjonsdagen, eventuelt neste dag.
    • Pasienten kan forsiktig begynne å drikke og spise 1. postoperative dag.
    • Et eventuelt sårdren fjernes når det ikke lengre kommer friskt blod, vanligvis 1. eller 2.  postoperative dag.
    • Urinkateteret ligger til 5. postoperative dag.
    • Epiduralkateteret fjernes vanligvis 2. eller 3. postoperative dag. Pasienten får videre perorale analgetika.

    Komplikasjoner

    • Kardiopulmonale komplikasjoner er avhengig av pasientens allmenntilstand, komorbiditet og inngrepets størrelse. Hjerteinfarkt og rytmeforstyrrelser kan forekomme. Basale atelektaser og/eller pleuravæske, eventuelt pneumoni er mer vanlige.
    • Cirka 5 % får anastomoselekkasje. Preoperativ strålebehandling øker risikoen for lekkasje. Intraperitoneal- og/eller bekkeninfeksjon, diffus eller lokalisert, er relativt sjelden dersom det ikke foreligger anastomoselekkasje.
    • Intraabdominal blødning, inklusive blødning fra anastomose er relativt sjelden.
    • Sårruptur og sårinfeksjon i bukvegg forekommer etter åpen operasjon, alle grader fra lett overflatisk infeksjon til bukveggsabscess. 
    • Paralytisk ileus er vanlig dersom det foreligger annen komplikasjon. Kan også opptre uten at spesifikk årsak påvises.
    • Mekanisk ileus er  relativt sjelden, men hvis tarmen ikke er kommet i gang etter en drøy uke og magesmerter er økende mistenkes mekanisk ileus.
    • Portbrokk forekommer etter laparoskopi.
    • Dyp venetrombose/lungeemboli er sjelden dersom profylakse er gitt i henhold til retningslinjer.
    • Urinretensjon

    Senkomplikasjoner

    • Ventralhernier i abdominalsåret forekommer.
    • Postoperativ ileus er angitt hos cirka 5 % av pasientene.
    Lav fremre reseksjon

    Rektumamputasjon ved endetarmskreft (Abdomino-perineal eksisjon, APE)

    Generelt

    Det skal gjøres disseksjon i henhold til TME (total mesorektal eksisjon) som beskrevet av Heald (1). Det gjennomføres visuelt ledet, skarp disseksjon i planet mellom viscerale og parietale mesokoliske/mesorektale fascie.

    Prinsipper for circumferensiell disseksjon

    Ved åpen operasjon identifiseres dette planet ved først å løse sigmoideum fra venstre laterale bukvegg og frigjøre hele sigmoideumkrøset mot medialt og inn til sentrale del av bakre bukvegg. Autonome nerver og ureter vil da ligge uskadet tilbake retroperitonealt  på bakre bukvegg (bak parietale fascie, av noen kalt «Tolds fascie») . Man fortsetter i samme plan til bekkeninngangen. Etter at kar/lymfeknuter er satt av i angitt nivå, og tykktarmen er delt over og kan holdes fram, fortsetter man skarp og visuelt ledet disseksjon i det mesorektale («holy») plan på utsiden av mesorektale fascie nedover i bekkenet. Planet er vanligvis relativt enkelt å definere baktil og fortil – der det følger bakre kant av vesikler og prostata hos menn, vagina hos kvinner. Korrekt plan bør først identifiseres og følges langt nedover på baksiden, deretter et stykke nedover fortil. Planet er vanskeligere å følge på sidene, spesielt anterolateralt kl 10 og 2, og disseksjonen i disse områder bør først gjøres etter at man har dissekert fortil og baktil. Autonome nerver med stor funksjonell betydning ligger akkurat i utkanten av korrekt plan, og vil bli skadet dersom man kommer utenfor planet. Dersom man kommer innenfor korrekt plan med skade inn i mesorektalt fettvev, øker risikoen for lokalt residiv.

    Kvalitet på disseksjonen kan vurderes ved inspeksjon av det fjernede operasjonspreparat. Dette bør ha en intakt, jevn og glatt mesorektal fascie på utsiden av den mesorektale fettputen. I studier er det vanlig å gradere kvaliteten på  preparatet og det er ønskelig å gjøre dette også  i klinisk rutine og anføre i operasjonsbeskrivelse:

    • Kvalitet A:  Intakt mesorektal fascie i hele preparatet
    • Kvalitet B:  Rifter i mesorektale fascie og litt inn i mesorektale fettvev, men ingen rifter går helt til tarmveggens ytterside
    • Kvalitet C:  Rifter i mesorektale fascie/fettvev som går helt inn til tarmveggens ytterside

    Kvalitet på disseksjonen kan videre vurderes ved å se på integriteten av Told’s fascie (parietale mesokoliske fascie) på bakre bukvegg, denne skal være intakt.

    Distal disseksjon ved rektumamputasjon (APE)

    Det er tre hovedtyper rektumamputasjon (APE):

    • Intersfinkterisk APE
    • Ekstra-levator APE  (ELAPE)  («Sylindrisk eksisjon»)
    • Ischio-anal APE

    I distale deler av endetarmen er den mesorektale fettputen svært tynn, og dersom man gjør standard TME til bekkenbunnen, det vil si disseksjon inntil  den mesorektale fascien helt distalt, vil avstanden fra tumor til reseksjonsflaten bli meget kort, selv om det bare foreligger T2 eller tidlig T3 svulst. Tilsvarende vil det kunne bli meget kort margin fra metastatiske lymfeknuter. Når det skal gjøres ekstra-levator APE eller ischio-anal APE skal man derfor ikke dissekere helt inntil den distale del av mesorektale fascie, men avslutte disseksjonen ovenfra flere cm ovenfor levatorplanet.

    Intersfinkterisk APE

    Intersfinktersk APE er ikke egnet ved helt distal kreft med kort margin til distale del av mesorektale fascie. Den er egnet ved  tumores som kunne vært behandlet med lav fremre reseksjon, men anastomose er ikke ønskelig, enten på grunn av høy risiko for lekkasje hos pasient som knapt kan tåle alvorlig komplikasjon, eventuelt at det foreligger inkontinens som vil gi et dårlig funksjonelt resultat.

    Man dissekerer på mesorektale fettpute til bekkenbunnen, og distale rektum kan lukkes for å unngå søl. Man gjør så perineal prosedyre med utvasking av analkanal, insiderer hud i intersfinkteriske grop rundt det hele og lukker analåpningen. Deretter setter man inn Lone-Star retractor og dissekerer oppover i intersfinkteriske plan til nivå over puborektalis til bekkenhulen inntil anus og distale rektum er fri. Preparatet fjernes. Defekten i hud-bekkenbunn er liten og lukkes.  

    Ekstra-levator APE (ELAPE) («Sylindrisk eksisjon»)

    Ekstra-levator APE er anbefalt metode når distal tumor vokser nær mesorectale fascie/sfinkter/levator, det vil si når en ultralav fremre reseksjon eller en intersfinkterisk reseksjon ville medføre risiko for ingen eller meget kort avstand til mesorektal fettpute, dessuten også øke risiko for tarmperforasjon. 

    Det er meget viktig at disseksjonen ovenfra stoppes i god tid før man når bekkenbunnen, det vil si at man dissekerer bare ned til sacro-coccygeale overgangen baktil  til like distalt for plexus hypogastricus inferior anterolateralt til like i underkant av vesicula seminalis hos menn og cervix uteri hos kvinner.  

    De fleste vil foretrekke å gjøre den perineale del av prosedyren i mageleie etter at sigmoideostomien er lagt. Pasienten legges med overkropp noe nedover, 30-40 grader knekk i hofte og sprikeben.

    Anus lukkes med tobakkspungsutur etter at pasienten er snudd og feltet vasket. Det legges båtformet snitt rundt anus (behøver ikke være bredt), og man dissekerer akkurat på utsiden av sfinkter eksternus opp til undersiden av levator-muskulaturen.  Man dissekerer så lateralt langs levators underside ut til laterale bekkenvegg slik at muskulaturen kan deles helt ute på sidene. Derved ivaretas integriteten til distale mesorektum som ligger dekket av en cuff av muskel/fettvev.  Coccyx reseseres for å få bedre tilgang til bekkenet og man går inn i bekkenhulen akkurat i framkant av benet og identifiserer mesorektale fascie. Dette er vanskelig og man må være særdeles oppmerksom for å unngå å skade mesorektale fascie og fettpute, og sørge for at man dissekerer i korrekt retning (langs sacrum) straks man er inne i bekkenhulen.

    Nå deles levatormusklene godt ute på sidene, bakfra og i retning framover. Når det er løst på begge sider kan man forsiktig trekke orale tarmløp ut gjennom åpningen og krenge preparatet. Hvor tidlig dette kan gjøres avhenger av tumor/mesorektums tykkelse og den åpningen man har. Det må ikke anvendes noen kraft når man krenger tarmen ned og ut. Når dette er gjort vil rektum fortsatt sitte mot fremre strukturer som man nå har utmerket innsyn til. Disseksjonen fortil må som alltid foregå med største forsiktighet og under kontinuerlig kontroll med at man følger planet mot prostata / vagina og unngår skade av disse og av urethra distalt for prostata. Man bør dissekere trinnvis fortil, på siden og baktil og holde preparatet i ulike retninger for kontroll av korrekt disseksjonsplan. Dersom tumor / lymfeknuter truer mrf på noe sted, kan det være aktuelt å gå utenfor planet for å oppnå R0-reseksjon (utvidet TME). 

    Fortil vil disseksjonsplanet ved standard TME og sylindrisk APE være identisk, men på sidene er disseksjonsplanet mye lenger ut. Uttak av full sylinder (levatorene deles så langt ut som mulig rundt det hele) fører til stor defekt i bekkenbunnen som ikke kan lukkes, og det kan bidra til tilhelingsproblemer og til senere perinealt brokk. Derfor kan den sylindriske eksisjon i enkelte tilfelle tilpasses tumors vekst, for eksempel slik at hvis tumor truer reseksjonsflaten bare på venstre side, er det ikke nødvendig å ta ut full sylinder på høyre side.

    Ischio-anal APE

    Dersom tumor infiltrer eller har perforert bekkenbunn/levator (kan være assosiert med abscess under levator, eventuelt fistel til rektum/hud) må det gjøres utvidet eksisjon av hud og ischiorektalt vev for å sikre R0-reseksjon.

    Prinsipper for regional lymfeknutedisseksjon

    • Ved kreft i flex rektosigmoid bør kar og lymfeknuter settes av som ved kreft i sigmoideum, det vil si ved avgangen av arteria mesenterica inferior fra aorta.
    • Ved kreft i øvre endetarm er det sannsynlig tilstrekkelig dersom man setter av arteria mesenterica inferior rett distalt for avgangen av arteria colica sinistra, og fjerner lymfeknutene i denne stasjon. Man kan gjerne ta med fettvev og lymfeknuter i apikale stasjon selv om karet settes av etter avgangen av colica sinistra.
    • Ved kreft i midtre og nedre endetarm settes kar og lymfeknuter av rett nedenfor avgangen av arteria colica sinistra.

    Rekonstruksjon av bekkenbunn/perineum etter sylindrisk rektumamputasjon

    Etter sylindrisk rektumamputasjon oppstår en stor defekt i bekkenbunnsmuskulaturen. Denne lar seg ikke lukke med enkel sutur. Det er også en defekt i subkutant fettvev og i hud som kan lukkes, men det blir stramning. Det er ofte problemer med tilheling av perinealsåret, både fordi det er urent område hvor det lett oppstår infeksjon, og fordi det er stramning i vevet etter lukkingen. Problemene er større og opptrer hyppigere dersom pasienten har fått preoperativ strålebehandling.

    • Det finnes flere alternative metoder for å lukke defekten i bekkenbunnen etter rektumamputasjon:
    • Bekkenbunn adapteres bare som best det lar seg gjøre med enkel sutur.
    • Nettplastikk - Et nett som brukes ved brokkoperasjoner sys inn i defekten i levatorplaten.
    • Muskulo-kutan svinglapp med rectusmuskel fra bukvegg, Vertikal rectus abdominis plastikk (VRAM): Rektusmuskulatur med hud friprepareres mens pasienten ligger i ryggleie. Blodforsyningen til lappen må sikres. Lappen svinges rundt sin distale forankring ned i det lille bekken. Abdomen lukkes og pasienten legges i mageleie. VRAM lappen sys fast til kantene av resterende levatormuskulatur. Hud på lappen sys til perineal hud.
    • Muskulo-kutan svinglapp med gluteus maximus muskel.

    Det er fordeler og ulemper med metodene, og det er ulike synspunkter på hva som er best. Jo større defekter, jo bedre indikasjon for å bruke svinglapper. Dersom man skal svinge lapper må man ha plastikk-kirurgisk kompetanse.

    Postoperative problemer består i sårinfeksjon, infeksjon i det lille bekken, langsom tilheling, persisterende sinus, nekrose av svinglapper og perineale brokk.


    Utstyr

    • Laparotomi- eller laparoskopiutstyr

    Forberedelser

    Pasienten skal ha: 

    • tarmtømning peroralt.

    • intravenøst antibiotikaprofylakse senest ved innledning av anestesi. Det vurderes om pasientene i tillegg skal ha peroral antibiotika fra dagen før operasjonen. 
    • tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin.

    Under operasjonen legges det inn:

    • epiduralt smertekateter.
    • urinkateter.
    • ventrikkelsonde som tas ut ved avslutning av operasjonen.






    Gjennomføring

    Det gjøres en laparoskopisk rektumamputasjon.

    Trinn 1: Trokarinnsetting og diagnostisk laparoskopi

    • Trokarinngang med visiport til høyre for og i høyde med umbilicus. Ytterligere en 12 mm port i høyre fossa, en i midtlinjen cirka 5 cm over umbilicus, en 5 mm i venstre fossa og en 12 mm suprapubisk. Påse at epigastrica inferior unngås, og at de nederste trokarene ikke kommer for langt ned eller lateralt på buken slik at vinkling inn i buken vanskeliggjøre
    • Inspiser primærtumor hvis synlig (gjennomvekst, innvekst), deretter hele bukhulen med tanke på levermetastaser, peritoneal karsinomatose (spesielt i bekkenet og paracolic gutter) og annen patologi

    Trinn 2: Fridisseker venstre transversum, venstre flexur og descendens

    • Legg pasienten i Trendelenburg og vendt mot høyre
    • Legg oment over lever, og lukser tynntarmspaquet over midtlinjen mot høyre. Benytt eventuelt ekstra trokar suprapubisk med hjelpeinstrument for å eksponere Treitz ligament
    • Åpne peritoneum på bakre bukvegg medialt for avgangen av arteria mesenterica inferior etter fripreparering av eventuelt adheranser ved Treitz ligament
    • Fortsett i mesokolisk plan i retning venstre flexur og sett av vena mesenterica inferior. Disseker i mesokolisk plan i oral retning (unngå å gå under pankreas) og fortsett ventralt for pankreas og inn i bursa omentalis. Vær oppmerksom på at arkadekar kan gå langs kolon transversum relativt sentralt.
    • Del så tilheftninger langs pankreashalen helt til laterale bukvegg. Gå under venstre flexur og kolon descendens (foran pankreas hale og venstre nyre).
    • Gå nå foran kolon og del det gastrokoliske ligament like kaudalt for gastroepiploica-karene, del det splenokoliske ligament.
    • Del peritoneum lateralt for kolon descendens langs ”white line”. Fullfør til disseksjonen bakfra og forfra har møtt hverandre og venstre flexur og kolon descendens er helt fripreparert.

    Trinn 3: Avsetning av arteria mesenterica inferior

    • Løft sigmoideum med krøs fram og til venstre og sett på strekk.
    • Insider peritoneum fra bekkeninngang og til avgangen av art mesenterica inferior i «furen» mellom bakre bukvegg og sigmoideumkrøset.
    • Fortsett i mesocolisk plan baktil under sigmoideumkrøset i retning laterale bukvegg (obs venstre ureter).

    A: kreft i øvre rektum (cirka > 12 cm)

    • Fridisseker avgangen av arteria mesenterica inferior ved aorta og sett av sentralt med hemolock .

    B: Kreft i midtre/nedre rektum

    • Fridisseker arteria mesenterica inferior ved avgangen av art colica sinistra, og langs denne til avgangen av ascenderende gren av art colica sin (like ved dette krysset kommer også vena mesent inferior).
    • Arteria mesenterica inferior settes av med Hemolock akkurat distalt for avgangen av arteria colica sinistra. Eventuelle grener fra colica sin deles av, mens colica sinistra hovedstamme og ascenderende gren beholdes for god sirkulasjon i venstre kolon/orale del av sigmoideum. (Eventuelt kan man dissekere ned fettvev med lymfeknuter fra sentrale del av art mesent sup-gebetet og fjerne dette en bloc sammen med fettvev/lymfeknuter ved avgangen av sinistra).
    • Under denne disseksjonen må hovedgrenene av sympatiske nerver visualiseres og friprepareres bakover slik at de ikke skades. Unngå disseksjon inn i parietale fascie foran aorta og bakre bukvegg. (Hvis man ser selve karveggen i aorta er man for dypt, og vil kunne skade nerveplexus).

    Trinn 4: Fullføring av disseksjon rundt sigmoideum

    • Ta tak i den avsatte karstamme og løft den fram.
    • Fortsett fridisseksjon i mesokolisk plan til laterale bukvegg bak hele kolon sigmoideum til bekkeninngangen. Vær nøye med å stryke nervene bakover.
    • Gå forfra og løs sigmoideums tilheftninger (og eventuelt adheranser) lateralt svarende til white line og fullfør til hele venstre kolon med sigmoideum er helt fri.

    Trinn 5: Total mesorektal eksisjon

    • Forleng incisjonen av peritoneum på bakre bukvegg (medialt) ned til bunnen av fossa rectovesicalis. Incider peritoneum på venstre side av rektum ned til samme nivå.
    • Incider peritoneum på tvers fortil, cirka 1 cm ovenfor bunnen av omslagsfolden.
    • Fortsett bak rektum i disseksjonsplanet som ble etablert bak sigmoid og man er da i det mesorektale plan (Heald’s holy plane).Disseker et godt stykke nedover på baksiden og gå deretter til forsiden.
    • Hos menn dissekerer man på bakre vegg av vesicula seminalis ned til underkant av vesiklene.
    • Hos kvinner dissekerer man langs bakre vaginalvegg. Tips: På toppen av vagina kan det være vanskelig å treffe korrekt plan, man kan da sette tupfer på stilk i vagina og løfte godt opp-frem for å se anatomien bedre. Stopp disseksjonen i nivå med cervix uteri.
    • Fullfør disseksjon baktil til nivå overgang coccyx-sacrum og ta deretter sidene til nivå plexus hypogastricus inferior.
    • Mange ganger må man i etapper ta baktil-fortil-sideveis, men et godt prinsipp er at man skal være langt ned baktil før man går på fremside, og at sidene tas til slutt. Ved å gå langt baktil først, kan rektum mobiliseres oppover og den øvrige disseksjon blir da noe enklere. Planet er vanskeligst på sidene, og det er her at det er størst risiko for skader på nervene.

    Trinn 6: Legg sigmoideostomi på korrekt plass (markert preoperativt)

    Trinn 7: Laparoskopisk kontroll og lukking av porter

    • Inspiser på nytt hele operasjonsfeltet for eventuelt iatrogene skader.
    • Lukk portene.

    Oppfølging

    • Pasienten mobiliseres opp av seng om kvelden operasjonsdagen, eventuelt neste dag.
    • Pasienten kan forsiktig begynne å drikke og spise 1. postoperative dag.
    • Et eventuelt sårdren fjernes når det ikke lengre kommer friskt blod, vanligvis 1. eller 2. postoperative dag.
    • Urinkateteret ligger til 5. postoperative dag.
    • Epiduralkateteret fjernes vanligvis 2. eller 3. postoperative dag. Pasienten får videre perorale analgetika.

    Komplikasjoner

    • Kardiopulmonale komplikasjoner er avhengig av pasientens allmenntilstand, komorbiditet og inngrepets størrelse. Hjerteinfarkt og rytmeforstyrrelser kan forekomme. Basale atelektaser og/eller pleuravæske, eventuelt pneumoni er mer vanlige.
    • Cirka 5 % får anastomoselekkasje. Preoperativ strålebehandling øker risikoen for lekkasje. Intraperitoneal- og/eller bekkeninfeksjon, diffus eller lokalisert, er relativt sjelden dersom det ikke foreligger anastomoselekkasje.
    • Intraabdominal blødning, inklusive blødning fra anastomose er relativt sjelden.
    • Sårruptur og sårinfeksjon i bukvegg forekommer etter åpen operasjon, alle grader fra lett overflatisk infeksjon til bukveggsabscess. 
    • Paralytisk ileus er vanlig dersom det foreligger annen komplikasjon. Kan også opptre uten at spesifikk årsak påvises.
    • Mekanisk ileus er relativt sjelden, men hvis tarmen ikke er kommet i gang etter en drøy uke og magesmerter er økende mistenkes mekanisk ileus.
    • Portbrokk forekommer etter laparoskopi.
    • Dyp venetrombose/lungeemboli er sjelden dersom profylakse er gitt i henhold til retningslinjer.
    • Urinretensjon

    Senkomplikasjoner

    • Ventralhernier i abdominalsåret forekommer.
    • Postoperativ ileus er angitt hos cirka 5 % av pasientene.
    Ekstralevatorisk APEIntersfinkterisk amputasjonIschioanal APEKonvensjonell APE

    Rektumamputasjon med svinglapp

    Generelt

    Rektumamputasjon, abdominoperineal reseksjon (APR), utføres når svulsten sitter så lavt at lukkemuskelen eller bekkenbunnen er infiltrert. Ved rektumamputasjon fjernes rektum, analkanalen og noe av bekkenbunnen. Sigmoideum legges frem som stomi.

    Dersom avstanden til svulsten er liten, utføres en utvidet rektumamputasjon også kalt sylindrisk rektumamputasjon. Ved dette inngrepet fjernes mer av bekkenbunnen. Defekten i bekkenbunn eller i perianal hud  må ofte rekonstrueres med nett eller med en svinglapp bestående av muskulatur og hud. Ved Radiumhospitalet skjer dette i samarbeid med plastikkirurg.

    Det er vist høyere frekvens av lokale residiv etter rektumamputasjon enn etter lav fremre reseksjon. Årsaken til dette er noe uklar. I den nederste delen av rektum er det svært smalt eller manglende mesorektalt fett. Når svulsten vokser gjennom rektumveggen, vil den derfor raskt infiltrere bekkenbunnsmuskulaturen. Om infiltrasjonen ikke er makroskopisk kan disseksjon lett skje i laget mellom rektum og bekkenbunnen. Dermed kan svulsten perforeres, og kreftceller frigjøres. Ved å stoppe disseksjonen mot bekkenbunnen fra abdomen tidligere, kan dette unngås. Sylindrisk disseksjon må i alle tilfeller gjøres ved store, lave svulster (T3/T4).  

    Tidligere ble det utført 50–60 % rektumamputasjoner ved endetarmskreft. Etter innføring av total mesorectal reseksjon (TME) har frekvensen gått ned til 20–30 %.

    Ved enkelte behandlingssentre i utlandet gjøres cirka 90 % anastomosering. Andelen avhenger av hvor mange som bestråles før kirurgi og om de mest avanserte svulstene behandles ved sykehuset eller ikke. Det er noe usikkert hvor stor andel av pasientene som blir inkontinente for avføring etter ultralave inngrep. Mange kirurger foretrekker derfor å gjøre rektumamputasjon eller Hartmanns operasjon dersom analfunksjonen er redusert.

    Under operasjonens rekonstruksjonsfase anlegges stomi.

    Indikasjoner

    • Lokalisert endetarmskreft
    • Svulst som sitter så lavt og vokser til bekkenbunnsmuskulaturen slik at bekkenbunnsmuskulaturen må fjernes  

    Mål

    • Kurasjon
    • Palliasjon hos pasienten med relativt lang forventet levetid på tross av fjernmetastaser

    Forberedelser

    • Pasienten forberedes på stomi. Plasseringen av denne avmerkes på huden.
    • Tarmtømming gjøres ikke dersom anastomose er utelukket fra start.
    • Tromboseprofylakse
    • Antibiotikaprofylakse
    • Epiduralkateter for postoperativ smertebehandling
    • Blærekateter (foleykater) 
    • Pasienten legges i ryggleie på operasjonsbordet. Når den perineale fasen skal gjøres, snus pasienten på magen med oppbygging under hoftene.
    • Narkose

    Gjennomføring

    Disseksjon

    Abdominal tilgang

    • Tarmen løsnes fra abdomen som ved total mesorektal eksisjon.
    • Disseksjon ovenfra stoppes ved basis av coccygus baktil, ved festet av musculus levator ani på musculus obturatorius interna lateralt, og så langt ned bak skjede/prostata som det er naturlig å gå.
    • Coccygus løsnes fra sakrum.
    • Det lages en sigmoideostomi.
    • En stor kompress legges foran sacrum, for å holde tarmene ute av bekkenet og svinglappen på plass.
    • Muskulo-kutan svinglapp (vertikal rectus abdominis (VRAM)) friprepareres, og svinges ned i bekkenet.
    • Sugedren legges til bekkenet.
    • Abdomen lukkes.
    • Pasienten snus til mageleie.

    Perianal tilgang

    • Analåpningen sys igjen, og det legges perianal inscisjon i huden med forlengelse opp over coccygus.
    • Disseksjonen går i det isciorektale fett dorsalt mot basis av coccygus, og lateralt mot festet av musculus obturatorius internus.
    • Musculus levator ani følges fra coccygus lateralt, og løsnes fra festet til musculus obturatorius internus.
    • Rektum mobiliseres fremover, og vesiklene/prostata/skjede identifiseres og friprepareres fra rektum.
    • Uretrakateteret palperes hos menn, og uretra unngås.
    • Preparatet fjernes.

    Rekonstruksjon

    • VRAM lappen (Vertikal rektus abdominis muskel lapp) sys lateralt til restene av bekkenbunnsmuskulatur, og i defekten i perinealhuden.
    • Sugedren legges til VRAM lappen.

    Oppfølging

    • Pasienten kan begynne å drikke og spise 1. postoperative dag.
    • Epiduralkateter fjernes vanligvis 2.–3. dag og pasienten får perorale analgetika.
    • Dren fjernes når det ikke lengre kommer friskt blod, vanligvis 2.–3. dag. Drenet til svinglappen skal tas når drensmengden er under 200 ml/døgn.
    • Blærekateteret beholdes til blæren tømmer seg spontant, slik at en stor blære ikke trykker på svinglappen og reduserer sirkulasjonen i denne.
    • På grunn av svinglappen skal pasienten være sengeliggende en ukes tid, og i denne tiden unngå å ligge flatt på ryggen.
    • Pasientene utskrives vanligvis etter cirka tre uker.

    Komplikasjoner ved kirurgi

    • Ved rektumamputasjoner er postoperativ mortalitet 0-3%.
    • Kardiopulmonale komplikasjoner er avhengig av pasientens almentilstand, inngrepets varighet og skånsomhet.  
    • Ventralhernier i abdominalsåret forekommer.
    • Postoperativ ileus forekommer hos cirka 5%.

    Skade av de autonome nerver i bekkenet kan gi :

    • blæreparese, oftest forbigående
    • ereksjon-  og ejakulasjonsproblemer
    • tørr skjede
    • nekrotisering av den muskulo-kutane svinglappen, og langsom tilheling av perinealsåret
    Sylindrisk rektumamputasjon med svinglappSylindrisk rektumamputasjon med svinglappSylindrisk rektumamputasjon med svinglappSylindrisk rektumamputasjon med svinglapp

    Hartmanns operasjon ved kreft i tykk-/endetarm

    Generelt

    Hartmanns operasjon kan benyttes dersom forholdene ikke ligger til rette for anastomose, og når det samtidig ikke er nødvendig å fjerne bekkenbunnen med analkanalen. Hartmanns operasjon gjøres også dersom pasienten har dårlig analsfinkterfunksjon, eller allmenntilstanden er for dårlig til å tåle en eventuell anastomoselekkasje.

    Prosedyren brukes sjelden ved lokalisert primærkreft, og er som oftest et sekundærvalg.

    Indikasjoner

    • Kreft i endetarm
    • Kreft i sigmoideum

    Mål

    • Kurasjon
    • Unngå skade på autonome bekkennerver
    • Redusere operasjonstiden ved å ikke fjerne analkanalen
    • Unngå forsinket tilheling i perineum, som ved rektumamputasjon
    • Palliasjon dersom pasienten har lang forventet levetid på tross av metastaser

    Utstyr

    • Laparatomibrikke
    • Stapelinstrumenter: tverrstapling  / lukke-dele
    • Operasjonsbord med regulerbare benholdere

    Forberedelser

    • Plassering av stomien avmerkes på huden.
    • Pasienter, hvor det planlegges mulig anastomose i endetarmen, tømmes med stor tømming.
    • Tromboseprofylakse.
    • Antibiotikaprofylakse.
    • Epiduralkateter legges for postoperativ smertebehandling.
    • Blærekateter.
    • Pasienten legges flatt i benholdere på operasjonsbordet slik at bena kan løftes uten besvær, hvis anastomose ikke kan utelukkes preoperativt.
    • Operasjonen utføres i narkose.

    Gjennomføring

    Disseksjon

    Disseksjonen utføres som ved total mesorektal eksisjon.

    • Midtlinjesnitt fra symfysen forlenges normalt på høyre side av umbilicus.
    • Kolon sigmoideum løsnes fra adheranser lateralt.
    • Karene fra reseksjonsstedet følges til arteria mesenterica inferior. Denne deles perifert for avgangen av arteria colica sinistra.
    • Øvre reseksjonsnivå identifiseres, og tarmen deles med staple- deleinstrument.
    • Peritoneum spaltes på begge siden av endetarmen. Det perimesorektale plan følges baktil, på sidene og fortil bak vesiklene og prostata. Eventuelt følges det perimesorektale plan fra vagina helt til bekkenbunnen dersom tumor sitter mindre enn 12 cm fra analåpningen, eller den følges 5 cm nedenfor tumor dersom den ligger mer enn 12 cm opp.
    • De sympatiske nervi hypogastrici identifiseres om mulig på bekkenveggen .
    • Det parasympatiske plexus pelvicus er ofte vanskelig å identifisere på bekkenveggen.
    • Om mulig lukkes tarmen minst 1 cm nedenfor svulsten, og den distale enden skylles med destillert vann for å fjerne svulstceller i tarmlumen.
    • En ny staplerekke legges i ønsket nivå, og tarmen deles mellom staplerekkene.

    Rekonstruksjon

    • Sigmoideostomi legges på avmerket plass i venstre rectus skjede. 
    • Sugedren legges ned i bekkenet.
    • Abdomen lukkes.

    Oppfølging

    • Pasienten mobiliseres så tidlig som mulig.
    • Pasienten kan begynne å drikke og spise 1. postoperative dag.
    • Dren fjernes når det ikke lengre kommer friskt blod, vanligvis 2.–3. dag.
    • Blærekateter fjernes etter cirka en uke, da inngrepet ofte gir forbigående blæreparese.
    • Epiduralkateter fjernes vanligvis 2.–3. dag, og pasienten får perorale analgetika.

    Komplikasjoner ved kirurgi

    Tidlige

    • Kardiopulmonale komplikasjoner er avhengig av pasientens allmenntilstand, inngrepets varighet og skånsomhet.
    • Det kan oppstå komplikasjoner som ved stomi.
    • En eventuell infeksjon i bekkenet kan perforere rektumstumpen, og tømme seg gjennom denne.

    Skade av de autonome nerver i bekkenet kan gi:

    • blæreparese, oftest forbigående
    • ereksjons- og ejakulasjonsproblemer
    • tørr skjede

    Sene

    • Ventralhernier i abdominalsåret og peristomale hernier forekommer .
    • Postoperativ ileus er angitt hos cirka 5 % uavhengig av strålebehandling.
    • Stomalprolaps forekommer relativt sjelden.
    Hartmanns operasjonHartmanns operasjonHartmanns operasjonHartmanns operasjon
    Hartmanns operasjon

    Stomi

    Generelt

    Stomi legges oftest ut ved behandling av endetarmskreft. Stomien er enten permanent eller midlertidig. Det legges også for avlastning av distal anastomose, eller ved ileus.

    Permanent stomi gjøres ved fjernelse av rektum, inoperabel tumor eller ileus på grunn av ekstreme adheranser. Den legges fortrinnsvis så nær anus som mulig, for å gi best mulig resorbsjon av næring og væske.

    Midlertidige avlastende stomier gjøres ofte i forbindelse med preoperativ stråling for å avlaste anastomose, eller som midlertidig avlastning ved ileus. Inngrepet gjøres mest skånsomt ved laparoskopi.   

    Stomiens plassering er avhengig av hvilken del av tarmen som legges ut. En stomi kan anlegges med en eller to åpninger. Type stomi er avhengig av stomiens hensikt, og anatomiske forhold i abdomen.

    Endestomi

    Tarmen deles og den orale ende legges ut. Teknikken gir en penere stomi enn en bøylestomi. Endestomi gjøres vanligvis ved permanente stomier og fistler, og er den vanligste type stomi.

    Bøylestomi

    Tarmen deles ikke, men trekkes ut som en bøyle gjennom bukveggen. Det legges så en åpning i toppen av bøylen. Stomien får da to åpninger, en tilførende fra ventrikkelen og en fraførende til endetarmen. Stomien kan lages på to måter:

    • symmetrisk – det legges åpning på toppen av den uttrukne omvendte U. Til- og fraførende tarm faller likt i forhold til åpningen. Symmetrisk bøylestomi gjøres vanligvis ved kolostomi  .
    • asymmetrisk – tilførende del av tarm kommer mer frem og tømmer seg lettere i posen, fraførende del av tarm ligger i hudnivå og åpningen blir liten. Asymetrisk bøylestomi gjøres vanligvis ved ileostomi .

    Sigmoideostomi

    Sigmoideostomi er den vanligste formen for kolostomi. Stomien anlegges dersom det ikke er teknisk mulig eller fornuftig å skjøte kolon med rektum/analkanalen. Den konstrueres da som permanent endestomi. Dette gjøres hos 15–30 % av pasienter med endetarmskreft.

    Permanent sigmoideumstomi anlegges:

    • ved rektumamputasjon
    • for å unngå permanent inkontinens ved dårlig anal sfinkter (Hartmanns operasjon)
    • for å avlaste en eventuell inoperabel fistel analt for stomien      
    Som midlertidig avlastning ved preoperativ bestråling, anlegges en laparoskopisk bøylesigmoidestomi. 

    Sigmoideostomier er lette å stelle, avføringen er vanligvis fast i konsistensen og medfører lite irritasjon av huden.

    Transversostomi 

    Transversostomi legges på den tverrgående del av tykktarmen, og er oftest midlertidig. Det gjøres bare som bøylestomi, og benyttes sjeldnere nå enn tidligere. Den er ofte vanskelig å stelle fordi stomien er voluminøs, og avføringen er tynn og lukter sterkt. Den er også ofte forbundet med komplikasjoner.  

    Det er en viss fare for at tarminnhold skal passere over til anale åpning, og at avlastningen dermed ikke blir komplett. 

    Transversostomi anlegges for å:

    • avlaste stenose i venstre kolon
    • avlaste lav anastomose etter rektum reseksjon
    • kunne skylle venstre kolon gjennom stomien ved begrenset anastomoselekkasje

    Ileostomi

    Ileostomi er en tynntarmsstomi som anlegges 20–30 cm fra cøkum, gjerne i høyre rectusskjede. Den er relativt lett å konstruere, men kan være vanskelig å stelle på grunn av tynt tarminnhold. Stomien må anlegges med lenger nippel for å unngå skade på huden. 

    Ileostomi som anlegges for å:

    • avlaste ved lave anastomoser etter rektumreseksjon
    • avlaste kolon ved ileus
    • avlaste ved preoperativ bestråling av stenoserende endetarmskreft
    • avlaste ved fistler hvor det ikke må være overspill av avføring til den anale tarmen   

    Indikasjoner

     Mål

    • Gi utløp for tarminnhold
    • Avlaste tarm/stenose/fistel

    Utstyr

    • Laparotomibrikke, eventuelt laparoskopiutstyr.
    • En stav til å legge under bøylen.

    Forberedelser

    Pasienten bør forberedes på:

    • anatomiske og fysiologiske endringer som følge av operasjonen
    • hva en stomi innebærer
    • stomiutstyr og hvordan det fungerer
    • at stomien er ødematøs de første ukene etter operasjon, og at den normaliserer seg etterhvert.

    Stomimarkering

    Pasienten informeres om hensikten med stomimarkeringen. Målet er å finne en hensiktsmessig plassering, slik at pasienten selv kan stelle stomien.

    Det er viktig å se pasienten liggende, sittende, stående og i bevegelse. Ved å se magen i forskjellige stillinger, kommer magens form frem slik at individuelle hensyn kan tas ved markering. Pasienten skal ha anledning til å komme med egne synspunkter og ønsker.

    Faktorer av betydning ved plassering:

    • Stomien skal være godt synlig for pasienten.
    • Stomien skal plasseres innenfor rektusmuskelen.
    • Stomiplaten og stomien skal ikke komme i konflikt med hudfolder/-søkk, livlinje, lyske, hoftekam, arr, brokk, navle, og festestropper for protese eller korsett.
    • Stomien skal i minst mulig grad komme i veien for bekledning.
    • Valg av stomitype.

    Markering:

    • Rectus muskelen identifiser på den side hvor stomien skal være.
    • Egnet stomisted justeres ved å bruke en tapebit som flyttes på magen når pasienten ses i liggende, sittende og stående stilling.
    • Pasienten må tilbys å prøve å gå med plate og pose for å kontrollere at stomimarkeringen er optimal.
    • Endelig merking av plassering gjøres med vannfast tusj.  

    Gjennomføring

    • Det legges et midtlinjesnitt.
    • Ved transversostomi: det legges eventuelt ett snitt i høyre rectusskjede, og omentet friprepareres fra festet på kolon hvor stomien trekkes ut.
    • Det kan være vanskelig å få tilstrekkelig lengde på tarmen uten å skade karforsyningen dersom bukveggen er tykk. Ved ileostomi er dette enklere.  
    • Minst mulig hud fjernes.
    • Tarmen trekkes ut som en omvendt U, og deles ikke.
    • Tarmen sutureres eventuelt til peritoneum.
    • Det legges sutur til fremre fascieblad.
    • En stav legges eventuelt under bøylen i hudnivå, for å hindre at tarmen trekker seg inn.
    • Tarmlumen åpnes i toppen, og tarmveggen everteres og sutureres til huden.
    • Ved snitt i høyre rektusskjede legges stomien ut gjennom separat snitt for å lette stomistellet.
    • Kolostomi og transversostomi skal fortrinnsvis trekkes 1–2 cm ut over hudnivå, ileostomi 2–3 cm.

    Sigmoideum endestomi gjennomføres noe annerledes enn de andre stomitypene, og kan være som del i Hartmanns operasjon:

    • Det lages et midtlinjesnitt til høyre for umbilicus.

    • Tarmen deles med staple-dele instrument.
    • Tarmen mobiliseres ved spalting av peritoneum og tilstrekkelig deling av karene uten å skade kararkaden, slik at tarmen kan trekkes gjennom huden uten stramming.
    • I bukveggen spaltes peritoneum og eventuelt bakre fascieblad.
    • Muskulaturen spaltes på langs og deles minst mulig på tvers.
    • Fremre fascieblad spaltes i kryss.
    • Hudsirkel med underliggende fett fjernes inn til fascien.
    • Den uttrukne tarmåpning everteres med sutur i tarmrøret, tarmåpning og hud.

    Oppfølging

    De aller første stomistellene etter operasjon utføres av stomisykepleier/sykepleier, mens pasienten ligger på ryggen. Stomien observeres med tanke på eventuell infeksjon, nekrotisering av mucosa eller tarmvegg, løsning av suturer, og om luft og tarminnhold kommer ut. Tegn på tarmaktivitet er når posen blåser seg opp. Det er hensiktsmessig å bruke en klar tømbar pose den første tiden, da tarminnholdet til å begynne med er tyntflytende. Brukes pose med filter, bør filteret dekkes til.

    Det første stomistellet etter operasjonen, gjøres vanligvis 3. postoperative dag. Dersom stomibandasjen lekker må den skiftes tidligere. Så snart pasienten er i stand til det, tilbys en gradvis opplæring i stell av stomien. Opplæringen bør skje daglig, inntil pasienten selv mestrer stellet.

    Transversostomier og ileostomier kan lukkes etter cirka 6 uker. Ved lukking av ileostomi er det noe forhøyet sjanse for postoperativ ileus, og muligens også for tarmlekkasje enn ved kolostomi. 

    Ved Hartmanns operasjon er målet i endel tilfeller å reanastomosere tarmene, og å unngå permanent stomi.

    Komplikasjoner ved stomi

    Tidlige

    • Infeksjon i subkutis forekommer relativt hyppig, og hyppigere ved adipositas.
    • Nekrotisering av mucosa eller hel tarmvegg forekommer hyppigere hos pasienter med tykt subcutant fettlag.
    • Løsning av eversjonssuturer langs kanten forekommer relativt hyppig.
    • Retraksjon av stomi til hudnivå eller under forekommer relativt sjelden, men hyppigere ved bøyle kolostomi. Retraksjon kan forårsake overspill til den utkoblete tarm. Dette er særlig uheldig ved fistelavlastning.
    • Kolo-kutan/ileo-kutan fistel forekommer sjelden.

    Sene

    • Peristomalt hernie er en vanlig komplikasjon, hvor stomien buler ut som en kule på huden. Dette kan vanskeliggjøre festing av stomiposen, og stomien må eventuelt flyttes.
    • Stenose i stomiåpningen forekommer relativt sjelden. Stenose forekommer dersom tarmenden ikke er nok invertert, eller dersom tuppen på stomien nekrotiserer ned til eller under hudnivå.
    • Retraksjon av stomi ned til eller under hudnivå forekommer relativt sjelden.
    • Prolaps av stomi er en relativt sjelden komplikasjon, hvor tarmen vrenger seg 10 cm eller mer ut gjennom stomiåpningen. Dette kan gi økt trykk mot karene gjennom bukveggen, og eventuelt gi tarmnekrose. Tilstanden kan reponeres konservativt.  
    Anlegge stomiAnlegge stomiAnlegge stomiAnlegge stomi
    Anlegge stomiAnlegge stomiAnlegge stomi

    Medikamentell behandling av kreft i tykk- og endetarm

    Operabel tykktarmskreft

    Etter operasjon for tykktarmskreft stadium II anbefales ikke adjuvant kjemoterapi som standardbehandling. Det anbefales å vurdere kjemoterapi i tilfeller der det har forekommet tumorperforasjon før eller under operasjon eller dersom det var få ( ≤ 8 ) undersøkte lymfeknuter i resektatet.

    Etter operasjon for tykktarmskreft, der det var spredning til lymfeknuter i resektatet (stadium III), anbefales adjuvant kjemoterapi med oppstart innen 4-6 uker etter operasjonen.

    • For pasienter < 70 år er standard behandling kjemoterapi 5-FU og kalsiumfolinat i kombinasjon med oxaliplatin (FLOX-kurer). Kurene gis hver 14. dag, totalt 12 kurer i løpet av 6 måneder.
    • For pasienter 70-75 år, eller pasienter med lavere toleranse for kjemoterapi, er det ofte aktuelt med 5-FU/kalsiumfolinat (FLV-kurer). Det gis 12 kurer i løpet av 6 måneder. Det kan eventuelt benyttes capecetabine tabletter hver 3. uke, totalt 8 kurer.
    • Behandling vurderes individuelt hos pasienter 75-80 år.

    Operabel endetarmskreft

    Ved lokalavansert endetarmskreft (cirka 10-15 % av pasientene) der det ved utredning med MR bekken ses kort margin (≤ 3mm) til det kirurgiske disseksjonsplan (mesorectale fascie) anbefales kjemoradioterapi før kirurgi.

    • Strålebehandling 50 Gy over 5 uker.
    • Strålebehandlingen kombineres med samtidig strålesensibiliserende kjemoterapi, enten capecetabine tabletter 5 av 7 dager i uken, eller nordisk FLV 3 kurer intravenøst, i perioden med strålebehandling.

    Preoperativ strålebehandling halverer risiko for lokalt tilbakefall, og denne risiko reduseres ytterligere med samtidig kjemoterapi. Kombinasjonsregimer under strålebehandlingen er foreløpig ikke vist å gi ytterligere tilleggseffekt. Nytten av adjuvant kjemoterapi etter operasjon for endetarmskreft er dårligere dokumentert enn for tykktarmskreft, og anbefales ikke som standardbehandling i Norge.

    Primært resektable og potensielt resektable levermetastaser

    Hos pasienter uten annen sykdom enn levermetastaser fra tykk-/endetarmskreft, foregår det fortsatt diskusjon om nytten av kjemoterapi i forbindelse med operasjon av levermetastaser. Hos noen selekterte pasienter synes det å være nytte av perioperativ kjemoterapi (FLOX / FOLFOX) med 6 kurer før og 6 kurer etter leverkirurgi. Indikasjonen for dette bør vurderes i multidisiplinære team.

    Ved levermetastaser som er primært inoperable, men kan potensielt bli operable etter kjemoterapi, er det anbefalt å vurdere kombinasjonskjemoterapi, eventuelt med tillegg av antistoff, for høyest mulig responsrate.

    Palliativ medikamentell behandling

    Ved inoperabel sykdom eller fjernspredning kan kjemoterapi ha symptomlindrende og livsforlengende effekt. Hovedhensikten med behandlingen er ikke kurasjon, men å lindre symptomer, samt hindre vekst og progresjon av sykdommen.

    Som 1. linjes behandling anses 5-FU/kalsiumfolinat kombinert med oxaliplatin eller irinotecan som likeverdige regimer med hensyn til respons og overlevelse. Det finnes forskjellige varianter av regimer, mest vanlig i Norge er FLV med oxaliplatin (FLOX) eller irinotecan (FLIRI). Pasientens allmenntilstand og symptomer forøvrig kan innvirke på valg av kjemoterapiregime, da disse har noe ulik bivirkningsprofil. Hos eldre pasienter ved komorbiditet kan nordisk FLV vurderes.

    Ved progresjon av sykdommen, er det ofte aktuelt å bytte til et annet kjemoterapiregime.

    Bevacizumab er et angiogenesehemmende antistoff som binder vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF) i sirkulasjonen. Det kan benyttes i førstelinjes behandling av metastatisk tykk-/endetarmskreft hos pasienter som forventes å tåle denne behandlingen. Man må være oppmerksom på potensielle bivirkninger som bl.a. tromboemboliske hendelser, hypertensjon og forsinket sårtilheling.

    Cetuximab eller panitumumab er antistoffer mot vekstfaktor- reseptoren EGFR. Det er vist at medikamentene bare er virksomme dersom svulsten er villtype KRAS. Det kan være aktuelt å vurdere som 3. linjes palliativ medikamentell behandling

    PROSEDYRER

    Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

    Generelt

    Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

    Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

    På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

    Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

    Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

    • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
    • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

    Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

    Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

    Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

    Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

    Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

    Mål

    • Unngå forurensning
    • Bevare preparatets sterilitet

    Utstyr

    • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
    • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
    • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
    • Utblandingsvæske
    • Sprøyter og kanyler
    • Injeksjonstørk
    • Sterile kompresser
    • Engangskluter
    • 70 % desinfeksjonssprit
    • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
    • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

    Forberedelser

    • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
    • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
    • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
    • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
    • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
    • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
    • Finn fram nødvendig utstyr.
    • Velg utblandingssystem/-væsker.
      • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
      • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
      • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
      • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
      • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
      • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
      • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
      • Vask hendene.
      • Ta på de innerste hanskene.
      • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
      • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
      • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
      • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

      Gjennomføring

      Aseptisk prosedyre

      • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
      • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
      • Lag en kur om gangen.
      • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
      • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
      • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

      For å unngå søl og aerosoldannelse

      • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
      • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
      • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
      • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
      • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
      • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
      • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
      • Tørk opp søl med en gang.

      Den ferdige løsningen

      • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
      • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
      • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
      • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
      • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
        • Pasientens navn og fødselsdato
        • Legemiddelets navn og mengde
        • Væskevolum
        • Fremstillingsdato og holdbarhet
        • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

      Avfallshåndering og vask

      • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
      • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
      • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
      • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
      • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
      • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

      Eventuelt flere tilsetninger

      • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
      • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

         

      Oppfølging

      Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

      • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
      • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

      Stråleterapi ved kreft i tykk- og endetarm

      Stråleterapi brukes i tillegg til kirurgi ved kurativ behandling, eller som palliativ behandling av primærsvulst eller metastaser.

      Adenokarsinomer i tykktarm og endetarm er middels strålesensitive, og krever høye doser ved behandling. Normalvevet er den strålebegrensende faktor. Tynntarmen er ett av de strålebegrensende organene. Ved bestråling av endetarmskreft, nede i det lille bekken, vil det normalt ikke komme mye tarm i strålefeltet. Tykktarmen er derimot omgitt av tynntarmen mer eller mindre på alle kanter, med følgelig betydelig stråleskade etter strålebehandling. Strålebehandling benyttes derfor i svært liten grad ved tykktarmskreft.

      PROSEDYRER

      Kurativ strålebehandling ved tykk- og endetarmskreft

      Generelt

      Kurativ strålebehandling av tykktarmskreft

      Strålebehandling ved tykktarmskreft benyttes sjelden, og blir derfor ikke videre beskrevet i denne prosedyren.

      Kurativ strålebehandling av endetarmskreft

      Kurativ strålebehandling har vært benyttet i mange år ved lokalavansert endetarmskreft. På grunn av den intermediære strålefølsomheten har ikke strålebehandling alene blitt regnet som potensiell kurativ behandling.

      Tidligere ble strålebehandling gitt postoperativt hos pasienter med risiko for tilbakefall. Det er vist i flere studier at det er bedre effekt av å gi strålebehandling før kirurgi, og at det er mindre bivirkninger. Omtrent 30-40% av pasienter med endetarmskreft, får strålebehandling før kirurgi.

      Som regel gis strålebehandling i fraksjoner på 2 Gy, og man gir behandling 25 hverdager, totalt 50 Gy. Effekten av strålebehandlingen blir bedre når den kombineres med kjemoterapi (5-FU regimer). Man kombinerer oftest strålebehandling med capecitabine tabletter eller FLV kur intravenøst. Det gir bedre effekt på svulsten, og lite tilleggsbivirkninger (4).

      For enkelte pasienter kan det være hensiktsmessig å gi strålebehandling over en kortere periode, i større fraksjoner. Man gir da 5 Gy på 5 hverdager, totalt 25 Gy.

      Indikasjoner

      Preoperativ strålebehandling

      • Preoperativ strålebehandling, 2 Gy x 25, med kjemoterapi anbefales ved T4 svulst eller der avstanden fra svulsten til mesorektale fascie (vurdert på MR bekken) er ≤ 3 mm. Det gis også dersom det er spredning til lymfeknuter utenfor mesorektale fascie.
      • Hos eldre eller ved komorbiditet kan det være aktuelt å gi 5 Gy x 5.  Dette benyttes i økende grad også dersom det foreligger spredning, man kan da gi mer kjemoterapi og strålebehandling over kortere tid.
      • Ved lokalt tilbakefall bør en oftest gi strålebehandling før operasjon. Dersom pasienten tidligere har fått strålebehandling til området, kan en vurdere rebestråling. Behandlingen gis i enkelte tilfeller delt på to dagsdoser (hyperfraksjonert) for å skåne normalvev.

      Postoperativ strålebehandling

      Postoperativ bestråling kan gis når det ikke er gitt preoperativ bestråling ved:

      • T4 svulst
      • pre- eller peroperativ perforasjon av tumor eller nær tumor
      • mikro- eller makroskopisk tumorrest

      Mål

      Strålebehandlingen gis oftest for at svulsten skal bli mindre, slik at en lettere oppnår radikal kirurgi med gode marginer. Dette er vist å være viktig for å hindre lokalt tilbakefall av sykdommen, og kan også bidra til bedre overlevelse.

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

      Definisjoner av målevolum i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurment)
      GTV (Gross tumor volume) Palperbar eller synlig/demonstrerbar utstrekning av malign vekst                               
      CTV (Clinical target volume)

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom

      ITV (Internal Target Volume)

      Volum som inneholder CTV pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og endringer av CTV

      PTV (Planning Target Volume) Geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstillinger

       

      Forberedelser

      • Det gjøres CT/eventuelt også MR for doseplanlegging.
      • Pasienten får små tatoveringer eller det blir tegnet med tusj direkte på huden.
      • Tumors lokalisasjon og risikoområder tegnes inn på CT bildene, det blir laget et 3-dimensjonalt strålevolum.
      • Strålefelt godkjennes av medisinsk fysiker og lege. Ideelt ønskes en uniform dosefordeling over målvolumet, og ingen stråling til kritiske organer. I praksis er dette umulig å oppnå.
      • Pasienten ligger oftest på ryggen under behandlingen, blæren bør være moderat fylt.

      Behandlingsplanen overføres til strålemaskinen. Ved første behandlingen gjøres nøye innstillinger av strålefeltet (virtuell simulering). Deretter gis behandling som oftest en gang daglig på hverdager. Behandling starter vanligvis 1 uke etter at CT for doseplanlegging er tatt.

      Gjennomføring

      Strålefeltet inkluderer i hovedsak bakre del av bekkenet. Ved utbredt tumorvekst eller affeksjon av skjede, prostata eller blære eller ved mistanke om lymfeknuteaffeksjon av i fremre del av bekkenet, gis ofte et større strålefelt som kan omfatte store deler av bekkenet og i noen tilfeller lysker.

      Strålebehandling gis oftest med cirka 2 Gy fraksjoner daglig. Mot bekkenet gis 46 Gy, hvor fettvevet med mesorektum og på bekkenveggen inkluderes i strålefeltet. Det gis ofte en boost bestråling mot selve tumor på 2 Gy x 2. Ved å benytte små fraksjoner med intervall bedres toleransen for normalvevet.

      Oppfølging

      Pasienten vurderes igjen etter 4-6 uker, og opereres oftest 6–8 uker etter avsluttet strålebehandling. I løpet av denne tiden har svulsten som regel blitt mindre, og den akutte strålereaksjonen er bedret.

      Bivirkninger

      Behandlingen gjennomføres vanligvis poliklinisk. Dersom det er lang reisevei, kan det være aktuelt med pasienthotelll. En del pasienter, særlig eldre, vil ha behov for sykehusinnleggelse under deler av behandlingen på grunn av bivirkninger. Det skilles mellom akutte og kroniske bivirkninger.

      Akutte

      Det er sjelden at akutte bivirkninger krever avbrudd i behandlingen. Mer potent strålesensibiliserende kjemoterapi øker imidlertid sjansen for mer problematiske bivirkninger. Akutte bivirkninger inntrer ofte 2–4 uker etter oppstart av strålebehandling, og varier betydelig i grad og karakter (20).

      • Tretthet oppleves av mange.
      • Kvalme forekommer hyppig.
      • Hudsårhet, spesielt i området rundt endetarmsåpningen er vanlig, spesielt dersom svulsten sitter lavt i endetarmen.
      • Diaré forekommer og kan skyldes både irritasjon av endetarm/tykktarm, og effekt på tynntarm i strålefeltet.
      • Obstipasjon/ileus kan inntreffe når et trangt tarmlumen blir enda trangere på grunn av svulst med økende tarmødem initialt i behandlingen.
      • Urinveisproblematikk med hyppig og smertefull vannlating forekommer, og skyldes irritasjon av blæreveggen og ikke nødvendigvis infeksjon.

      Sene

      Seneffekter skyldes oftest destruksjon av normalvev med utvikling av fibrose og dermed redusert funksjon.

      • Yngre kvinner som er bestrålt mot bekkenet kommer i overgangsalderen, og kan få tørre slimhinner i vagina (20).
      • Menn kan bli infertile og få problemer med ereksjon (ref Bruheim).
      • Magesmerter, diaré og obstipasjon kan være betinget i varierende grad av fibrose i tynntarm/tykktarm, og kan eventuelt bli manifest ileus.
      • Det er vanlig med endret tarmfunksjon, i form av hyppig avføring, løs avføring, problemer med å holde på avføringen (”urge”). Bestråling av analkanalen kan føre til varierende grad av inkontinens for avføring (20).
      • Blæren kan få redusert volum og dårligere lukkemuskel, med følgende hyppig vannlatning eller inkontinens.
      • Stråling mot bekkenskjelettet kan føre til frakturer, som ofte er små og vanskelige å diagnostisere. 
      Kurativ strålebehandling av endetarmskreftKurativ strålebehandlingKurativ strålebehandling

      Palliativ strålebehandling

      Generelt

      Palliativ strålebehandling gis ofte med større strålefraksjoner, og over kortere tidsrom, for eksempel 2 uker, eller som engangsfraksjon over en dag. Strålebehandling kan gis for å lindre eller forebygge symptomer fra en svulst.

      Indikasjoner

      • Primærsvulster i endetarmen som ikke er aktuell for operasjon
      • Skjelettmetastaser
      • Hjernemetastaser
      • Bukveggsmetastaser

      Mål

      • Lindring eller forebygging av symptomer, for eksempel smerter

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

      Definisjoner av målevolum i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurment)
      GTV (Gross tumor volume) Palperbar eller synlig/demonstrerbar utstrekning av malign vekst                               
      CTV (Clinical target volume)

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom

      ITV (Internal Target Volume)

      Volum som inneholder CTV pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og endringer av CTV

      PTV (Planning Target Volume) Geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstillinger

       

      Forberedelser

      • Det gjøres CT for doseplanlegging, eller strålefeltet stilles direkte inn ved hjelp av røntgengjennomlysning. 
      • Hvis det er tatt CT, tegnes tumors lokalisasjon og eventuelt risikoområder inn på bildene, og danner et 3-dimensjonalt strålevoulm.
      • Forslag til strålefelt godkjennes av medisinsk fysiker og lege.
      • Feltutformingen blir tegnet med tusj direkte på pasientens hud.
      • Pasienten ligger på ryggen på strålebenken.

      Gjennomføring

      Behandlingen gis vanligvis som 3 Gy x 10 ved metastaser i skjelettet, eller mot primærtumor som ikke er aktuell for operasjon. Behandlingen som gis vurderes individuelt. I noen tilfeller gis strålebehandling med større dose over en dag ved for eksempel spredning i skjelettet, eller med mindre dose over lengre tid som 5 uker ved for eksempel svulst i endetarmen.

      Bukveggsmetastaser behandles med elektronbestråling som har betydelig kortere dybde.

      Oppfølging

      Pasienten følges som oftest ved lokalsykehuset etter strålebehandlingen.

      Bivirkninger av strålebehandling

      Bivirkningene avhenger av hvor strålebehandlingen gis, og vurderes individuelt.

      Palliativ strålebehandlingPalliativ strålebehandling

      Komplikasjonsbehandling ved kreft i tykk- og endetarm

      Kirurgi, medikamentell behandling og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad.

      Det kan være nødvendig å gi støttebehandling for at pasienten skal klare å gjennomføre og få full effekt av planlagt behandling.

      Støttebehandlingen kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne pasientens livskvalitet under og etter behandlingen.

      PROSEDYRER

      Behandling av cytostatikaindusert kvalme

      Generelt

      De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

      Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

      Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

      Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

      Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

      Indikasjon

      • Cytostatikaindisert kvalme

      Mål

      • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

      Definisjoner

      Emetogent potensiale av cytostatikakurer

      Høyemetogene kurer

      Gruppe 1

      Moderat emetogene kurer

      Gruppe 2

      Lavt/minimalt emetogene kurer

      Gruppe 3

      Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere) BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
      Doxorubicin/epirubicin ukedose
      Doxorubicin/ifosfamid Bendamustine
      Docetaxel
      FEC-60 og FEC-100
      (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
      Carboplatin
      ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
      ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Carboplatin/pemetrexed
      FLv (fluorouracil)
      FOLFIRINOX
      Carboplatin/vinorelbin
      FuMi (fluorouracil, mitomycin)

      CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
      Gemcitabin

      CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
      Metotrexate ukedose
         Dakarbazin
      Navelbine
            ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
      Paclitaxel
             EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
      Pemetrexed
            EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)

          EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
       
          FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
       
          FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)    
         Gemcitabin/carboplatin      
         HD-Cytarabine
         
          HD-Metotrexate    
        IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
        
         IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)  
         Irinotecan  
         Streptozocin  
         Vorphase (cyklofosfamid)
       

      Referanse

      1. Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

      Forberedelser

      Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

      • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
      • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

      Gjennomføring

      • Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
      • Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
      • Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

      Antiemetiske regimer

      Lavemetogene kurer

      • Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
      • Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

      Moderat emetogene kurer

      Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

      Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

      5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

      I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

      I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

      Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

      Forsinket kvalme

      Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

      Betinget kvalme

      Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

      Oppfølging

      Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

      Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

      Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

      Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

      Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

      Indikasjon

      • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

      Mål

      • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

      Definisjoner

      Subjective Global Assessment (SGA)

      Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

      Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

      Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

      Beregning av ernæring og væskebehov

      • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
      • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
      • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
      • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

      Energitett kost / berikning av mat og drikke

      Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

      Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

      Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

      Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

      Sondeernæring

      Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

      Sondeernæring brukes ved:

      • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
      • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
      • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
      • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
      • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

      Sondeernæring må ikke brukes ved:

      • paralyse eller ileus
      • kort-tarm syndrom
      • alvorlig diaré
      • alvorlig akutt pancreatitt
      • obstruksjon i tarm
      • vanskelig væskeproblematikk

      Sondeløsninger

      Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

      Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

      Parenteral ernæring

      Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

      Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

      Forberedelser

      På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

      Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

      Sondeernæring

      Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

      Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

      Parenteral ernæring

      Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

      • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
      • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

      Gjennomføring

      Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

      Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

      • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
      • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
      • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
      • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
      • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

      Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

      Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

      Sondeernæring

      Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

      Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

      Ved innlagt sonde:

      • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
      • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
      • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

      Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

      Bolustilførsel

      Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

      • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
      • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

      Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

      Kontinuerlig tilførsel

      Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

      Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

      Parenteral ernæring

      Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

      Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

      • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
      • infusjonshastighet
      • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
      • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
      • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

      Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

      Oppfølging

      Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

      Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

      Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

      Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

      Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

      Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

      Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

      Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

      Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

      Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
      Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
      • forbedret behandlingsresultat.
      • mindre bivirkninger.
      • færre infeksjoner.
      • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
      • forbedret energi og livskvalitet.
      • økt overlevelse.
      • redusert effekt av behandling.
      • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
      • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
      • tilbakefall av kreft.
      • sekundær kreftsykdom.
      • kortere levetid.

      Indikasjon

      • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

      Mål

      • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

      Forberedelser

      Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

      En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

      Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

      Gjennomføring

      Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

      • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
      • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
      • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

      I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

      Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
      Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
      Skaden fra røyking er allerede gjort.
      Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
      Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
      Jeg har redusert røykingen.
      Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
      Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
      Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
      Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
      Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

      Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

      Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

      Medikamenter ved røykeslutt

      Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

      For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

      Behandling med nikotinerstatningspreparater

      Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

      Behandling, dose og varighet

      • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
      • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
      • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
      • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

      Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

      Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

      Bivirkninger

      • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
      • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
      • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

      Forsiktighetsregler

      • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
      • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
      • Preparatene skal ikke brukes under amming.

      Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

      Bupropion

      Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

      Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

      Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

      Bivirkninger

      • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

      Forsiktighetsregler

      • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
      • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
      • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
      • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

      Vareniklin

      Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

      Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

      Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

      Bivirkninger

      Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

      Forsiktighetsregler

      • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
      • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
      • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
      • Bør ikke brukes under graviditet.

      Oppfølging

      Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

      Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

      Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

      Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


      Referanser

      1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
      2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
      3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
      4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
      5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
      6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
      7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
      8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
      9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
      10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
      11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
      12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
      13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
      14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
      15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
      16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
      17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
      18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
      19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
      20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
      21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
      22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
      23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
      24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
      25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
      26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
      27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
      28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
      29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
      30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
      31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
      32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
      33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
      34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
      35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
      36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
      37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
      38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
      39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
      40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
      41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
      42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
      43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
      44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
      45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
      46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
      47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
      48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
      49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
      50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
      51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


      Transfusjoner

      Generelt

      Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

      Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

      Normalverdier

      • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
      • Trombocytter 145 - 348x109/l 

      Indikasjoner

      Blodtransfusjon

      Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

      • hb/hct
      • symptomer/tegn/funkjonsnivå
      • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
      • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
      • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
      • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
      • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
      • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
      • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

      Trombocyttransfusjon

      Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

      • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
      • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
      • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

      Profylaktisk trombocyttransfusjon

      • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
      • før invasive prosedyrer
      • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
      • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
      • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

      Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

       Mål for transfusjonsbehandling

      • Gjennomføre behandlingsplanen
      • Sikre hemostase (blodplater)
      • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
      • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

      Definisjoner

      Blod

      Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

      Trombocytter

      En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

      Det leveres to aktuelle plateprodukter

      • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
      • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

      Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

      Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

      Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

      Bestråling

      Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

      Dette gjøres:

      • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
      • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
      • ved alle transfusjoner fra slektninger
      • ved bruk av nytappet fullblod
      • ved bruk av fludarabin

      Forberedelser

      Blodprøver

      I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

      • virusantistoffer
      • HCV
      • HBV
      • HIV

      Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

      Forlikelighet

      Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

      Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

      Gjennomføring

      Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

      • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
      • Sikre venøs tilgang.
      • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
      • Benytt blodsett med filter.
      • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
      • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
      • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
      • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

      Observasjoner

      Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

      Symtomer på transfusjonreaksjon

      • frysninger
      • feber
      • varmefølelse i ansiktet
      • pustebesvær
      • kløe
      • uro
      • blodtrykksfall
      • sjokk

      Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

      • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
      • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
      • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

      Oppfølging

      Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

      Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

      Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

      • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
      • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

      Febril nøytropeni

      Generelt

      Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

      En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

      Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

      Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

      Indikasjon

      • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

      Mål

      • Unngå sepsis
      • Pasienten kan følge planlagt behandling 

      Definisjoner

      Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

      Feber ved nøytropeni er definert som:

      • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
      • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
      • Frostanfall

       Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

      Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

      Forberedelser

      Det skal gjøres følgende diagnostikk

      • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
        Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
         
      • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
      • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
      • Røntgen toraks

      Informasjon

      • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
      • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

      Bruk av beskyttet enerom

      • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

      Gjennomføring

      • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
      • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

      Antibiotikaregime

      • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
      • Tazocin® 4 g x 3 
      • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
      • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
      • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

      Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

      • alder
      • nyrefunksjon
      • fettindeks
      • kjønn

      For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

      Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

      Ved dosering én gang i døgnet

      • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
      • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

      Ved dosering flere ganger i døgnet

      • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
      • Unngå aminoglykosid
        • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
        • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
        • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
        • ved massiv ascites
        • ved myelomatose
        • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
    • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
      • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
    • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
      • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
    • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
      • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
      • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
    • Ved mistanke om anaerob infeksjon
      • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
      • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
      • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

        Systemisk soppbehandling

        Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

        Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

        Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

        Oppfølging

        Observere symtomer på ny infeksjon.

        Benmargstimulering med G-CSF

        Generelt

        Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

        Indikasjoner  

        • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
        • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
        • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
        • Langvarig neutropeni.

        Mål

        • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

         

         

        Forberedelser

        God informasjon til pasienten.

        Gjennomføring

        • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
        • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
        • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
        • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
        • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

        Oppfølging

        Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

        Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

        Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

        Generelt

        Ved ekstravasasjon av cytostatika skjer en lekkasje av intravenøs cellegift fra blodårene ut til omkringliggende vev. 

        Gis cytostatika i en perifer vene, skal det velges en storkalibret vene, helst på underarmen. Før infusjonen starter skal venen sjekkes ved at det infunderes natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Backflow skal også sjekkes. Pasienten må få informasjon om at det er viktig å si i fra dersom han/hun kjenner noen form for smerte eller brenning.

        Vevstoksiske cytostatika bør gis i et sentralt venekateter for å redusere risikoen for ekstravasasjon.

        Risikofaktorer for ekstravasasjon:

        • Små blodårer (spedbarn og barn)
        • Skjøre kar (eldre)
        • Nedsatt allmenntilstand (kreftpasienter)
        • Skleroserte vener
        • Rullende årer
        • Dårlig sirkulasjon (for eksempel at kanylen er satt i en arm med lymfødem)
        • Obstruktiv vena cava (forhøyet venøst trykk kan forårsake lekkasje)
        • Tilleggslidelser som diabetes og stråleskade
        • Overvekt

        Cytostatika deles inn i tre grupper etter grad av toksisitet: 

        • ikke vevstoksiske/vevsirriterende
        • vevsirriterende
        • vevstoksiske

        De vevstoksiske medikamentene kan forårsake blemmer eller ulcerasjoner tydende på hudnekroser dersom de går ekstravasalt. Hvis ekstravasasjonen forblir ubehandlet, kan den føre til vevsødeleggelse, nekrose, arrdannelse rundt sener, nerver og ledd, infeksjoner, absessdannelser, kontrakturer og i verste fall amputasjon.

        Indikasjon

        • Ekstravasasjon av vevstoksiske cytostatika

        Mål

        • Begrense omfanget av skadene som oppstår i forbindelse med ekstravasasjon

        Definisjoner

        Ikke vevstoksisk eller vevsirriterende

        Disse medikamentene forårsaker vanligvis ikke hudnekroser.

        Vevsirriterende

        Vevsirriterende medikamenter kan forårsake smerte i og rundt innstikkstedet og langs venen. De kan også forårsake inflammasjon. Noen vevsirriterende medikamenter kan forårsake ulcerasjon dersom det en stor mengde går ekstravasalt.

        Vevstoksiske

        Medikamentene deles inn i undergupper etter måten de forårsaker skade på. Denne inndelingen er viktig i forhold til hvilken behandlingsstrategi som skal velges.

        DNA-bindende

        Medikamentene absorberes lokalt inn i cellene, binder seg til DNA og fører til celledød. Etter celledød har inntruffet, kan disse stoffene frigjøres på ny og føre til ødeleggelse av ikke-kreft celler. Denne gruppen kan deles inn i tre undergrupper:

        • Antracykliner
        • Alkylerende midler
        • Andre

        For doxorubicin og mitomycin er det beskrevet progredierende vevskade flere uker og i noen tilfeller måneder etter ekstravasal injeksjon.

        Ikke DNA-bindende

        Denne gruppen medikamenter kan føre til celledød etter andre mekanismer enn den ved DNA-bindende medikamenter. Denne gruppen deles inn i to undergrupper:

        • Vincaalkaloider
        • Taxaner  
        Cytostatikas vevstoksisitet (1)
        Vevstoksisk, nekrosefare

        Vevsirriterende, kan gi
        hudflassing eller inflammasjon

        Ikke vevsirriterende eller
        vevstoksisk
        Amsakrin Cisplatin Aldesleukin
        Dekarbazin Doksorubicin liposomalt Alemtuzumab
        Daktinomycin Estramustin** Asparaginase
        Docetaxel**** Etoposid Bleomycin
        Doksorubicin* Floksuridin Bevacizumab
        Epirubicin* Florouracil Bortezomib
        Daunorubicin* Irinotekan Cetuximab
        Idarubicin* Karboplatin Cyklofosfamid**
        Irinotekan Karmustin** Cytarabin
        Kloremtin** Oxaliplatin Fludarabin
        Mitoguazon Pemetrexed Gemcitabin
        Mitomycin-C Ralitrexed Ibritumomabtiuksetan
        Mitoxantorn Temoporfin Ifosfamid**
        Paklitaxel**** Teniposid Interferon
        Plikamycin Topotekan Kladribin
        Streptozocin Metylenblått***** Klofarabin
        Verteporfin   Melfalan**
        Vinblastin***   Metotrexat
        Vindesin***   Rituximab 
        Vinkristin***   Tiotepa**
        Vinorelbin***   Trastuzumab

         * = Antracykliner

        ** = Alkylerende midler

        *** = Vincaalkaloider

        **** = Taxaner

        *****= Metylenblått er ikke et cytostatikum, men brukes ved ifosfamidindusert encefalopati, og tas derfor med på listen.

         

        Alle cytostatika kan i høye nok konsentrasjoner være vevsskadelig.

        Referanser

         

        1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001

        Forberedelser

        Identifisering av en ekstravasal injeksjon:

        • En brennende, stikkende smerte eller en annen akutt forandring på innstikkstedet
        • Lokal rødflammethet i huden rundt innstikkstedet
        • Infusjonshastighet avtar/stopper
        • Hevelse på innstikkstedet

        Ekstravasasjon har sannsynligvis også forekommet hvis blod ikke kan aspireres, motstand føles på stempelet når sprøyte benyttes og/eller det ikke er noen gjennomstrømning dersom legemiddelet infunderes.

        Gjennomføring

        Flytskjema - behandling ved ekstravasasjon:

        Øyeblikkelige tiltak:

        • Infusjonen stoppes straks
        • Venekanyle sitter urørt og det aspireres så mye væske som mulig. Unngå å legge direkte trykk på det mistenkte ekstravasasjonsstedet.
        • Mengde, type og tidspunkt for ekstravasasjonen noteres.
        • Lege/plastikkirurg tilkalles. 
        • Skadeområdet og eventuelt hudmanifestasjoner merkes/fotograferes.
        • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.
        • Resterende cytostatika kastes ikke.  
        • Pasienten informeres om hva som skjer og hva som må gjøres.  
        • Kanylen fjernes mens det aspireres.
        • Smertelindring administreres dersom det er nødvendig.

        Ut fra hvilket medikament som har gått ekstravasalt bestemmer lege/plastikkiurg om det skal velges konservativ behandling eller primær kirurgi.

        Konservativ behandling

        Den konservative behandling består av to forskjellige behandlingsstrategier for å begrense skaden av ekstravasasjonen: lokalisere/nøytralisere og spre/fortynne (2).

        Lokalisere og nøytralisere:

        • Is eller kuldepakning legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager. Kalde omslag brukes for å begrense spredningen av legemiddelet som har gått ekstravasalt. Studier typer på at det er nedsatt cellulært opptak av legemidler ved lavere temperatur (2).
        • Legemiddelet som har gått ekstravasalt nøytraliseres ved at det gis en spesifikk motgift i følge de instruksjonene som er angitt for legemiddelet.
        • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.

        Spre og fortynne (gjelder for vinkristin, vinorelbin, vindesin og vinblastin):

        • Varme kompresser legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager.
        • For å fortynne legemiddelet som har gått ekstravasalt, gis mange subkutane injeksjoner med hyaluronidase fortynnet i sterilt vann.

        Dersom pasienten har vedvarende smerte, eventuelt bullae, skal det vurderes kirurgisk behandling i form av eksisjon av området med direkte sutur, hudtransplantasjon eller lapp-plastikk.

        Senere kan det eventuelt være behov for annen rekonstruksjon.

        Motgift

        Dexrazoxan (Savene®)

        Dexrazoxan kan brukes til behandling av ekstravasasjon av antracykliner (doksorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin). Det er en EDTA-analog. Virkemekanismen er ikke klarlagt, men det antas at deksrazoksan kan ha to virkemekanismer. Ved å chelatere jern hindres dannelsen av jern-doksorubicinkomplex og dannelsen av jernmedierte hydroksylradikaler som forårsaker oksidativ ødeleggelse i cellemembraner og proteiner. En annen mulig virkemekanisme er hemning av topoisomerase II (3)

        Behandlingen strekker seg over 3 dager, og bør overveies i alle tilfeller av ekstravasajon av antracykliner av onkologisk overlege i samråd med kirurg/plastisk kirurg

        • Første infusjon skal påbegynnes så raskt som mulig og innen 6 timer etter ekstravasasjon.
        • De to påfølgende dagene skal infusjonene skje på samme tidspunkt som den første (+/- 3 timer)
        • Hvis mulig skal infusjonen gjøres i en vene som ikke er rammet av ekstravasasjon.
        • Ispose eller annet benyttet til nedkjøling av aktuelt område, må fjernes minst 15 minutter før infusjonen startes for å sikre tilstrekkelig blodgjennomstrømming.

        Kostnader

        En pakning koster cirka kr 100 000.-. Dersom holdbarhetstiden løper ut, erstattes preperatet kostnadsfritt av leverandør.

        Dimetylsulfoksid (DMSO)

        DMSO (70–90 % oppløsning) fanger opp frie radikaler og forebygger sårdannelse. Oppløsningen kan brukes på huden etter ekstravasasjon av ulike cytostatika (antracykliner, mitomycin C, doxorubicin, idarubicin, epirubicin og actinomycin D) sammen med kjøling av området der det ikke er etablert andre behandlingsmetoder (5, 6) DMSO kan ikke brukes i kombinasjon med dexrazoxan (3, 4).

        • Et område som er dobbelt så stort som det affiserte området, behandles med oppløsningen hver 8. time i en uke (6).

        Hyaluronidase

        Dette er et enzym som bryter ned hyaluronsyre som finnes i bindevev. Det fører til gjennomtrengelighet og økt diffusjon av legemiddelet som har gått ekstravasalt, og kan kun brukes der man ønsker spredning av stoffet, som har gått ekstravasalt, ut i vevet (spre og fortynne).

        • Hyaluronidase administreres subkutant eller intradermalt på 5–10 steder i kanten av det området legemiddelet har gått ekstravasalt (7).

        Primær kirurgisk behandling

        "Wash-out"

        Kan brukes ved cytostatika, der man frykter vevsskade. Ved bruk ved antracycliner er det viktig at det gjøres før cytostatikaen går intracellukært.

        Dette kan i de fleste tilfeller være en veldig vellykket metode dersom det gjøres innen 6 timer etter ekstravasasjonen.

        • Pasienten får regional anestesi
        • Det legges multiple små snitt for å sikre tilstrekkelig tilgang til det skadede subkutane vevet
        • Med en infiltrasjonsnål, som vanligvis brukes ved fettsuging, settes isotont NaCl i vevet og væsken kan piple ut igjen gjennom snittene.
        • Deretter blir den infiltrerte væsken fjernet forsiktig ved at den suges ut med en liten kanyle som brukes ved fettsuging.
        • Prosedyren repeteres til 300–500 ml væske er brukt. 

        Referanser

        1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001
        2. Ekstravasation Guidelines Implementeringsværktøj [Online] 2007 [hentet 10. mars 2009]; Tilgjengelig fra URL: http://www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2726
        3. Hasinoff BB. Dexrazoxane use in the prevention of anthracycline extravasation injury. Future Oncol 2008; 2006: 1–15.
        4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. 2008
        5. Langstein HN, Duman H, Seeling D, Butler CF, Evens GR. Retrospective study of the management of chemotherapeutic extravasation injury. Ann Plastic Surg 2002; 49: 369–74. 
        6. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, Vidili MG, Silvestro S, Venturini M et al. Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxic drugs: A prospective clinical study. J Clin Oncol 1995; 13: 2851–5.
        7. Clinical Pharmacology© 2008 database. Hyaluronidase. 2008.

        Oppfølging

        Ved konservativ behandling

        Vevsskaden holdes under observasjon i flere uker (for Mitomycin minst i 13 uker) fordi en nekrose kan komme etter flere måneder.

        Ved kirurgisk øyeblikkelig kirurgisk behandling

        Pasienter behandlet av pastikk-kirurg følges opp av kirurg til full sårtilheling.

         

         

        Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon av vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

        Oppfølging etter behandling av kreft i tykk- og endetarm

        Stadium I (Dukes' A)

        Pasienter med stadium I (Dukes' A) behandlet med stor reseksjon skal som regel ikke følges opp med hensyn til utvikling av fjernmetastaser, men kan vurderes for en ny kolonundersøkelse etter 5–10 år når dette synes hensiktsmessig i forhold til pasientens alder og generelle helsetilstand. Kumulativ risiko for metakron tykk- og endetarmskreft er cirka 2 % etter 5 år og 3–4 % etter 10 år.

        Pasienter som har fått utført lokal eksisjon som kurativ eller kompromiss-operasjon bør følges minst hvert halvår i 5 år for å sjekke lokalt residiv.

        Stadium II og III (Dukes' B og C)

        Alle pasienter med stadium II eller III (basert på stadium før eventuelt preoperativ neoadjuvant behandling for endetarmskreft) som er aktuelle for kurativ reseksjon eller onkologisk behandling dersom residiv/metastase påvises, vurderes ut fra alder, allmenntilstand og generell medisinsk tilstand.

        Kontrollopplegget er vanligvis ikke aktuelt hos pasienter over 75 år ved diagnose, men kan vurderes på individuelt grunnlag opp til 80 år. Hovedkriterium vil være om pasientene vil kunne gjennomgå omfattende kirurgisk og/eller onkologisk behandling. I denne aldersgruppen bør nytten av eventuell oppfølging overveies spesielt nøye. Oppfølgingen bør være tettest de første tre år da 85 % av alle tilbakefall forekommer i dette tidsrommet.

        Etter kurativ behandling

        Første kontrollen etter operasjon skal foretas av kirurg. Videre kontroller gjennomføres hos pasientens fastlege eller ved lokalsykehus. Pasienter som er operert med lav fremre reseksjon kontrolleres hos kirurg. Ved kontroll vektlegges anamnese (endrede avføringsvaner, endetarmsblødning, sykdomsfølelse, mage/bekkensmerter og hoste) og målrettet klinisk undersøkelse. Det anbefales kontroll med CT av lever, lunger og undersøkelse av primærtumorområdet hver 4 måned første år.

        Oppfølging for å avdekke tilbakefall

        Anbefalte retningslinjer ved tykktarmskreft der kurativ reseksjon eller onkologisk behandling av residiv/metastaser kan bli aktuelt.
        Måneder postoperativt 1 6 12 18 24 30 36 48 60
        CEA x x x x x x x x x
        CT lever/abdomen x x
        UL-lever med kontrast x x x x x x
        Lavdose CT-toraks x x x x x
        Koloskopi eller CT-kolografi x
        Anbefalte retningslinjer ved endetarmskreft der kurativ reseksjon eller onkologisk behandling av residiv/metastaser kan bli aktuelt.
        Måneder postoperativt 1 6 12 18 24 30 36 48 60
        CEA x x x x x x x x x
        CT lever/abdomen x x
        UL-lever med kontrast x x x x x x
        Lavdose CT-toraks x x x x x
        Koloskopi eller CT-kolografi x
        Undersøkelse av endetarm/perineum.
        Vurdering av plager relatert til funksjon
        x x x x x x x x

        PROSEDYRER

        Langtidsfunksjon etter tykk- og endetarmreseksjon

        Generelt

        Etter kolonreseksjon

        • Ved høyresidig hemikolektomi kan avføringen bli noe mer hyppig og konsistensen bløtere, men det er sjelden av klinisk betydning.
        • Ved sub- og total kolektomi samt ileorektal anastomose får pasienten mye løsere avføring enn tidligere, frekvens vanligvis 5 ganger pr døgn. Behandling med Imodium og eventuelt romoppfyllende avføringsmidler er aktuelt.

        Etter endetarmreseksjon

        • Langvarig urinretensjon på grunn av skade av autonome innervasjon av detrusor-muskulatur i urinblære oppstår hos opptil 5 %. En sjelden gang er skaden livslang. Behandling med RIK (ren intermitterende kateterisering) er aktuelt. Det ideelle er å starte tidlig etter operasjonen dersom kateterfjerning femte dag førte til urinretensjon.
        • Impotens/redusert potens oppstår hos 25 – 50 % av de opererte, hyppigere jo lenger distalt tumor satt. Det skyldes skade av det parasympatiske nervesystem, oftest ved disseksjon anterolateralt ved vesikler/prostata, eller ved skade på nerverøttene S2-S5 på bekkenveggen. Hjelpemidler ved ereksjonsvikt kan forsøkes.
        • Retrograd eller minsket ejakulasjon opptrer hos noen få pasienter; det skyldes skade på det sympatiske nervesystem ved bekkeninngangen (nn hypogastrici).
        • Pasienter som klarer å stelle en velfungerende endekolostomi selv har like god livskvalitet som pasienter med lav kolorektal anastomose.

        Avføringsfunksjon/low anterior rektal syndrome (LARS)

        Etter kolorektal anastomose er neorektums kapasitet og compliance redusert, samspillet mellom neorektum og distal rektumslimhinne/sfinkterapparat er forandret og sensibilitet i distale rektumslimhinne oftest endret med redusert sensibilitet. Dette fører til følgende endringer:

        • Frequency – Pasienten har vanligvis 3-5 tarmtøminger pr døgn.
        • Urgency – Avføringstrangen kommer raskere enn tidligere. Det  kan være et sosialt problem.
        • Inkontinens – Lett inkontinens/soiling er relativt vanlig.
        • Fragmentation – Pasienten klarer sjelden å tømme tarmen komplett ved toalettbesøket, men må gå tilbake en eller flere ganger for å oppnå komplett tømning.

        Alle disse symptomene er mest uttalt det første året og blir gradvis noe bedre, men sluttresultatet er omtrent som nevnt ovenfor. Alle symptomer øker dersom pasienten har hatt anastomoselekkasje. Den vil alltid tilhele med fibrosering og kapasitet/compliance er sterkt redusert.

         

        Leve med stomi

        Generelt

        En stomi påvirker i ulik grad livssituasjon, selvbilde og forhold til egen kropp, og det vil oppstå praktiske og følelsesmessige spørsmål i forbindelse med dette. 

        Stomien er imidlertid sjelden til hinder for å gjennoppta det sosiale liv, men det tar tid å venne seg til den nye kroppslige forandringen. De aller fleste kan fortsette med fritidsaktiviteter og arbeid som før.

        Pasienten får opplæring i stomistell i løpet av de første dagene etter operasjonen. Det er hensiktsmessig for pasienten å komme raskt i gang med håndtering av stomien. 

        Indikasjoner

        • Sigmoideostomi
        • Transversostomi
        • Ileostomi

        Mål

        • Leve godt med stomi

        Utstyr

        • Stomiplate og -pose  
        • Usterile kompresser
        • Vann
        • Stomimal
        • Penn
        • Saks
        • Barrierekrem
        • Avfallspose  

        Hjelpemidler

        Barrierekrem er en spesialkrem beregnet på huden omkring stomien. Kremen tilfører fuktighet, og styrker huden. Den inneholder lite fett, slik at stomiplaten fester seg til huden. Kremen smøres på i et tynt lag. Eventuell overflødig krem tørkes av etter noen minutter for optimal festing av stomiplaten.

        Barrierefilm finnes som spray eller applikator, og legger seg som en hinne på huden og beskytter mot tarminnhold.

        Stomipulver brukes når huden er sår og fuktig. Pulveret drysses på de fuktige partiene, og trekker til seg fuktigheten slik at platen kan feste seg. Pulver på hel hud blåses bort da det reduserer platens festeevne.

        Pasta og tettningsringer muliggjør en tettere bandasjering der huden omkring stomien er ujevn. Tettningspasta fra tube inneholder sprit, og svir ved påføring der huden er sår. Dette kan unngås ved å strø stomipulver på huden først.

        Krystallfiolett 0,5 % er et flytende fargestoff som motvirker bakterier og sopp  i huden rundt stomien. Den virker uttørrende på fuktig hud. Stoffet påføres med en bomullspinne, og lufttørkes før ny hudplate settes på.

        Hydrokortisonkrem 0,1 % kan smøres på sår hud. Kremen virker antiinflammatorisk, og skal ikke benyttes mer enn i 14 dager om gangen. Kremen masseres inn i huden. Eventuell overflødig krem tørkes av etter noen minutter for optimal festing av stomiplaten.

        Forberedelser

        Når pasienten er klar for å utføre stellet selv, tilstrebes en stellsituasjon tilnærmet lik den pasienten får hjemme. Pasienten kan velge å sitte eller stå, og det anbefales å utføre stellet foran en vask med mulighet for rennende, temperert vann. Det er praktisk med ekstra plass til utstyr innen rekkevidde.

        En pose for avfall festet i bukselinningen kan fange opp eventuelt tarminnhold, mens festeplaten og posen er tatt av.

        Det kan være aktuelt å barbere området der stomiplaten skal festes, slik at den klebes best mulig til huden.

        Utfordringer i forhold til lukt er størst når stomien er nyoperert. Stellet kan da utføres på et rom med mulighet for utlufting, eller ved bruk av luftrenser.

        Gjennomføring

        Stell av stomi

        • For å unngå søl på klærne og for å samle opp brukt utstyr, festes avfallsposen til bukselinningen.
        • Stomiplaten løsnes med fuktige kompresser, og skyves forsiktig av.
        • Huden og stomien vaskes forsiktig med en lunken våt kompress, før den tørkes/lufttørkes/fønes. Det er normalt at stomien blør litt i forbindelse med berøring.
        • Rød og tørr hud kan smøres med et tynt lag barrierekrem. Kremen bør trekke inn i huden noen minutter før overflødig krem tørkes bort, slik at festeplaten klebes godt til huden.
        • Stomimalen klippes til i papp eller gjennomsiktig stiv plast i stomiens størrelse . Man kan benytte skyvelær som hjelpemiddel ved tilmåling .
        • Stomimalen legges på baksiden av den nye festeplaten og tegnes av, før festeplaten klippes til og tres over stomien. Kontroller at den sitter fast i huden.
        • 1-delt bandasje består av en komplett pose med klebeflate . 1-delt lukket pose skiftes ved hvert poseskift, vanligvis 2–3 ganger per døgn. 1-delt tømbar pose skiftes daglig eller hver annen dag. 
        • 2-delt bandasje består av hudplate og pose i to deler . Posen tres over stomien og festes til platen. Platen byttes vanligvis 2–3 ganger per uke. Lukket tømbar bandasje skiftes som ved 1-delt bandasje og byttes ved behov.

        Ved tynntarmsstomi anbefales det å utføre stellet før frokost, fordi tarminnholdet kommer nesten umiddelbart etter at pasienten har spist.

        Irrigasjon

        Irrigasjon er er et alternativ til hudplate og pose, og brukes hos pasienter med kolostomi. Fordelen med å irrigere er at det i mellomtiden kommer sparsomt med avføring og tarmgasser, og risikoen for lukt og lyd er mindre. Irrigasjon er noe tidkrevende prosedyre (cirka en time) som gjøres hver annen dag, og de fleste pasienter foretrekker derfor bruk av stomiposer.

        • Det trengs en vannbeholder med vannregulering, en stomikon og en irrigasjonspose.
        • Tykktarmen tømmes ved regelmessig innføring av et vannklyster.
        • Tarmen tømmes hver annen dag ved at cirka 800–900 ml kroppstemperert springvann settes via stomien og inn i tarmen.
        • Stomien bandasjeres til slutt med en minipose eller Mini Cap med luftfilter med lite/ingen plass for tarminnhold.
        • Ved Radiumhospitalet har stomisykepleier ansvar for opplæring av teknikken.

        Oppfølging

        Ved utskrivelse fra sykehuset får pasienten med seg stomiutstyr for cirka 4 uker. Pasienten skal følges regelmessig ved en stomiklinikk, av hjemmesykepleie eller bandasjist på hjemstedet. Den stomiopererte trenger oppfølging som kan bidra til å løse praktiske og emosjonelle utfordringer.

        Stomiutstyr kan fås hos bandasjist eller på apotek på blå resept etter § 3.1 for ett år av gangen. Utstyret spesifiseres på et stomibandasjekort som følger resepten. Det er vanlig å få utstyr for 3 måneders forbruk. Pasienten betaler egenandel ved henting av utstyr inntil han får frikort.

        Dagligliv

        En stomi er i seg selv ikke til hinder i jobbsammenheng eller i det daglige liv forøvrig. Ved flyreiser bør stomiutsyr tas med i håndbagasjen. Stomiutstyr kan ikke kjøpes på blå resept i utlandet. Dusj kan tas med eller uten pose. Bading kan tas med pose med filteret tildekket. Stramt tøy og linninger som kan klemme posen slik at den ikke fylles optimalt, bør unngås.

        Seksualitet og samliv

        En stomi er i seg selv ikke til hinder for et normalt samliv. Men mangel på overskudd og endret forhold til egen kropp etter operasjon, gjør at det kan ta tid før den seksuelle lysten kommer tilbake. Det vil gå raskere og enklere dersom partene har et åpent forhold der begge klarer å gi uttrykk for følelser og behov, og hvor det tas hensyn til hverandre. Dersom samlivet blir vanskelig å mestre kan det være nyttig å søke profesjonell hjelp.

        Spesielle forhold hos kvinner

        Hos stomiopererte kvinner som har fjernet tykktarm eller endetarm kan livmor bøye seg bakover i tomrommet som er oppstått. Dermed bli også skjeden bøyd, og det oppstår en lomme der det samler seg utflod. Lommen tømmes ved endring av kropsstilling. Det kan hjelpe å skylle skjeden regelmessig med vann tilsatt litt yoghurt, eller en spiseskje eddiksyre til en liter vann. Til dette kan man bruke en øreskylleballong som fås på apoteket.

        Bakoverbøyd livmor kan gi smerter under samleie, men kan ungås ved å velge stillinger der kvinnen ikke ligger på ryggen. Dersom operasjonen etter kreftbehandlingen har ført til skader på nervene, kan det gi nedsatt følsomhet og ubehag på grunn av tørr sjede. Dette kan motvirkes ved bruk av glidemiddel.

        En stomi er i seg selv ikke i til hinder ved svangerskap og fødsel. Før kvinnen får anlagt stomi bør hun snakke med legen angående prevensjon og sterilisering, og om hun planlegger å få barn. Legen kan da ta nødvendige forhåndsregler.

        Spesielle forhold hos menn

        I løpet av kreftbehandlingen eller under det kirurgiske inngrepet, kan nervebaner i underlivet skades. Dette kan medføre impotens og at sædtømming uteblir. Det finnes hjelpemidler ved impotens. Impotens kan også ha psykiske årsaker, og kan komme tilbake etter en tid. Det er viktig pasienten er informert om dette før operasjonen.

        Kost

        Det er som regel ikke behov for å gjøre spesielle endringer i matvanene. Det kan være hensiktsmessig å ta utgangspunkt i det kostholdet pasienten hadde fra tidligere. Det er individuelt hva som tåles, så det er nødvendig å prøve seg frem. Det anbefales å spise 4 mellomstore måltider om dagen. Hvis man ikke orker å spise nok til hvert måltid anbefales mellommåltider. Uregelmessige måltider kan gi uregelmessige tarmtømminger og mye luftplager. Generelle råd som å tygge maten godt, spise langsomt og drikke minst 2 liter per dag anbefales. Maten bør ha lavt fettinnhold og moderate mengder med fiber. Regelmessig mosjon og med ro etter måltidene anbefales.

        Matvarer som kan gi obstipasjon/tarmslyng

        Nøtter, trevlet mat som asparges, appelsin, stangselleri, druer med stener, fiken, dadler, sjampinjong, popcorn og maisskall, fruktskall kan gi obstipasjon/tarmslyng.

        Matvarer som kan gi luftplager

        Kullsyreholdig drikke, kål, løk, erter, bønner, søtningsstoffet sorbitol, tyggegummi og sterkt krydret mat kan gi luftplager. Te, karve, fenikkel, forvelling av kålgrønnsaker før koking, og fysisk aktivitet i moderat tempo kan virke forebyggende. Apoteket har reseptfrie produkter som motviker luftansamling.

        Matvarer som kan gi tynt tarminnhold

        Tørket frukt, appelsinjuce, pærer, kirsebær, plommer, hermetisk frukt, alkohol, sorbitol og aspartam, sukker i store mengder og fet mat kan gi tynt tarminnhold. Modne bananer, blåbærsaft, kokte poteter, gulrotmos, eplemos, pasta, ris, kokt melk og peanøttsmør kan virke forebyggende. Apoteket har reseptfrie produkter som bedrer oppsugingsevnen fra tarmen, og kan tas forebyggende og regelmessig.

        Generelle råd til ileostomiopererte

        Maten kan med fordel saltes ekstra på grunn av tap av elektrolytter gjennom avføringen. Mat med høyt fiberinnhold bør tygges godt for å lette fordøyelsen og forhindre tarmkolikk. Det anbefales å ta vitamin 12 B på grunn av mangelfull oppsugingsevne i siste del av tynntarmen. Elektrolyttblandinger kan kjøpes på apoteket. Sportsdrikker kan tas som et alternativ.

        Leve med stomiLeve med stomiLeve med stomiLeve med stomi

        Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

        Generelt

        Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

        • Kreftsykdommen i seg selv
        • Gjennomgått operasjon
        • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
        • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
        • Uttalt blodmangel
        • Smerter og kvalme
        • Feber eller infeksjon
        • For lavt væske- eller matinntak
        • Nedsatt lungefunksjon
        • Søvnforstyrrelser
        • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

        For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

        Definisjon

        Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

        I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

        Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

        Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

        Forberedelser

        Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

        Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

        Gjennomføring

        Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

        Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

        Generelle råd

        • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
        • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
        • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
        • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
        • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
        • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
        • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
        • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
        • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
        • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

        Mosjon og trening

        Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

        • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
        • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
        • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
        • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
        • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

        Søvn

        Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

        • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
        • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
        • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
        • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
        • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
        • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

        Kost

        Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

        Arbeidssituasjon

        Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

        Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

        • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
        • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
        • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
        • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

        Omsorg for barn

        Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

        • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
        • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
        • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
        • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
        • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

        Medikamentell behandling

        Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

        Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

        Oppfølging

        Informasjon om trøtthet

        Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

        Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

        • www.kreftforeningen.no
        • www.kunnskapssenteret.no
        • www.cancer.dk
        • www.cancerfonden.se
        • www.cancer.org
        • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
        • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

        Noen artikler/bøker:

        • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
        • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
        • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
        • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
        • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe