oncolex logo
Utskriftsdato (28.3.2017)

Kreft i spiserør

Kreft i spiserøret har forandret karakter de siste 20 år. Tidligere dreide det seg nesten utelukkende om plateepitelkarsinom. I dag utgjør adenokarsinomer cirka 50 % av all spiserørskreft.

Spiserøret (øsofagus) strekker seg fra svelget i halsen gjennom brysthulen til magesekken, og fungerer som et rent transportorgan for mat. Overgangen fra svelget ligger cirka 15 cm fra tannrekken, og overgangen til magesekken er cirka 45 cm fra tannrekken. Spiserøret er i hele sin lengde kledd med flerlaget ikke-keratiniserende plateepitel.  

Det foreligger nasjonale retningslinjer (1) for diagnostikk og behandling av spiserørskreft. Krefttypen er sjelden og behandlingen er relativt komplikasjonsfylt, og det er enighet om at behandlingen skal sentraliseres.

Forekomst

Kreft i spiserør er en sjelden kreftform i Norge, og forekomsten har i mange år vært relativt stabil. I 2015 fikk 288 spiserørskreft, 214 menn og 74 kvinner fikk diagnosen (23). Gjennomsnittlig alder er 70 år. Kreftformen, særlig spinocellulær type, forekommer noe hyppigere hos menn.

 

Aldersspesifikk forekomst av kreft i spiserør, 2009–2013.

Kilde: Kreftregisteret.

 

 

Forekomst av kreft i spiserør, 1954–2013.

Kilde: Kreftregisteret.

 

Årsaker til kreft i spiserør

Årsaken er i de fleste tilfeller ukjent, men utvikling av spiserørskreft ses i sammenheng med ulike risikofaktorer.

Spinocellulær kreft er relatert til:

  • alkoholmisbruk
  • røyking
  • etseskader

Adenokarsinomer er relatert til:

  • fedme, med økende frekvens av refluksøsofagitt

I tillegg til fedme disponerer arbeid i foroverbøyd stilling for utvikling av øsofagitt. Den intestinale metaplasi (Barrets øsofagus) som er en følge av dette, synes å disponere for utvikling av kreft.

 

Histologi ved kreft i spiserør

Spiserøret er delt inn i tre lag slik hele gastrointestinalkanalen er oppbygd. I tillegg til mucosa (slimhinne) består veggen av spiserøret av submucosa som skilles fra mucosa ved et tynt muskellag (muscularis mucosa), og ytterst ligger muacularis propria som består av et sirkulært og et langsgående muskelsjikt. I submucosa er det spredte kjertler bygd opp av sylinderepitel.  

Forstadier

  • Plateepiteldysplasi/karsinoma in situ (lavgradig eller høygradig intraepitelial neoplasi)
  • Barretts øsofagus med eller uten dysplasi/karsinoma in situ i kjertelepitel (lavgradig/høygradig dysplasi)

Forstadier klassifiseres som plateepiteldysplasi (intraepitelial neoplasi) av lavgradig eller høygradig type. Disse forandringene kan ses før utvikling av plateepitelkarsinomer eller synkront med påvisning av plateepitelkarsinomer, gjerne i slimhinnen til siden for den infiltrerende del.

Barretts øsofagus representerer en gastrisk eller intestinal metaplasi av distale øsofagusslimhinnen. Disse forandringene kan oppstå som følge av refluksskade av mageinnhold til spiserøret. Helst i den intestinal metaplasiske del av Barretts øsofagus kan det oppstå dysplasi. Denne graderes som negativ for dysplasi, usikker for dysplasi, lavgradig dysplasi og høygradig dysplasi. Dysplasi i Barretts øsofagus kan senere utvikle seg til adenokarsinom.  

Klassifisering og gradering

De aller fleste karsinomer i øsofagus er plateepitelkarsinomer eller adenokarsinomer. TNM-systemet brukes ved klassifisering. Gradering av disse hovedtypene er vanligvis angitt som høyt differensiert, middels differensiert eller lavt differensiert. 

Innenfor plateepitelkarsinomer eller adenokarsinomer finnes det noen varianter. Verrukøst karsinom, spolcellet karsinom og basaloid karsinom er relativt sjeldne varianter av plateepitelkarsinom, mens mucoepidermoid karsinom og adenoid cystisk karsinom er varianter av adenokarsinom. Småcellet karsinom, malignt melanom og udifferensiert karsinom er sjelden i denne lokaliseringen, men er ofte en diagnostisk utfordring i forhold til metastase til spiserøret. Mesenchymale svulster er sjelden i øsofagus, men når de forekommer er det langt flere leiomyomer en gastrointestinale stromale tumorer (GIST), hvilket er motsatt det en finner i andre deler av GI-trakten. Maligne lymfomer og endokrine svulster er svært sjelden i spiserøret.

Patologisvar

Et operasjonspreparat som inkluderer reseksjon av spiserør med tumor bør inneholde informasjon om følgende forhold:

  • Klassifikasjon
  • Gradering
  • Infiltrasjonsdybde
  • Sirkumferensiell margin
  • Antall lymfeknuter med og uten metastaser
  • Tumors relasjon til reseksjonsrender
  • Infiltrasjon i kar
  • Perinevral infiltrasjon
  • pTNM

Spredningsmønster for kreft i spiserør

Direkte innvekst

Svulsten kan vokse inn i mediastinum, eventuelt til trachea, til høyre hovedbronkus eller hjertet.

Ved innvekst i pleura kan tumor spre seg på pleuras overflate.

Hematogen spredning

Tumorcellene sprer seg først og fremst til lever og lunger, men også hud og andre organer kan affiseres. 

Lymfogen spredning

Tumorcellene kan spre seg til lymfeknuter i i øvre abdomen, mediastinum og cervikalt.

Stadier ved kreft i spiserør

TNM- systemet som er anbefalt av WHO brukes for å beskrive klassifisering av kreft i spiserør. Stadieinndelingen er basert på utbredelsen av den lokale svulst (T), graden av lymfeknutespredning (N) og fjernmetastaser (M).

Tumorinfiltrasjon (T)

 

  • T1: Infiltrasjon i lamina propria eller submucosa
  • T2: Infiltrasjon i muscularis propria
  • T3: Infiltrasjon gjennom adventitia, men ikke inn i andre organer/strukturer

 

  • T4: Infiltrasjon i andre organer eller strukturer

Lymfeknutestatus (N)

  • N0: Ingen regionale lymfeknutemetastaser
  • N1: Regionale lymfeknutemetastaser

Fjernmetastaser (M)

  • M0: Ingen fjernmetastaser
  • M1: Fjernmetastaser

 

Ved cervikal øsofaguscancer klassifiseres mediastinale lymfeknutemetastaser som M1.

Ved øvre thorakal øsofaguscancer klassifiseres cervikale og supraklavikulære lymfeknutemetastaser som M1a, og cøliacale lymfeknutemetastaser som M1b.

Ved midtre thorakal øsofaguscancer klassifiseres supraclavikulære lymfeknutemetastaser som M1b og cøliacale som M1b.

Ved nedre thorakal øsofaguscancer klassifiseres supraclavikulære lymfeknutemetastaser som M1b og cøliacale som M1a.

Symptomer ved kreft i spiserør

  • Refluksdyspepsi
  • Dysfagi er det vanligste direkte symptomet. Symptomet inntreffer vanligvis når 1/2 til 2/3 av spiserøretes omkrets er affisert av svulstvev. Det er derfor et sent symptom i forhold til kreftutviklingen. Til å begynne med er dysfagien ofte forbigående. Enkelte pasienter har så uttalt svelgebesvær at de knapt får i seg flytende føde.
  • Smerter i spiserøret forekommer hyppig.
  • Fistler til luftveier og eventuelt til brysthule kan oppstå ved langtkommet sykdom.
  • Spredning på pleura kan gi pleuravæske med dyspné.

Tradisjonelt har pasienter med spiserørskreft vært magre på grunn av dysfagi. Etterhvert som diagnosen stilles på et tidligere tidspunkt, og en annen pasientkategori affiseres er mange av pasientene i dag overvektige.   

Cirka 50 % av pasientene med kreft diagnostisert på bakgrunn av disse symptomene er inoperable. For at flertallet skal kunne opereres må diagnosen være stilt på et tidspunkt hvor det bare foreligger refluksdyspepsi.

Differensialdiagnoser ved kreft i spiserør

Benigne tilstander

  • Dysfagi og retensjon kan skyldes refluks øsofagitt med ulcus eller fibrose i veggen.
  • Retensjon kan også skyldes øsofagusakalasi og sklerodermi.
  • Smerter i mediastinum kan skyldes hjertesykdom.

Maligne tilstander

  • Retensjon kan skyldes kreft i magesekken.
  • Utmattelse/kraftløshet kan skyldes kreft i magesekken eller annen langtkommet kreft.
  • Fistel mellom spiserør/luftveier kan skyldes kreft i luftveiene.

 

Prognose for kreft i spiserør

Prognosen er avhengig av svulstens stadium og respons på behandling. Det oppnås betydelig bedre resultater ved behandling i Japan enn det gjør i Vesten, og det er mulig at biologiske forskjeller ligger til grunn for dette. Gjennomsnittlig overlevelse for hele gruppen er cirka 6 måneder etter diagnosetidspunkt. I Norge er 5-års overlevelse 7 %.

For pasienter som gjennomgår kurativ behandling er 5-års overlevelse i Vesten 10–25 %, mot 40–60 % i Japan. I Japan er det også signifikant bedre overlevelse hos dem som får utført lymfeknutefjernelse både i abdomen, thorax og på halsen. Ved radikal strålebehandling er 5-års overlevelse 17 % men generelt  sett er det ikke ønskelig å gi denne behandlingsmodaliteten alene. Dersom det foreligger N2-stadium er prognosen som ved fjernmetastaser. I Vesten ses en viss bedring ved forsøk med kjemoterapi, men dette er ikke tilsvarende i Japan.

Den palliative behandlingen med bruk av kombinert intern/ekstern bestråling og stenter er blitt betydelig bedre, noe som medfører at pasienten kan få i seg næring uten behov for lange sykehusinnleggelser.   

Cirka 20 % av de pasientene som er operert for kreft i midtre del av spiserøret er i live 3 år etter operasjonen, mens omkring 30 % av dem som ble operert for kreft i nedre del av spiserøret er i live etter den samme perioden.  

 

 

5-års relativ overlevelse for pasienter med kreft i spiserør i prosent etter diagnoseperiode 1974–2013.

Kilde: Kreftregisteret.

 

Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk

Ved kreft i magesekken er det ikke spesifikke symptomer tidlig i forløpet. De vanligste symptomene er vage øvre abdominalsmerter, nedsatt appetitt, vekttap, lav blodprosent og eventuelt kvalme og tretthet. Ved kreftmistanke skal pasienten snarest henvises til gastroskopi og biopsi.

Disse pasientene vil i enkelte tilfeller henvises til Diagnostisk pakkeforløp for pasienter med uspesifikke symptomer på alvorlig sykdom som kan være kreft.

Begrunnet mistanke - kriterier for henvisning til pakkeforløp (anbefaling)

Følgende alarmsymptomer fører hver for seg eller sammen til begrunnet mistanke om kreft i spiserør eller magesekk:

  • Svelgebesvær/smerter med mer enn to ukers varighet
  • Vedvarende brekninger uten annen forklaring
  • Nyoppstått dyspepsi eller reflukssymptomer hos pasienter over 45 år
  • Gastrointestinal blødning
  • Nyoppstått oppfylling i abdomen

Ved mindre uttalte symptomer av samme karakter som nevnt ovenfor, men som ikke gir grunnlag for henvisning til Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk, kan pasienten henvises til praktiserende spesialist for øvre endoskopi som ledd i filterfunksjon.

Ved begrunnet mistanke om kreft, enten basert på symptomer eller funn ved øvre endoskopi, henvises pasienten til Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk.

Henvisning til pakkeforløp (anbefaling)

I henvisningen skal det fremgå tydelig hva som utløser begrunnet mistanke om kreft, samt eventuelt biopsisvar.

Beslutning om henvisning ved begrunnet mistanke (anbefaling)

Ved begrunnet mistanke om kreft i spiserør eller magesekk skal pasienten henvises til Pakkeforløp for kreft i spiserør og magesekk for videre utredning i spesialisthelsetjenesten.

Den behandlingsmessige konsekvens av videre undersøkelser må vurderes i samråd med pasient og pårørende, spesielt ved komorbiditet. Hensynet til pasientens ønsker og livskvalitet skal tillegges stor vekt.

Link til Helsedirektoratet

Referanser til kreft i spiserør

  1. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med spiserørskreft.  [Online] September 2008 [hentet 27.oktober2008]; tilgjengelig fra: URL: http://www.shdir.no/vp/multimedia/archive/00021/Nasjonalt_handlingsp_21459a.pdf
  2. Lin CC, Papadopoulos KP. Novel targeted therapies for advanced esophageal cancer. Dis Esophagus 2007; 20(5):365-71.
  3. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001; 345(10):725-30.
  4. Mariette C, Piessen G, Triboulet JP. Therapeutic strategies in oesophageal carcinoma: role of surgery and other modalities. Lancet Oncol 2007; 8(6):545-53.
  5. Muller JM, Erasmi H, Stelzner M, Zieren U, Pichlmaier H. Surgical therapy of oesophageal carcinoma. Br J Surg 1990; 77(8):845-57.
  6. Pech O, May A, Rabenstein T, Ell C. Endoscopic resection of early oesophageal cancer. Gut 2007; 56(11):1625-34.
  7. Raja SG, Salhiyyah K, Nagarajan K. Does neoadjuvant chemotherapy improve survival in patients with resectable thoracic oesophageal cancer? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007; 6(5):661-4.
  8. Rankin SC. Oesophageal cancer: assessment of response and follow up. Cancer Imaging 2007; 7 Spec No A:S67-9.:S67-S69.
  9. Pennathur A, Luketich JD. Resection for esophageal cancer: strategies for optimal management. Ann Thorac Surg 2008; 85(2):S751-S756.
  10. DeMeester SR. New options for the therapy of Barrett's high-grade dysplasia and intramucosal adenocarcinoma: endoscopic mucosal resection and ablation versus vagal-sparing esophagectomy. Ann Thorac Surg 2008; 85(2):S747-S750.
  11. Schuchert MJ, Luketich JD. Management of Barrett's esophagus. Oncology (Williston Park) 2007; 21(11):1382-9, 1392.
  12. Law S, Wong J. The current management of esophageal cancer. Adv Surg 2007; 41:93-119.:93-119.
  13. Rankin SC. Oesophageal cancer: assessment of response and follow up. Cancer Imaging 2007; 7 Spec No A:S67-9.:S67-S69.
  14. Nathwani RA, Kowalski T. Endoscopic stenting of esophageal cancer: the clinical impact. Curr Opin Gastroenterol 2007; 23(5):535-8.
  15. Lin CC, Papadopoulos KP. Novel targeted therapies for advanced esophageal cancer. Dis Esophagus 2007; 20(5):365-71.
  16. Raja SG, Salhiyyah K, Nagarajan K. Does neoadjuvant chemotherapy improve survival in patients with resectable thoracic oesophageal cancer? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007; 6(5):661-4.
  17. Gardner-Thorpe J, Hardwick RH, Dwerryhouse SJ. Salvage oesophagectomy after local failure of definitive chemoradiotherapy. Br J Surg 2007; 94(9):1059-66.
  18. Upponi S, Ganeshan A, Slater A et al. Imaging following surgery for oesophageal cancer. Clin Radiol 2007; 62(8):724-31.
  19. Liao Z, Cox JD, Komaki R. Radiochemotherapy of esophageal cancer. J Thorac Oncol 2007; 2(6):553-68.
  20. Siersema PD. Pathogenesis, diagnosis and therapeutic possibilities of esophageal cancer. Curr Opin Gastroenterol 2007; 23(4):456-61.
  21. Mariette C, Piessen G, Triboulet JP. Therapeutic strategies in oesophageal carcinoma: role of surgery and other modalities. Lancet Oncol 2007; 8(6):545-53.
  22. Kato H, Fukuchi M, Miyazaki T et al. Surgical treatment for esophageal cancer. Current issues. Dig Surg 2007; 24(2):88-95.
  23. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway

 

Diagnostikk av kreft i spiserør

Diagnostikk er avgjørende for å vurdere om det foreligger kreft og vurdere lokal og generell utbredelse. Det anbefales at utredning og behandling diskuteres i tverrfaglig team bestående av radiolog, kirurg, onkolog og patolog.  

Mesteparten av spiserøret er ikke tilgjengelig for inspeksjon. I svært sjeldne tilfeller kan tumor palperes nederst på halsen. Oftere kan det dreie seg om palpable lymfeknutemetastaser på halsen, men dette er også sjeldent.

Det finnes ingen god serologisk markør. Blodprøver kan påvise anemi og nedsatt ernæringstilstand eller leverfunksjonsforstyrrelser. Fortsatt er en relativ stor andel av pasientene i katabol fase på diagnosetidspunktet, noe som fremgår av albuminverdien.

Sykehus med større behandlingsvolum kan oftere påvise metastatisk sykdom, og dermed unngå unødvendig kirurgi.

Skopi

Diagnosen stilles med skopi og biopsi. Hvis det på forhånd foreligger øsofagitt med fibrose kan det være nødvendig med gjentatte biopsier. Øsofagoskopi gir i de aller fleste situasjoner betydelig bedre og sikrere informasjon enn det som kan oppnås med røntgenundersøkelser, samt vevsprøver til patologisk undersøkelse.

Ultralyd øsofagus

Ultralyd øsofagus ved hjelp av endoskop er best egnet for å vurdere utbredelsen i veggen av øsofagus. Dette kan eventuelt kombineres med transøsofageal nålepunksjon av suspekte lymfeknuter i mediastinum. Dersom det er uttalt stenose slik at skopet ikke kommer gjennom, kan man bruke en tynn ultralydsonde som føres gjennom biopsikanalen på skopet og gjennom stenosen. Dette gir imidlertid noe dårligere bilde.

Radiologisk utredning

  • CT thorax er best for å vurdere videre utbredning i mediastinum, hals, lunger og lever. Det er vist en høyere frekvens av inoperabilitetskriterier når dette utføres på spesialavdelinger.
  • Røntgen øsofagus med kontrast kan være indisert for å vurdere lengden av en stenose, men ikke for å stille diagnosen.
  • Undersøkelser tyder på at PET kan påvise lymfeknutespredning bedre enn andre teknikker, og metoden bør sansynligvis inngå i den preoperative utredningen av øsofaguscancer. 

 

PROSEDYRER

Endoskopisk ultralyd med punksjon

Generelt

Tumorens eller glandlenes beliggenhet i mediastinum avgjør om det skal utføres endoskopisk ultralydveiledet finnålaspirasjon (EUS) fra øsofagus eller endobronkial ultralyd (EBUS).

EUS av lymfeknuter i mediastinum er en minimalt invasiv undersøkelse som gjør at pasienten kan spares for mer risikofylte undersøkelser. Med EUS kan man nå mediastinale lymfeknuter på de fleste nivåer. 

Indikasjon

  • Forstørrede lymfeknuter og/eller tumor i mediastinum som gir mistanke om alvorlig lungesykdom, kreft i spiserør eller magesekk.

Mål

  • Diagnostikk
  • Stadieinndeling

Utstyr

  • Endoskop med tilbehør
  • Punksjonsnål
  • Utstyr til preparering av cytologisk materiale

Forberedelser

  • Pasienten legges på siden og får lett sedasjon.
  • Lokalbedøvelse sprayes i halsen.
  • Pasienten får plassert inn et munnstykke hvor skopet føres gjennom.

Gjennomføring

  • Skopet føres ned i øsofagus.
  • De aktuelle lymfeknutene fremstilles ultralydmessig, og skopet plasseres i beste posisjon.
  • Punksjonsnålen føres gjennom arbeidskanalen i skopet og med ultralydveiledning inn i lymfeknuten.
  • Ved hjelp av fram-og-tilbake bevegelser med nålen, suges celler ut fra lymfeknuten.
  • Materialet prepareres og vurderes av cytolog.
  • Prosedyren kan gjentas til representativt materiale er hentet ut.

Oppfølging

  • Pasienten kan reise hjem samme dag.
  • Svar på vevsprøver foreligger vanligvis i løpet av en uke.

Øsofago-/gastro-/duodenumskopi

Generelt

Øsofago-/gastro-/duodenumskopi (også kalt øvre gastrointestinal skopi) er en undersøkelse av spiserør, magesekk og tolvfingertarm. Undersøkelsen utføres ved hjelp av et gastroskop, som er en fleksibel slange, forsynt med kamera,  lyssystem og en eller to arbeidskanaler. Slimhinnene kan dermed inspiseres og bildene overføres til en monitor.

Ved skopi kan det også gjøres:

  • biopsi
  • fjerning av polypper 
  • behandling av blødning
  • injisering av medikament
  • laserbehandling av lesjoner
  • blokking av spiserør

Undersøkelsen er enkel og foretas på de fleste sykehus.

Indikasjoner

  • Avdekke eventuell sykdom i slimhinnen (sår, betennelse, godartede eller ondartede svulster).
  • Kontrollere at sår i magesekken/duodenum tilheles.
  • Påvise og behandle kilden til akutt blødning i øvre mage/tarm trakt. 

Mål

  • Diagnostikk og mulig definitiv behandling

Utstyr

  • Gastroskop med utstyr for biopsi og behandling

Forberedelser

Før undersøkelsen:

  • Anamnese:
    • Ved kjent klaffefeil vurderes endokardittprofylakse.
    • Insulinkrevende diabetes behandles etter retningslinjer.
    • Antikoagulantia eller antiflogistika seponeres 5 dager før undersøkelsen.
  • Tømme magesekken.
  • Faste 6 timer før undersøkelsen. Kan drikke klare væsker frem til 2 timer før undersøkelse.
  • Faste medisiner kan tas samme dag med en slurk vann.

Undersøkelsesdagen:

  • Premedikasjon med lokalbedøvelse i svelget
  • Eventuell sedasjon

Gjennomføring

  • Gastroskopet føres inn gjennom munnen, nedover spiserøret og videre ned i magesekken og tolvfingertarmen. Hvor langt ned man fører skopet avhenger av hvilket organ man ønsker å inspisere/hvilket organ man mistenker tumorvekst. 
  • Det blåses inn luft for å spile ut spiserøret/magesekken og derved bedre oversikten under innføringen av skopet.
  • Slimhinnene inspiseres for patologiske funn.
  • Utføre nødvendige prosedyrer 

Undersøkelsen tar vanligvis cirka 10–30 minutter.

Oppfølging

Brekningstendens, trykkfornemmelse og oppblåsthet er vanlige ubehag under/like etter undersøkelsen.

Pasienten observeres med tanke på:

  • blødning dersom det er tatt biopsi eller polypper er fjernet.
  • oppkast av blod, svart og tjæreaktig avføring eller kraftige magesmerter. Dersom pasienten er reist hjem anbefales vedkommende å ta kontakt med sykehuset direkte. 

Kan spise/drikke tidligst etter 1 time på grunn av lokalbedøvelsen i svelget. Ved poliklinisk undersøkelse kan pasienten reise hjem etter 1–2 timer. 

Vevsprøver besvares i løpet av 1–4 uker, og det gjøres avtale om videre oppfølging og behandling

Positronemisjonstomografi (PET)

Generelt

Positron emisjonstomografi (PET) er en nukleærmedisinsk undersøkelsesmetode. PET er et godt dokumentert, veletablert og svært nyttig verktøy i onkologisk bildediagnostikk.

Indikasjoner

Onkologisk bildediagnostikk for:

  • stadieinndeling ved primærdiagnostikk og residiv
  • å vurdere effekt av pågående kjemoterapibehandling
  • å vurdere effekt av gjennomgått behandling inkludert å skille arrvev fra viabelt restvev
  • mistanke om tilbakefall (for eksempel økende nivå av tumormarkør i blodet)

Mål

Konkret diagnostikk som gir grunnlag for valg av best mulig behandling

Definisjoner

PET har meget høy følsomhet og kan registrere opptak av radiofarmasøytisk preparat ned i ekstremt lave konsentrasjoner. Fordi de sentrale atomer i biokjemiske forbindelser (karbon, oksygen, nitrogen) alle har positronemitterende isotoper som kan fremstilles i små sykehussyklotroner, er det mulig å merke en rekke sentrale forbindelser som for eksempel oksygen, vann, aminosyrer, utallige metabolitter, hormoner og nevrotransmitter.

Til klinisk PET benyttes oftest druesukker hvor en hydroksylgruppe er erstattet med 18F (18-fluor), en forbindelse som betegnes 18F-FDG (fluor-18 merket deoksiglykose). 18F-FDG har høy affinitet for celler med økt metabolisme, eksempelvis kreftceller. Stoffet transporters inn i cellene og fosforyleres tilsvarende glucose til 18F-FDG-fosfat, men ingen videre nedbrytning skjer. Fordi cellemembraner er impermeable for fosforylert deoksiglukose, skjer det en opphoping av stoffet intracellulært.  

Begrensninger

  • Små tumorer ( < 0,5 cm) og tumorer med lavt til moderat opptak kan unnslippe deteksjon.
  • Inflammatoriske tilstander vil gi økt opptak.
  • Hos pasienter med diabetes (særlig insulinkrevende) og ikke fastende pasienter vil høyt muskelopptak redusere sensitiviteten for tumorpåvisning.
  • Enkelte tumortyper har lavt FDG opptak (for eksempel prostata og bronkoalveolært karcinom).

Feilkilder

  • Infeksjoner og inflammatoriske tilstander (inkludert postoperative forandringer) vil ofte ha forhøyet opptak.
  • Tarm kan normalt ha høyt opptak.
  • Myokard viser ofte høyt opptak også hos fastende pasienter.
  • 18 F-FDG skilles ut via nyrene og FDG i urinveiene kan feiltolkes.
  •  Opptak i brunt fettvev kan feiltolkes som tumor dersom ikke PET sammenholdes med CT. PET/CT kombinert i samme apparat gir bedre spesifisitet enn PET alene.

Utstyr

  • PET/CT-scanner  
  • Radiofarmasøytisk preparat: 18F-FDG dannes ved å bestråle en tyngre naturlig variant av oksygen med protoner. Dette skjer i en syklotron. Ved sykehussyklotronen som ligger på Rikshospitalet (Gaustad) produseres fluor 18 (18F).

Forberedelser

Pasientforberedelse er avhengig av klinisk problemstilling.

  • Pasienten skal ikke spise de siste 6 timene før undersøkelsen for å øke opptaket av 18F-FDG. Men pasienten bør drikke riklig med vann (2-4 glass i timen) før undersøkelsen, te eller kaffe uten sukker eller fett/melketilsetninger.
  • Måling av s-glukose foretas før injeksjon av 18F-FDG.
  • Etter injeksjon av 18F-FDG  intravenøst er det meget viktig at pasienten ligger avslappet i et stille rom uten å snakke og unngår alle former for stimuli, for å unngå uspesifikt opptak av 18F-FDG i muskler.
  • Ofte gis det beroligende og smertestillende medisin forut for injeksjonen.
  • Pasienten må holde seg god og varm forut for injeksjonen for å forebygge opptak i brunt fett som kan forstyrre tolkningen.

Ved nevrologiske og kardiologiske problemstillinger vil det være andre forholdsregler.

Gjennomføring

  • Pasienten må ligge helt stille under bildetaking.
  • En helkroppsundersøkelse tar cirka 25 minutter.
  • Ved PET påvises vevsopptak av positronemitterende radiofarmasøytiske preparater.

Registrering av emittering

  • Positronet kan betraktes som et positivt ladet elektron.
  • Når positronet forlater den radioaktive kjerne, vil det vandre inntil noen millimeter før det kolliderer og smelter sammen med et elektron og omdannes til energi, kalt annihilering.
  • Massen av protonet og elektronet omdannes til energi i form av to fotoner, hver på 511 keV, som sendes ut i diametralt motsatt retning (180°).
  • En ringdetektor rundt pasienten vil fange opp fotonene.
  • De to fotonene vil treffe ringdetektoren samtidig (koinsidensdeteksjon), og fordi de har beveget seg i nøyaktig motsatt retning, vil deteksjonen nøyaktig lokalisere strålefokus (for eksempel en lymfeknute med tumorvev).
  • Et moderne PET-kamera med ringdetektor kan avbilde hele kroppen på 20 minutter.
  • PET-scannerne har integrert CT, slik at informasjonen fra PET blir lokalisert anatomisk nøyaktig.

Eksempler på funn

  • Kreft i analkanal: Analtumor   og Lymfeknutemetastase
  • Hodgkin lymfom (HL) : HL med affeksjon av bløtvev i larynx ,  HL med affeksjon av hvirvelbue L4 ,  HL med affeksjon av os pubis L  og HL med affeksjon av femur
  • Endetarmskreft:Adenokarsinom i rektosigmoideumovergangen Levermetastaser
  • Intrakraniale svulster: Astrocytom grad II/III venstre parietallapp   og Høygradig glioblastom høyre frontallapp
  • Lungekreft: Lungetumor   og Lungekreft med lymfeknutespredning
  • Sarkom: Bløtvevssarkom venstre thorax
  • Kreft i spiserør: Tumor distale øsofagus
  • Tykktarmskreft: Metastasesuspekt lesjon i binyre

Oppfølging

  • Pasienten er noe radioaktiv resten av undersøkelsesdagen (dog raskt avtagende), og bør holde avstand (cirka 3 meter) til barn og gravide ut dagen.

  • Resultatet vil vanligvis foreligge den påfølgende dag.

     

Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG

Behandling av kreft i spiserør

Behandling er avhengig av stadium, pasientens allmenntilstand og eventuelle tilleggslidelser. Behandlingsmessig skilles det ikke mellom plateepitelkarsinom og adenokarsinom. 

Bare 20–25 % av alle pasienter med spiserørskreft er aktuelle for radikal kirurgi. Ved de aller minste svulstene og ved Barretts øsofagus kan fotodynamisk behandling (PDT) være aktuelt.

For cirka 20–25 % av alle pasienter med inoperable lokaliserte svulster kan kurativ onkologisk behandling (kjemo-/stråleterapi) være aktuelt.

Det kreves:

  • god hjerte- og lungefunksjon for å gjennomgå radikal kirurgi
  • god nyrefunksjon for å gjennomgå radikal onkologisk behandling

Cytostatika og stråleterapi brukes også hver for seg i palliativ behandling. Palliasjon retter seg mot smerter og svelgfunksjon. Adekvat ernæring under behandling er spesielt viktig for denne pasientgruppen.

 

 

 

Kirurgi ved kreft i spiserør

Kirurgisk behandling gjøres vanligvis med kurativ intensjon. Behandlingen er forbundet med kardiopulmonale komplikasjoner, og med større risiko for anastomoselekkasje enn ved tarmkirurgi. Dårlig allmenntilstand vil derfor oftere regnes som et inoperabilitetskriterie enn ved annen tarmkirurgi.

Nyere undersøkelser tyder på at bruk av thorakoskopi for å fjerne den thorakale del av spiserøret kan redusere frekvensen av kardiopulmonale komplikasjoner. Dette har ikke vært benyttet ved Radiumhospitalet, og vil ikke bli nærmere omtalt her.

Endoskopisk behandling med slyngereseksjon er et alternativ til kirurgi ved grov dysplasi, og i enkelte tilfeller ved tumorstadium T1 uten lymfeknutemetastaser. Endoskopisk behandling har fordel av lav morbiditet og mortalitet samt bevart fordøyelsesfunksjon. Cirka  50 % av disse pasientene har imidlertid ikke korrekt preoperativ stadieinndeling med funn av invasiv tumor i resektatet, og i behandlingssentra hvor en sjelden ser slike tumorformer vil kirurgisk behandling være det sikreste.

 

 

PROSEDYRER

Øsofagusreseksjon

Generelt

Ved øsofagusreseksjon fjernes den affiserte delen av spiserøret og magesekken trekkes opp i thorax, eventuelt helt opp på halsen, og anastomeres med spiserørsresten.

Tilgangen kan være:

  • transthorakal ved at det lages en åpning mellom ribbene. Dette gir den beste tilgang i thorax og enkleste lymfeknutedisseksjon.
  • transhiatal ved å åpne mellomgulvet og operere i thorax gjennom denne og tilslutt gjøre en anastomose på halsen. Fordelen ved denne teknikken er at det skal gi mindre kardiopulmonale komplikasjoner.

Cervikal

  • fra cricoidbrusken til thoraxinngangen (cirka 15–25 cm)
  • regionale lymfeknuter: cervikale, periøsofagiale, ved jugularis interna, scalenus og supraclaviculære

Thorakal

  • øvre del: fra thoraxinngangen til trachealbifurcaturen (cirka 25–35 cm) 
  • nedre del: den distale halvdelen mellom trachealbifurcaturen og cardia (cirka 35–45 cm)
  • regionale lymfeknuter: øvre og nedre periøsofagiale, subcarinale, mediastinale og perigastriske del

Betydningen av lymfeknutedisseksjon er usikker. I Japan har det gjennom flere tiår vært hevdet at det må gjøres lymfeknutedisseksjon både i thorax, abdomen og på halsen, og man har oppnådd 40–60 % 5 års overlevelse. Vestlige studier har ikke kunnet vise til liknende resultater og man legger derfor ikke like stor vekt på lymfeknutedisseksjon her.

Indikasjoner

  • Transthorakal tilgang: tumor i alle avsnitt
  • Transhiatal inngang: tumor i øvre eller nedre del av øsofgus

Kontraindikasjoner

  • Metastaser til lunger, lever eller andre fjernmetastaser
  • Innvekst i lunge, trachea, pericard, aorta
  • Spredning til supraclavikulære lymfeknuter
  • Hjerte-/lungesykdom som medfører sterkt begrenset fysisk aktivitet

På diagnosetidspunktet vil over halvparten av pasientene ha ett eller flere kriterier for inoperabilitet, og derfor kun tilbys palliativ behandling.

Mål

  • Kurasjon

Utstyr

  • Selvholdene hake til costae
  • Spesialhaker for å kunne komme til i thorax gjennom mellomgulvet
  • Dobbelttube til separat intubasjon av hovedbronkiene
  • Kartenger
  • Laparotomibrikke
  • Bookwalters selvholdende hake
  • Stapelinstrumenter: tverrstapling  / lukke-dele , eventuelt sirkulær stapler
  • Karstifter

Forberedelser

  • Preoperativ tarmtømming gjøres ikke da det ikke bedrer frekvens av anastomoselekkasje eller infeksjon.
  • Høydose lavmolekylært heparin gis som tromboseprofylakse. Første dose gis kvelden før operasjon, og øker da ikke faren for blødning ved innleggelse av epiduralkateter.
  • Det gis antibiotikaprofylakse.
  • Epiduralkateter legges for postoperativ smertebehandling.
  • Pasienten legges i skråleie på operasjonsbordet for transtorakal tilgang. Ved transhiatal tilgang legges pasienten i ryggleie.
  • Pasienten legges i narkose. Ved transtorakal tilgang gjøres fortrinnsvis intubasjon av hovedbronkiene for å kunne kollabere høyre lunge.

Gjennomføring

Operasjonen begynner vanligvis med å mobilisere magesekken gjennom et midtlinjesnitt i abdomen.

Lymfeknutene rundt arteria coeliaca palperes og det tas frysesnitt ved mistanke om metastaser.

Magesekken frigjøres fra det store oment med bevaring av karene langs ventrikkelveggen. Blodkarene mellom ventrikkelen og milten deles. Karene langs kurvatura minor deles. Pylorus og duodenum mobiliseres ved å spalte peritoneum. Magesekken deles nedenfor cardia med stapleinstrument, eventuelt gjøres den om til et slags rør. Det gjøres eventuelt spalting av pylorusfibrene for å lette tømmingen av magesekken (pyloroplastikk).

Åpningen i mellomgulvet (hitatus) utvides for å kunne trekke magesekken opp.

Se animasjon:

Transhiatal teknikk

  • Åpningen for øsofagus i mellomgulvet utvides.
  • Øsofagus fridissikeres opp i thorax gjennom åpningen i mellomgulvet så langt opp mot halsen som mulig.
  • Blod- og lymfekar deles med en karstifter.
  • Det legges et snitt på venstre side av halsen.
  • Øsofagusmunnen fridissekeres under hensynstagen til nervus recurrens.
  • Øsofagus dissekeres fri ovenfra og deles.
  • Ventrikkelen trekkes opp gjennom thorax og anastomoseres til øsofagusresten.
  • En sonde trekkes gjennom nesen ned i ventrikkelresten.
  • Sugedren legges opp gjennom mellomgulvet til mediastinum.
  • Inscisjonene lukkes.

Transtorakal teknikk

  • Det legges et snitt i høyre interkostalrom.
  • Lungen kollaberes for å gi bedre tilgang.
  • Pleura spaltes over øsofagus, og øsofagus med mediastinalt vev og lymfeknuter fridissekeres skarpt.
  • Vena azygos deles og oversys.
  • Øsofagus deles på passende sted oralt for tumor, og ventrikkelen trekkes opp og anastomeres.
  • En sonde trekkes gjennom nesen til ventrikkelen.
  • Sugedren legges i øvre og nedre del av thoraxhulen.
  • Inscisjonene lukkes.
  • Hvis tumor sitter høyt kan det være aktuelt å gå inn på halsen for å komme godt nok ovenfor tumor.

Behandling av operasjonspreparatet

Det er en stor fordel om preparatet kan bringes ufiksert til patologiavdelingen. Preparatet bør under alle omstendigheter klippes opp, men la tumorområdet forbli uoppklippet for deretter å bli spent ut på en korkplate for fiksering. En uoppklippet øsofagus i tumorområdet bidrar til adekvate snittuttak som sikrer den mikroskopiske vurderingen av den ”circumferente” reseksjonsrand.

Operasjonspreparatet bør inneholde informasjon om lokalisasjon (øvre, midtre, nedre 1/3 av øsofagus) og preparatets størrelse (maksimumdiameter).

Oppfølging

  • Pasienten legges relativt ofte på respirator i noen dager postoperativt.
  • Thoraxdren fjernes når allmenntilstanden er god nok og det ikke kommer mer enn cirka 200 ml/døgn på drenet.
  • Nasogastrisk sone fjernes når tarmen er kommet i gang, eller etter et par døgn.
  • Røntgen kontrastundersøkelse tas 6.–7. dag for å kontrollere anastomosen, og etter dette kan pasienten begynne å spise.
  • Pasienten utskrives etter cirka 10–14 dager.

Komplikasjoner ved kirurgi

  • Pneumoni med eller uten hjertesvikt forekommmer relativt hyppig.
  • Anastomsesvikt forekommer hyppgiere enn ved tarmkirurgi. Anastomosesvikt kan gi mediastinitt og medføre høy mortalitet. Tilstanden krever eventuelt operativ innleggelse av thoraxdren eller behandles med dekket stent.
  • Stenoseutvikling i anastomosen kan skyldes fibroseutvikling eller tumorresidiv. Tilstanden kan behandles med endoskopisk blokking eller stent.
  • Ved stor ventrikkelrest kan enkelte pasienter få forsinket tømming av ventrikkelen.
  • Enkelte pasienter får tendens til "dumping syndrom" med for rask tømming av ventrikkelinnhold.
  • Overskjæring av nervus vagus (vagotomi) kan gi enkelte pasienter vanskelig traktabel diarré.
ØsofagusreseksjonØsofagusreseksjonØsofagusreseksjonØsofagusreseksjon

Blokking av spiserør

Generelt

Blokking av spiserør er aktuelt for pasienter som har gjennomgått øsofagusereseksjon, og hvor det er laget en anastomose mellom resterende spiserør og magesekk. Dannelse av arrvev rundt anastomosen fører ofte til en innsnevring i passasjen, noe som gjør det smertefullt og vanskelig for pasienten å svelge.

Blokking gjøres vanligvis 6 uker etter operasjon, og det er vanlig å måtte gjenta selve blokkingen 6–8 ganger.

Undersøkelsen utføres ved hjelp av et gastroskop, som er en fleksibel slange som er forsynt med en kamera på tuppen, et lyssystem og en eller to arbeidskanaler. Slimhinnene kan dermed inspiseres og bildene overføres til en monitor.

Indikasjoner

  • Postoperativ dilatering av anastomose
  • Anastomosekontroll etter operasjon

Mål

  • Økt plassforhold i spiserør

Utstyr

  • Gastroskop med tilhørende utstyr
  • Utstyr til blokking (blokkeballong, dilator, pistol)

Forberedelser

Pasienten må:

  • gi beskjed dersom han/hun har en kjent klaffefeil i hjertet. I så tilfelle vurderes endokardittprofylakse.
  • gi beskjed dersom han/hun behandles med insulin.
  • gi beskjed dersom hun/han behandles med blodfortynnende eller giktmedisin. Dette må ikke tas siste 5 dager før undersøkelsen.

Før undersøkelsen:

  • Pasienten faster siste 6 timer før undersøkelsen. Det tillates at man drikker klare væsker frem til 2 timer før undersøkelse.
  • Faste medisiner kan tas samme dag med en slurk vann.

Undersøkelsesdagen:

  • Det gis premedikasjon.
  • Pasienten legges på venstre side på undersøkelsesbenken.
  • Eventuelle løse tenner tas ut før undersøkelsen.
  • Før undersøkelsen sprayes lokalbedøvelse i svelget. Denne virker i omtrent ½ time. 

 

Gjennomføring

  • Det gis beroligende medisin og smertestillende.
  • Gastroskopet føres inn gjennom munnen, nedover spiserøret og til innsnevringen/anastomosen.
  • Det blåses inn luft for å spile ut spiserøret/magesekken og derved bedre oversikten under innføringen av skopet.
  • En blokkeballong føres ned i spiserøret gjennom en kanal i gastroskopet.
  • Ballongen plasseres midt i innsnevringen.
  • Når ballongen fylles med vann under trykk blokkes vevet ut. Man lar vanligvis trykket stå i cirka 3 minutter.
  • Ballongen tømmes og trekkes ut sammen med gastroskopet. 

Blokkingen tar vanligvis cirka 10–30 minutter.

Oppfølging

Smerter og brekningstendens, trykkfornemmelse og oppblåsthet er vanlige ubehag under/like etter undersøkelsen.

Pasienten observeres med tanke på:

  • kraftige smerter, oppkast av blod. Man ser en sjelden gang en brist/sprekk i vevet, slik at luft siver ut i mediastinum og beveger seg ut i underhuden på halsen (krepitasjon/kram snø). Dersom pasienten er reist hjem må han/hun å ta kontakt med sykehuset direkte for eventuell røntgen thorax for å bekrefte tilstanden.
  • blødning dersom det er tatt biopsi eller polypper er fjernet.

Pasienten kan spise/drikke tidligst etter 1 time på grunn av lokalbedøvelsen i svelget. Ved poliklinisk undersøkelse kan pasienten reise hjem etter 2–4 timer.

Selvekspanderende stent i øvre GI-traktus

Generelt

Selvekspanderende stent nedlegges når det er vanskelige passasjeforhold i øvre GI traktus, og er et viktig behandlingstilbud spesielt for pasienter med inoperabel øsofagustumor. Det er viktig at palliativ kirurgi unngås, slik at pasientene tilbringer minst mulig tid på sykehus.

Stentnedleggelse gjøres i forbindelse med skopi. Stentene er laget som et gitter som utvider seg når det skyves ut av sin hylse. Under gjennomlysning føres stenten ned på en guidevaier. På grunn av spenningen i metalltrådene presser den en større åpning gjennom svulstområdet. Stenten er vanligvis dekket av en plastmembran for å hindre at svulstvevet vokser inn i åpningene i metallgitteret.

Indikasjoner

  • Stenose – mange pasienter med kreft i spiserør eller magesekk har stenose som viktigste symptom, og får derfor ikke i seg næring per os. Endoskopisk nedleggelse av selvekspanderende stent kan gjøre de fleste i stand til å få i seg næring per oralt.
  • Fistel – øsofago-trakeal fistel kan eventuelt behandles med dekket stent både i øsofagus og i trakea. Fistel fra øsofagus til pleura kan eventuelt dekkes med en stent i øsofagus. Vanligvis vil det være behov for ekstern drenasje på utsiden av øsofagus for å oppnå tilheling.

Mål

  • Pasienten får i seg næring per os
  • Palliasjon

 

Utstyr

  • Gastroskop med tilhørende utstyr
  • Stentutstyr med guidevaier og blykuler

Forberedelser

Nedleggelse av stent gjøres på inneliggende og dagkirurgiske pasienter.

Pasienten må:

  • gi beskjed dersom han/hun har en kjent klaffefeil i hjertet. I så tilfelle vurderes endokardittprofylakse.
  • gi beskjed dersom han/hun behandles med insulin.
  • gi beskjed dersom hun/han behandles med blodfortynnende eller giktmedisin. Dette bør ikke tas siste 5 dager før undersøkelsen.
  • ta røntgen thorax og EKG hvis han/hun > 60 år og/eller har hjerte-karsykdommer

Før stentnedleggelse:

  • Faste siste 6 timer før operasjon.

Dagen for stentnedleggelse:

  • Det gis premedikasjon.
  • Pasienten leires på rygg på undersøkelsesbordet.
  • Eventuelle løse tannproteser tas ut.
  • Pasienten får sprayet lokalbedøvelse i svelget. Denne virker rimelig umiddelbart. 
  • Det gis sedasjon i tillegg.

Gjennomføring

  • Skopet føres via munnhulen ned i spiserøret.
  • Tumorområde lokaliseres.
  • Øvre og nedre del av tumor markeres med blykuler på huden ved hjelp av gjennomlysning.
  • Guidevaieren føres ned og skopet trekkes ut.
  • En innføringshylse med den selvekspanderende stenten føres ned over guidevaieren, og plasseres i forhold til blykulene (fortsatt ved hjelp av gjennomlysning).
  • Stenten utløses og innføringshylsen trekkes ut.
  • Det gjennomlyses og skoperes på nytt for å kontrollere at stenten ligger riktig.

Prosedyren tar vanligvis cirka 30 minutter.

Oppfølging

Stenten bruker 2–3 dager for å utvide seg til optimal størrelse. I denne perioden har pasienten vanligvis økende smerter.

Pasienten overflyttes til post umiddelbart etter inngrepet så fremt det ikke oppstår komplikasjoner. Normal liggetid er 1–3 dager.

Pasienten observeres med tanke på:

  • smerte – adekvat smertelindring tilstrebes.
  • respirasjon – alvorlige pustebesvær kan være et tegn på perforasjon fra spiserør. 
  • kreptipasjon (når luft lekker ut til omkringliggende vev) –  dette er et tegn på subcutant emfysem og kan oppstå som komplikasjon ved perforasjon av spiserør.
  • temperaturstigning – dette kan indikere perforasjon av spiserør.

Det gjøres ofte røntgenkontroll av stent og for å kontrollere at kontrastvæsken passerer stenten 1. dag etter stentnedleggelsen.

Det kan tas røntgen av stenten før pasienten begynner å spise. Ofte kan pasienten spise/drikke frem til røntgenbildet er tatt.

Komplikasjoner ved selvekspanderende stent

Dislokasjon av stenten er sjelden, men likevel den vanligste komplikasjonen.

I enkelte tilfeller vokser tumor over øvre eller nedre kant. Dette krever at det legges en ny stent delvis inni den gamle.

Stenter som legges gjennom cardia vil gi åpning fra ventrikkelen til øsofagus med fare for regurgitasjon av ventrikkelinnholdet, eventuelt med aspirasjon og pneumoni. Det finnes stenter med antirefluksmekanisme.

Abcess kan utvikles på utsiden av øsofagus dersom en stent lukker en fistelgang fra innside uten at det samtidig er drenert fra utsiden.

Medikamentell behandling av kreft i spiserør

Kurativ onkologisk behandling (kjemo- og stråleterapi) gis til pasienter med lokalisert, inoperabel sykdom. Kjemoterapi, i form av CiFu kurer gis før oppstart av strålebehandling, samt under og i etterkant av strålebehandlingen.

Skandinavisk øsofagusgruppe har en randomisert studie gående med preoperativ oxaliplatin-FU med eller uten preopertiv 40 Gy strålebehandling.

Palliativ kjemoterapi

Palliativ kjemoterapi er aktuelt ved utbredt sykdom. Forventet gjenstående levetid er ofte kort, og pasientens allmenntilstand svekket. Bivirkningene bør ikke være for store, og CiFu kurer er derfor sjelden aktuelt. Kombinasjon av docetaxel (Taxotere®) og capecitabin (Xeloda®), som brukes i en fase ll studie, er et godt alternativ for pasienter med WHO funksjonsgrad 0–2.

 

 

 

PROSEDYRER

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Generelt

Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

  • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
  • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

Mål

  • Unngå forurensning
  • Bevare preparatets sterilitet

Utstyr

  • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
  • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
  • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
  • Utblandingsvæske
  • Sprøyter og kanyler
  • Injeksjonstørk
  • Sterile kompresser
  • Engangskluter
  • 70 % desinfeksjonssprit
  • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
  • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

Forberedelser

  • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
  • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
  • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
  • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
  • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
  • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
  • Finn fram nødvendig utstyr.
  • Velg utblandingssystem/-væsker.
    • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
    • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
    • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
    • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
    • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
    • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
    • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
    • Vask hendene.
    • Ta på de innerste hanskene.
    • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
    • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
    • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
    • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

    Gjennomføring

    Aseptisk prosedyre

    • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
    • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
    • Lag en kur om gangen.
    • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
    • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
    • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

    For å unngå søl og aerosoldannelse

    • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
    • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
    • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
    • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
    • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
    • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
    • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
    • Tørk opp søl med en gang.

    Den ferdige løsningen

    • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
    • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
    • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
    • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
    • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
      • Pasientens navn og fødselsdato
      • Legemiddelets navn og mengde
      • Væskevolum
      • Fremstillingsdato og holdbarhet
      • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

    Avfallshåndering og vask

    • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
    • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
    • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
    • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
    • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
    • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

    Eventuelt flere tilsetninger

    • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
    • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

       

    Oppfølging

    Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

    • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
    • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

    Soleksponering ved medikamentell behandling

    Generelt

    Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

    Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

    Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

    Indikasjon

    Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

    Mål

    Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

    Definisjoner

    Fotosensitivitet

    Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

    Fototoksisitet

    En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

    Fotoallergi

    En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

    Fotoinstabilitet

    Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

    PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

    PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

    PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

    Acneliknende utslett

    Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

    Hyperpigmentering

    Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

    Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

    Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

    Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

    Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

    Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

    Forberedelser

    Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

    Gjennomføring

    Generelle forholdsregler

    Forebyggelse og beskyttelse:
    • Begrens soling de første dagene etter kur.
    • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
    • Unngå å bli solbrent.
    • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00 (2).
    • Bruk beskyttende klær og hodeplagg (2,3,4,5,6).
    • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps (2,4).
    • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler (7).
    • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimum SPF 15 (3,4,6,8) påføres flere ganger daglig.
    • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

    Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3,6,7,9).

    Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

    Mediakamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

    Medikament Vanlige reaksjoner Tiltak
    Dakarbazin (DTIC)


    Fototoksisk/fotoinstabil
    Se generelle forholdsregler
    Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet
    Unngå sollys helt den dagen behandlingen pågår (9)
    Metotreksat
    Fototoksisk

    Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

    Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Fluorouracil (5-FU®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2,9)
    Radiation recall
     Behandling som ved fototoksisk

    Kapecitabin (Xeloda®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Vinblastin

     

    Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
    Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
    Doxorubicin liposomal (Caelyx®)
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9) 

    Tegafur

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2,9)

    EGFR-hemmere

    (Cetuximab, panitumab, erlotinib, gefitinib, lapatinib, vandetanib) 

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
     
    Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
    følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
    • paklitaksel (Taxol®)
    • docetaksel (Taxotere®)
    • hydroksykarbamid (Hydroksyurea®)
    • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

    Referanser


    1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
    2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
    3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
    4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
    5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
    6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
    7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
    8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
    9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
    10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
    11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
    12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
    13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
    14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
    15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
    16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
    17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
    18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
    19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

    Stråleterapi ved kreft i spiserør

    Selv om kirurgi ofte blir ansett som eneste kurative behandling, er det publisert gode resultater med strålebehandling i kombinasjon med cytostatika (1). I dag er det standard behandling ved lokalisert inoperabel sykdom.

    Dersom pasienten har nedsatt allmenntilstand og/eller for lave blodverdier tilbys kun strålebehandling. Behandlingen gis hyperfraksjonert i høye doser, med kurativ hensikt. Biologisk baserer dette seg på plateepitelcancercellers høye proliferasjonsrate (Tpot). Behandlingen toleres godt. Ulempen er at mikroskopisk spredt sykdom ikke blir behandlet. Det anses for toksisk å kombinere denne strålebehandlingen med cytostatika.

    Palliativ strålebehandling

    Hensikten er å holde spiserøret åpent og pasientens svelgeevne ved like resten av pasientens levetid, eller så lenge som mulig.

    Behandlingen gis enten som ekstern eller endocavitær strålebehandling.

     

     

    PROSEDYRER

    Ekstern strålebehandling ved kreft i spiserør

    Generelt

    Ekstern strålebehandling brukes i kombinasjon med cytostatika i kurativ sammenheng. Den kan også brukes i kombinasjon med endocavitær behandling i kurativ og palliativ sammenheng, eller alene som palliativ behandling.

    Det er vanlig å betrakte plateepitelkarsinomer og adenomkarsinomer under ett når det gjelder stråleterapi. Begge er moderat strålefølsomme, og stråleterapi har en plass både i kurativ og palliativ behandling.

    Ved kurativ strålebehandling er det viktig at planlagt behandlingstid overholdes.

    Indikasjon

    • Kreft i spiserør

    Mål

    • Eliminere tumor–kurasjon
    • Redusere tumorvolum–palliasjon
    • Lindre tumorrelaterte symptomer–palliasjon

     

    Definisjoner

    Tumor, inkludert eventuelt patologisk forstørrede lymfeknuter i ipsilaterale hilus og mediastinum defineres som målvolum (GTV). Utenpå dette legges 1–5 cm marginer for å ta høyde for mikroskopisk sykdom, tumors bevegelse i forbindelse med respirasjon, og innstillingsvariasjoner (CTV), (PTV). Volumet av risikoorganer i strålefeltet, som medulla, hjerte og frisk lunge, må minimaliseres i forhold til maksimal tolerabel dose.

    Målvolum

     

     

    Definisjoner av målevolum i henhold til ICRU
    (International Comission on Radiation Units and Measurment)
    GTV (Gross tumor volume) Palperbar eller synlig/demonstrerbar utstrekning av malign vekst                               
    CTV (Clinical target volume)

    Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom

    ITV (Internal Target Volume)

    Volum som inneholder CTV pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og endringer av CTV

    PTV (Planning Target Volume) Geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstillinger

     

    Forberedelser

    Målevolum og stråleteknikk

    Strålefeltet innstilles basert på CT-bilder.

    • Pasienten fikseres ikke, men stabilliseres på et wingboard med armene opp langs hodet .
    • Deretter gjøres en CT undersøkelse for bildeopptak i en dedikert CT-maskin, helst med kontrast .
    • Tumors lokalisasjon og risikoorganer tegnes direkte inn på bildene, og danner et 3-dimensjonalt strålevolum. I thorax er risikoorganene medulla spinalis og lunge. Mange pasienter med denne diagnosen har også kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS).
    • Stråleterapeuter utarbeider forslag til strålefelt, som så eventuelt justeres og godkjennes både av medisinsk fysiker og behandlende lege. Ideelt ønskes en uniform dosefordeling over målevolumet, og ingen stråling til kritiske organer. I prakis er dette umulig å oppnå. Dosefordelingen blir dermed et kompromiss mellom det mulige og det ønskelige.
    • Ved CT-opptaket er det svært viktig at pasienten er godt smertelindret og klarer å ligge stille på ryggen under opptaket. Eventuelt gis premedikasjon eller ekstradose av opiater for pasienter som får dette.
    • Pasienten ligger på en flat benk med kun en tynn madrass.

    Klargjøring til simulering, som omfatter innstilling og påtegning av felter, tar cirka en uke. Først da er pasienten klar for oppstart av strålebehandling.

    Pasienten møter så på simulator for inntegning av felt cirka en uke etter CT-opptaket. Feltutformingen blir tegnet med tusj direkte på pasientens hud. Ved simulering er det også viktig at pasienten er godt smertestilt og klarer å ligge stille. Simulatorinnstillingen tar ofte nærmere en time. Simulator er et røntgenapparat med oppsett og dimensjonering som et stråleapparat. Det gir mulighet til å få gode kontrollbilder av feltoppsettet. Dette blir i sin tur brukt til sammenligning med skyggebildene av de bestrålte feltene som man kan få på behandlingsapparatene.

    Etter simulering overføres den endelige behandlingplanen til strålemaskinene, og behandling igangsettes vanligvis 1–2 dager etter simulering.

     

    Gjennomføring

    Kurativ strålebehandling

    Dosehastigheten er 0,5–5 Gy per minutt, og det tilstrebes homogen dose, eventuelt ved anvendelse av kompensasjon. Alle felt (som oftest tre) behandles ved hver fraksjon.

    Konvensjonell fraksjonering i kombinasjon med cytostatika

    Det gis 50 Gy fordelt på 25 fraksjoner av 5 uker til tumor, kombinert  med 3–4 CiFu kurer (cisplatin, 5-FU). Risikoområder får 46 Gy over 23 fraksjoner.

    Hyperfrakjsonert behandling

    Hyperfrakjsonert behandling anvendes ved kurativ intensjon, strålebehandling alene.

    Behandlingen gis to ganger daglig med 35 Gy fordelt over 20 fraksjoner over 2 uker mot ITV. Etter en behandlingspause på to uker gis 28 Gy fordelt over 16 fraksjoner over 10 dager mot GTV. Dette gir en totaldose på 64 Gy.

    To uker senere avsluttes behandlingen med én endokavitær dose på 8 Gy. Totaldosen blir da 72 Gy over 7½ uke, som er en kurativ dose for plateepitelkarsinomer. Behandlingen tolereres godt. Ulempen er at mikroskopisk spredt sykdom ikke blir behandlet. Det anses som for toksisk å kombinere denne strålebehandlingen med cytostatika.

    Palliativ strålebehandling

    Strålebehandling gis i doser 30–36 Gy over 10–12 fraksjoner, daglig behandling. Når ekstern dose 30 Gy gis, suppleres det oftest med 2 endokavitære behandlinger. Hver endokavitære dose på 8 Gy gis etter 1 uke og med intervall på 1 uke.

    Oppfølging

    Pasienten kotrolleres med endoskopi første gang 6 uker etter avsluttet behandling. Senere kontroller er individuelle, og foregår ved pasientens lokalsykehus.  

    Bivirkninger som kan oppstå etter ekstern strålebehandling er:

    • svelgeproblemer på grunn av sårhet og smerter

    • hudreaksjoner

    • tretthet

    • redusert lungekapasitet

    • leukopeni – potensert av cytostatika

    • trombocytopeni – potensert av cytostatika

    • fibrose i spiserøret – senvirkning

    • fistler, det har da gjerne vært gjennomvekst av tumor til luftrøret – senvirkning

     

    Ekstern strålebehandlingEkstern strålebehandling

    Endocavitær strålebehandling ved kreft i spiserør

    Generelt

    Endocavitær strålebehandling brukes som tillegg til ekstern stråleterapi i kurativ sammenheng, eller alene i palliativ sammenheng.

    Det bestråles med en iridiumkilde som programmeres til å innta forhåndsdefinerte tidsintervaller i målvolumets lengde. Doserate og bestrålingstid er således avhengig av iridiumkildens alder, som er 74 dager. Kilden skiftes ut hver 3. måned. 

    Effekt av endocavitær teknikk kommer noe senere enn ved stenting, men gir for de fleste en bedring av svelgeevnen som varer resten av pasientens levetid. Stentnedleggelse kan likevel bli aktuelt på et senere tidspunkt. Oppfølging etter strålebehandling er derfor viktig for å kunne vurdere hvem som har behov for stent.

    I Norge er det kun Radiumhospitalet som utfører endocavitær strålebehandling ved spiserørskreft.

    Indikasjon

    • Tumor i spiserør, uten tumorkomponent i magesekken

    Mål

    • Kurasjon eller palliasjon som tillegg til ekstern strålebehandling
    • Palliasjon

     

    Definisjoner

    Det er blitt utført noen CT doseplaner ved endocavitær strålebehandling, men dette brukes ikke rutinemessig.

    Forberedelser

    • Strålebehandlingen er et samarbeid mellom anestesipersonell, kirurg, onkolog, fysiker og stråleterapeut, og krever eget stråleterapiutstyr.

    • Ut fra endoskopibeskrivelse av tumor og bildediagnostikk i form av CT defineres målvolumet som 1 cm dyp fra spiserørslimhinnen, og som endoskopisk tumorlengde pluss 1 cm kranialt og 1 cm caudalt.
    • Pasienten er fastende behandlingsdagen.

    Gjennomføring

    Pasienten sederes.

    Endocavitær strålebehandling gjøres i to seanser. Første seanse gjøres på en endoskopistue:

    • Tumors øvre og nedre grense lokaliseres ved hjelp av gastroskop og gjennomlysning.
    • Det legges ned en hul applikator  i spiserøret med plass for en radioaktiv iridiumkilde .

    Umiddelbart flyttes pasienten i uendret leie til stråleterapiavdelingen for andre senase: .

    • Iridiumkilden programmeres til posisjoner og tidsrom slik at det avsettes en jevn dose i tumors lengde, pluss en cm cranialt og caudalt.
    • Hver strålebehandling varer i 5–10 minutter avhengig av bestrålingsvolumets lengde, og iridiumkildens alder.

    Behandlingen gis med 8 Gy per fraksjon.

    • I kurativ setting gis én fraksjon én uke etter avsluttet ekstern strålebehandling.
    • I palliativ setting gis tre fraksjoner med én ukes mellomrom, eller 2 fraksjoner som tillegg  til ekstern strålebehandling.

    Oppfølging

    Oppfølging skjer ved pasientens lokalsykehus, med individuelt tilpassede intervaller.

    Bivirkninger som kan oppstå etter endocavitær stråling er:

    • svelgeproblemer
    • smerter  
    • fibrose i spiserøret – senvirkning
    Endocavitær strålebehandlingEndocavitær strålebehandlingEndocavitær strålebehandlingEndocavitær strålebehandling

    Komplikasjonsbehandling ved kreft i spiserør

    Kirurgi, medikamentell behandling og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad.

    Det kan være nødvendig å gi støttebehandling for at pasienten skal klare å gjennomføre og få full effekt av planlagt behandling. Støttebehandlingen kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne pasientens livskvalitet under og etter behandlingen.

    Adekvat ernæring er essensielt for å kunne gjennomføre radikale behandlingsopplegg hos pasienter med spiserørskreft, som ofte har store vekttap på grunn av sin sykdom. Ernæringssonde eller PEG anbefales derfor fra start av behandling.

     

    PROSEDYRER

    Behandling av cytostatikaindusert kvalme

    Generelt

    De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

    Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

    Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

    Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

    Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

    Indikasjon

    • Cytostatikaindisert kvalme

    Mål

    • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

    Definisjoner

    Emetogent potensiale av cytostatikakurer

    Høyemetogene kurer

    Gruppe 1

    Moderat emetogene kurer

    Gruppe 2

    Lavt/minimalt emetogene kurer

    Gruppe 3

    Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere) BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
    Doxorubicin/epirubicin ukedose
    Doxorubicin/ifosfamid Bendamustine
    Docetaxel
    FEC-60 og FEC-100
    (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
    Carboplatin
    ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
    ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Carboplatin/pemetrexed
    FLv (fluorouracil)
    FOLFIRINOX
    Carboplatin/vinorelbin
    FuMi (fluorouracil, mitomycin)

    CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
    Gemcitabin

    CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
    Metotrexate ukedose
       Dakarbazin
    Navelbine
          ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
    Paclitaxel
           EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
    Pemetrexed
          EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)

        EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
     
        FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
     
        FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)    
       Gemcitabin/carboplatin      
       HD-Cytarabine
       
        HD-Metotrexate    
      IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
      
       IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)  
       Irinotecan  
       Streptozocin  
       Vorphase (cyklofosfamid)
     

    Referanse

    1. Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

    Forberedelser

    Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

    • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
    • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

    Gjennomføring

    • Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
    • Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
    • Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

    Antiemetiske regimer

    Lavemetogene kurer

    • Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
    • Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

    Moderat emetogene kurer

    Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

    Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

    5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

    I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

    I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

    Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

    Forsinket kvalme

    Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

    Betinget kvalme

    Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

    Oppfølging

    Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

    Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

    Generelt

    Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

    Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

    Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

    Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

    Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

    Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

    Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

    Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

    Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
    Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
    • forbedret behandlingsresultat.
    • mindre bivirkninger.
    • færre infeksjoner.
    • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
    • forbedret energi og livskvalitet.
    • økt overlevelse.
    • redusert effekt av behandling.
    • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
    • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
    • tilbakefall av kreft.
    • sekundær kreftsykdom.
    • kortere levetid.

    Indikasjon

    • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

    Mål

    • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

    Forberedelser

    Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

    En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

    Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

    Gjennomføring

    Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

    • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
    • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
    • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

    I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

    Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
    Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
    Skaden fra røyking er allerede gjort.
    Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
    Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
    Jeg har redusert røykingen.
    Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
    Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
    Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
    Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
    Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

    Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

    Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

    Medikamenter ved røykeslutt

    Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

    For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

    Behandling med nikotinerstatningspreparater

    Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

    Behandling, dose og varighet

    • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
    • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
    • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
    • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

    Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

    • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
    • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

    Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

    Bivirkninger

    • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
    • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
    • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

    Forsiktighetsregler

    • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
    • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
    • Preparatene skal ikke brukes under amming.

    Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

    Bupropion

    Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

    Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

    Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

    Bivirkninger

    • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

    Forsiktighetsregler

    • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
    • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
    • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
    • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

    Vareniklin

    Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

    Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

    Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

    Bivirkninger

    Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

    Forsiktighetsregler

    • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
    • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
    • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
    • Bør ikke brukes under graviditet.

    Oppfølging

    Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

    Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

    Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

    Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


    Referanser

    1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
    2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
    3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
    4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
    5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
    6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
    7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
    8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
    9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
    10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
    11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
    12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
    13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
    14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
    15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
    16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
    17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
    18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
    19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
    20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
    21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
    22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
    23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
    24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
    25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
    26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
    27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
    28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
    29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
    30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
    31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
    32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
    33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
    34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
    35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
    36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
    37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
    38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
    39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
    40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
    41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
    42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
    43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
    44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
    45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
    46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
    47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
    48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
    49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
    50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
    51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


    Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

    Generelt

    Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

    Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

    Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

    Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

    Indikasjon

    • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

    Mål

    • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

    Definisjoner

    Subjective Global Assessment (SGA)

    Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

    Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

    Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

    Beregning av ernæring og væskebehov

    • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
    • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
    • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
    • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

    Energitett kost / berikning av mat og drikke

    Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

    Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

    Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

    Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

    Sondeernæring

    Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

    Sondeernæring brukes ved:

    • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
    • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
    • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
    • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
    • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

    Sondeernæring må ikke brukes ved:

    • paralyse eller ileus
    • kort-tarm syndrom
    • alvorlig diaré
    • alvorlig akutt pancreatitt
    • obstruksjon i tarm
    • vanskelig væskeproblematikk

    Sondeløsninger

    Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

    Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

    Parenteral ernæring

    Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

    Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

    Forberedelser

    På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

    Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

    Sondeernæring

    Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

    Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

    Parenteral ernæring

    Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

    • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
    • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

    Gjennomføring

    Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

    Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

    • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
    • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
    • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
    • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
    • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

    Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

    Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

    Sondeernæring

    Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

    Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

    Ved innlagt sonde:

    • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
    • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
    • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

    Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

    Bolustilførsel

    Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

    • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
    • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

    Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

    Kontinuerlig tilførsel

    Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

    Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

    Parenteral ernæring

    Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

    Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

    • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
    • infusjonshastighet
    • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
    • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
    • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

    Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

    Oppfølging

    Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

    Transfusjoner

    Generelt

    Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

    Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

    Normalverdier

    • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
    • Trombocytter 145 - 348x109/l 

    Indikasjoner

    Blodtransfusjon

    Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

    • hb/hct
    • symptomer/tegn/funkjonsnivå
    • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
    • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
    • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
    • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
    • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
    • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
    • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

    Trombocyttransfusjon

    Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

    • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
    • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
    • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

    Profylaktisk trombocyttransfusjon

    • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
    • før invasive prosedyrer
    • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
    • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
    • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

    Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

     Mål for transfusjonsbehandling

    • Gjennomføre behandlingsplanen
    • Sikre hemostase (blodplater)
    • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
    • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

    Definisjoner

    Blod

    Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

    Trombocytter

    En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

    Det leveres to aktuelle plateprodukter

    • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
    • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

    Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

    Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

    Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

    Bestråling

    Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

    Dette gjøres:

    • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
    • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
    • ved alle transfusjoner fra slektninger
    • ved bruk av nytappet fullblod
    • ved bruk av fludarabin

    Forberedelser

    Blodprøver

    I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

    • virusantistoffer
    • HCV
    • HBV
    • HIV

    Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

    Forlikelighet

    Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

    Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

    Gjennomføring

    Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

    • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
    • Sikre venøs tilgang.
    • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
    • Benytt blodsett med filter.
    • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
    • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
    • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
    • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

    Observasjoner

    Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

    Symtomer på transfusjonreaksjon

    • frysninger
    • feber
    • varmefølelse i ansiktet
    • pustebesvær
    • kløe
    • uro
    • blodtrykksfall
    • sjokk

    Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

    • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
    • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
    • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

    Oppfølging

    Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

    Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

    Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

    • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
    • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

    Benmargstimulering med G-CSF

    Generelt

    Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

    Indikasjoner  

    • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
    • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
    • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
    • Langvarig neutropeni.

    Mål

    • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

     

     

    Forberedelser

    God informasjon til pasienten.

    Gjennomføring

    • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
    • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
    • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
    • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
    • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

    Oppfølging

    Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

    Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

    Febril nøytropeni

    Generelt

    Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

    En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

    Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

    Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

    Indikasjon

    • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

    Mål

    • Unngå sepsis
    • Pasienten kan følge planlagt behandling 

    Definisjoner

    Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

    Feber ved nøytropeni er definert som:

    • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
    • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
    • Frostanfall

     Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

    Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

    Forberedelser

    Det skal gjøres følgende diagnostikk

    • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
      Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
       
    • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
    • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
    • Røntgen toraks

    Informasjon

    • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
    • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

    Bruk av beskyttet enerom

    • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

    Gjennomføring

    • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
    • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

    Antibiotikaregime

    • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
    • Tazocin® 4 g x 3 
    • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
    • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
    • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

    Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

    • alder
    • nyrefunksjon
    • fettindeks
    • kjønn

    For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

    Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

    Ved dosering én gang i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
    • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

    Ved dosering flere ganger i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
    • Unngå aminoglykosid
      • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
      • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
      • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
      • ved massiv ascites
      • ved myelomatose
      • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
  • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
    • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
  • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
    • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
  • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
    • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
    • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
  • Ved mistanke om anaerob infeksjon
    • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
    • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
    • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

      Systemisk soppbehandling

      Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

      Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

      Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

      Oppfølging

      Observere symtomer på ny infeksjon.

      Oppfølging etter behandling av kreft i spiserør

      Pasienter som har vært operert med øsofagusreseksjon, eller vært behandlet med onkologisk behandling kontrolleres med endoskopi første gang 6 uker etter avsluttet behandling. Senere kontroller foregår ved pasientens lokalsykehus og er individualisert.

      Kontrollene skal fange opp pasientens allmenntilstand, og behov for ernæringsstøtte og smertebehandling. Det skal videre vurderes om det tilkommer ny stenosering eller behandlingstrengende fjernmetastaser, hvor det kan bli nødvendig med stenting eller palliativ stråleterapi.

       

       

       

       

       

       

       

      PROSEDYRER

      Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

      Generelt

      Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

      • Kreftsykdommen i seg selv
      • Gjennomgått operasjon
      • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
      • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
      • Uttalt blodmangel
      • Smerter og kvalme
      • Feber eller infeksjon
      • For lavt væske- eller matinntak
      • Nedsatt lungefunksjon
      • Søvnforstyrrelser
      • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

      For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

      Definisjon

      Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

      I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

      Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

      Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

      Forberedelser

      Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

      Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

      Gjennomføring

      Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

      Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

      Generelle råd

      • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
      • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
      • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
      • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
      • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
      • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
      • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
      • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
      • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
      • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

      Mosjon og trening

      Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

      • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
      • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
      • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
      • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
      • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

      Søvn

      Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

      • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
      • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
      • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
      • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
      • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
      • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

      Kost

      Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

      Arbeidssituasjon

      Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

      Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

      • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
      • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
      • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
      • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

      Omsorg for barn

      Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

      • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
      • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
      • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
      • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
      • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

      Medikamentell behandling

      Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

      Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

      Oppfølging

      Informasjon om trøtthet

      Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

      Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

      • www.kreftforeningen.no
      • www.kunnskapssenteret.no
      • www.cancer.dk
      • www.cancerfonden.se
      • www.cancer.org
      • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
      • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

      Noen artikler/bøker:

      • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
      • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
      • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
      • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
      • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe