Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Lav fremre reseksjon ved endetarmskreft

Gjennomføring

Trinn 1: Trokarinnsetting og diagnostisk laparoskopi

  • Trokarinngang med visiport til høyre for og i høyde med umbilicus. Ytterligere en 12 mm port i høyre fossa, en i midtlinjen cirka 5 cm over umbilicus, en 5 mm i venstre fossa og en 12 mm suprapubisk. Påse at epigastrica inferior unngås, og at de nederste trokarene ikke kommer for langt ned eller lateralt på buken slik at vinkling inn i buken vanskeliggjøres.
  • Inspiser primærtumor hvis synlig gjennomvekst eller innvekst, deretter hele bukhulen med tanke på levermetastaser, peritoneal karsinomatose (spesielt i bekkenet og paracolic gutter) og annen patologi.

Trinn 2: Fridisseker venstre transversum, venstre flexur og descendens

  • Legg pasienten i Trendelenburg og vendt mot høyre.
  • Legg oment over lever, og lukser tynntarmspaquet over midtlinjen mot høyre. Benytt eventuelt ekstra trokar suprapubisk med hjelpeinstrument for å eksponere Treitz ligament.
  • Åpne peritoneum på bakre bukvegg medialt for avgangen av arteria mesenterica inferior etter fripreparering av eventuelt adheranser ved Treitz ligament.
  • Fortsett i mesokolisk plan i retning venstre flexur og sett av vena mesenterica inferior. Disseker i mesokolisk plan i oral retning (unngå å gå under pankreas) og fortsett ventralt for pankreas og inn i bursa omentalis. Vær oppmerksom på at arkadekar kan gå langs kolon transversum relativt sentralt.
  • Del så tilheftninger langs pankreashalen helt til laterale bukvegg. Gå under venstre flexur og kolon descendens, foran pankreas hale og venstre nyre.
  • Gå nå foran kolon og del det gastrokoliske ligament like kaudalt for gastroepiploicakarene og del det splenokoliske ligament.
  • Del peritoneum lateralt for kolon descendens langs ”white line”. Fullfør til disseksjonen bakfra og forfra har møtt hverandre og venstre flexur og kolon descendens er helt fripreparert.

Trinn 3: Avsetning av arteria mesenterica inferior

  • Løft sigmoideum med krøs fram og til venstre og sett på strekk.
  • Insider peritoneum fra bekkeninngang og til avgangen av arteria mesenterica inferior  i «furen» mellom bakre bukvegg og sigmoideumkrøset.
  • Fortsett i mesocolisk plan baktil under sigmoideumkrøset i retning laterale bukvegg.  Obs venstre ureter.

A: Kreft i øvre rektum (cirka > 12 cm)

  • Fridisseker avgangen av arteria mesenterica inferior ved aorta og sett av sentralt med hemolock.

B: Kreft i midtre/nedre rektum

  • Fridisseker arteria mesenterica inferior ved avgangen av arteria colica sinistra, og langs denne til avgangen av ascenderende gren av arteria colica sinistra (like ved dette krysset kommer også vena mesent inferior).
  • Arteria mesenterica inferior settes av med Hemolock akkurat distalt for avgangen av art colica sinistra. Eventuelle grener fra colica sinistra deles av, mens colica sinistra hovedstamme og ascenderende gren beholdes for god sirkulasjon i venstre kolon/orale del av sigmoideum. Eventuelt kan man dissekere ned fettvev med lymfeknuter fra sentrale del av art mesent sup-gebetet og fjerne dette en bloc sammen med fettvev/lymfeknuter ved avgangen av sinistra.
  • Under denne disseksjonen må hovedgrenene av sympatiske nerver visualiseres og friprepareres bakover slik at de ikke skades. Unngå disseksjon inn i parietale fascie foran aorta og bakre bukvegg. Hvis man ser selve karveggen i aorta er man for dypt, og vil kunne  skade nerveplexus. 

Trinn 4: Fullføring av disseksjon rundt sigmoideum

  • Ta tak i den avsatte karstammen og løft den fram.
  • Fortsett fridisseksjon i mesokolisk plan til laterale bukvegg bak hele kolon sigmoideum til bekkeninngangen. Vær nøye med å stryke nervene bakover.   
  • Gå forfra og løs sigmoideums tilheftninger (og eventuelt adheranser) lateralt svarende til white line og fullfør til hele venstre kolon med sigmoideum er helt fri.

Trinn 5: Total mesorektal eksisjon

  • Forleng incisjonen av peritoneum på bakre bukvegg (medialt) ned til bunnen av fossa rectovesicalis.
  • Incider peritoneum på venstre side av rektum ned til samme nivå.
  • Incider peritoneum på tvers fortil, cirka 1 cm ovenfor bunnen av omslagsfolden. Hos kvinner dissekeres videre akkurat langs vaginas bakvegg.
  • Tips: På toppen av vagina kan det være vanskelig å treffe korrekt plan,  man kan da sette tupfer på stilk i vagina og løfte godt opp-frem for å forenkle forståelse av anatomien). Hos menn går man til veggen av vesicula seminalis, følger denne på bakside, videre i bakkant av prostata. Initialt anbefales at man bare dissekerer 1-2 cm nedover på forsiden, resten tas etter disseksjonen baktil.
  • Fortsett bak rektum, fortsett i disseksjonsplanet som ble etablert bak sigmoid og man er da i det mesorektale plan (Heald’s holy plane).
  • Disseker så i planet på mesorektale fascie utside så langt nedover i bekkenet som mulig, og i bredde fra kl 3-9 (et 4-8). Når man har kommet så dypt som mulig baktil, fortsetter man disseksjonen i mesorektale plan fortil og man deler til sist lateralt i området kl 2-3.
  • Mange ganger må man i etapper ta baktil-fortil-sideveis, men et godt prinsipp er at man skal være langt ned baktil før man går på fremside, og at sidene tas til slutt. Ved å gå langt baktil først, kan rektum mobiliseres oppover og den øvrige disseksjon blir da noe enklere. Planet er vanskeligst på sidene, og det er her at det er størst risiko for skader på nervene.

Trinn 6: Fullføring av disseksjonen distalt

Lav fremre reseksjon

  • Ved tumor i øvre del av rektum dissekeres mesorektum til 5 cm distalt for nedre kant av tumor.
  • Gå vinkelrett gjennom mesorektum inn til tarmrøret i korrekt nivå, det vil si unngå å kone inn på resektatet slik at distale reseksjonsmargin i mesorektum blir mindre enn 5 cm.
  • Ved tumor i midtre/nedre rektum går man i mesorektale plan helt til bekkenbunnen, eventuelt videre rundt øvre del av analkanal.
  • Fripreparer tarmvegg rundt hele circumferens. Skyll ut av distale tarmløp.
  • Sett av rektum med stapler og tilstreb at stifterekke går perpendikulært over tarmen, og at hele rektum settes av med ett magasin. Jo flere skudd, jo større risiko for lekkasje. Unngå Z-linjer

Det kan oppstå situasjon hvor det er umulig å få en adekvat avsetting av tarmen langt nok distalt. Man må da konvertere til åpen prosedyre for å komme langt nok distalt og for adekvat avsetting av tarmen.

Transanal-TME (ta-TME)

  • Disseksjonen avsluttes ovenfra i nivå øvre del av midtre rektum.
  • Disseksjon fra distalt føres opp til dette nivå og man møtes i fellesskap. 

Trinn 7: Uthenting av preparatet, deling av orale tarmløp

  • Lag en cirka 6 cm lang incisjon på tvers ovenfor symfysen (Pfannenstihl-snitt).
  • Del fascie foran rectus på tvers i tilsvarende lengde.
  • Løft opp fasciekanten med Kocker og disseker både øvre og nedre fascieblad fra rectus-muskulaturen, i midtlinjen må det gjøres skarp disseksjon. 
  • Del vertikalt og skyv høyre og venstre rectus fra hverandre i midtlinjen.
  • Gå gjennom peritoneum.
  • Legg sårbeskyttelse, og trekk preparatet ut med sentral karstilk.
  • Sett av krøs og tarmvegg ved påtenkt sted.
  • Klipp først med saks i tarmnær arkade og visualiser adekvat arteriell blødning i orale tarmløp (sjekk at systolisk blodtrykk er adekvat når testen gjøres). Hvis det ikke er adekvat blødning, gå lengre proksimalt på kolon.
  • Sy inn hatten til sirkulær stapler med tobakkpungsutur.
  • Legg kolon tilbake.
  • Lukk buken.

Trinn 8: Anastomose

  • Introduser med stor forsiktighet sirkulær stapler, og perforer med pinnen like foran eller bak stifterekken.
  • Koble orale og anale del av suturmaskinen og påse korrekt rotasjon. Lukk maskinen under synets veiledning for å unngå interponat og skyt anastomosen.
  • Test med vann over anastomosen og luft i rektum.
  • Trekk omentet tilbake over tynntarmen.

Trinn 9: Laparoskopisk kontroll og lukking av porter

  • Inspiser på nytt hele operasjonsfeltet for eventuelt iatrogene skader.
  • Lukk portene

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2019