oncolex logo
Utskriftsdato (23.5.2017)

Testikkelkreft

Testikkelkreft har med moderne behandling en meget god prognose.

Størstedelen av maligne tumorer i testikkelen er germinalcelletumorer. Omkring 90 % av alle germinalcelletumorene har sitt utspring i testikkelen (3). 

Testikulære germinalcelletumorer deles inn i to hovedtyper:

  • Seminom
  • Non-seminom (ofte en blanding av to eller flere celletyper)
    • Embryonalt karsinom
    • Plommesekktumor
    • Koriokarsinom
    • Teratom

De to hovedtypene forekommer omtrent like hyppig. De har forskjellig aggressivitet og reagerer ulikt på behandling. Seminom opptrer noe senere i livet (median alder cirka 35 år) enn non-seminom (median alder cirka 28-29 år).

Blandingstumorer, med seminomkomponent, klassifiseres som non-seminom.

10–15 % av alle geminalcelletumorene forekommer utenfor gonadene, da særlig retroperitonalt og i mediastinum. Primære retroperitoneale germinalcelletumorer er som oftest assosiert med en okkult testiscancer, særlig hvis tumoren er midtlinjenær. Mediastinale ekstragonadale tumorer er oftest modne teratomer.

Cirka 5 % av alle testikkelkrefttumorer utvikles fra andre celletyper i testikkelen, først og fremst fra hormonproduserende celler (leydigceller), eller kjønnsstreng-/støtteceller (for eksempel sertoliceller).

Tumorer i testikkelen hos barn (før puberteten) har et helt annet forløp enn hos voksne, postpubertale menn. Testiikkelkreft hos barn behandles derfor ikke i detalj her.

Forekomst

Det ble i 2015 registrert 291 tilfeller av testikkelkreft i Norge (1). Germinalcelletumor er den mest vanlige solide tumoren hos menn mellom 15 og 35 år. Forekomsten av testikkelkreft varierer i forhold til geografiske områder og etnisitet. Forekomsten er høyest i Danmark, Norge, Tyskland og Sveits. Lavest forekomst ses i Afrika og Asia (3).

 

Aldersspesifikk forekomst av testikkelkreft, 2009–2013. 

Kilde: Kreftregisteret.

 

 

Forekomst av testikkelkreft, 1954–2013.

Kilde: Kreftregisteret.

Årsaker til testikkelkreft

Årsakene til testikkelkreft er for det meste ukjent, men noen risikofaktorer er kjent.
  • Medfødte utviklingsdefekter
    • Kryptorkisme. 2–4 % av alle guttebarn med kryptorkisme vil senere i livet utvikle testikkelkreft. Risikoen tiltar kraftig hvis tilstanden ikke blir kirurgisk korrigert innen puberteten. I 5–20 % av tilfellene utvikler tumoren seg i den normalt descenderte testikkelen (3).
    • Gonadal dysgenesi. Ulike typer av feil i fordelingen av kjønnskromosomene, med og uten intersex-tilstander gir øket risiko for utvikling av tumorer fra germinalcellene og fra kjønnstreng/stromacellene.
  • Arvelig disposisjon
    • Familiær opphopning forekommer. Risikoen for testikkelkreft er økt 4-6 ganger ved testikkelkreft hos far, 8–10 ganger dersom bror har sykdommen (5, 12, 13).
  • Infertilitet
  • HIV-infeksjon
    • I den senere tid har det blitt rapportert flere tilfeller av testikkelkreft hos menn som er infisert med dette viruset (3).
  • Miljø
    • Geografiske forskjeller i forekomst, med kraftig økning i de siste decennier gjør at man mistenker miljømessige faktorer som medvirkende årsak for testikkelkreft. Den miljømessige påvirkningen skjer tidlig i fosterlivet. Hormonelle faktorer har vært mistenkt, men årsakssammenhengen er sannsynligvis kompleks og ikke endelig avklart.

 

Histologi ved testikkelkreft

Germinalcelletumorer

Rene seminomer utgjør cirka halvparten av alle germinalcelletumorer i testikkelen. De fleste non-seminomatøse tumorer er blandingstumorer, av flere forskjellige typer, hvorav seminom kan være en av komponentene. De øvrige typer er embryonalt karsinom, plommesekktumor (endodermal sinustumor), koriokarsinom og teratom. Hvis det er både seminom og non-seminom i samme tumor, behandles pasienten som omhanhar en non-seminom tumor, på grunn avat det er den mest aggressive typen.

Preparat av testikkel med seminom. Klikk for større bilde. Lysmikroskopibilde av seminom.
Klikk for større bilde.

Intratubulær germinalcelleneoplasi 

Forkortet, IGCNU - intratubulær germ cell neoplasia, unclassified type, er atypiske germinalceller med rikelig vakuolisert cytoplasma med store uregelmessige kjerner og tydelige nukleoler lokalisert i sædkanalene. Regnes som et forstadium til germinalcelletumorer.

Seminom  

Germinalcelletumor som er bygget opp av uniforme celler med lyst eller tett glykogenholdig cytoplasma med stor regelmessig kjerne, med en eller flere nukleoli og tydelige cellegrenser. Seminomer utgjør cirka 50 % av alle germinalcelletumorer i testikkelen. Den forkommer uhyre sjelden hos barn, ungdommer eller hos pasienter over 70 år.

Non-seminom

Non-seminom utgjør cirka50 % av alle germinalcelletumorer i testikkelen. Litt over 10 % er rene former. Plommesekktumorer og teratomer forekommer hos barn, men har et annet klinisk forløp enn hos voksne.

Embryonalt karsinom

Embryonalt karsinom er den nest hyppigste type av de testikulære germinalcelletumorer.Tumorcellene er relativt store med grovt atypiske kjerner.Tumorenkan vokse solid,med kjertler eller papillære strukturer.

Plommesekktumor

Plommesekktumorer har ofte et løst stroma med embryonalplate-liknende strukturer.Den kan vise en rekke ulike vekstmønstre, inkludert differensiering av levervev og tarm.Hos barn opptrer tumortypen så godt som alltid alene, mens den hos voksne nesten alltid inngår som en komponent i en blandet tumor. Plommesekkstumorer produserer alfa føtoprotein (AFP), som kan påvises i serum i ofte meget høye konsentrasjoner. AFPkan ogsåpåvises med immunhistokjemisk undersøkelse av mikroskopiske snitt.

Teratom  

Teratom er den nest hyppigste testikkeltumor hos barn og regnes da som godartet. Hos voksne er teratomer i testikkelenalltid maligne.

Teratomene innholder forskjellige vevstyper og imiterer umodent føtalt eller mer modent vev. Umodne komponenter er ofte neuroektodermalt eller mesenkymalt vev, mens mer modne komponenter ofte er cystiske med forskjellige typer avepitel eller består av glatt muskulatur, bindevev eller brusk. Fordi teratomene ofte inneholder en blanding, er man gått bort fra den tidligere inndeling i modne eller umodne teratomer. De ulike vevselementene i teratomer kan av og til utvikle en sekundær malignitet av såkalt somatisk type (tidligere kalt ”malign transformasjon”). Eksempel er utvikling av platepitelkarsinom i et område med hud-differensiering i teratomdelen av germinalcellesvulsten.

Koriokarsinom

Koriokarsinom forekommer som en tumorkomponent i cirka 25 % av de blandede testikulære germinalcelletumorer hos voksne, menmeget sjeldent som en ren tumor. Denne tumoren forekommer så godt som aldri hos barn. Koriokarsinom produserer HCG, som kan påvises i blodet ellerved immunhistokjemisk undersøkelse av mikroskopiske snitt.

Mikroskopisk ses to celletyper, cyto- og syncytiotrofoblaster. Syncytiotrofoblast alene berettiger ikke til diagnosen koriokarsinom. Tumoren er ofte preget av blødning og nekroser, og det er hyppiginnvekst ikar.

Spermatocyttisk seminom

Denne tumor ble tidligere regnet som en variant av seminom, men er en helt separat tumortype. Spermatocyttiske seminomer utgjør 1–2 % av alle germinalcelletumorer, ses utelukkende i testikkelen og opptrer hos menn, som regel eldre enn 50 år. Mikroskopisk er tumorcellene polymorfe og ligger i et ofte myxoid stroma. Spermatocyttiske seminomer metastaserer ekstremt sjelden og orkiektomi er derfor tilstrekkelig behandling, selv ved store svulster. Utvikling av sarkomer har vært rapportert i spermatocyttiske seminomer som har stått ubehandlet over lang tid.

Kjønnsstreng og andre støttecelletumorer

Flere ulike tumortyper finnes i denne gruppen, men alle er sjeldne. Her behandles derfor bare de mest vanlige.

Leydigcelletumor

Tumor utgått fra leydigceller.Tumorene utgjørcirka 1–3 % av alle tumorer i testikkelen ogkan være hormonproduserende. De aller fleste er godartet og kan behandles medlokal reseksjon. Malign utvikling forekommer i ca 10 %og innebærer økt størrelse (>5cm), funn av cellulær atypi,økt celledeling, nekroser, karinnvekst og aneuploid DNA-fordeling.

Sertolicelletumor

Forekomst <1 % avtestikkelkrefttumorer.Meget sjeldent maligne former.

Granulosacelletumor

Granulosacelletumor itestikkelen er morfologisk lik granulosacelletumor i eggstokken. Tumor er ekstremt sjelden hos voksne menn, men juvenil type utgjør 6 % av testikkelkreft tumorer hos barn.

Kjønnsstreng-/støttecelletumorer av andre typer og differensiering

Tumor er oftebygget opp av udifferensiert vev, med eller uten abortive tubuli, grupper med leydigceller eller andre gonadestromaceller. Svært sjeldne svulster der flertallet regnes som benigne.

Gonadoblastom

Tumor består av to celletyper: store germinalceller som seminomceller og små celler som likner granulosaceller eller sertoliceller. Elementer som likner leydigceller eller luteinliknende celler kan også være tilstede.

Gonadoblastom (GB) ses hos individer med blandet gonadedysgenesi assosiert med tvetydige kjønnsorganer (kryptorkisme, hypospadi, gynekomasti, kvinnelige indre kjønnsorganer). Risiko for å utvikle GB ved gonadedysgenesi er 15–25 %. Gonadoblastom har en svært høy risiko for utvikling av geminalcelletumor.

GB forekommer sjelden hos fenotypiske og genotypiske menn.

Spredningsmønster for testikkelkreft

Ved både seminom og non-seminom skjer metastasering først og fremst til retroperitoneale lymfeknuter og eventuelt videre langs ductus thoracicus. Spredningen kan også være hematogen, særlig ved non-seminom.

Cirka 20 % av pasientene med seminom har metastaser ved diagnosetidspunktet, oftest lymfeknutemetastaser til retroperitoneum og/eller supraclavregionen (4).

Non-seminomer viser ofte rask spredning, og cirka 50 % av pasientene har metastaser ved diagnosetidspunktet (4).

 

Stadier ved testikkelkreft

Den kliniske stadieinndelingen ved testikkelkreft baseres i Norge på Royal Marsden klassifikasjonen.

Modifisert Royal Marsden klassifikasjon for staduminndeling ved testikkelkreft

Stadium Sykdomsutbredelse 
I Ingen tegn til metastaser
IS/IMk+ Ingen tegn til metastaser, men førhøyede tumormarkører som stiger eller ikke normaliseres etter orkiektomi.
II Metastaser til infradiafragmatiske (intraabdominale) lymfeknuter

(A < 2cm, B 2-5 cm, C > 5 cm - ≤ 10cm, D > 10 cm)

III

Metastaser til supradiafragmatiske lymfeknuter

O Ingen abdominale lymfeknuter
ABCD som stadium II

IV

Ekstralymfatiske metastaser

L1 3 metastaser i lungene, ingen > 2 cm
L2 > 3 - ≤ 20 metastaser i lungene, ingen > 2 cm
L3 < 20 metastaser i lungene, en eller flere > 2 cm
L4 > 20 metastaser i lungene

TNM klassifikasjon

Internasjonalt benyttes TNM klassifiseringen for stadieinndeling, med en S-kategori som inkluderer nivå på tumormarkører etter IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group) klassifikasjonen.

pT: Patologisk stadieinndeling av primærtumor

  • pTx – primærtumor kan ikke vurderes (dersom radikal orkiektomi ikke er utført brukes Tx)
  • pT0 – ingen evidens for primærtumor (histologisk arrvev i testis)
  • pTis – intratubulær germinalcelleneoplasi (IGCNU)
  • pT2 – tumor begrenset til testis og epididymis med vaskulær/lymfatisk invasjon eller tumor vokser gjennom tunica albuginea med innvekst i tunika vaginalis
  • pT3 – tumor vokser inn i sædstrengen med eller uten vaskulær/lymfatisk invasjon
  • pT4 – tumor vokser inn i skrotum med eller uten vaskulær/lymfatisk invasjon

N: Regionale lymfeknuter, abdomen (klinisk og radiologisk klassifikasjon)

  • Nx – regionale lymfeknuter kan ikke vurderes
  • NO – ingen regionale lymfeknutemetastaser
  • N1 – metastaser med en, eller flere, lymfeknuter på 2 cm eller mindre i største dimensjon
  • N2 – metastaser med en, eller flere, lymfeknuter med største diameter over 2 cm men ikke mer enn 5 cm
  • N3 – metastaser med en, eller flere, lymfeknuter med mer enn 5 cm i største diameter

Det finnes også en tilsvarende patologisk klassifikasjon pN.

M: Fjernmetastaser

  • Mx – fjernmetastaser kan ikke evalueres
  • M0 – ingen fjernmetastaser
  • M1 – fjernmetastaser
  • M1a – ikke regionale lymfeknuter eller lunger
  • M1b – andre lokalisasjoner

S: Serum tumormarkører etter orkiektomi

  • Sx – serum markøranalyser ikke tilgjengelig eller ikke utført
  • S0 – serum markøranalyser innen normale grenser

    LD (U/I)
    hCG (IU/I
    AFP (ng/ml)
    S1 <1,5 x ØRG* og
    <5000 og
    <1000
    S2 1,5-10 x ØRG* eller
    5000-50000 eller
    1000-10000
    S3 >10 x ØRG* eller
    > 50000 eller
    > 10000

Ved klassifiseringen av testikkelkreft skal det i tillegg til stadieinndelingen tas hensyn til hvilken risikoprofil eller prognosegruppe pasienten tilhører. Stadium I har histologiske risikoprofiler, de andre stadiene har prognosegrupper. Dette gjelder både non-seminom og seminom. Risikoprofiler sier noe om risikoen for spredning, mens prognosegrupper sier noe om prognosen ved metastaserende sykdom.

Seminom

Risikoprofiler ved ikke metastaserende sykdom, stadium I

  • Lav risikoprofil - ikke invasjon av rete testikkel samt tumorstørrelse < 4 cm 
  • Høy risikoprofil - invasjon av rete testikkel og/eller tumorstørrelse ³ 4 cm
  • Lokalavansert - gjennomvekst av kapsel

 

Prognosegrupper ved metastaserende sykdom, stadium II, III, IV. Etter International Germ Cell Cancer Collaborative Group’s klassifikasjon (10). 

God prognosegruppe

(90 % av pasientene) 5 års overlevelse 86 %

Alle de følgende kriterer: 

  • Alle primærlokalisasjoner
  • Ingen ikke-pulmonale viscerale metastaser
  • Uansett hCG og LD og normal AFP

Intemediær prognosegruppe

(10 % av pasientene) 5 års overlevelse 72%

Alle de følgende kriterier:

  • Alle primærlokalisasjoner
  • Ikke-pulmonale viscerale metastaser
  • Uansett hCG og LD og normal AFP

Dårlig prognosegruppe

Ved seminom klassifiseres ingen pasienter i dårlig prognosegruppe.

Non-seminom

Risikoprofiler ved ikke metastaserende sykdom, stadium I

  • Lav risikoprofil - ingen karinnvekst
  • Høy risikoprofil - karinnvekst 
  • Lokalavansert - gjennomvekst av kapsel

Prognosegrupper ved metastaserende sykdom,stadium II, III, IV. Etter International Germ Cell Cancer Collaborative Group’s klassifikasjon (10)

God prognosegruppe 

(56 % av pasientene) 5 års overlevelse 92 %

Alle de følgende kriterier:

  • Primærtumor i testis/retroperitoneum
  • Ingen ikke-pulmonale viscerale metastaser
  • AFP < 1000 ng/ml
  • hCG < 5000 IE/l (1000ng/l)
  • LD < 1,5 x ØRG (øvre referansegrense)

Intermediær prognosegruppe

 (28 % av pasientene) 5 års overlevelse 80 %

Alle de følgende kriterier:

  • Primærtumor i testis/retroperitoneum
  • Ingen ikke-pulmonale viscerale metastaser
  • AFP ≥ 1000 og ≤ 10 000 ng/ml
  • hCG ≥ 5000 og ≤ 50 000 IE/l
  • LD ≥ 1,5 og ≤ 10 x ØRG* 

Dårlig prognosegruppe 

(16 % av pasientene) 5 års overlevelse 48 %

Alle de følgende kriterier:

  • Primærtumor i mediastinum
  • Ikke-pulmonale viscerale metastaser
  • AFP > 10 000 ng/ml
  • hCG > 50 000 IE/l (10000ng/ml) 
  • LD > 10 x ØRG* 

Det er oftere spredning ved non-seminom, og cirka 50 % av pasientene har metastaser ved diagnosetidspunktet (4).

Internsjonalt benyttes ulike enheter. Omregningsformelen fra biologiske enheter (IE) til SI-systemet for AFP er: 1kIE/l = 1,4 ng/ml.

*Øvre referansegrense

Symptomer ved testikkelkreft

Testikkelkreft er en symptomfattig lidelse. Ofte er tyngdefornemmelse eller størrelsesendring eneste symptom. Primærtumor i testikkel kan være meget liten og likevel metastasere eksempelvis til det retroperitonale rom.

Vanlige symptomer

  • Lettere smerter eller tyngdefornemmelse i testikkelen
  • Nyoppståtte ryggsmerter kan skyldes retroperitoneal glandelsvulst
  • Hoste eller dyspne på grunn av metastaser til lungene eller mediastinum

Kliniske funn

  • En avgrenset kul i en ellers normal testikkel
  • Konsistensendring i testikkelen. Den syke testikkelen kan bli hardere eller bløtere enn kontralateral testikkel
  • Gynekomasti, på grunn av produksjon av østrogenproduserende elementer i tumor
  • Ødem eller trombose i underekstremitet, på grunn av kompresjon av vena cava

 

Differensialdiagnoser ved testikkelkreft

  • Epididymitt
  • Orkitt
  • Testistorsjon  
  • Hydrocele
  • Varicocele
  • Spermatocele
  • Benign tumor
  • Annen malign tumor
    • Lymfom
    • Sarkom

 

 

Prognose for testikkelkreft

Cirka 98 % av alle norske pasienter med testikkelkreft blir helbredet og Norge har, sammen med Sverige, de beste overlevelsesresultatene i Europa (2).

Prognosen er avhengig av histologi, sykdomsutbredelse, lokalisering av metastaser, tumorstørrelse og nivå av tumormarkører. Pasienter med ekstragonadalt non-seminiom med mediastinal lokalisajon faller i en dårlig prognosegruppe. Residiv etter tidligere cytostatikabehandling har generelt dårlig prognose. Cirka 25 % av pasientene lever i 5 år (2). 

5 % av pasientene med testikkelkreft får i sin levetid ny kreft i kontralaterale testikkel (4).

Seminom

Alle pasienter med metastaserende seminom har enten god eller intermediær prognose. Seminom har i god prognosegruppe en 5-års overlevelse på  86 %, mens i intermediær prognosegruppe har 72 % 5-års overlevelse (7).

Non-seminom

Non-seminom i god prognosegruppe har 5 års overlevelse på 92 %. I intermediær prognosegruppe er 5-års overlevelse på 80 %, og i gruppen med dårlig prognose har non-seminom en 5-års overlevelse på 48 % (8).

 

 

5-års relativ overlevelse for pasienter med testikkelkreft, i prosent etter stadium og diagnoseperiode 1974–2013.

Kilde: Kreftregisteret.

Referanser til testikkelkreft

  1. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway
  2. Dahl, Olav, Lehne, Gustav. Cancer testis. In Dahl O, Lehne G, Baksaas I, Kvaløy S, Christoffersen T (eds) Cytostatika. Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Helsebilioteket, Oslo, 2009; 401-408 ISBN 978-829923312-5
  3. Goedert JJ, Purdue MP, Mc Neel TS et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007; 16: 1266-9 
  4. Kåresen R, Wist E. Kreftsykdommer - en basisbok for helsepersonell. 2. utgave. Oslo: Gyldendal Norske Forlag; 2005. s. 237-42
  5. Heimdal K, Olsson H, Tretli S, Flodgren P, Børresen AL, Fosså SD: Familial testicular cencer in Norway and Southern Sweden. Br J Cancer 1996, 73, 964-69
  6. Shmoll HJ, Souchon R, Krege S, Albers P, Beyer J, Kollmannsberger C et al. European consensus on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG)  Ann Oncol 2004 sept; 15 (9) :1377-99
  7. Huddart RA, Birtle AJ. Recent advances in treatment of testicular cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2005 feb; 5(1): 123-38
  8. Dearnaly DP, Huddart RA, Hawich A. Managing testicular cancer. Br. Med. J. 2001; 322: 1583-8
  9. Brydøy M, Fosså SD, Klepp O, Bemnes RM, Wist EA, Wentzel-Larsen T et al: Paternity following treatment for testicular cancer. J Natl Cancer Inst 2005 nov 2; 97(21): 1580-8
  10. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av testikkelkreft (2013) Helsedirektoratet
  11. Einhorn LH, Wiliams SD, Chamness A, Brames MJ, Perkins SM, Abonour R: High-Dose Chemotherapy and Stem-Cell Rescue for Metastatic Germ-Cell Tumors. N Engl J Med 2007; 357: 340-8
  12. Holzik MFL, Rapley EA, Hoekstra HJ et al. Lancet Oncol, 2004; 5: 363-371 
  13. Hemminki K, Chen B, Int J Androl. 2006; 29: 205-210 

Diagnostikk av testikkelkreft

Utredning av testikkelkreft omfatter:

  • anamnese
  • kliniske undersøkelser
  • blodprøver
  • billeddiagnostikk
  • biopsi
  • spermieprøver 

Anamnese

  • Er det andre i familien med germinalcelletumorer?
  • Foreligger det descensproblematikk?
  • Foreligger det infertilitetsproblematikk?
  • Har pasienten tidligere hatt orkitt?
  • Har pasienten brukt anabole steroider?
  • Har pasienten tidligere gjennomgått lyske-/skrotalkirurgi (endret lymfedrenasje)?

Kliniske undersøkelser

  • Undersøkelse av testikkel, abdomen, lymfeknuter i lysken og på halsen
  • Palpasjon av bryst med tanke på gynekomasti

Blodprøver

  • Tumormarkører (APF, hCG, LDH) AFP og hCG bør tas minst to ganger, gjerne 2 påfølgende dager, for å vurdere endringene i markør verdiene. AFP har en halveringstid på 5–7 dager og hCG har en halveringstid på 1–2 dager.
  • Hormonprøver (FSH, LH, testosteron, østradiol, SHBG, prolaktin)
  • Virusserologi (HIV, Hepatitt B/C)

Alfa føtoprotein (AFP) er økt hos 50–70 % av pasientene med non-seminom mens seminomene ikke produserer AFP. Positive AFP-prøver utelukker derfor seminom. hCG (human chorionic gonadotropin) er økt i 40–60 % av tilfellene med non-seminom og i 10–25 % av tilfellene med seminom.

LDH er en mindre spesifikk markør. Nivået av denne markøren kan være forhøyet hos 80 % av pasientene med metastatisk sykdom. Det må understrekes at normale markørnivåer ikke utelukker forekomst av testikkelkreft. 

Billeddiagnostikk

  • Røntgen toraks
  • Ultralyd av testikkel, også motsatt testikkel
  • CT thorax, abdomen og bekken for å kartlegge om det foreligger spredning
  • MR utføres ved kontraindikasjoner til CT (kontrastallergi).
  • MR caput og/eller MR columna og bekkenskjelett gjøres generelt ved klinisk mistanke om hjernemetastaser og/eller skjelettmetastaser samt hos pasienter i dårlig prognosegruppe.

Biopsi

  • Biopsi er vanligvis ikke nødvendig før orkiektomi, fordi ultralydundersøkelse ofte er tilstrekkelig for å fastslå om det er en malign tumor. Ved usikkerhet om dette, vil det bli gjort en åpen eksplorasjon av testikkel med frysesnittdiagnostikk.
  • Det skal tas biopsi av kontralaterale testikkel ved geminalcelletumorer i familien, descensproblematikk, infertilitet eller atrofisk testikkel, (volum < 12 ml).  
  • Biopsi fra begge testikler ved ekstragonadal germinalcelletumor, selv om ultralyd er normal. 

Spermieprøver

Kryopreservering av sæd i autorisert sædbank skal tilbys alle pasienter. Ønskes kryopreservering, bør dette gjøres før  orkiektomi, særlig hvis det er grunn til å anta at den tumorbærende testikkel er pasientens beste testikkel. Kryopreserververing etter orkiektomi er akseptabelt, hvis praktiske forhold tilsier det. Det skal uansett gjøres før kjemoterapi og retroperitoneal kirurgi. For pasienter som trenger umiddelbar kjemoterapi, prioriteres behandling foran kryopreservering.

Behandling av testikkelkreft

Ved behandling av testikkelkreft benyttes kirurgi, kjemoterapi og til dels strålebehandling. Behandlingen forutsetter et tett samarbeid mellom onkolog, urolog, patolog og radiolog. Valget av behandling avhenger av om diagnosen er seminom eller non-seminom, hvilket stadium sykdommen er i og hvor utbredt den er. I tillegg er nivået på tumormarkørene AFP og hCG i blodet av betydning for terapivalget.

Alle pasienter som har testikkelkreft får utført en orkiektomi før annen behandling settes i gang.

Etter orkiektomi kan det være aktuelt med supplerende behandling i form av kjemo- eller stråleterapi. Ved lokalisert residiv eller ved få regionale metastaser, kan også supplerende kirurgi eller strålebehandling vært et alternativ. Pasienter med non-seminom og glandelmetastaser retroperitonealt, gjennomgår rutinemessig retroperitonealt glandeltoalett 4–6 uker etter avsluttet kjemoterapi.

Ved seminom og non-seminom stadium I med lav risikoprofil er det ingen behandling etter orkiektomi, kun hyppige kontroller.

 

Kirurgi ved testikkelkreft

Orkiektomi

Orkiektomi utføres der ultralydundersøkelsen og klinikk tilsier sikker malignitetsdiagnose. Ved tilfeller der den preoperative diagnosen er usikker, skal det gjøres en åpen eksplorasjon av testikkelen hvor det tas ut en kileformet biopsi til frysesnitt. Dersom frysesnittet bekrefter malignitet, skal det gjøres en radikal orkiektomi. 

Det kan i tillegg være aktuelt å ta biopsi fra den kontrarelaterte testis, for å vurdere om det foreligger carcinoma in situ-forandringer. Før orkiektomi bør det tas AFP, hCG og LD.

Dersom det er mulig, får pasienten tilbud om nedfrysing av sæd. Dette gjøres i de tilfeller der pasienten skal ha tilleggsbehandling som kan påvirke fertiliteten, eller dersom den andre testikkelen er atrofisk eller mangler.

Retroperitonealt glandeltoalett

Hos noen pasienter der det nødvendig med dette inngrepet etter ferdig cytostatikabehandling. Det utføres kun retroperitonealt glandeltoilette på non-seminom i stadium II, III og IV.

Dette er et omfattende inngrep. Det lages et lavt midtlinjesnitt fra rett nedenfor sternum og til nedenfor umbilicus. Lymfeknutene som er forbundet med den angrepede testikkelen blir fjernet. Foreligger det mistanke om metastaser, kontrolleres lymfeknutene kontralateralt.

Historisk sett var retroperitonealt glandeltoilette forbundet med betydelige postoperative komplikasjoner. En stor del av pasientene som fikk utført et slikt inngrep, opplevde retrograd ejakulasjon.  Dette har i den senere tid blitt redusert på grunn av bedre kirurgiske teknikker med tanke på nervesparende kirurgi og lymfedrenasje.

PROSEDYRER

Orkiektomi

Generelt

I de tilfeller etiologien ikke kan avklares klinisk, må det gjøres en åpen eksplorasjon av testikkelen. Ved verifisert malignitet ved frysesnitt skal det i samme anestesi gjøres radikal orkiektomi.

Inngrepet kan utføres i full narkose eller i spinalbedøvelse. Det er viktig at det er tilgang til frysesnitt service på operasjonsstua.  

Indikasjon

  • Avklare om klinisk uavklarte forandringer i en testikkel er en malign tumor og i så tilfelle, fjerne testikkelen.

Mål

  • Diagnostikk og kurasjon

Utstyr

  • Universalsett

Forberedelser

  • Pasienten skal ha forstått hensikten med inngrepet og muligheten for at det kan bli utført en orkiektomi i samme narkose.
  • Pasienten må forespørres om han ønsker protese eller ikke.
  • Dersom solitær testikkel må pasienten informeres om sterilitet og muligheter for hormonsubstitusjon. 
  • Tromboseprofylakse.
  • Eventuelt planlegge biopsi av kontralateral testikkel.

Gjennomføring

  • Gjør et skråsnitt i lysken, inn til fascien.
  • Spalt fascien fra ytre lyskekanalåpning, helt opp forbi indre lyskekanalåpning.
  • Funikkel dissikeres fri i øvre tredjedel.
  • Kartang settes rundt funikkel.
  • Frigjør resten av funikkel og testikkel lukseres opp og ut av såret.
  • Dekk til insisjonen med kompress.
  • Ta ut en kileformet bit av tumor til frysesnitt. Er tumor så liten at den ikke kan klinisk identifiseres, kan peroperativ ultralyd sikre biopsi.

Dersom frysesnittet bekrefter malignitet, skal det gjøres en radikal orkiektomi.

  • Dissiker all cremasterfiber til vas testikularis er helt fri.
  • Skyv opp peritoneum fra karene.
  • Sett av vas retroperitonealt med god ligatur.
  • Sett av ductus på samme måte.
  • Lukk framre vegg av lyskekanalen og omhyggelig hemostase.
  • Plasser eventuell testikkelprotese i skrotum.
  • Lukk incisjon.

Oppfølging

  • Postoperativ blødning og hematom
  • Videre utredning og behandling avhenger av kreftens utbredelse

 

Retroperitonealt lymfeknutedisseksjon ved metastaserende testikkelkreft

Generelt

Testikkelkreft metastaserer oftest lymfogent. Metastasene blir lokalisert i drenasjeområdet fra indre lyskeåpning langs vena iliaca communis til lateralt for vena cava ved høyresidig kreft og langs aorta ved venstresidig kreft. Metastaseringen holder seg lenge distalt for vena renalis på begge sider før den kan metastasere videre oppover under crus og videre til mediastinum.

Metastaseområdet på høyre side brer seg langs og rundt cava og aorto-cavale området, men kan "hoppe" over til venstre side i området distalt for vena renalis. På venstre side er metastaseområdet langs og rundt aorta og kan "hoppe" over til høyre side, oftest distalt for vena renalis.

Indikasjon

  • Testikkelkreft med metastaser til det retroperitonale rom.

Mål

  • Hovedmålet er kurasjon, men inngrepet har også diagnostisk betydning for å vite om det er resttumor i glandlene og om denne er malign/benign. Dette vil ha betydning for eventuell tilleggsbehandling og for oppfølgingsprosedyren.

Utstyr

  • Abdominalbrikke
  • Bookwalters hake
  • Tarmpose
  • Klipsmaskin

Instrumenter for karkirurgi må være tilgjengelig.

Forberedelser

Pasienten skal være diskutert i et team bestående av urolog, onkolog og radiolog. Lokalisering av metastasene dokumenteres av radiolog. Onkologen skal legge fram sykehistorien og forklare utbredelsen av sykdommen ved primærdiagnosen og preoperativ medisinsk behandling. Teamet skal være enige i indikasjonen for operasjonen og hvor omfattende inngrepet skal være. Dette bestemmes ut fra hvor omfattende metastaseringen er vurdert til ut fra CT-bilder før og etter cytostatikabehandling. Inngrepet kan vurderes til total bilateral fjernelse av alt fettvev med glandler langs og bak vena cava og aorta, samt aortacavale rom eventuelt opp bak crus. Dersom metastaseringen er så omfattende at karkirurgi og/eller thoraxkirurgi kan bli aktuelt, må røntgenbilder diskuteres med kar/thorax kirurg.

 

  • God informasjon til pasienten
  • Tromboseprofylakse
  • Tarmtømming
  • Premedikasjon

Gjennomføring

Pasienten ligger i ryggleie. Det gjøres en snittføring fra sternum til forbi umbilicus. Tynntarmen med crøs dissekeres fritt fra Treske ligament til cøkum. Setter på Bookwalters hake. Tynntarmen pakkes i en tarmpose og leies utenfor bukhulen.

Venstresidig lymfeknutedisseksjon

  • Alt fettvev og glandler dissekeres fritt fra vena iliaca communis til cirka ureterkryssing. Det skal tas med resten av vas testikularis, retrograd løsning av fettvev fra bakre bukvegg og fra arteria iliaca communis opp til bifurkaturen.
  • Skån arteria mesenterika inferior. Dersom det er metastaser i dette området kan denne ofres.
  • Disseker fri ureter og sikre denne
  • Alt fettvev og glandler foran aorta dissekeres fritt fra aorta. Viktig å sikre lumbalkarene under utløsning opp mot nyrevenen.
  • Disseker fritt alt fettvev langs nyrevenen
  • Liger vas testikularis. Under disseksjonen kan man identifisere ganglier og nerver og tilstebe bevaringen av disse for å unngå retrograd ejakulasjon.

Høyresidig lymfeknutedisseksjon

I prinsippet er det samme prosedyre, men man jobber mer mot vena cava og i det aortocavale rom.

Total retroperitonalt lymfeknutedisseksjon

Dette vil i prinsippet omfatte begge sider og ofte må man dissekere både vena cava og aorta fra bakre bukvegg for å få med seg alle glandler.

Inngrepet avsluttes med full hemostase og lymfostase. Det legges inn dren etter operatørens vurdering. Tynntarm og crøs legges tilbake i bukhulen og peritoneum adapteres.

Oppfølging

Observasjoner

  • Postoperativ tarmparese
  • Chylus lekkasje fra cisterna chyli
  • Retrograd ejakulasjon  

Pasienten skal ved utskriving fra avdelingen ha samtale med onkolog som avtaler videre kontroller og oppfølging.

Pasienten skal gå til kontroll hos fastlegen.

Medikamentell behandling av testikkelkreft

Før oppstart av kjemoterapi skal det gjøres nyrefunksjonsprøve (GFR) og EKG. Cisplatin, etoposid, bleomycin og ifosfamid er i dag de cytostatika som anses som mest effektive ved behandlingen av maligne germinalcelletumorer.

Dersom det påvises sikre metastaser, er primærbehandlingen nesten alltid cytostatika med kombinasjonskurer basert på cisplatin, etoposid og bleomycin. Avhengig av sykdomsutbredelse gis 3–4 kurer. Akkumulert bleomycindose skal ikke overstige 360 000 IE på grunn av økt risiko for lungeskader.

Nylig er 1 karboplatinkur innført som adjuvant behandling ved seminom stadium I med høy risikoprofil. Ved seminom kan man utelukke bleomycin ved stadium III og heller gi 4 EP kurer, noe som tilsvarer 3 BEP kurer. Ved residiv velges i første rekke TIP-kurer, men noen internasjonalt etablert standard annenlinjebehandling finnes ikke. Alternativt kan man velge paklitaxel-gemcitabin, eventuelt i kombinasjon med cisplatin eller oxaliplatin. Andre varianter er EMA-CO (særlig aktuell ved koriokarsinom), VIP, VeIP og OI.

Ved residiv i løpet av de 2 første årene benyttes høydosebehandling med stamcellestøtte (11).

Effekt av behandling overvåkes nøye med løpende analyser av hCG, AFP og LD, samt aktuelle radiologiske og kliniske utredninger.

Behandlingsplan for seminom 

  • Flytskjema seminom

Behandlingsplan for non-seminom

  • Flytskjema non-seminom 

 

PROSEDYRER

Soleksponering ved medikamentell behandling

Generelt

Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

Indikasjon

Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

Mål

Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

Definisjoner

Fotosensitivitet

Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

Fototoksisitet

En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

Fotoallergi

En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

Fotoinstabilitet

Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

Acneliknende utslett

Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

Hyperpigmentering

Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

Forberedelser

Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

Gjennomføring

Generelle forholdsregler

Forebyggelse og beskyttelse:
  • Begrens soling de første dagene etter kur.
  • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
  • Unngå å bli solbrent.
  • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00 (2).
  • Bruk beskyttende klær og hodeplagg (2,3,4,5,6).
  • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps (2,4).
  • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler (7).
  • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimum SPF 15 (3,4,6,8) påføres flere ganger daglig.
  • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3,6,7,9).

Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

Mediakamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

Medikament Vanlige reaksjoner Tiltak
Dakarbazin (DTIC)


Fototoksisk/fotoinstabil
Se generelle forholdsregler
Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet
Unngå sollys helt den dagen behandlingen pågår (9)
Metotreksat
Fototoksisk

Se generelle forholdsregler
Akneliknende utslett
Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2, 9)

Fluorouracil (5-FU®)

 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2,9)
Radiation recall
 Behandling som ved fototoksisk

Kapecitabin (Xeloda®)

 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2, 9)

Vinblastin

 

Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
Doxorubicin liposomal (Caelyx®)
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2, 9) 

Tegafur

 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2,9)

EGFR-hemmere

(Cetuximab, panitumab, erlotinib, gefitinib, lapatinib, vandetanib) 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Akneliknende utslett
Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
 
Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
  • paklitaksel (Taxol®)
  • docetaksel (Taxotere®)
  • hydroksykarbamid (Hydroksyurea®)
  • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

Referanser


  1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
  2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
  3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
  4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
  5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
  6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
  7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
  8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
  9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
  10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
  11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
  12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
  13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
  14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
  15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
  16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
  17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
  18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
  19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Generelt

Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

  • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
  • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

Mål

  • Unngå forurensning
  • Bevare preparatets sterilitet

Utstyr

  • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
  • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
  • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
  • Utblandingsvæske
  • Sprøyter og kanyler
  • Injeksjonstørk
  • Sterile kompresser
  • Engangskluter
  • 70 % desinfeksjonssprit
  • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
  • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

Forberedelser

  • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
  • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
  • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
  • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
  • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
  • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
  • Finn fram nødvendig utstyr.
  • Velg utblandingssystem/-væsker.
    • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
    • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
    • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
    • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
    • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
    • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
    • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
    • Vask hendene.
    • Ta på de innerste hanskene.
    • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
    • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
    • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
    • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

    Gjennomføring

    Aseptisk prosedyre

    • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
    • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
    • Lag en kur om gangen.
    • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
    • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
    • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

    For å unngå søl og aerosoldannelse

    • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
    • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
    • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
    • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
    • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
    • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
    • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
    • Tørk opp søl med en gang.

    Den ferdige løsningen

    • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
    • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
    • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
    • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
    • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
      • Pasientens navn og fødselsdato
      • Legemiddelets navn og mengde
      • Væskevolum
      • Fremstillingsdato og holdbarhet
      • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

    Avfallshåndering og vask

    • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
    • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
    • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
    • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
    • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
    • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

    Eventuelt flere tilsetninger

    • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
    • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

       

    Oppfølging

    Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

    • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
    • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

    Stråleterapi ved testikkelkreft

    Adjuvant strålebehandling ved seminom stadium I anbefales ikke lenger som standardbehandling. I dag brukes cytostatika i form av en enkeltstående karboplatinkur. Behandlingen er enklere å gjennomføre, gir mindre akutte bivrkninger og er ikke forbundet med de samme senskader (sekundær kreft og benigne abdominale lidelser) som strålebehandling.

    Dersom strålebehandling velges er det aktuelt ved seminom klinisk stadium I og II A 

    Pasienter med non-seminom skal vanligvis ikke ha strålebehandling. 

    I tilfeller med ny primærtumor i testikkel hos pasienter som tidligere er orkiektomert, er det aktuelt å vurdere tumorreseksjon framfor ny orkiektomi. Dette er mulig ved små tumorer, men da må imidlertid den kirurgiske behandlingen etterfølges av strålebehandling mot gjenværende testikkel med 2 Gy x 10, totalt 20 Gy. Bakgrunnen for å spare testikkelvev på denne måten er å kunne bevare testosteronproduksjonen, slik at substitusjonsbehandling ikke blir nødvendig.

    PROSEDYRER

    Stråleterapi ved testikkelkreft

    Generelt

    Adjuvant strålebehandling er ikke standardbehandling ved testikkelkreft, men kan være aktuelt ved seminom stadium I og II A.

    Pasienter med non-seminom skal vanligvis ikke ha strålebehandling.

    Indikasjoner

    Seminom klinisk stadium I og II A

    Mål

    Kurativt siktemål

    Definisjoner

    Målvolum

     

     

     

     

    Definisjoner av målevolum i henhold til ICRU
    (International Comission on Radiation Units and Measurment)

    GTV (Gross tumor volume)

    Tumorvolum

    Palperbar eller synlig/demonstrerbar utstrekning av malign vekst

    CTV (Clinical target volume)

    Klinisk målvolum

    Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom

    ITV (Internal Target Volume)

    Målvolum

    Volum som inneholder CTV pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og endringer av CTV

     

    PTV (Planning Target Volume)

    Planleggingsvolum

    Geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstillinger

     

    Målvolumer 

    GTV (=Gross Tumor Volum)

     

    GTV (Gross tumour volume) defineres som volumet av enhver forstørret metastatisk lymfeknute (dvs klinisk stadium IIA).

     

    CTV (=Clinical Target Volum)

     

    CTV (Clinical target volume) av den para-aortale region skal omfatte para-aortale lymfeknuter fra øvre grense av Th 11 til aortabifurkaturen og defineres som kombinert volum av vena cava inferior og aorta inklusive synlige lymfeknuter og ethvert GTV med 1,4 cm margin i alle retninger. Tilsvarende tegnes det inn ipsilateral nyrevene volum uten lateral margin. Hvis ipsilaterale lymfeknuter langs bekkenkar skal behandles (eks. klinisk stadium IIA), utvides CTV til det kombinerte volum av iliaca communis og iliaca externa karene ned til øvre begrensning av foramen obturatorium inklusive synlige lymfeknuter og ethvert GTV med 1,4 cm margin i alle retninger.

    Ved tidligere inguinal eller scrotal kirurgi eller ved lokalavansert T4 tumor skal både ipsilaterale iliaca communis, iliaca externa og inguinale lymfeknuter med 1,4 cm margin i alle retninger inkluderes i målvolumet

     

     

    ITV (=Internal Target Volum)

     

    ITV (internal target volume) settes likt med CTV da organbevegelsen her er neglisjerbar.

     

    PTV (Planning Target Volum)

     

    PTV (planning target volume) definers som ITV utvidet med oppsett marginer (penumbra)

     

    Forberedelser

    • Pasienten plasseres i ryggleie
    • Fikseres i henhold til lokal praksis for å sikre reproduserbar posisjonering gjennom hele behandlingen.
    • Orkiektomiarret markeres med en blytråd.
    • Kontralaterale testikkel skjermes med bly.
    • Gonadedoseberegning gjøres for personer under 50 år. Ved para-aortalfelt er spesiell gonadeskjerming vanligvis ikke nødvendig.

    Strålebehandlingsteknikk

    Feltoppsett gjøres etter CT-veiledet doseplan. Inntegningen av målvolum baseres på karenes forløp fordi spredning via lymfebaner følger kar som aorta, vena cava inferior, ipsilaterale nyrevene, og ipsilaterale bekkenvener (iliaca communis og externa).

    Strålekvalitet

    Minimum 6 MV fotoner.

    Risikoorganer

    Begge nyrer skal tegnes inn som risikoorganer. Ikke mer en 25 % av noen nyre skal ha mer enn 20 Gy stråledose.

    Gjennomforing

    Seminom klinisk stadium I

    Stråledose

    •  2 Gy x 10 (totalt 20 Gy) fordelt på 5 fraksjoner per uke til para-aortale lymfeknuter.

    Hvis det foreligger en T4 tumor eller pasienten har gjennomgått tidligere inguinal eller scrotal kirurgi, skal strålefeltet inkludere ipsilaterale iliacale og inguinale lymfeknuter.

     

    Seminom klinisk stadium II A

    Stråledose

    • 2 Gy x 15 (totalt 30 Gy), eventuelt 1.8 Gy x 15 (totalt 27 Gy) fordelt på 5 fraksjoner per uke til para-aortale og ipsilaterale iliacale lymfeknuter.

    Ved gjennomgått skrotal eller inguinal kirurgi og ved T4 tumor inkluderes inguinale lymfeknuter i målvolumet.

    Oppfolging

    Risikoorganer

    Nyre

    • Pasienter som har fått cisplatinbasert kjemoterapi skal ikke ha aminoglykosider første 3 måneder etter avsluttet behandling.

    Hud

    • Akutt dermatitt i scrotalhuden kan forekomme. Huden utsettes for fuktighet mellomm fraksjonene på grunn av mange hudfolder på scrotum.

    Slimhinner

    • Mucositt kan oppstå i uretra og rektum med dysuri og rektale symtomer.

    Gastrointestinalkanalen

    • Kvalme, tretthet, diare og magesmerter

    Langtidsrisiko

    • Bestråling av testikler med nevnte doser vil medføre varig sterilitet. Sikker prevensjon under og første år etter behandling kan likevel være å anbefale som ved kjemoterapi. Testosteronproduksjonen kan synke flere år etter behandling og bør eventuelt kontrolleres regelmessig. Bestråling av retroperitoneale lymfeknuter (stadium 2 A) medfører ikke sterilitet.
    • Stråleindusert sekundær malignitet  

    Komplikasjonsbehandling ved testikkelkreft

    Både medikamentell behandling og strålebehandling gir bivirkninger i varierende grad. Det er ofte nødvendig å sette i gang støttebehandling for å redusere plagene pasienten opplever.

    Medikamentell behandling kan medføre

    • Kvalme i varierende grad. God profylakse og behandling er vesentlig. Se prosedyre.
    • Febril nøytropeni, på grunn av nedsatt immunforsvar. Feber er ofte det eneste symptom. Se prosedyre.
    • Behov for transfusjoner av SAG og trombocytter.

    Strålebehandling kan medføre

    • Kvalme

    Kryopreservasjon av sæd

    Dersom det er mulig, får alle pasienter tilbud om nedfrysning av sæd hvis de skal ha tilleggsbehandling som kan påvirke fertiliteten. Kjemoterapi reduserer sædkvaliteten, men denne normaliseres ofte i løpet av 1–2 år. Cirka 71 % av alle testiikkelkreftpasientene kan få barn etter sin behandling (9). Se prosedyre

    PROSEDYRER

    Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

    Generelt

    Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

    Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

    Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

    Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

    Indikasjon

    • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

    Mål

    • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

    Definisjoner

    Subjective Global Assessment (SGA)

    Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

    Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

    Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

    Beregning av ernæring og væskebehov

    • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
    • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
    • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
    • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

    Energitett kost / berikning av mat og drikke

    Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

    Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

    Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

    Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

    Sondeernæring

    Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

    Sondeernæring brukes ved:

    • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
    • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
    • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
    • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
    • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

    Sondeernæring må ikke brukes ved:

    • paralyse eller ileus
    • kort-tarm syndrom
    • alvorlig diaré
    • alvorlig akutt pancreatitt
    • obstruksjon i tarm
    • vanskelig væskeproblematikk

    Sondeløsninger

    Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

    Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

    Parenteral ernæring

    Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

    Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

    Forberedelser

    På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

    Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

    Sondeernæring

    Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

    Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

    Parenteral ernæring

    Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

    • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
    • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

    Gjennomføring

    Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

    Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

    • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
    • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
    • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
    • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
    • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

    Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

    Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

    Sondeernæring

    Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

    Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

    Ved innlagt sonde:

    • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
    • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
    • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

    Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

    Bolustilførsel

    Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

    • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
    • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

    Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

    Kontinuerlig tilførsel

    Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

    Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

    Parenteral ernæring

    Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

    Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

    • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
    • infusjonshastighet
    • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
    • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
    • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

    Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

    Oppfølging

    Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

    Behandling av cytostatikaindusert kvalme

    Generelt

    De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

    Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

    Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

    Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

    Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

    Indikasjon

    • Cytostatikaindisert kvalme

    Mål

    • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

    Definisjoner

    Emetogent potensiale av cytostatikakurer

    Høyemetogene kurer

    Gruppe 1

    Moderat emetogene kurer

    Gruppe 2

    Lavt/minimalt emetogene kurer

    Gruppe 3

    Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere) BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
    Doxorubicin/epirubicin ukedose
    Doxorubicin/ifosfamid Bendamustine
    Docetaxel
    FEC-60 og FEC-100
    (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
    Carboplatin
    ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
    ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Carboplatin/pemetrexed
    FLv (fluorouracil)
    FOLFIRINOX
    Carboplatin/vinorelbin
    FuMi (fluorouracil, mitomycin)

    CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
    Gemcitabin

    CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
    Metotrexate ukedose
       Dakarbazin
    Navelbine
          ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
    Paclitaxel
           EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
    Pemetrexed
          EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)

        EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
     
        FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
     
        FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)    
       Gemcitabin/carboplatin      
       HD-Cytarabine
       
        HD-Metotrexate    
      IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
      
       IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)  
       Irinotecan  
       Streptozocin  
       Vorphase (cyklofosfamid)
     

    Referanse

    1. Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

    Forberedelser

    Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

    • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
    • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

    Gjennomføring

    • Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
    • Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
    • Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

    Antiemetiske regimer

    Lavemetogene kurer

    • Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
    • Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

    Moderat emetogene kurer

    Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

    Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

    5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

    I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

    I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

    Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

    Forsinket kvalme

    Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

    Betinget kvalme

    Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

    Oppfølging

    Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

    Transfusjoner

    Generelt

    Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

    Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

    Normalverdier

    • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
    • Trombocytter 145 - 348x109/l 

    Indikasjoner

    Blodtransfusjon

    Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

    • hb/hct
    • symptomer/tegn/funkjonsnivå
    • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
    • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
    • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
    • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
    • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
    • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
    • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

    Trombocyttransfusjon

    Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

    • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
    • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
    • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

    Profylaktisk trombocyttransfusjon

    • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
    • før invasive prosedyrer
    • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
    • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
    • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

    Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

     Mål for transfusjonsbehandling

    • Gjennomføre behandlingsplanen
    • Sikre hemostase (blodplater)
    • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
    • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

    Definisjoner

    Blod

    Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

    Trombocytter

    En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

    Det leveres to aktuelle plateprodukter

    • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
    • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

    Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

    Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

    Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

    Bestråling

    Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

    Dette gjøres:

    • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
    • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
    • ved alle transfusjoner fra slektninger
    • ved bruk av nytappet fullblod
    • ved bruk av fludarabin

    Forberedelser

    Blodprøver

    I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

    • virusantistoffer
    • HCV
    • HBV
    • HIV

    Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

    Forlikelighet

    Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

    Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

    Gjennomføring

    Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

    • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
    • Sikre venøs tilgang.
    • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
    • Benytt blodsett med filter.
    • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
    • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
    • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
    • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

    Observasjoner

    Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

    Symtomer på transfusjonreaksjon

    • frysninger
    • feber
    • varmefølelse i ansiktet
    • pustebesvær
    • kløe
    • uro
    • blodtrykksfall
    • sjokk

    Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

    • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
    • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
    • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

    Oppfølging

    Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

    Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

    Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

    • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
    • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

    Febril nøytropeni

    Generelt

    Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

    En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

    Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

    Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

    Indikasjon

    • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

    Mål

    • Unngå sepsis
    • Pasienten kan følge planlagt behandling 

    Definisjoner

    Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

    Feber ved nøytropeni er definert som:

    • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
    • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
    • Frostanfall

     Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

    Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

    Forberedelser

    Det skal gjøres følgende diagnostikk

    • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
      Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
       
    • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
    • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
    • Røntgen toraks

    Informasjon

    • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
    • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

    Bruk av beskyttet enerom

    • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

    Gjennomføring

    • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
    • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

    Antibiotikaregime

    • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
    • Tazocin® 4 g x 3 
    • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
    • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
    • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

    Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

    • alder
    • nyrefunksjon
    • fettindeks
    • kjønn

    For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

    Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

    Ved dosering én gang i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
    • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

    Ved dosering flere ganger i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
    • Unngå aminoglykosid
      • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
      • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
      • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
      • ved massiv ascites
      • ved myelomatose
      • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
  • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
    • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
  • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
    • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
  • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
    • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
    • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
  • Ved mistanke om anaerob infeksjon
    • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
    • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
    • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

      Systemisk soppbehandling

      Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

      Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

      Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

      Oppfølging

      Observere symtomer på ny infeksjon.

      Benmargstimulering med G-CSF

      Generelt

      Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

      Indikasjoner  

      • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
      • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
      • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
      • Langvarig neutropeni.

      Mål

      • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

       

       

      Forberedelser

      God informasjon til pasienten.

      Gjennomføring

      • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
      • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
      • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
      • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
      • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

      Oppfølging

      Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

      Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

      Nedfrysing av sæd

      Generelt

      Andrologisk labratorium ved Rikshospitalet gir et tilbud om nedfrysning av sæd. Dette tilbudet gjelder pasienter som har en sykdom eller skal gjennomgå en behandling som kan nedsette eller helt ødelegge pasientens fruktbarhet. Avgjørelsen om lagring treffes av behandlende lege i samråd med ansvarlig overlege ved andrologisk labratorium.

      Lagret sæd kan bare brukes til behandling med assistert befruktning av pasientens ektefelle eller partner i stabilt samboerskap (varighet mer enn 2 år).

      Bruk av lagret sæd krever pasientens skriftlige samtykke, attestert av institusjonen der behandling med assistert befruktning skal foretas. Samtykke for assistert befruktning må gis særskilt for hver behandlingssyklus (menstruasjonssyklus).

      Tilbud om frysing og lagring av sæd gir ingen automatisk rett til behandling med assistert befruktning. Avgjørelse om dette treffes av behandlende lege etter gitte retningslinjer i lov om assistert befruktning.

      Pasienten kan fryse ned inntil tre prøver. Prøvene bør tas med et par dagers mellomrom, og pasienten bør ikke ha sædavgang mindre enn to døgn før hver prøve.   

      Indikasjon

      • Kreftbehandling som kan gjøre mannen infertil.

      Mål

      • Mulighet til å kunne få barn etter endt behandling.

      Utstyr

      • Urinprøveglass som skal være veid
      • Egnet rom hvor pasienten kan være i fred

      Forberedelser

      • Informer pasienten muntlig og skriftlig.
      • Redgjør for juridiske forholdsregler.
      • Det må tas blodprøve for HIV, hepatitt B og C og syfilis for å utelukke at sæden innholder smittestoffer.

      Gjennomføring

      • Sædprøven tas ved masturbasjon og sæden samles direkte i urinprøveglasset (Det må ikke benyttes kondom da den inneholder sæddrepende stoffer).
      • Prøven må ikke avkjøles, og skal være levert andrologisk laboratorium senest en time etter sædavgang.

      Oppfølging

      • Sædprøven blir holdt i en karantenetank inntil HIV- og hepatittsvaret foreligger.
      • Sæden lagres i 10 år med mulighet for forlengelse dersom pasienten ønsker det.
      • Ved fylte 55 år, eller ved dødsfall, vil sæden bli destruert.

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Generelt

      Ved ekstravasasjon av cytostatika skjer en lekkasje av intravenøs cellegift fra blodårene ut til omkringliggende vev. 

      Gis cytostatika i en perifer vene, skal det velges en storkalibret vene, helst på underarmen. Før infusjonen starter skal venen sjekkes ved at det infunderes natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Backflow skal også sjekkes. Pasienten må få informasjon om at det er viktig å si i fra dersom han/hun kjenner noen form for smerte eller brenning.

      Vevstoksiske cytostatika bør gis i et sentralt venekateter for å redusere risikoen for ekstravasasjon.

      Risikofaktorer for ekstravasasjon:

      • Små blodårer (spedbarn og barn)
      • Skjøre kar (eldre)
      • Nedsatt allmenntilstand (kreftpasienter)
      • Skleroserte vener
      • Rullende årer
      • Dårlig sirkulasjon (for eksempel at kanylen er satt i en arm med lymfødem)
      • Obstruktiv vena cava (forhøyet venøst trykk kan forårsake lekkasje)
      • Tilleggslidelser som diabetes og stråleskade
      • Overvekt

      Cytostatika deles inn i tre grupper etter grad av toksisitet: 

      • ikke vevstoksiske/vevsirriterende
      • vevsirriterende
      • vevstoksiske

      De vevstoksiske medikamentene kan forårsake blemmer eller ulcerasjoner tydende på hudnekroser dersom de går ekstravasalt. Hvis ekstravasasjonen forblir ubehandlet, kan den føre til vevsødeleggelse, nekrose, arrdannelse rundt sener, nerver og ledd, infeksjoner, absessdannelser, kontrakturer og i verste fall amputasjon.

      Indikasjon

      • Ekstravasasjon av vevstoksiske cytostatika

      Mål

      • Begrense omfanget av skadene som oppstår i forbindelse med ekstravasasjon

      Definisjoner

      Ikke vevstoksisk eller vevsirriterende

      Disse medikamentene forårsaker vanligvis ikke hudnekroser.

      Vevsirriterende

      Vevsirriterende medikamenter kan forårsake smerte i og rundt innstikkstedet og langs venen. De kan også forårsake inflammasjon. Noen vevsirriterende medikamenter kan forårsake ulcerasjon dersom det en stor mengde går ekstravasalt.

      Vevstoksiske

      Medikamentene deles inn i undergupper etter måten de forårsaker skade på. Denne inndelingen er viktig i forhold til hvilken behandlingsstrategi som skal velges.

      DNA-bindende

      Medikamentene absorberes lokalt inn i cellene, binder seg til DNA og fører til celledød. Etter celledød har inntruffet, kan disse stoffene frigjøres på ny og føre til ødeleggelse av ikke-kreft celler. Denne gruppen kan deles inn i tre undergrupper:

      • Antracykliner
      • Alkylerende midler
      • Andre

      For doxorubicin og mitomycin er det beskrevet progredierende vevskade flere uker og i noen tilfeller måneder etter ekstravasal injeksjon.

      Ikke DNA-bindende

      Denne gruppen medikamenter kan føre til celledød etter andre mekanismer enn den ved DNA-bindende medikamenter. Denne gruppen deles inn i to undergrupper:

      • Vincaalkaloider
      • Taxaner  
      Cytostatikas vevstoksisitet (1)
      Vevstoksisk, nekrosefare

      Vevsirriterende, kan gi
      hudflassing eller inflammasjon

      Ikke vevsirriterende eller
      vevstoksisk
      Amsakrin Cisplatin Aldesleukin
      Dekarbazin Doksorubicin liposomalt Alemtuzumab
      Daktinomycin Estramustin** Asparaginase
      Docetaxel**** Etoposid Bleomycin
      Doksorubicin* Floksuridin Bevacizumab
      Epirubicin* Florouracil Bortezomib
      Daunorubicin* Irinotekan Cetuximab
      Idarubicin* Karboplatin Cyklofosfamid**
      Irinotekan Karmustin** Cytarabin
      Kloremtin** Oxaliplatin Fludarabin
      Mitoguazon Pemetrexed Gemcitabin
      Mitomycin-C Ralitrexed Ibritumomabtiuksetan
      Mitoxantorn Temoporfin Ifosfamid**
      Paklitaxel**** Teniposid Interferon
      Plikamycin Topotekan Kladribin
      Streptozocin Metylenblått***** Klofarabin
      Verteporfin   Melfalan**
      Vinblastin***   Metotrexat
      Vindesin***   Rituximab 
      Vinkristin***   Tiotepa**
      Vinorelbin***   Trastuzumab

       * = Antracykliner

      ** = Alkylerende midler

      *** = Vincaalkaloider

      **** = Taxaner

      *****= Metylenblått er ikke et cytostatikum, men brukes ved ifosfamidindusert encefalopati, og tas derfor med på listen.

       

      Alle cytostatika kan i høye nok konsentrasjoner være vevsskadelig.

      Referanser

       

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001

      Forberedelser

      Identifisering av en ekstravasal injeksjon:

      • En brennende, stikkende smerte eller en annen akutt forandring på innstikkstedet
      • Lokal rødflammethet i huden rundt innstikkstedet
      • Infusjonshastighet avtar/stopper
      • Hevelse på innstikkstedet

      Ekstravasasjon har sannsynligvis også forekommet hvis blod ikke kan aspireres, motstand føles på stempelet når sprøyte benyttes og/eller det ikke er noen gjennomstrømning dersom legemiddelet infunderes.

      Gjennomføring

      Flytskjema - behandling ved ekstravasasjon:

      Øyeblikkelige tiltak:

      • Infusjonen stoppes straks
      • Venekanyle sitter urørt og det aspireres så mye væske som mulig. Unngå å legge direkte trykk på det mistenkte ekstravasasjonsstedet.
      • Mengde, type og tidspunkt for ekstravasasjonen noteres.
      • Lege/plastikkirurg tilkalles. 
      • Skadeområdet og eventuelt hudmanifestasjoner merkes/fotograferes.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.
      • Resterende cytostatika kastes ikke.  
      • Pasienten informeres om hva som skjer og hva som må gjøres.  
      • Kanylen fjernes mens det aspireres.
      • Smertelindring administreres dersom det er nødvendig.

      Ut fra hvilket medikament som har gått ekstravasalt bestemmer lege/plastikkiurg om det skal velges konservativ behandling eller primær kirurgi.

      Konservativ behandling

      Den konservative behandling består av to forskjellige behandlingsstrategier for å begrense skaden av ekstravasasjonen: lokalisere/nøytralisere og spre/fortynne (2).

      Lokalisere og nøytralisere:

      • Is eller kuldepakning legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager. Kalde omslag brukes for å begrense spredningen av legemiddelet som har gått ekstravasalt. Studier typer på at det er nedsatt cellulært opptak av legemidler ved lavere temperatur (2).
      • Legemiddelet som har gått ekstravasalt nøytraliseres ved at det gis en spesifikk motgift i følge de instruksjonene som er angitt for legemiddelet.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.

      Spre og fortynne (gjelder for vinkristin, vinorelbin, vindesin og vinblastin):

      • Varme kompresser legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager.
      • For å fortynne legemiddelet som har gått ekstravasalt, gis mange subkutane injeksjoner med hyaluronidase fortynnet i sterilt vann.

      Dersom pasienten har vedvarende smerte, eventuelt bullae, skal det vurderes kirurgisk behandling i form av eksisjon av området med direkte sutur, hudtransplantasjon eller lapp-plastikk.

      Senere kan det eventuelt være behov for annen rekonstruksjon.

      Motgift

      Dexrazoxan (Savene®)

      Dexrazoxan kan brukes til behandling av ekstravasasjon av antracykliner (doksorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin). Det er en EDTA-analog. Virkemekanismen er ikke klarlagt, men det antas at deksrazoksan kan ha to virkemekanismer. Ved å chelatere jern hindres dannelsen av jern-doksorubicinkomplex og dannelsen av jernmedierte hydroksylradikaler som forårsaker oksidativ ødeleggelse i cellemembraner og proteiner. En annen mulig virkemekanisme er hemning av topoisomerase II (3)

      Behandlingen strekker seg over 3 dager, og bør overveies i alle tilfeller av ekstravasajon av antracykliner av onkologisk overlege i samråd med kirurg/plastisk kirurg

      • Første infusjon skal påbegynnes så raskt som mulig og innen 6 timer etter ekstravasasjon.
      • De to påfølgende dagene skal infusjonene skje på samme tidspunkt som den første (+/- 3 timer)
      • Hvis mulig skal infusjonen gjøres i en vene som ikke er rammet av ekstravasasjon.
      • Ispose eller annet benyttet til nedkjøling av aktuelt område, må fjernes minst 15 minutter før infusjonen startes for å sikre tilstrekkelig blodgjennomstrømming.

      Kostnader

      En pakning koster cirka kr 100 000.-. Dersom holdbarhetstiden løper ut, erstattes preperatet kostnadsfritt av leverandør.

      Dimetylsulfoksid (DMSO)

      DMSO (70–90 % oppløsning) fanger opp frie radikaler og forebygger sårdannelse. Oppløsningen kan brukes på huden etter ekstravasasjon av ulike cytostatika (antracykliner, mitomycin C, doxorubicin, idarubicin, epirubicin og actinomycin D) sammen med kjøling av området der det ikke er etablert andre behandlingsmetoder (5, 6) DMSO kan ikke brukes i kombinasjon med dexrazoxan (3, 4).

      • Et område som er dobbelt så stort som det affiserte området, behandles med oppløsningen hver 8. time i en uke (6).

      Hyaluronidase

      Dette er et enzym som bryter ned hyaluronsyre som finnes i bindevev. Det fører til gjennomtrengelighet og økt diffusjon av legemiddelet som har gått ekstravasalt, og kan kun brukes der man ønsker spredning av stoffet, som har gått ekstravasalt, ut i vevet (spre og fortynne).

      • Hyaluronidase administreres subkutant eller intradermalt på 5–10 steder i kanten av det området legemiddelet har gått ekstravasalt (7).

      Primær kirurgisk behandling

      "Wash-out"

      Kan brukes ved cytostatika, der man frykter vevsskade. Ved bruk ved antracycliner er det viktig at det gjøres før cytostatikaen går intracellukært.

      Dette kan i de fleste tilfeller være en veldig vellykket metode dersom det gjøres innen 6 timer etter ekstravasasjonen.

      • Pasienten får regional anestesi
      • Det legges multiple små snitt for å sikre tilstrekkelig tilgang til det skadede subkutane vevet
      • Med en infiltrasjonsnål, som vanligvis brukes ved fettsuging, settes isotont NaCl i vevet og væsken kan piple ut igjen gjennom snittene.
      • Deretter blir den infiltrerte væsken fjernet forsiktig ved at den suges ut med en liten kanyle som brukes ved fettsuging.
      • Prosedyren repeteres til 300–500 ml væske er brukt. 

      Referanser

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001
      2. Ekstravasation Guidelines Implementeringsværktøj [Online] 2007 [hentet 10. mars 2009]; Tilgjengelig fra URL: http://www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2726
      3. Hasinoff BB. Dexrazoxane use in the prevention of anthracycline extravasation injury. Future Oncol 2008; 2006: 1–15.
      4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. 2008
      5. Langstein HN, Duman H, Seeling D, Butler CF, Evens GR. Retrospective study of the management of chemotherapeutic extravasation injury. Ann Plastic Surg 2002; 49: 369–74. 
      6. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, Vidili MG, Silvestro S, Venturini M et al. Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxic drugs: A prospective clinical study. J Clin Oncol 1995; 13: 2851–5.
      7. Clinical Pharmacology© 2008 database. Hyaluronidase. 2008.

      Oppfølging

      Ved konservativ behandling

      Vevsskaden holdes under observasjon i flere uker (for Mitomycin minst i 13 uker) fordi en nekrose kan komme etter flere måneder.

      Ved kirurgisk øyeblikkelig kirurgisk behandling

      Pasienter behandlet av pastikk-kirurg følges opp av kirurg til full sårtilheling.

       

       

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon av vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

      Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

      Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

      Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

      Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

      Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

      Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

      Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

      Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
      Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
      • forbedret behandlingsresultat.
      • mindre bivirkninger.
      • færre infeksjoner.
      • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
      • forbedret energi og livskvalitet.
      • økt overlevelse.
      • redusert effekt av behandling.
      • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
      • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
      • tilbakefall av kreft.
      • sekundær kreftsykdom.
      • kortere levetid.

      Indikasjon

      • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

      Mål

      • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

      Forberedelser

      Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

      En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

      Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

      Gjennomføring

      Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

      • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
      • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
      • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

      I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

      Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
      Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
      Skaden fra røyking er allerede gjort.
      Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
      Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
      Jeg har redusert røykingen.
      Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
      Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
      Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
      Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
      Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

      Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

      Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

      Medikamenter ved røykeslutt

      Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

      For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

      Behandling med nikotinerstatningspreparater

      Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

      Behandling, dose og varighet

      • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
      • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
      • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
      • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

      Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

      Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

      Bivirkninger

      • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
      • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
      • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

      Forsiktighetsregler

      • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
      • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
      • Preparatene skal ikke brukes under amming.

      Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

      Bupropion

      Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

      Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

      Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

      Bivirkninger

      • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

      Forsiktighetsregler

      • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
      • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
      • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
      • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

      Vareniklin

      Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

      Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

      Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

      Bivirkninger

      Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

      Forsiktighetsregler

      • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
      • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
      • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
      • Bør ikke brukes under graviditet.

      Oppfølging

      Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

      Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

      Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

      Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


      Referanser

      1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
      2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
      3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
      4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
      5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
      6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
      7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
      8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
      9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
      10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
      11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
      12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
      13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
      14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
      15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
      16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
      17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
      18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
      19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
      20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
      21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
      22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
      23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
      24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
      25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
      26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
      27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
      28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
      29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
      30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
      31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
      32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
      33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
      34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
      35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
      36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
      37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
      38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
      39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
      40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
      41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
      42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
      43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
      44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
      45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
      46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
      47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
      48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
      49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
      50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
      51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


      Oppfølging etter behandling av testikkelkreft

      Målet med en god oppfølging er å oppdage et eventuelt tidlig tilbakefall, overvåke og behandle toksisitet forårsaket av cytostatika og tilby støtte og veiledning når det gjelder emner som for eksempel fertilitet og hormonsvikt. Hyppigheten av kontrollene er avhengig av stadium og behandlingen pasienten har fått. Ved siden av radiologiske undersøkelser og blodprøver, er grundig klinisk undersøkelse av gjenværende testikkel og overfladiske lymfeknutestasjoner viktig.

      De fleste residiv ved testikkelkreft kommer i løpet av de første 1–2 år etter primærbehandlingen, men noen få utvikler residiv etter 3–4 år eller senere. Pasienter med non-seminom som har fått cytostatika, kan utvikle langsomtvoksende modne teratoide svulster (teratomer), særlig retroperitonealt. Modne teratomer er ikke påvirkelig av cytostatika eller strålebehandling. Teratomkomponenter ved metastaserende sykdom krever livslang oppfølging på grunn av at voksende teratomer ("Growing teratoma syndrome") kan gi lokale kompresjonsproblemer og at de kan transformeres til maligne tumorer.

      Pasienter som har fått fjernet begge testiklene trenger testosteronbehandling gjennom hele livet. Dette blir oftest gjort ved en injeksjon, Nebido® 1000 mg s.c hver 8–12 uke.

      Det gjøres spermieanalyse av alle pasienter ett år etter avsluttet behandling.

      Kontrollopplegg for testikkelkreft

      Seminom (10)

      Anbefaling for alle pasienter behandlet for seminom:  

        1. år  2. år   3-4. år  5. år  6-10. år 

      Klinisk undersøkelse

      Hver 6. måned 

      Hver 6. måned 

      Hver 12. måned 

      Ved 60 måneder 

      Ved 72, 96 og 120 måneder

      Tumormarkører

      Hver 3. måned

      Hver 3. måned 

      Hver 6. måned 

      Hver 12. måned 

      Ved 72*, 96* og 120 måneder

      Røntgen toraks

      Ved 12 måneder 

      Ved 24 måneder

      Ved 36 måneder

      Ved 60 måneder

      Ved 10 år 

      MR abdomen/bekken 

      Hver 6. måned 

      Hver 6. måned 

      Hver 12. måned

      Ved 60 måneder

      Ved 72*, 96* og 120 måneder

      Testosteron, lipider, blodsukker

      Ved 12 måneder

          


      Ved 60 måneder 

      Ved 10 år 

      Blodtrykk

      Ved 12 måneder     Ved 60 måneder Ved 10 år 

      *Ved primært metastatisk sykdom er det ikke anbefalt MR abdomen/bekken ved 72 og 96 måneder.

      Alle seminompasienter observeres i 10 år. Ved avsluttende 10 års kontroll får pasienten skriftlig sluttkontrollinformasjon. Hvis det er begrenset MR kapasitet kan eventuelt CT benyttes, men antall CT undersøkelser bør ikke overstige 10 i kontrollperioden. 

      Non-seminom (10)

      Oppfølgningsregimet vil variere avhengig av hvilken behandlingsstrategi som velges:

      • Observasjon
      • Adjuvant kjemoterapi
      • Nervesparende retroperitonealt glandeltoilette (RPLND)

      Oppfølging ved observasjonsstrategi

      Anbefaling non-seminom stadium I, lav risikoprofil:


      1. år   2. år  3. år   4-5. år 

      Klinisk undersøkelse

      Hver 6. måned 

      Hver 6. måned 

      Hver 6. måned 

      Hver 12. måned 

      Tumormarkører

      Hver 2. måned 

      Hver 3.måned 

      Hver 6.måned 

      Hver 6. måned  

      Røntgen toraks

      Hver 6. måned 

      Hver 6. måned 

      Ved 36 måneder 

      Ved 60 måneder  

      MR abdomen/bekken 

      Hver 6. måned 

      Hver 6. måned  

      Ved 36 måneder  

      Ved 60 måneder 

      Testosteron, lipider, blodsukker

      Ved 12 måneder 

       

       

      Ved 60 måneder 

      En kan vurdere oppfølgning ved 7 og 10 år for å detektere sene tilbakefall av teratom. Ved avslutningskontrollen (5 eller 10 år) får pasienten skriftlig sluttkontrollinformasjon. Hvis det er begrenset MR kapasitet kan eventuelt CT benyttes, men antall CT undersøkelser bør ikke overstige 10 i kontrollperioden.

      Oppfølging etter adjuvant kjemoterapi

      Anbefaling non-seminom stadium I, høy risikoprofil:


      1. år   2. år   3. år   4-5. år 

      Klinisk undersøkelse

      Hver 6. måned 

      Hver 6. måned  

      Hver 6. måned  

      Hver 12. måned 

      Tumormarkører

      Hver 2. måned 

      Hver 3.måned 

      Hver 6.måned 

      Hver 6. måned  

      Røntgen toraks

      Ved 12 måneder

      Ved 24 måneder

      Ved 36 måneder 

      Ved 60 måneder  

      MR abdomen/bekken 

      Ved 12 måneder

      Ved 24 måneder  

      Ved 36 måneder  

      Ved 60 måneder 

      Testosteron, lipider, blodsukker

      Ved 12 måneder 

       


      Ved 60 måneder 

      Ved avsluttende 10 års kontroll får pasienten skriftlig sluttkontrollinformasjon. Hvis det er begrenset MR kapasitet kan eventuelt CT benyttes. Antall CT undersøkelser bør ikke overstige 10 i kontrollperioden.

      Oppfølging etter nervesparende RPLND

      Den anbefalte minimumsoppfølning er som for observasjonsstrategi.

      Oppfølging av non-seminom stadium Mk+, II – IV samt etter residivbehandling

      Anbefaling:


      1. år   2. år   3. år   4-5. år  6-10. år

      Klinisk undersøkelse

      Etter 2, 6 og 12  måneder

      Hver 6. måned  

      Hver 6. måned  

      Hver 12. måned 

      Hver 12. måned  

      Tumormarkører

      Hver 2. måned 

      Hver 3.måned 

      Hver 3.måned 

      Hver 6. måned  

      Hver 12. måned   

      Røntgen toraks

      Hver 6. måned 

      Hver 6. måned  

      Ved 36 måneder

      Hver 12.måned   

      Ved 10. år

      MR abdomen /bekken 

      Hver 6. måned 

      Hver 6.måned  

      Ved 36 måneder

      Hver 12.måned

      Ved 10. år* 

      Testosteron, lipider, blodsukker

      Ved 12 måneder 

        

       

      Ved 60 måneder 

      Ved 10. år

      Blodtrykk

      Ved 12. måneder     Ved 60 måneder Ved 10. år

       *Også ved 7 år dersom det var teratom i RPLND

      Hvis det er begrenset MR kapasitet kan eventuelt CT benyttes. Antall CT undersøkelser bør ikke overstige 10 i kontrollperioden. Ved avsluttende kontroll får pasienten skriftlig sluttkontrollinformasjon. Pasienter som har fått påvist teratom i primærtumor eller resektat fra RPLND fortsetter med årlige kontroller på ubestemt tid med klinisk undersøkelse og blodprøver (tumormarkører, hormoner, blodlipider, blodsukker) supplert med radiologiske undersøkelser etter individuell vurdering.

      Langtidsoppfølging

      Kontroller ved onkologisk poliklinikk

      Etter behandling for testikkelkreft følges pasienter opp inntil 10 år ved en onkologisk poliklinikk med påvisning av residiv som hovedmålsetning. Undersøkelse av gjenværende testikkel er obligatorisk da tumorutvikling i gjenværende testikkel kan forekomme hos 2-5 % av pasientene. Kartlegging og eventuelt behandling av behandlingsrelaterte seneffekter er også viktig ved disse kontrollene.

      Ved den siste kontrollen ved onkologisk poliklinikk får pasienten utlevert et dokument som beskriver hans behandling, samtidig angis eventuelle helserisiki som er typiske for testikkelkreftoverlevere og som kan reduseres med preventive tiltak. Helsekontrollene og nødvendige tiltak overlates til pasientens fastlege. Målsetningen med helsekontrollene hos fastlegen er å forebygge, diagnostisere og behandle seneffekter relatert til testikkelkreftbehandling.

      De vanligste seneffekter er:

      • Kardiovaskulær  sykdom. Behandling med cisplatinbasert kjemoterapi øker risiko for kardiovaskulær sykdom
      • Hypogonadisme. Inntil 15-20% opplever endokrin hypogonadisme/testosteronmangel. Redusert libido, ereksjonssvikt og energiløshed er vanlige symptomer. Testosteronsubstitusjon vurderes ved uttalte symptomer. Etter bilateral orkiektomi og ved lave testosteronnivåer etter behandling av CIS (Carcinoma in situ), er livslang testosteronsubstitusjon nødvendig.
      • Fertilitet.Unormale forhold ved sædkvaliteten forkommer hyppig hos pasienter som har testikkelkreft. I tillegg kan kjemoterapi og strålebehandling påvirke fertiliteten og kjønnshormoner i negativ retning.  Derfor skal det før behandling tas prøver for å vurdere kjønnshormoner (testosteron, LH, FSH og SHBG) og sædanalyse. Kryopreservering av sæd skal tilbys. Hvis pasienten ønsker kryopreservering, skal dette helst gjøres før orkiektomi, men uansett før kjemoterapi. Resultater fra en stor nasjonal etterkontroll av menn tidligere behandlet for testikkelkreft har vist at fertiliteten blir gradvis dårligere med økende behandlingsintensitet, men selv blant menn som hadde akkumulert høye doser cisplatin (>850 mg) hadde nesten halvparten blitt fedre uten bruk av kryopreservert sæd.
      • Seksualitet. Pasienter, behandlet for testikkelkreft, har rapportert nedsatt lyst og økt erektil dysfunksjon.
      • Retrograd ejakulasjon. Kan forekomme hos enkelte menn etter gjennomgått RPLND, men andelen er betydelig redusert etter at nervesparende operasjonsteknikk ble introdusert. For menn som ønsker å bli fedre kan behandling med α-sympatomimetiske stoffer (Rinexin® eller Tofranil® [imipramin, uregistrert preparat]) være et alternativ da disse kan reversere den retrograde ejakulasjonen.
      • Nefrototoksisitet
      • Nevrotoksistet
      • Ototoksisitet
      • Lungetoksisitet
      • Sekundær malignitet (særlig i gastrointestinalområdet)

      Kontroller hos fastlege

      2-3 år etter avsluttet oppfølging hos onkolog anbefales regelmessige helsekontroller hos fastlegen. Deretter anbefales kontroll hvert 2-3 år, oftere hos pasienter med patologiske funn.

      Disse kontrollene bør omfatte:

      • Anamnese med henblikk på symptomer på kardiovaskulær sykdom
      • Måling av blodtrykk, høyde/vekt (BMI), midjeomkrets
      • Blodprøver
        • Blodsukker
        • Testosteron
        • Fastende lipidstatus (total kolesterol, HDL og LDL-kolesterol, triglyserider)
        • LDH
      • Råd om livsstil med fokus på røyk, kosthold og fysisk aktivitet
      • Medikamentelle tiltak etter retningslinjer som ved forebygging av hjerte-karsykdommer
      • Start av testosteronsubstitusjon ved påvist hypogonadisme, eventuelt i samråd med endokrinolog

      PROSEDYRER

      Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

      Generelt

      Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

      • Kreftsykdommen i seg selv
      • Gjennomgått operasjon
      • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
      • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
      • Uttalt blodmangel
      • Smerter og kvalme
      • Feber eller infeksjon
      • For lavt væske- eller matinntak
      • Nedsatt lungefunksjon
      • Søvnforstyrrelser
      • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

      For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

      Definisjon

      Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

      I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

      Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

      Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

      Forberedelser

      Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

      Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

      Gjennomføring

      Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

      Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

      Generelle råd

      • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
      • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
      • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
      • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
      • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
      • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
      • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
      • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
      • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
      • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

      Mosjon og trening

      Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

      • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
      • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
      • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
      • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
      • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

      Søvn

      Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

      • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
      • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
      • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
      • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
      • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
      • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

      Kost

      Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

      Arbeidssituasjon

      Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

      Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

      • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
      • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
      • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
      • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

      Omsorg for barn

      Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

      • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
      • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
      • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
      • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
      • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

      Medikamentell behandling

      Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

      Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

      Oppfølging

      Informasjon om trøtthet

      Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

      Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

      • www.kreftforeningen.no
      • www.kunnskapssenteret.no
      • www.cancer.dk
      • www.cancerfonden.se
      • www.cancer.org
      • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
      • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

      Noen artikler/bøker:

      • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
      • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
      • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
      • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
      • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe