Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Lav fremre reseksjon ved endetarmskreft

Generelt

Prinsipper for circumferensiell disseksjon

Det skal gjøres disseksjon i henhold til TME (total mesorektal eksisjon) som beskrevet av Heald. Det gjennomføres visuelt ledet, skarp disseksjon i planet mellom viscerale (Told) og parietale mesokoliske/mesorektale fascie.

Ved åpen operasjon identifiseres dette planet ved først å løse sigmoideum fra venstre laterale bukvegg og frigjøre hele sigmoideum-krøset mot medialt og inn til sentrale del av bakre bukvegg. Autonome nerver og ureter vil da ligge uskadet tilbake på bakre bukvegg. Man fortsetter i samme plan ved bekkeninngangen.

Deretter dissikeres medialt og kar/lymfeknuter settes av i angitt nivå, tykktarmen deles over og kan holdes fram og man fortsetter skarp, visuelt ledet disseksjon i det mesorektale («holy») planet på utsiden av mesorektale fascie nedover i bekkenet. Planet er vanligvis relativt enkelt å definere baktil og fortil - i bakkant av vesikler og prostata hos menn, vagina hos kvinner. Korrekt plan bør først identifiseres og følges langt nedover på baksiden, deretter et stykke nedover fortil.  Planet er vanskeligere å følge på sidene, spesielt anterolateralt kl 10 og 2, og disseksjonen i disse områder bør først gjøres etter at man har dissekert fortil og baktil. Autonome nerver med stor funksjonell betydning ligger akkurat i utkanten av korrekt plan, og vil bli skadet dersom man kommer utenfor planet. Dersom man kommer innenfor korrekt plan med skade inn i mesorektalt fettvev, øker risikoen for lokalt residiv.

Kvalitet på disseksjonen kan vurderes ved inspeksjon av det fjernede operasjonspreparat. Dette bør ha en intakt,  jevn og glatt mesorektal fascie på utsiden av den mesorektale fettputen. I studier er det vanlig å gradere preparatet og det er ønskelig at dette også gjøres i klinisk rutine og anføres i operasjonsbeskrivelsen:

  • Kvalitet A:  Intakt mesorektal fascie i hele preparatet
  • Kvalitet B:  Rifter i mesorektale fascie, ingen rifter går helt til tarmveggens ytterside
  • Kvalitet C:  Rifter i mesorektale fascie som går helt inn til tarmveggens ytterside

Kvalitet på disseksjonen kan videre vurderes ved å se på integriteten av den parietale fascie på bakre bukvegg, denne skal være intakt og dekke aorta og nervegrener.

Prinsipper for circumferensiell disseksjon når det kan gjøres lav fremre reseksjon, men lav anastomose anses som for risikabelt

Det gjøres standard TME-disseksjon til bekkenbunnen. Dersom man ikke ønsker å legge anastomose, er det to alternativer:

  • Lav Hartmann. Distale del av rektumrøret settes av.
  • Intersfinkterisk amputasjon

Det gjøres standard TME-disseksjon ovenfra til toppen av analkanalen. Nedenfra minimal hudinsisjon og deretter disseksjon i det intersfinkteriske plan. Man unngår på denne måten stor defekt i bekkenbunn og hud, og det er lite tilhelingsproblemer. Man unngår også rektumstump i bekkenet som etter Hartmann. Rektumstump er utsatt for lekkasje og bekkeninfeksjon.

Prinsipper for regional lymfeknutedisseksjon

  • Ved kreft i flex rektosigmoid bør kar/lymfeknuter settes av som ved kreft i sigmoideum, det vil si ved avgangen av arteria mesenterica inferior fra aorta.
  • Ved kreft i øvre endetarm er det sannsynlig tilstrekkelig dersom man setter av arteria mesenterica inferior rett distalt for avgangen av arteria colica sinistra, og fjerner lymfeknutene i denne stasjon. Man kan gjerne ta med fettvev og lymfeknuter i apikale stasjon selv om karet settes av etter avgangen av colica sinistra.
  • Ved kreft i midtre og nedre endetarm settes kar/lymfeknuter av rett nedenfor avgangen av arteria colica sinistra.

Prinsipper for avsetning tarmen og mesorektum

Oralt setter man av tarmen på overgang sigmoideum og descendens, og man må sjekke at blodsirkulasjonen i orale tarmløp virker adekvat. Dersom den er tvilsom, må man resesere tarmen lenger oralt.
Venstre fleksur må ofte løses ned for å få nok lengde på orale tarmløp slik at man får anlagt en tensjonsfri anastomose. Man oppnår mindre stramning dersom vena mesenterica inf. deles helt oppe ved pankreas.

Mikroskopisk tumorspredning i tarmveggen skjer aldri lenger enn 1 cm distalt fra makroskopisk synlig nedre tumor-kant.  Tumor spredning ved diskontinuerlig vekst eller lymfeknutemetastaser i mesorektum kan foreligge opptil 5 cm distalt for nedre tumorgrense, selv om det er ekstremt sjelden at det finnes slik spredning mer enn 3 cm distalt. Disse funn ligger til grunn for følgende regler:

  • Svulst i flex rectosigmoid eller øvre rectum (ovenfor nivå ca 12 cm): Tarmvegg og mesorektum settes av 5 cm distalt for nedre tumornivå. Unngå å kone inn fra mesorektale fascie mot tarmvegg (dvs sørg for at marginen i hele mesorektum er 5 cm). En liten rest av distale mesorektum kan da stå tilbake, og i Norge kaller noen dette for PME (partiell mesorektal eksisjon), men dette brukes ikke internasjonalt, og kan jo misforstås.
  • Svulst i nivå cirka 8 (9) -12 cm: Tarmvegg og mesorektum settes av 5 cm distalt for nedre tumornivå, i praksis blir dette alltid TME
  • Svulst i nivå 5 til 8-9 cm, planlagt lav fremre reseksjon: Fjern hele mesorektum til bekkenbunn.  Det er tilstrekkelig at marginen i tarmveggen er > 1 cm

Rekonstruksjon av tarmløpet

Anastomose legges mellom descendens/øvre sigmoid og nedre del av endetarm, eventuelt helt nede ved linea dentata i analkanalen. Vanligvis benyttes suturmaskin. Når anastomosen ligger ved linea dentata, kan man håndsy anastomose nedenfra.

Anastomosetyper

  • Ende-ende kolorektal anastomose, også kalt rett anastomose
  • Side–ende kolorektal anastomose uten reservoar
  • Side–ende kolorektal anastomose med reservoar, blindløpet lages cirka 5 cm langt. Denne har noe bedre funksjonelt resultat de første 1-2 år, men på lang sikt er neorektums funksjon nokså lik som ved rett anastomose. Noen mener at risiko for lekkasje i anastomosen er noe lavere ved side-ende anastomose, men dette er uavklart. Ved denne løsning har man dessuten risiko for lekkasje fra stifterekke i blindløpet.
  • Ende-ende koloanal anastomose, kolon sys ned til linea dentata

Avlastende stomi

Dersom anastomosen ligger i nivå 6 cm eller lavere fra endetarmsåpningen anbefales midlertidig avlastende bøyle-ileostomi i 2-3 måneder, inntil anastomosen har tilhelet. Dersom det har vært kirurg-tekniske problemer under operasjonen eller man av annen grunn antar at det er en øket risiko for lekkasje, kan man velge avlastning også av anastomoser som ligger høyere enn 6 cm.

Det er mulig at forekomsten av anastomose-lekkasje blir noe redusert ved stomi, i alle tilfelle blir konsekvensene av lekkasje mindre. Bekkeninfeksjonen blir muligens noe mindre uttalt og reoperasjon er som regel unødvendig når tarmen er avlastet. Lekkasjeproblemet kan da ofte løses ved anleggelse av "EndoSponge" i den perirektale kavitet som oppstår på grunn av lekkasjen.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017