Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Rektumamputasjon ved endetarmskreft (Abdomino-perineal eksisjon, APE)

Gjennomføring

Det gjøres en laparoskopisk rektumamputasjon.

Trinn 1: Trokarinnsetting og diagnostisk laparoskopi

  • Trokarinngang med visiport til høyre for og i høyde med umbilicus. Ytterligere en 12 mm port i høyre fossa, en i midtlinjen cirka 5 cm over umbilicus, en 5 mm i venstre fossa og en 12 mm suprapubisk. Påse at epigastrica inferior unngås, og at de nederste trokarene ikke kommer for langt ned eller lateralt på buken slik at vinkling inn i buken vanskeliggjøre
  • Inspiser primærtumor hvis synlig (gjennomvekst, innvekst), deretter hele bukhulen med tanke på levermetastaser, peritoneal karsinomatose (spesielt i bekkenet og paracolic gutter) og annen patologi

Trinn 2: Fridisseker venstre transversum, venstre flexur og descendens

  • Legg pasienten i Trendelenburg og vendt mot høyre
  • Legg oment over lever, og lukser tynntarmspaquet over midtlinjen mot høyre. Benytt eventuelt ekstra trokar suprapubisk med hjelpeinstrument for å eksponere Treitz ligament
  • Åpne peritoneum på bakre bukvegg medialt for avgangen av arteria mesenterica inferior etter fripreparering av eventuelt adheranser ved Treitz ligament
  • Fortsett i mesokolisk plan i retning venstre flexur og sett av vena mesenterica inferior. Disseker i mesokolisk plan i oral retning (unngå å gå under pankreas) og fortsett ventralt for pankreas og inn i bursa omentalis. Vær oppmerksom på at arkadekar kan gå langs kolon transversum relativt sentralt.
  • Del så tilheftninger langs pankreashalen helt til laterale bukvegg. Gå under venstre flexur og kolon descendens (foran pankreas hale og venstre nyre).
  • Gå nå foran kolon og del det gastrokoliske ligament like kaudalt for gastroepiploica-karene, del det splenokoliske ligament.
  • Del peritoneum lateralt for kolon descendens langs ”white line”. Fullfør til disseksjonen bakfra og forfra har møtt hverandre og venstre flexur og kolon descendens er helt fripreparert.

Trinn 3: Avsetning av arteria mesenterica inferior

  • Løft sigmoideum med krøs fram og til venstre og sett på strekk.
  • Insider peritoneum fra bekkeninngang og til avgangen av art mesenterica inferior i «furen» mellom bakre bukvegg og sigmoideumkrøset.
  • Fortsett i mesocolisk plan baktil under sigmoideumkrøset i retning laterale bukvegg (obs venstre ureter).

A: kreft i øvre rektum (cirka > 12 cm)

  • Fridisseker avgangen av arteria mesenterica inferior ved aorta og sett av sentralt med hemolock .

B: Kreft i midtre/nedre rektum

  • Fridisseker arteria mesenterica inferior ved avgangen av art colica sinistra, og langs denne til avgangen av ascenderende gren av art colica sin (like ved dette krysset kommer også vena mesent inferior).
  • Arteria mesenterica inferior settes av med Hemolock akkurat distalt for avgangen av arteria colica sinistra. Eventuelle grener fra colica sin deles av, mens colica sinistra hovedstamme og ascenderende gren beholdes for god sirkulasjon i venstre kolon/orale del av sigmoideum. (Eventuelt kan man dissekere ned fettvev med lymfeknuter fra sentrale del av art mesent sup-gebetet og fjerne dette en bloc sammen med fettvev/lymfeknuter ved avgangen av sinistra).
  • Under denne disseksjonen må hovedgrenene av sympatiske nerver visualiseres og friprepareres bakover slik at de ikke skades. Unngå disseksjon inn i parietale fascie foran aorta og bakre bukvegg. (Hvis man ser selve karveggen i aorta er man for dypt, og vil kunne skade nerveplexus).

Trinn 4: Fullføring av disseksjon rundt sigmoideum

  • Ta tak i den avsatte karstamme og løft den fram.
  • Fortsett fridisseksjon i mesokolisk plan til laterale bukvegg bak hele kolon sigmoideum til bekkeninngangen. Vær nøye med å stryke nervene bakover.
  • Gå forfra og løs sigmoideums tilheftninger (og eventuelt adheranser) lateralt svarende til white line og fullfør til hele venstre kolon med sigmoideum er helt fri.

Trinn 5: Total mesorektal eksisjon

  • Forleng incisjonen av peritoneum på bakre bukvegg (medialt) ned til bunnen av fossa rectovesicalis. Incider peritoneum på venstre side av rektum ned til samme nivå.
  • Incider peritoneum på tvers fortil, cirka 1 cm ovenfor bunnen av omslagsfolden.
  • Fortsett bak rektum i disseksjonsplanet som ble etablert bak sigmoid og man er da i det mesorektale plan (Heald’s holy plane).Disseker et godt stykke nedover på baksiden og gå deretter til forsiden.
  • Hos menn dissekerer man på bakre vegg av vesicula seminalis ned til underkant av vesiklene.
  • Hos kvinner dissekerer man langs bakre vaginalvegg. Tips: På toppen av vagina kan det være vanskelig å treffe korrekt plan, man kan da sette tupfer på stilk i vagina og løfte godt opp-frem for å se anatomien bedre. Stopp disseksjonen i nivå med cervix uteri.
  • Fullfør disseksjon baktil til nivå overgang coccyx-sacrum og ta deretter sidene til nivå plexus hypogastricus inferior.
  • Mange ganger må man i etapper ta baktil-fortil-sideveis, men et godt prinsipp er at man skal være langt ned baktil før man går på fremside, og at sidene tas til slutt. Ved å gå langt baktil først, kan rektum mobiliseres oppover og den øvrige disseksjon blir da noe enklere. Planet er vanskeligst på sidene, og det er her at det er størst risiko for skader på nervene.

Trinn 6: Legg sigmoideostomi på korrekt plass (markert preoperativt)

Trinn 7: Laparoskopisk kontroll og lukking av porter

  • Inspiser på nytt hele operasjonsfeltet for eventuelt iatrogene skader.
  • Lukk portene.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2019