Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Kirurgi ved kreft i tykktarm

Kurativ reseksjon kan utføres åpent eller laparoskopisk. Store studier har vist at laparoskopisk og åpen reseksjon er likeverdige når det gjelder det onkologiske resultat og komplikasjoner

De samme onkologisk kirurgiske prinsipper må legges til grunn uavhengig av operativ tilgang. Det forutsettes adekvat fjernelse av tumorbærende tarmsegment, regionale tarmkrøs med lymfeknuter, disseksjon i korrekte plan rundt tarm og krøs, med teknikk som sikrer R0-reseksjon.

Lymfeknutedisseksjon

De regionale lymfeknutene inndeles etter lokalisasjon i tre grupper: Tarmnære (N1), intermediære (N2) og sentrale (N3). Tilsvarende terminologi for å beskrive omfanget av lymfeknutedisseksjon er D1-, D2- og D3-disseksjon (”high tie”).

Det skal som et minimum utføres en komplett D2-disseksjon ved alle inngrep med kurativt siktemål. Det foreligger ikke klar evidens for at D3-disseksjon gir bedre onkologisk resultat enn D2, men det foreligger gode argumenter for at D3-disseksjon bør være standardmetoden:

  • 2-4 % av alle pasienter har sentrale lymfeknutemetastaser uten samtidige fjernmetastaser. Disse pasientene kan potensielt kureres ved D3-disseksjon, men ville få regionalt residiv ved D2 disseksjon.
  • Det foreligger flere studier som viser at et høyere antall undersøkte lymfeknuter i preparatet gir bedre prognose. Selv om dette kan knyttes til flere faktorer, kan det sannsynligvis også tas til inntekt for at omfattende lymfeknutedisseksjon er gunstig.
  • Det rapporteres gode onkologiske resultater fra sentra der D3-disseksjon er innført som standard metode.

Tarmreseksjon

Vanlig praksis har vært å fjerne tumorbærende tarmsegment med 10 cm fri margin oralt og distalt, men 5 cm margin er også vurdert å være tilstrekkelig i tykktarm. Ut fra onkologiske hensyn vil en derfor anbefale 10 cm fri margin langs tarmrøret og de perikoliske lymfeknuter i alle segmenter av tykktarmen, unntatt ved kreft i flexura rektumsigmoidea, der 5 cm fri distal margin er tilstrekkelig. Reseksjonens omfang vil i tillegg være bestemt av karanatomi og sirkulasjonsforholdene i tarmen etter at lymfeknutedisseksjonen og sentral karavsetning er gjennomført.

Disseksjon rundt primærtumor i mesokolisk plan

Tilsvarende som i rektum, der det finnes et definert plan (gjerne kalt "the holy plane") på utsiden av den mesorektale fascie, er det i alle tykktarmavsnitt et definert anatomisk plan retroperitonealt. Dette planet går mellom baksiden av viscerale mesokolon og den parietale del av retroperitoneum. Ved nøyaktig disseksjon kan dette planet følges rundt hele tykktarmens forløp, og når tarmen da er mobilisert fram, vil man ha intakt mesokolon og kolon som inneholder primærtumor, alle lymfekar og lymfeknuter samt blodkarene.

Fremre del av denne onkologiske "pakken" er kledd av peritoneum, bakre del av en mesokolisk "fascie". Dersom man har traumatisert eller dissekert inn i denne onkologiske "pakken" risikerer man spredning av, eller at man setter tilbake, viable kreftceller, tilsvarende som ved forholdene i rektum. Disseksjon i korrekt plan er viktig i circumferensen rundt primærtumor og innover de sentrale deler av tarmkrøset.

Det er vist i en studie fra Leeds i England at det mesokoliske plan er brutt i over halvparten av tilfellene ved "standard" tykktarmreseksjon, og at pasienter med intakt mesokolisk "fascie" hadde bedre prognose enn pasienter hvor denne var brutt og disseksjon rundt primærtumor gikk inn til ytre del av tarmveggen.

Hohenberger (Erlangen) har systematisert og beskrevet disseksjonen rundt primærtumor og tilhørende tarmkrøs mest detaljert, og har innført begrepet "complete mesocolic excision". Han kombinerer det alltid med D3 disseksjon av lymfeknuter, og rapporterer eksellente resultater. I en sammenlignende studie fant man langt høyere andel av intakt onkologisk "pakke" etter operasjon i Erlangen enn i Leeds (92 % vs 40 %).

Dersom tumor infiltrerer i naboorganer, må reseksjonen utføres som en bloc-reseksjon med reseksjon av infiltrerte naboorgan(er) uten å komme i kontakt med tumorvev. Ved en bloc R0-reseksjon kan en oppnå tilnærmet samme prognose som for svulster som ikke infiltrerer i naboorganer, men hvis en dissekerer inn i tumorvev, forverres prognosen dramatisk. Ved tvil om man har oppnådd frie reseksjonsrender, bør det tas biopsi av gjenværende vev. Områder med suspekt gjenværende tumorvev som ikke kan fjernes, bør merkes med metall-clips med tanke på eventuell senere strålebehandling.

Ved tykktarmskreft er iatrogen, tumornær perforasjon av tarmen ekstremt sjeldent. Det er vanligere at tumor perforerer preoperativt. Dette innebærer dårlig prognose, og disse pasientene bør vurderes med henblikk på adjuvant onkologisk behandling.

Kirurgi har tradisjonelt vært utført som åpen kirurgi. Lokalavansert kreft, som utgjør det meste av kreftbehandlingen ved Radiumhospitalet, opereres fortsatt som åpen kirurgi. Flere undersøkelser tyder på at laparoskopisk reseksjon av mobil kolorektal kreft kan gjøres like godt som ved åpen kirurgi. Derimot er det ikke vist at dette er like sikkert ved avansert kreft.

Kirurgisk behandling har to faser:

  • Reseksjon av tumor. I denne fasen gjøres minst mulig manipulasjon av tumor før fraførende kar er ligert, for å hindre at frigjorte kreftceller spres med sirkulasjonen.
  • Rekonstruksjon av funksjon og lukking av bukvegg/peritoneum.

Det er vist direkte sammenheng mellom kirurgisk teknikk og prognose ved endetarmskreft. Dette er ikke like klart vist ved tykktarmskreft.

Det er også klar sammenheng mellom akutt kirurgi og postoperative komplikasjoner. Det er derfor et mål å unngå å måtte gjøre akutt kreftkirurgi.

Kreft i tidlig stadium

Behandling av T1 svulst i stilket polypp

  • T1 svulst i stilket polypp, Haggitt nivå 1 og 2, som er fjernet ved endoskopisk slyngereseksjon med makro- og mikroskopisk sikker fri reseksjonsmargin er ferdigbehandlet.

  • Ved Haggitt nivå 3 vil reseksjonsmarginen ofte være tvilsom. I rektum kan det da gjøres reseksjon med TEM, og histologi vil avklare om dette er tilstrekkelig behandling. I kolon må det gjøres formell reseksjon.

  • Haggitt nivå 4 behandles som bredbaset tumor.

Behandling av T1 svulst i bredbaset tumor i rektum

Det er ikke enighet om behandlingen av slike pasienter. Lokal reseksjon ved hjelp av TEM som kurativ behandling er et godt alternativ dersom følgende kriterier er oppfylt:

  • Tumor er mindre enn 2,5–3 cm i diameter
  • Tumor er høyt eller middels differensiert
  • Tumor infiltrerer ikke dypere enn til øvre del av submukosa (Kikuchi sm1)
    • Ved sm2 må situasjonen vurderes individuelt
  • Det er ikke tegn til infiltrasjon i kar/lymfebaner
  • Tumor ligger i et område av rektum der det kan gjøres fullveggsreseksjon, slik at man oppnår 1 cm fri margin sideveis (i mukosa/tarmvegg rundt tumor)

Man prøver i størst mulig grad å finne ut om kriteriene er oppfylt før operasjon, men endelig svar foreligger først etter histologisk undersøkelse av TEM preparatet. Dersom ikke alle kriterier er oppfylt bør pasienter med god allmenntilstand reopereres med formell rektumreseksjon (TME) innen få uker. Pasienten må informeres og være innforstått med dette før TEM operasjonen.

Hvis alle kriterier er oppfylt, er risikoen for lokalt residiv mindre enn 10 %. Pasientene må kontrolleres nøye med rektal eksplorasjon, endoscopi og rektal ultralyd. Et eventuelt residiv kan da oppdages på et tidlig stadium, slik at kurativ reoperasjon kan utføres.

Lokalisert kreft

Ved lokalisert kreft fjernes tarmsegmentet med svulsten og de lokale lymfeknutestasjonene langs karene. Ved radikal kirurgi bestemmes derfor lengden tarmsegment som må fjernes av hvor mye blodsirkulasjon som må tas. Det må unngås å skjære inn i svulsten, da dette vil øke sjansen for å spre kreftcellene.

Lokalavansert kreft

Ved lokalavansert kreft fjernes om mulig tarmsegmentet med det fikserte organet i ett stykke. Et problem er at hos cirka 25 % vil fiksering til omliggende vev skyldes betennelsesreaksjon, og ikke direkte kreftfiltrasjon. For å være sikker på å fjerne svulsten med god nok margin, risikerer en å fjerne organer som ved patologisk-anatomisk undersøkelse viser seg å ikke være kreftinfiltrert. "Prøveeksisjon" gjennom tumor mellom to organer vil forverre prognosen. Dersom en svulst har vokst inn i naboorganer/strukturer må disse fjernes "en bloc". I cirka 70 % av tilfellene vil det være kreftceller i slike infiltrerte naboorganer selv om strålebehandling/cellegift er gitt. En må operere etter nivå der svulsten var før behandlingen og fjerne fibrose og mucinholdige områder dersom kurasjon er målet for behandlingen.

Lokalt residiv

Ved lokalisert residiv er problemet med svulstens avgrensning enda større. En vil også her prøve å få frie marginer ved omfattende "en bloc" -reseksjoner. Ofte må en imidlertid gjøre prøvereseksjon med frysesnittbiopsi av reseksjonskanten, for å se om det er mikroskopisk fritt.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017