Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Diagnostikk av kreft i tykk- og endetarm

Utredningen har som formål å avklare om det foreligger kreftsykdom, og å bestemme sykdommens stadium.

Undersøkelser for å stille diagnosen

Klinisk undersøkelse

Den kliniske undersøkelsen omfatter en nøyaktig anamnese samt abdominal palpasjon og rektal eksplorasjon. Ved nyoppståtte symptomer må dette gjøres uten opphold. Ikke sjelden er det en betydelig "doktor delay" fordi disse enkle undersøkelsene ikke er foretatt.

Laboratorietester

  • CEA (carcino-embryonalt antigen) tas for å avsløre avansert sykdom på diagnosetidspunkter (CEA over 50 taler sterkt for metastaserende sykdom). Den brukes dessuten for å monitorere tilbakefall etter antatt kurativ operasjon. CEA er forhøyet hos bare cirka 50 % av pasienter med kreft i tykk- og endetarm, og kan derfor ikke brukes som screeningprøve. 
  • Undersøkelse på okkult blod i avføringen skal gjøres ved alarmsymptomer uten samtidig synlig blødning. Testen brukes også for screening. Det er to hovedtyper av slike tester, den ene basert på guiac-testing (FOBT i engelsk litteratur) og den andre basert på immunologisk test (FIT). Begge testene er ganske sensitive, men ikke særlig spesifikke og det blir derfor mange falske positive tester.
  • Leverprøver tas ved påviste levermetastaser. 

Rektoskopi og fleksibel endoskopi

Ved mistanke om distal kreft skal det alltid gjøres undersøkelse av endetarm, enten med stivt rektoskop eller med fleksibelt koloskop. Ved rektoskopi kan en trenet undersøker visualisere de nedre 20-25 cm av tarmen. Det er lett å overse forandringer som ligger helt nedad i rektum, særlig baktil. Undersøkelsen er nokså smertefull når det er svulst i tarmen og undersøkelse med fleksibelt skop er vesentlig mer skånsomt og gir mye bedre betingelser for komplett undersøkelse.

Ved påvist kreft i endetarmen skal man alltid gjøre undersøkelse med stivt skop for å kartlegge det nøyaktige nivå av tumors nedre kant (avstand analåpning til tumors nedre kant). Dette blir mer presist ved bruk av stivt skop enn med fleksibelt skop.

Undersøkelse med fleksibel endoskopi er førstevalg ved mistanke om kreft i tykktarm. Alle pasienter med påvist endetarm- eller tykktarmkreft skal ha total koloskopi preoperativt for å se etter synkrone polypper / svulster.  Dersom det ikke er mulig å passere tumor med skopet, skal det gjøres total koloskopi i løpet av cirka 3 måneder etter operasjonen.  Det er en fordel om man i en slik situasjon gjør preoperativ CT-colografi for å avsløre synkrone lesjoner, siden det kan ha behandlingsmessige konsekvens.

Biopsi

Alle tumores biopseres ved skopi. Det er ganske vanlig at sykdom under-stages ved vanlig tangbiopsi. Polypper med påvist lavgradig dysplasi kan ha høygradig dysplasi i cirka 30 % av tilfellene. Ved kreft viser biopsien kun dysplasi i opptil 40 % av tilfellene. Det makroskopiske utseende er derfor viktig. Dersom det er sikker kreft ved endoskopi, kan man ikke legge vekt på benignt biopsisvar.

Ved rektoskopi tas biopsi med lang tang som har kraftig bitt, gir større biopsier enn fleksibel tang som føres inn gjennom arbeidskanalen i et koloskop.

CT colografi (virtuell koloskopi)

CT colografi, også kalt virtuell koloskopi gjøres med dobbelkontrast og kan vises som et vanlig 2-dimensjonalt CT bilde, eller som et 3-dimensjonalt bilde som ligner det endoskopiske bildet. Polypper og tumores over cirka 1 cm størrelse ses nesten alltid. Undersøkelsen er mer skånsom enn koloskopi, men medfører en viss strålebelastning og man kan ikke fjerne eventuelt påviste polypper.

Undersøkelser for loko-regional stadievurdering

Det endoskopiske utseende av tumor kan, for en trenet endoskopør, gi en ganske klar indikasjon på om det foreligger T1, T2 eller T3 svulster, men supplerende bildediagnostikk er vesentlig.

CT abdomen

CT abdomen brukes for staging av kreft i tykktarmen. Den har brukbar treffsikkerhet for å skille mellom T1-2 og T3 svulst, det vil si å vurdere om det foreligger gjennomvekst av tarmveggen. Undersøkelsen kan også vise om tumor infiltrerer naboorganer (T4).

CT kan også vise om det foreligger forstørrede eller irregulære lymfeknuter som tegn på metastaser (stadium III sykdom). Spesifisitet for lymfeknutemetastaser er dessverre lav.

Som tillegg kan man kartlegge anatomien til tarmkrøsets blodårer. Denne kan variere mye og preoperativ kartlegging kan gi verdifull informasjon til kirurgen.

MR rektum/bekken

MR rektum/bekken er desidert best for å kartlegge dybdevekst av T3-T4 svulster i endetarmen, samt vurdere om det foreligger metastaser i lymfeknutene i mesorektum, bekkenvegg  og lysker. Undersøkelsen er mer usikker ved T1-T2 svulster som ofte vil over-stages. Likeledes vil benigne, «fyldige» bredbasede polypper ofte bli oppfattet som infiltrerende kreft (oftest beskrevet som mrT2). Man kan derfor aldri stole på MR-basert diagnose av kreftsvulsten dersom det er den eneste undersøkelsen som konkluderer med kreft. MR har dessverre dårligere treffsikkerhet for vurdering av lymfeknuter enn ønskelig, og kun lymfeknuter som MR-radiologene vurderer som ”sikre” metastatiske kan tillegges vekt. I vurderingen kan ikke lymfeknutens størrelse tillegges vekt, kun morfologi (uregelmessig kant, heterogent signal).

MR brukes for å vurdere avstand fra primærtumor og metastatiske lymfeknuter til mesorektale fascie. Dersom avstanden fra primærtumor er 2 mm eller mindre er det indikasjon for neoadjuvant behandling hos pasienter som kan tåle slik behandling. Dersom avstanden fra metastatisk lymfeknute til mesorektale fascie er lik eller mindre enn 2 mm har man også tilrådd neoadjuvant behandling i Norge de senere år, men det er trolig ikke nødvendig med neoadjuvant behandling såfremt lymfeknutene har fri margin til mesorektale fascie.

Ved lokalavansert kreft fungerer MR også som veikart for kirurgen og viser om og hvordan utvidet TME (total mesorektal eksisjon) må gjennomføres.

MR-undersøkelsen må standardiseres og det kreves stor dedikasjon og kompetanse for å vurdere bildene.

Transrektal ultralyd

Transrektal ultralyd er den beste undersøkelsen for å vurdere dybdevekst av tidlig kreft i endetarm (T1-2) og må alltid utføres før eventuell lokal eksisjon av påvist kreftsvulst. Ultralyd er også treffsikker når det gjelder infiltrasjon i prostata. Dessverre er det få leger i Norge som har kompetanse på transrektal ultralyd.

Undersøkelser for å vurdere fjernspredning 

  • CT toraks er obligatorisk i utredning av lungemetastaser. Ukarakteristiske lesjoner opptil cirka 6 mm bør ikke vektlegges når man vurderer primærbehandlingen. 
  • CT abdomen gjøres alltid for å vurdere om det foreligger levermetastaser eller peritoneal karsinomatose, en sjelden gang kan man også påvise lymfeknutemetastaser sentralt for det regionale området, binyremetastaser eller andre sjeldne metastaser.   
  • MR lever bør gjøres ved mistanke om levermetastase(r) etter spesiell protokoll (kontrastmiddel) anses MR som mer sensitiv og mer spesifikk enn CT lever. 
  • Konstrastforsterket ultralyd (CEUS) av lever gjøres noen ganger for å skille mellom små cyster og metastaser.
  • PET-CT er sjelden indisert for kartlegging av situasjonen på diagnosetidspunktet, men kan gi tilleggsinformasjon om fjernspredning til sjeldne lokalisasjoner. PET-CT er ikke regnet som bedre enn CT for å påvise metastaser i lunge/lever. Den kan ha sin plass i utredning av residiv etter tidligere behandling eller ved mistanke om metastaser i uvanelig lokalisasjon.  

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017