oncolex logo
Utskriftsdato (23.5.2017)

Kreft i skjoldbruskkjertel

De ulike kreftformene som forekommer i skjoldbruskkjertelen (thyroidea) har biologiske forskjeller som påvirker sykdomsforløpet og prognosen etter behandling.

I omlag 90 % av tilfellene utgår maligne tumorer fra epitelcellene i thyroideafolliklene. Papillært thyroideakarsinom (PTC) utgjør de fleste tilfellene.

Forekomsten av palpable knuter er omkring 5 % i den voksne befolkningen, men ved ultralyd kan man påvise knuter hos opptil 70 %. Bare en liten andel er maligne.

Økende bruk av bildediagnostikk på annen indikasjon, vil kunne påvise tumorer i skjoldbruskkjertelen som bifunn.

Ulike typer kreft i skjoldbruskkjertel

  • Differensierte folikkelepitelderiverte
    • Papillært thyroideakarsinom (PTC)
    • Follikulært thyroideakarsinom (FTC)
  • Udifferensiert anaplastisk thyroideakarsinom og lite differensiert thyroideakarsinom
  • Medullært thyroideakarsinom (MTC)
  • Andre

Forekomst

I 2015 ble det diagnostisert 363 nye tilfeller av kreft i skjoldbruskkjertelen i Norge. Sykdommen rammer flere kvinner enn menn, i 2015 var det 262 kvinner og 101 menn (1).

Halvparten av de som rammes er under 50 år. Pasienter med FTC har noe høyere gjennomsnittsalder enn pasienter med PTC. Anaplastisk thyroideakarsinom forekommer i all hovedsak hos eldre pasienter som hurtigvoksende svulster.

 

Aldersspesifikk forekomst av kreft i skjoldbruskkjertelen, 2009–2013.

Kilde: Kreftregisteret.

 

 

Forekomst av kreft i skjoldbruskkjertelen, 1954–2013.

Kilde: Kreftregisteret

 

Årsaker til kreft i skjoldbruskkjertel

I de fleste tilfeller av kreft i skjoldbruskkjertelen er årsaken ukjent.

Hos 20-30 % av pasientene med medullært thyroideakarsinom (MTC) opptrer sykdommen i forbindelse med genetiske syndromer (mutasjon i RET-onkogenet), som fører til familiær MTC. Noen av disse pasientener får også forstyrrelser i andre hormonproduserende kjertler (multiple endokrine neoplasier (MEN)). Papillære thyroideakarsinomer (PTC) kan i sjeldne tilfeller også være familære.

Risikofaktorer

Pasienter som har fått ekstern strålebehandling på hals har en klart økt risiko for å utvikle skjoldbruskkjertelkreft.

Ved PTC kan stråling være en medvirkende faktor. Tsjernobyl-katastrofen er et ekspempel på det. I årene etter katastrofen økte forekomsten av PTC hos barn og unge i områdene rundt Tsjernobyl. Det er ikke registrert tilsvarende økning i Norge.

På slutten av 70-tallet ble det påvist at forekomsten av follikulære karsinomer (FTC) var størst i områder med lavt jodinnhold i kosten. Senere forskning viste at tilsetning av jod i maten reduserte risikoen for FTC, men andelen av PTC økte i de samme områdene. Jodtilskudd har blitt mer alminnelig i den vestlige verden, og fordi den histopatologiske definisjonen av FTC er blitt snevrere, har den samlede forekomst avtatt.

 Det er også en sammenheng mellom thyroiditt og PTC.

Histologi ved kreft i skjoldbruskkjertel

Histologisk klassifikasjon (WHO)

  1. Papillært thyroideakarsinom (cirka 70 %)
  2. Follikulært thyroideakarsinom (cirka 15 %)
  3. Lite differensiert thyroideakarsinom (< 5 %)
  4. Udifferensierte anaplastiske thyroideakarsinomer (< 5 %)
  5. Medullært thyroideakarsinom (5-10 %)
  6. Andre

Hovedgruppene 1–4 utgår fra follikelepitelet, mens gruppe 5 utgår fra de såkalte C-cellene (calcitoninproduserende) som er lokalisert i grupper mellom folliklene.

Papillært thyroideakarsinom

Totalekstirpert thyroidea med tumor i høyre lapp. Klikk for større bilde. En hel skive fra gjennomskåret preparat til venstre (snittretning på tvers av lappen).
Klikk for større bilde.
Lysmikroskopibilde av samme tumor. Tumoren danner papillære strukturer inn i et kolloidfylt lumen. Klikk for større bilde.

Diagnosen baseres vanligvis på en kombinasjon av:

  • et vekstmønster med komplekse papillære strukturer (forgrenede papiller)
  • karakteristiske kjerneforandringer (mattglasstruktur, kjernefurer, inklusjoner). Disse kjerneforandringene er ikke spesifikke for malignitet, og det kan også være problematisk å finne kjerner med disse karakteristika.

Papillære thyroideakarsinomer (PTC) forekommer i mange varianter, som regel skal en spesifikk komponent dominere ( > 75 %) før tumor diagnostiseres som en variant.

Gradering er ikke anbefalt som standard, men har vært foreslått. De individuelle kriteriene bør vurderes og beskrives som (WHO 2004):

  • markert kjerneatypi
  • mikronekroser
  • karinnvekst
  • økt antall mitoser 

Tilstedeværelse av disse i PTC kan indikere en dårlig prognose.

PTC er i en del tilfeller cystiske, noe som kan gjøre det vanskelig å stille diagnosen på finnålsaspirat (FNA).

Follikulære neoplasier

Skive fra en thyroidealapp med et follikulært karsinom, hvor gjennombruddet av kapselen fremkommer. Klikk for større bilde. Lysmikroskopibilde av samme lapp, hvor gjennombruddet av kapselen fremkommer. Klikk for større bilde.

Diagnosen follikulært karsinom må alltid stilles ved histologisk vurdering av operasjonspreparat fordi det kun skiller seg fra follikulært adenom ved gjennombrudd av tumorkapselen og/eller karinfiltrasjon, og ikke på cellemorfologi.

Det foreligger høygradige og lavgradige maligne follikulære tumorer. De høygradige har utbredt infiltrasjon gjennom kapselen eller i kar, mens de lavgradige kun viser et lite område med begrenset kapselgjennombrudd.

Follikulære svulster (adenomer) kan vise noe kjernevariasjon og enkelte mitoser, uten at dette i seg selv tilsier malignitet, funn av atypiske mitoser trekker i malign retning.

Follikulære karsinomer foreligger i to former:

  • begrenset invasivitet
  • utbredt invasivitet med helt eller delvis manglende tumorkapsel   

Karsinomer med oxyfil differensiering

Karsinomer med oxyfil differensiering kan være ekstra problematiske, dette gjelder både malignitetsvurdering og typing. Sistnevnte fordi neoplasmer kan ha små papillære strukturer, men dette tilsier ikke at diagnosen er PTC, uten at de har korrekt kjernetype, omfattende og komplekse papillære strukturer, noe som er meget sjelden.

Medullære thyroideakarsinomer  

Lysmikroskopibilde av medullært thyroideakarsinom. Klikk for større bilde.

Medullære thyroideakarsinomer i skjoldbruskkjertelen utgår fra C-cellene og er calcitoninproduserende. Medullært thyroideakarsinom foreligger i en spontan og en familiær variant. Ved familiær variant foreligger det ofte C-cellehyperplasi og multiple primærtumores i skjoldbruskkjertelen, mens den spontane varianten vanligvis har en solitær primærtumor.

Tumorcellene er runde, ovale eller spolformede og kjernene er ensartet. Kjerne-/cytoplasmaratio er lav. Et karakteristisk histologisk trekk er at tumor-stromaet inneholder amyloid, selv om dette ikke er nødvendig for å stille diagnosen.

Lite differensiert thyroideakarsinom

Lysmikroskopibilde av en thyroidealapp med diffust infiltrerende anaplastisk karsinom. Klikk for større bilde. Skive fra en thyroidealapp med diffust infiltrerende anaplastisk karsinom. Klikk for større bilde.

Lite differensiert karsinom anvendes i hovedsak om to kategorier svulster. De som svarer til varianten insulært karsinom, og svulster som befinner seg i en mellomgruppe mellom differensiert og udifferensiert anaplastisk thyroideakarsinom. Det vil oftest være svulster med solid arkitektur, grovere kjerneatypi (ikke mattglasstype), tendens til nekroser, mitoser og karinnvekst.

Udifferensierte anaplastiske karsinomer

I disse svulstene ses grov kjerneatypi, multiple mitoser og utbredte nekroser, samt spolcellet differensiering (eventuelt kjempeceller) taler for udifferensiert karsinom. Ofte foreligger kun biopsi. Grenseoppgangen til maligne tumorer med annet utgangspunkt og til lite differensiert karsinom utgående i thyroidea kan være vanskelig.

Mikrokarsinom

Mikrokarsinom har en diameter ≤ 10 mm, og benyttes særlig om PTC. Små svulster (2-3 mm) påvises ikke sjeldent i thyroideavev som er fjernet av annen årsak. I de fleste tilfeller oppfattes disse som ikke klinisk signifikante. Et unntak er ved metastatisk presentasjon, eller dersom svulstene invaderer ekstrathyroidalt vev.

Stadier ved kreft i skjoldbruskkjertel

Den mest brukte klassifikasjonen for kreft i skjoldbruskkjertelen er TNM (UICC). TNM-systemet betegner hvor utbredt sykdommen er på det tidspunktet den påvises.

  • "T" betegner utbredelsen av den lokale tumor i og omkring skjoldbruskkjertelen.
  • "N" (node) uttrykker om det er spredning til lymfeknuter.
  • "M" uttrykker fjernmetastaser.

TNM-klassifikasjonen skiller mellom den kliniske klassifisering (TNM) og den patologiske klassifisering (pTNM). Ved kreft i skjoldbruskkjertelen benyttes pTNM. pTNM er basert på observasjoner gjort før behandling, supplert og modifisert i henhold til observasjoner gjort under den kirurgiske behandlingen og den etterfølgende histo-patologiske undersøkelsen.

For å kunne utføre en pTNM klassifikasjon må det foreligge tilstrekkelig vev for histologisk undersøkelse.

pT-klassifikasjon

  • pTx - kan ikke vurderes
  • pT0 - primærtumor ikke påvist
  • pT1 - tumor ≤ 2 cm, intra-thyroideal
  • pT2 - tumor > 2 cm, men ≤ 4 cm, intra-thyroideal

 

  • pT3 - tumor  > 4 cm intra-thyroideal, eller med minimal ekstra-thyroideal vekst (til m. sternothyroideus eller perithyroidealt vev)
  • pT4a - tumor uansett størrelse, utenfor thyroideakapsel, med invasjon subcutant, i larynx, trachea, øsfoagus, recurrens
  • pT4b - tumor uansett størrelse, med invasjon i prevertbral fascie, carotis, mediastinale kar

 

Udifferensiert karsinom

  • pT4a - intrathyroideal tumor
  • pT4b - ekstrathyroideal tumor

pN-klassifikasjon

  • pNx - kan ikke vurderes
  • pN0 - ingen nodale metastaser
  • pN1a - nodale metastaser (level VI)
  • pN1b - metastaser til unilaterale, bilaterale eller kontralaterale cervicale eller superiore mediastinale lymfeknuter

pM-klassifikasjon

  • pMx - kan ikke bedømmes
  • pM0 - ingen fjernmetastaser
  • pM1 - fjernmetastaser påvist (angi lokalisasjon)

Risikovurdering

  • Risikovurdering før behandling er avgjørende for valg av primærbehandling.
  • Risikovurdering etter avsluttet primærbehandling er avgjørende for valg av kontrollopplegg.

 

Spredningsmønster for kreft i skjoldbruskkjertel

Papillære thyroideakarsinomer metastaserer lymfogent, og det er ikke uvanlig å finne metastaser til lymfeknuter på halsen lokalt og regionalt, selv ved små primærtumorer. Opptil 50 % har metastaser på diagnosetidspunktet., og ved fjernmetastaser er det som regel spredning til lunger og skjelett.

Follikulære thyroideakarsinomer spres overveiende hematogent og som regel til skjelett og/eller lunge.

Anaplastisk thyroideakarsinom metastaserer til lymfeknuter lokalt, regionalt, mediastinalt samt til lunger og hjerne.

Symptomer ved kreft i skjoldbruskkjertel

Kreft i skjoldbruskkjertelen gir sjelden symptomer.

Første funn er oftest solitær tumor eller multinodulære tumorer i skjoldbruskkjertelen uten andre symptomer eller tegn.

Anaplastisk thyroideakarsinom. Klikk for større bilder.

Sykdommen kan også oppdages på grunn av forstørrede lymfeknuter som representerer metastaser på halsen.  

Andre symptomer kan være:

  • heshet
  • stemmeforandringer
  • stridor

Symptomer som krever rask utredning

  • Hurtigvoksende tumor
  • Heshet eller stemmeforandringer som ikke kan forklares hos pasienter med struma.
  • Forstørrede lymfeknuter på halsen
  • Tumor hos unge under 10 år eller eldre over 60 år, spesielt menn
  • Stridor, dette er et sent debuterende symtom og pasienten må henvises omgående.

Tumor hos pasienter med familær opphopning kreft i skjoldbruskkjertelen eller som tidligere har blitt bestrålt mot halsen, krever også rask utredning.

Differensialdiagnoser ved kreft i skjoldbruskkjertel

Den differensialdiagnostiske utfordringen når det gjelder knuter og kreft i skjoldbruskkjertelen er å skille de benigne fra de maligne.

Benigne knuter

Ikke-neoplastiske knuter:

  • hyperplastiske
  • spontane
  • kompensatoriske etter partiell thyroidektomi

Inflamatoriske:

  • Hashimotos thyroiditt/autoimmun thyroiditt
  • subakutt thyroiditt
  • akutt bakteriell thyroiditt

Benigne neoplasier

Adenomer:

  • solide
  • cystiske

Hyperfungerende knuter

Prognose for kreft i skjoldbruskkjertelen

Prognosen er meget god, med unntak av anaplastiske thyroideakarsinomer. 

Forekomsten av papillært thyroideakarsinom har en bifasisk fordeling, med en topp hos unge/yngre voksne og en topp hos eldre. Prognosen for papillært thyroideakarsinom er god, spesielt hos yngre voksne.

 

 

5-års relativ overlevelse for pasienter med kreft i skjoldbruskkjertelen, i prosent etter diagnoseperiode 1974–2013. 

Kilde: Kreftregisteret.

 

 

Pakkeforløp for kreft i skjoldbruskkjertel

Det antas at inntil 40 prosent av befolkningen har knuter i skjoldbruskkjertelen. De fleste av disse er godartede. En knute i seg selv gir ikke mistanke om kreft.

Mistanke om kreft oppstår ved:

  • Alarmsymptomer defineres som kombinasjon av: palpabel knute i skjoldbruskkjertelen og en eller flere av følgende symptomer/tegn: fiksert tumor, rask tumorvekst, nyoppstått heshet, rekurrensparese, blodig hoste, nyoppstått svelgeog pustevansker, nyoppståtte smerter
  • Barn <18 år med knute i skjoldbruskkjertelen    
  • Spesielle ultralydfunn eller spesielle celleforandringer

Filterfunksjon (anbefaling)

Fastlege eller annen lege henviser pasienter med knute i skjoldbruskkjertelen men uten alarmsymptomer til utredning ved lokalsykehus med bryst- og endokrinkirurgiske senter. Utredningen inkluderer ultralyd og cytologikompetanse. Lokalsykehus har filterfunksjon for eventuell henvisning til pakkeforløp ved begrunnet mistanke.

Pasienter med begrunnet mistanke henvises videre til pakkeforløp ved regionsykehus eller lokalsykehus, basert på gjeldende oppgavedeling:

  • Pasienter med alarmsymptomer bør henvises umiddelbart og uten videre utredning
  • For pasienter med påvist kreft ved ultralyd og cytologi (FNC Bethesda VI og/eller BRAF positiv) eller veldig suspekte funn (FNC Bethesda V eller spesielle ultralydfunn) skal lokalsykehus starte pakkeforløp

Ved alarmsymptomer kan fastlegen henvise umiddelbart til regionssykehus. Vakthavende endokrinkirurg bør da varsles telefonisk.

Begrunnet mistanke – kriterier for henvisning til pakkeforløp (anbefaling)

Ved begrunnet mistanke eller påvist kreft skal pasienten henvises til pakkeforløp, vanligvis ved regionssykehus.

Beslutning om henvisning ved begrunnet mistanke (anbefaling)

Ved begrunnet mistanke om skjoldbruskkjertelkreft skal pasienten henvises til pakkeforløp for skjoldbruskkjertelkreft for videre utredning i spesialisthelsetjenesten. Den behandlingsmessige konsekvens av videre undersøkelser må vurderes i samråd med pasient og pårørende, spesielt ved betydelig komorbiditet.

Informasjon og dialog med pasienten (anbefaling)

Fastlege eller annen henvisende instans skal ved henvisning til Pakkeforløp for skjoldbruskkjertelkreft informere pasienten om:

Den begrunnede mistanken om skjoldbruskkjertelkreft

Ansvarlig for henvisning (anbefaling)

Fastlege, avtalespesialist, enheter/avdelinger i eget helseforetak eller i annet helseforetak kan henvise pasienter til Pakkeforløp for skjoldbruskkjertelkreft. Alle henvisninger skal sendes til offentlige sykehus i spesialisthelsetjenesten.

Link til Helsedirektoratet

Referanser til kreft i skjoldbruskkjertelen

  1. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway
  2. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Cooper et. al. Management for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006;16(2):1-33.
  3. Pacini F, et al. European consensus for management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelum. Eur J Endocinol 2006;154:787-803.
  4. Danmark: Guidlines for behandling av thyroidcancer i Danmark (2005). http://conman.au.dk/dahanca/guidlines
  5. Sverige (ikke nasjonale): www.oc.gu.se (2006) og www.ocsyd.lu.se (1999)

 

Diagnostikk ved kreft i skjoldbruskkjertel

Primærutredning

  • Grundig familieanamnese
  • Klinisk undersøkelse med inspeksjon og palpasjon av skjoldbruskkjertelen og halsen.
  • Tegn på hyper- /hypothyrose registreres.
  • Blodprøver som tas:
    • thyroideafunksjonstester, som thyroxin stimulerende hormon (TSH) og fritt T4,
    • anti-TPO (thyroidea autoantistoff - positiv ved autoimmun thyroiditt)
    • s-kalsium og s-albumin

Ved mistanke om malignitet skal pasienten utredes videre hos spesialist.

Ultralydundersøkelse, annen bildediagnostikk eller scintigrafi vil forsinke og fordyre utredningen av mulig kreft i skjoldbruskkjertelen, og skal bare gjøres i samråd med spesialist.

Utredning hos spesialist

Pasient med normale thyroideafunksjonsprøver og solitær knute, suspekt knute i knutestruma eller endring i kjent knutestruma skal henvises til spesialist.

Det gjøres trippeldiagnostikk som består av: 

  • klinisk undersøkelse
  • bildediagnostikk - ultralydundersøkelse
  • cytologisk biopsi - histologisk nålecytologi

Klinisk undersøkelse

  • Anamnese og klinisk undersøkelse
  • Eventuelt undersøkelse av stemmebåndene

Bildediagnostikk

  • Ultralydundersøkelse av skjoldbruskkjertelen og halsen med status av lymfeknuter.

I noen få tilfeller kan det være aktuelt å utføre MR eller CT ved:

  • store strumaer hvor begrensningene ikke kan vurderes godt nok klinisk eller ved ultralyd.
  • fikserte svulster
  • mistanke om utbredt sykdom

Thyroidascintigrafi er bare aktuelt å gjøre hos pasienter med lav/supprimert TSH, og ved mistanke om autonomt adenom.

Det bør gå 2 måneder fra jodholdig kontrast er gitt til undersøkelse eller behandling med radioaktivt jod (131I). Derfor bør bruk av jodholdige kontrastmidler ved CT unngås før eventuelt radioaktivt jod undersøkelse eller behandling.

Biopsi - finnålscytologi

Det skal ikke foretas åpen biopsi av primærtumor eller metastasesuspekte lymfeknuter ved mistanke om kreft i skjoldbruskkjertelen. Vanligvis er cytologisk eller histologisk nålebiopsi tilstrekkelig.

Ved begrunnet mistanke om lymfom eller udifferensiert thyroideakarsinom kan åpen biopsi være aktuelt hvis man ikke kommer i mål med grovnålsbiopsi.

Eventuelt videre utredning.

Måling av calcitonin rutinemessig hos pasienter med knute i skjoldbruskkjertelen er omdiskutert, men bør gjøres preoperativt hos de som skal opereres eller hvor det er klinisk mistanke om medullært thyroideakarsinom.

PROSEDYRER

Biopsi av skjoldbruskkjertelen

Generelt

Ultralydveiledet cytologisk biopsi, også kalt finnålsaspirasjonscytologi (FNA) er i mange tilfeller den mest presise diagnostiske metoden for utredning av tumor i skjoldbruskkjertelen. Med dagens ultralydutstyr vil nålespissen kunne plasseres innenfor et område på 2–3 millimeter.

Ved ultralydveiledet FNA av skjoldbruskkjertelen er det viktig at en cytolog eller screener er tilstede for umiddelbart å bedømme materialets kvalitet. Dette gir best resultat for å oppnå en høy andel representative prøver. Det gir også gode muligheter for å sikre materiale til supplerende undersøkelser.

Enkelte ganger vil det være behov for å supplere med en vevsprøve, histologisk nålebiopsi for å kunne oppnå en sikrere diagnose.

Indikasjoner

  • Palpabel tumor
  • Solitær eller dominant tumor ≥ 1 cm påvist ved ultralydundersøkelse
  • Diffust forstørret hurtigvoksende tumor i skjoldbruskkjertelen

Ved ikke palpabel tumor < 1 cm vil det være indikasjon for FNA dersom:

  • det er familiær opphopning av sykdommen
  • pasientent tidligere er strålebehandlet mot halsen
  • det er påvist suspekte lymfeknuter på halsen
  • ultralydfunnet gir mistanke om malignitet

Mål

  • Diagnostisere tumor i skjoldbruskkjertelen

 

Utstyr

Til undersøkelse og punksjon av skjoldbruskkjertelen benyttes vanligvis et lineært lydhode med høy oppløsning (10–15 MHz) for å få så god detaljoppløsning som mulig. Pasienter med store struma må ofte i tillegg benytte et lydhode med bedre vevspenetrasjon (lavere ultralydfrekvens) for å få tilfredsstillende oversikt, men da svekkes imidlertid detaljoppløsningen betraktelig.

Til cytologisk biopsi brukes en nål med størrelse 27 G eventuelt 25 G.

Til histologisk biopsi benyttes en biopsipistol for automatisk prøvetakning, og en 16-18 G biopsinål.   

Forberedelser

  • Lokalanestesi er som regel ikke nødvendig for cytologiske biopsier, men benyttes alltid ved histologisk biopsi fordi at nålen er tykkere.
  • Pasienten ligger med ekstendert hals med en pute under nakken.

Gjennomføring

Cytologisk biopsi

  • Pasienten må holde hodet rolig og ikke svelge under selve punksjonen.
  • Ved cytologisk biopsi tas prøven uten aspirasjon. Nålens kapillærkraft alene gir det beste cytologiske materialet.
  • Nålen stikkes inn i tumor og beveges ut og inn i det samme planet.

Vanligvis punkterer man 2–4 ganger i aktuelle område. Unntaksvis kan det være nødvendig å aspirere og/eller bruke en tykkere nål (23 G) for eksempel ved tømming av cyster eller ved fibrose i skjoldbruskkjertelen.

Det er foreslått at et diagnostisk materiale må inneholde minst 6 grupper av follikelepitelceller i hver av minst to punksjoner.

Ved påvisning av cyster skal det evakueres så mye væske som mulig , eventuelt tas også en celleprøve fra restlesjonen (uten aspirasjon).

Cystevæske skal undersøkes i sin helhet (lag helst 2–6 utstryk av fersk væske).

Materialet skal umiddelbart strykes ut på glass for å unngå koagulering. Lufttørkede glass fikseres og farges.

Histologisk biopsi

Ved histologisk biopsi vaskes hudområdet og prosedyren utføres aseptisk. Etter å ha satt lokalanestesi ultralydveiledet i det aktuelle området, lages et lite snitt i huden for å kunne føre inn den tykkere nålen. Når nålespissen er i riktig posisjon utløses en skytemekanisme og prøven tas automatisk. Fordi det er gitt lokalbedøvelse, er prosedyren svært lite ubehagelig.

 

Oppfølging

  • Komplikasjoner etter inngrepet forekommer sjelden.
  • Lett irritasjon ved innstikkstedet kan forekomme.
  • Cytologisk og histologisk biopsi kan en sjelden gang gi noe bløding i skjoldbruskkjertelen eller i vevet omkring. 
  • Prøvesvaret foreligger som regel etter 2 dager.
ThyroideabiopsiThyroideabiopsiThyroideabiopsi

Behandling av kreft i skjoldbruskkjertel

Kreft i skjoldbruskkjertelen behandles med:

  • kirurgi
  • medikamentell suppresjon av thyroidea
  • radioaktivt jod 
  • ekstern strålebehandling.

Hos 75-80% av pasientene vil den kirurgiske behandlingen anses som kurativ. Adjuvant behandling med radioaktivt jod gis til flertallet av pasientene for å fjerne normalt restvev og eventuelt mikrometastaser.

Ved lokalt avansert sykdom tilstrebes fjerning av all identifiserbart tumorvev selv om dette involverer recurrensnerver, larynxskjelettet, trachea og øsofagus. Funksjonssvikt og morbiditet som følge av kirurgi, må vurderes individuelt og relatert til  andre behandlingsmuligheter. Lokalt avansert kreft i skjoldbruskkjertelen bør behandles på regionsnivå.

Ved udifferensiert (anaplastisk) karsinom uten fjernmetastaser kan det være aktuelt å gi kombinasjon av ekstern strålebehandling og kjemoterapi før kirurgi.

Medullært thyroideakarsinom behandles med total thyroidektomi med lymfeknutetoalett.

Radioaktivt jod er en del av primærbehandlingen ved differensiert thyroideakarsinom. Jodscintigrafi kan vise opptak nær midtlinjen i thyroidearegionen, noe som antas å være mikrorest(er) av thyroideavev. I slike tilfeller gis en ablasjonsdose radioaktivt jod for å destruere det gjenværende thyroideavevet. Når vevet er borte, er grunnlaget det beste for å bruke s-thyroglobulin som biokjemisk markør for residiv. 

Det er kliniske og eksprementelle holdepunkter for at TSH suppresjon hemmer utvikling av residiv og metastaser av differensiert follikkelcelle deriverte karsinomer (FTC og PTC).

Ved avansert sykdom er behandlingen palliativ strålebehandling og eventuelt palliativ kirurgi.

Kirurgi ved kreft i skjoldbruskkjertel

Standardbehandling for differensiert skjoldbruskkjertelkreft er total thyroidektomi. Lobektomi (hemithyroidektomi) anses tilstrekkelig for enkelte pasienter med lavrisiko svulster. Lymfeknutetoaletter utføres i varierende omfang og er gjenstand for diskusjon.

Klare definisjoner av kirurgiske inngrep er viktige, og følgende begreper skal brukes:

  • Lobektomi – komplett reseksjon av en thyroidealapp inkludert isthmus og lobus pyramidalis, om denne finnes.
  • Nær total lobektomi –  lobektomi hvor minst mulig thyroideavev er igjen (< 1 g vev) ved fare for å skade nervus recurrens eller blodforsyningen til parathyroidea. 
  • Total thyroidektomi – komplett reseksjon av begge thyroidealapper, isthmus, lobus pyramidalis.
  • Nær total thyroidektomi – komplett reseksjon av thyroidealapp (lobektomi) på en side, med nær total lobektomi på den andre siden.

Dersom det ikke gjøres total thyroidektomi, skal omfanget av reseksjonen av hver lapp beskrives.

Lymfeknutene pre- og paratrakealrommene skal inspiseres og palperes grundig for om mulig å avsløre metastaser, slik at et terapeutisk lymfeknutetoalett kan utføres.

Noen grupper anbefaler rutinemessig profylaktisk sentralt lymfeknutetoalett som standard behandling, men dette er noe kontroversielt i Norge. Argumenter for å utføre slikt toalett er å redusere nødvendigheten av reoperasjoner og dermed betydelig økte sjanser for komplikasjoner ved sykdomsresidiv i det sentrale kompartment. Samlet vurdert og i tråd med internasjonale retningslinjer anbefales det å gjøre profylaktisk lymfeknutedisseksjon som del av primæroperasjonen, der dette kan gjøres med lav komplikasjonsrisiko.

Lymfeknutetoalett i det laterale halsfelt utføres bare dersom det påvises metastaser.

Grundig kartlegging av lymfeknutestatus ved ultralydundersøkelse er en viktig del av den preoperative utredningen.

Frysesnittundersøkelse er ikke videre sensitivt ved papillær thyriodeakarsinom, slik at negativt svar ikke utelukker sykdom. Ved follikulært thyroideakarsinom skal det ikke utføres frysesnitt når den preoperative cytologiske diagnosen er follikulær tumor.

Medullært thyroideakarsinom

Kirurgi er den eneste effektive behandling for denne sykdommen. Det utføres total thyroidektomi med lymfeknutetoalett, ofte inntil firefeltstoaletter (hals og mediastinum), men gjerne i flere seanser.

Hos 10 % av pasientene som har en primærtumor ≤ 1 cm påvisies lokale og regionale metastaser, og for større svulster er opptil 90 %. Metastasene kan være svært små. Bilateral disseksjon av pre- og paratrakeale områder samt antero-superiore mediastinum bør derfor alltid utføres. Dersom det påvises metastaser bør det utføres modifisert halsdisseksjon. Denne skal som minimum omfatte seksjon III og IV på den affiserte side. Dersom det er midtlinjeplasserte metastaser skal disseksjonen utføres på begge sider.

Anaplastiske thyroideakarsinom

Ved anaplastisk thyroideakarsinom utføres total thyroidektomi først etter ekstern strålebehandling, dersom det ikke foreligger metastaserende sykdom.

  

PROSEDYRER

Thyroidektomi

Generelt

Total thyroidektomi er som regel primærbehandling ved differensiert thyroideakarsinom, medullært thyroideakarsinom og anaplastisk thyroideakarsinom etter visse kriterier. Under samme inngrep fjernes pre- og paratrakeale lymfeknuter (sentralt lymfeknutetoalett).

Dersom det er påvist patologiske lymfeknuter i laterale halsfelt før eller under operasjonen, skal det i tillegg utføres modifisert radikalt lymfeknutetoalett. Dette innebærer bevaring av nerver, kar og muskler i området.

Ved differensiert thyroideakarsinom er neste trinn i behandlingen som regel ablasjon i form av radioaktivt jod (131I). Pasienten skal ha livslang thyroxin-suppresjonsbehandling.

Hemithyroidektomi består av lobektomi samt fjernelse av isthmus og lobus pyramidalis, om denne finnes. 

Indikasjoner

Total thyroidektomi

Ved papillært thyroideakarsinom utføres total thyroidektomi i følgende tilfeller:

  • tumor med diameter > 1 cm
  • multifokal sykdom
  • gjennomvekst av thyroideakapsel
  • forekomst av metastaser
  • tidligere bestrålt hals
  • familiær opphopning av skjoldbruskkjertelkreft
  • dersom pasienten skal behandles med radioaktivt jod 

Ved follikulært thyroidekarsinom utføres total thyroidektomi i følgende tilfeller:

  • gjennomvekst av thyroideakapselen, spesielt hos eldre
  • minimalt invasivt follikulært thyroidakarsinom med diameter > 4 cm
  • follikulært thyroideakarsinom med uttalte invasive elementer
  • maligne Hürthlecelletumorer (oxyfile)
  • dersom pasienten skal behandles med radioaktivt jod 

Ved medullært thyroideakarsinom utføres total thyroidektomi.

Ved anaplastisk thyroideakarsinom utføres total thyroidektomi først etter ekstern strålebehandling, dersom det ikke foreligger metastaserende sykdom.

Hemithyroidektomi

Hemithyroidektomi utføres ofte ved:

  • differensierte thyroideakarsinomer når tumor er omlag 1 cm eller mindre. Det vil si hos lavrisikopasienter.
  • når tumor forblir histologisk uavklart preoperativt (helst ved follikulær neoplasi)
  • eldre pasienter med kortere leveutsikter
  • pasienter som ikke klarer å innta thyroxin regelmessig

Mål

  • Kurasjon
  • Palliasjon

 

Utstyr

  • Kirurgisk brikke
  • Ligasure (eventuelt)
  • Nervestimulator (eventuelt) 

 

 

 

Forberedelser

  • Tromboseprofylakse
  • Antibiotikaprofylakse i spesielle tilfeller, for eksempel langvarig kirurgi, kontaminering av operasjonsfeltet fra trachea eller øsofagus. 
  • Pasienten legges i ryggleie, med armene langs siden, hodet godt strukket bakover og pute under knærne.

Gjennomføring

Følgende prinsipper gjelder all thyroideakirurgi:

  • Optimal tilgang til hele operasjonsfeltet er viktig.
  • Identifisering av anatomiske strukturer. Det blir ansett som umulig å gjennomføre en lobektomi uten å ha identifisert anatomiske strukturer, spesielt nervus laryngeus recurrens og glandulae parathyroideae.
  • Blødning kan og bør begrenses til et minimum. Mye bruk av sug under inngrepet kan skade parathyroideae eller andre strukturer.
  • Diatermi bør unngås i nærheten av nervus laryngeus recurrens. Skånsom håndtering av disse nervene er viktig for å unngå nerveskader.

Total thyroidektomi

  • Det legges et snitt i jugulum.

Fridisseksjonen av thyroidealappene kan begynne lateralt eller kranialt. Lateral tilgang gir god mobilisering av thyroidealappene på et tidlig tidspunkt i operasjonen, og det letter disseksjonen av øvre polkar. Det gir også bedre tilgang til den ytre grenen av nervus laryngeus superior. Dersom tumor er stor kan det være vanskelig å identifisere arteria thyroideae inferior og nervus laryngeus recurrens, uten først å dele øvre polkar og frigjøre øvre pol.

  • Begge polarterier deles.
  • Lappene dissikeres fritt lateralt og vippes medialt slik at nervi recurrentes kan identifiseres.

Ettersom thyroidealappene roteres medialt bør recurrensnervene systematisk og forsiktig dissekeres fri fra skjoldbruskkjertelen. Det er flere anatomiske varianter av forløpene til nervus laryngeus recurrens, arteria thyroideae inferior og skjoldbruskkjertelen. Nerven kan gå foran eller bak arteria thyroideae inferior, og flere enn 30 variasjoner er beskrevet. Det finnes derfor ingen "trygg" måte å manøvrere seg frem, uten å identifisere nervus laryngeus recurrens.

  • Glandula parathyroidea dissekeres fri.

I noen tilfeller er det umulig å dissekere fri parathyroideae fra thyroideakapselen og opprettholde inntakt karforsyning. I slike tilfelles hentes kjertelen ut, deles opp i små biter og implanteres i en nærliggende muskel, for eksempel musculus sternocleidomastoideus. Stedet merkes med ikke-resorberbar tråd for eventuelt senere identifikasjon.

  • Thyroidea løsnes og tas ut.

Det anbefales å ta ut hele preparatet en bloc. Det vil si at etter at lobektomi er gjort, fortsetter man å løsne på motsatt side uten å dele isthmus. Skjoldbruskkjertelen fjernes da i et stykke. Dersom det er metastaser i lymfeknuter i den sentrale kompartement i halsen, fjernes disse sammen med skjoldbruskkjertelen.

  • Det legges inn vakuumdren.
  • Det sutureres Intrakutane og legger på bandasje.

Det bør anvendes en liten bandasje for lettere kunne observasjon av eventuell postoperativ blødning. 

Oppfølging

  • Tegn på postoperativ hypokalsemi observeres.
  • Vakuumdren fjernes etter avtale med operatør, som oftest når det siste døgn har kommet < 50 ml.
  • Dagen etter inngrepet startes substitusjonsbehandling med thyroxin-na hos pasienter som har fjernet hele skjoldbruskkjertelen som ikke skal behandles med radioaktivt jod.
  • Pasienten skrives ut etter cirka 5 dager.

Pasienter med høyt differensiert thyroideakarsinom legges som regel inn etter cirka 6 uker til behandling med radioaktivt jod.

Thyroxin-na

Etter ablasjonsbehandling med radioaktivt jod ved follikulært og papillært thyroideasarkom starter livslang suppresjonsbehandling med thyroxin-na.

Substitusjonsbehandling med thyroxin-na gis til pasienter som er operert for medullært og anaplastisk thyroidesarkom.

Vedlikeholdsdosen av thyroxin-na (som oftest 125–150 µg daglig) styres etter TSH-verdi som bør ligge omkring 1 mIE/l og etter kliniske symptomer. Dagsdosen økes med 25 µg eller mindre hver 6.–8. uke til ønsket TSH nivå og klinikk.

Kontroll

Ved medullært thyriodeakarsinom kommer pasienten til kontroll hos operatør etter 6–8 uker.

Det er viktig med nøye oppfølging for tidlig å kunne diagnostisere eventuelt tilbakefall av sykdommen.

Nerveskader

Nerveskader forkommer sjeldent ved thyroideakirurgi hos erfarne kirurger, ofte angitt til under 1 %. Omfanget kan variere avhengig av hvilke sykdommer som det enkelte behandlingsted opererer.

Nerveskader som kan oppstå:

Ensidig recurrensskade

Helt eller delvis lammelse av samsidig stemmebånd, som vil innta paramedian eller intermediær stilling. Dette vil medføre ufullstendig lukking av stemmespalten, nedsatt stammekvalitet, hosteevne, og tale og anstrengelses dyspnoe.

Pasienten oppmuntres til stemmebruk, og henvises eventuelt  til logoped. Mindre enn halvparten av pasientene får spontan bedring av stemmefunksjon selv om flere får bedring av stemmekvaliteten. Ved kronisk nedsatt stemmekvalitet bør pasienten henvises til vurdering for kompensatorisk kirurgi.

Bilateral recurrensskade

Ved bilateral recurrensskade er symptomene avhengig av stemmebåndenes stilling. Stemmen er bedre jo nærmere stemmebåndene står midtlinjen, men samtidig blir stridor og dyspnoe mer uttalt. Ved postoperativ stridor må reintubasjon eller traketomi vurderes. Ved vedvarende bilateral paralyse kan bakre cordektomi (ekstirpasjon av bakre del avstemmebåndet) redusere dyspnoe, men vil samtidig gi dårligere stemmefunksjon. For disse pasientene er stemmetrening hos logoped indisert.

Nervus laryngeus superiorskade

Skade på nervus laryngeus superior (innerver muskulus cricothyroideus, hjelper til med å addusere og stramme stemmebåndet) kan gi lavere toneleie og redusere øvre del av toneregisteret. Sensoriske fibre er viktige for beskyttende reflekser, og skade kan gi aspirasjonstendens.

Ved deling av øvre polkar må disse isoleres nøyaktig samtidig som nervus laryngeus superior ses, eller aktivt "ikke ses", for å unngå skade av denne nerven. Anamnese og stroboskopisk laryngoskopi med påvisning av økt glottisbølgeamplitude gir gode holdepunkter for diagnosen.

Nervus accessiorusskade

Skade av nervus accessiorus gir hengende skulder og problemer med å løfte armen over horisontalplanet i rett lateral eller bakre stilling, på grunn av lammelse i musculus trapezius. Ved lateralt lymfeknutetoalett skal nerven identifiseres. Differensiert kreft i skjolbruskkjertelen gir sjelden grunn til å ofre nerven. Nedsatt funksjon kan likevel forekomme og er lett å identifisere umiddelbart postoperativt. Ved omfattende arrdannelse kan gradvis redusert funksjon inntre. Skulderøvelser er viktige for å opprettholde mest mulig av skulderfunksjonen.

Horners syndrom

Horners syndrom vil si  at øyelokket blir hengende ned og pupillen blir konstant liten. Dette svekker synet. Horners syndrom kan forekomme som resultat av nerveskade (sympatiske grensestreng), etter modifisert lateralt lymfeknutetoalett.

Medikamentell behandling av kreft i skjoldbruskkjertel

Alle pasienter som har fått fjernet skjoldbruskkjertelen skal enten ha suppresjonsbehandling eller substitusjonsbehandling med thyroideahormoner.

Vekst av thyroideavev stimuleres av TSH og hemning av TSH utskillelsen reduserer derfor risikoen for residiver og øker overlevelsen.

De fleste pasienter operert for differensiert thyroideakarsinom skal ha thyroideahormon (thyroxin-na) som suppresjonsbehandling for å redusere endogen TSH stimulering av restvev/restsykdom. Ved papillært og follikulært thyroideakarsinom er suppresjon av TSH en del av behandlingen.

Grad av suppresjon vil avhenge av grad av risiko for residiv eller restsykdom.

  • Pasienter med lokal restsykdom og metastaser bør TSH i hvertfall < 0,1 og helst under nedre laboratorietekniske deteksjonsgrense (vanligvis 0,03 mIE/l).
  • Pasienter med særlig lav risiko for residiv vil TSH kunne ligge i nedre del av referanseområdet. Det må tas hensyn til pasientens thyroxinintoleranse.

Ved oppstart av thyroxin-na kontrolleres TSH etter 6-8 uker, og dagsdosen økes med 25 µg eller mindre hver 6. til 8. uke inntil ønsket TSH-nivå. Blodprøve for måling av TSH og fritt T4 skal tas medikamentfastende og 6-8 uker etter dosejustering. Thyroxin-na skal brukes fremfor trijodothyronin ved suppresjonebehandling.

Pasientens fastlege skal informeres om suppresjonsbehandlingen og behandlingsmål skal ikke endres uten å konferere med behandlingsansvarlig.

 

 

 

 

Stråleterapi ved kreft i skjoldbruskkjertel

Strålebehandling gis overveiende som intravenøs injeksjon av radioaktivt jodisotop (131I). Forutsetningen er at pasienten har kreftceller og/eller normalt thyroideavev som tar opp jod.

Behandling med 131I gis alene, etter kirurgisk inngrep eller i kombinasjon med ekstern strålebehandling.

Ekstern strålebehandling har en liten plass i  behandlingen av skjoldbruskkjertelkreft, untatt ved anaplastisk thyroideakarsinomer, der strålebehandling er et viktig ledd.

PROSEDYRER

Radioaktivt jod 131I

Generelt

Ved diagnostisert differensiert kreft i skjoldbruskkjertelen er nukleærmedisinske undersøkelser en viktig del, både som terapikontroll og for å påvise og lokalisere residiv. Radioaktivt jod har en viktig funksjon i postoperativ ablasjon, behandling av små metastaser og diffuse lungemetastaser. Postoperativ behandling med radioaktivt jod (131I ) , gjennomføres hos pasienter som har høy risiko for tilbakefall etter operasjon.

Undersøkelse med radioaktiv jod har en svært liten plass i primærutredningen av kreft i skjoldbruskkjertelen. Diagnostisk helkroppsscan med 200-700 MBq 131I utføres ikke lengre forut for terapi, fordi diagnostisk dose vil kunne hemme påfølgende opptak av terapidose (stunning), men også fordi et diagnostisk scan har såvidt mye lavere sensitivitet for påvisning av restvev sammenlignet med postterapiscan. Diagnostisk scan med 123I kan benyttes uten fare for stunning, men preparatet er kostbart.

Diagnostisk scan med 131I /123 I samt postterapiscan kan med fordel foretas som SPECT/CT.

Indikasjoner

Differensiert skjoldbruskkjertelkreft etter total thyreoidektomi med en av følgende faktorer tilstede:

  • solitær papillær thyroideakarsinom som er 1-2 cm i største diameter
  • multifokal papillær thyroidekarsinom
  • papillær kreft med metastaser til regionale lymfeknuter
  • papillær kreft med ekstrathyreoidal vekst og karinfiltrasjon og ved Tall-cell-variant
  • invasiv follikulær kreft med eller uten regoinal eller fjern metastasering
  • minimalt invasiv follikulær kreft > 4 cm
  • minimalt invasiv follikulær kreft med regionale eller fjernmetastaser. Generelt mer liberal til pasienter 20-45 og ved Hürthle-celle-variant 
  • jodkonsentrerende metastaser
  • diffuse lungemetastaser

 Mål

Postoperativ diagnostikk

  • Kartlegge om det finnes gjenværende jodkonsentrerende vev på halsen og jodkonsentrerende metastaser.

Postoperativ radiojodbehandling

  • Ødelegge gjenværende skjoldbruskvev, for siden å bedre kunne bedømme nivået av S-tyroglobulin.
  • Minske residivfrekvensen gjennom å ødelegge mikroskopiske rester av kreftvev.
  • Behandling av metastaserende sykdom.

Behandling av metastaser

  •  Fjerne metastaser (jodkonsentrerende)

Forberedelser

Dersom det ikke er utført ultralydundersøkelse av halsen med kartlegging av eventuelt lymfeknutemetastaser preoperativt, må dette gjøres før diagnostikk og behandling med radioaktivt jod.

Måling av thyroglobulin (Tg) før eller umiddelbart etter thyroidektomi er ønskelig for å få en utgangsverdi.

All undersøkelse og behandling med radioaktivt jod må skje under TSH (thyreoideastimulerende hormon) stimulering. Hos lavrisiko pasienter som skal ha ablasjonsdose, kan rhTSH benyttes som alternativ til thyroxinseponering.

Vanligvis må pasienten være uten thyroxin i 4-5 uker før ablasjon og terapi med radioaktivt jod. Etter thyroxin seponering eller postoperativ periode uten thyroxin må TSH være  > 30 mIE/l. Pasienten må ikke ha stått på trijodothyreonin siste 10 dager forut for undersøkelse og behandling.

Det anbefales jodfattig diett 1-2 uker forut for undersøkelse og behandling.

Pasienten må ikke ha vært til røntgenundersøkelse med jodholdig kontrastmiddel, eller tatt kosttilskudd men høyt jodinntak, siste 2 måneder forut for undersøkelse og behandling med radioaktivt jod.

Pasienten skal faste minimum 4 timer før radioaktivt jod perorealt, for optimalisering av absorpsjonen.

Andre hensyn

Antiarytmikum medisinen Amiodarone kan hemme jodopptaket et halvt år etter seponering.

Gjennomføring

Det er vanlig å hospitalisere pasienter i isolat i 2-3 døgn etter radioaktiv jodterapi.

For å redusere strålebelastningen til organer anbefales:

  • rikelig væskeinntak som fører til hyppig tømming av urinblæren og dermed redusert stråledose til blære/urinveier.
  • fra og med 2.-3. døgn suging av syrlige drops som øker utvaskingen av radioaktivitet fra spytt. Vær oppmerksom på at suging av syrlige drops det første døgnet fører til økt opptak av radioaktivitet i spyttkjertlene, og bør derfor unngås.
  • tarmtømming ved postterapiscan på grunn av høyt tarmopptak.

Jo mer jodkonsentrerende vevsrester, dess høyere sannsynlighet for stråleindusert thyreoiditt, som fører til ømhet og ubehag på halsen.

Thyroideascintigrafi og jodopptaksmåling etter total thyrodektomi

3MBq 131I  er tilstrekkelig aktivitet for bildetakning (og eventuelt opptaksmåling) for vurdering av restvev før ablasjon. Bildetakning og opptaksmåling kan foretas så tidlig som 4 timer etter at dosen er gitt, selv om ett døgn er mer optimalt og av og til vil være helt nødvendig for tilfredsstillende bildefremstilling og opptak.

Negativt scan etter 4 timer kan skyldes forsinket opptak, små vevsrester eller dårlig opptak i vevstrestene, og trenger ikke bety manglende vevsrester. Ny bildetakning og opptaksmåling 20-24 timer etter inntak må gjennomføres. Ved negativt scan etter 24 timer uten kjent jodbelastning, må måling av jodid i urin vurderes utført. Vanligste årsak er at pasienten relativt nylig har gjennomgått røntgenundersøkelse med jodholdig kontrastmiddel.

Selv med Tg < 0,2 μg/l kan det påvises små rester av normalt kjertelvev på halsen.

Diffuse lungemetastaser vil kunne påvises selv med så lav jodaktivitet som 3MBq.

Postoperativ radiojodbehandling

Aktivitet

  • Hos lavrisikopasienter uten mistanke om lymfeknutemetastaser benyttes vanligvis standard aktivitet 3,7 GBq.
  • Hos pasienter med høyere risiko for meatstaser og lokal restsykdom, samt ved jodkonsentrerende metastaser, benyttes høyere aktivitet (4,5-8 GBq).

Radiojodbehandling ved metastaser

Radioaktiv jodbehandling av metastaser gis kun når metastasene er jodkonsentrerende, og fortrinnsvis kun ved små metastaser med høyt opptak.

  • Behandlingseffekten på diffuse mikroskopiske lungemetastaser med høyt opptak ("svarte lunger" på scintigrafi) er særlig god.
  • Skjelettmetastaser vil ofte respondere dårlig på behandling med radioaktivt jod til tross for høyt opptak.
  • Ved forhøyet Tg, men hvor foregående prosterapiscan var negativt, gis ny behandling med radioaktivt jod kun dersom Tg viste signifikant stigning etter foregående terapi (ses kun sjelden).

Optimalisering med endogen TSH-stimulering og jodfattig diett er viktig.

Høyere aktivitet (6-8 GBq) gis ved metastaser enn ved ablasjon av lavrisikopasienter.

Ved store metastaser med lavt jodopptak har radiojodbehandling liten nytteverdi.

 

Oppfølging

Pasienten kan utskrives når dosehastigheten målt 1 m fra pasienten er < 30 µSv/time. Viktigere enn dosehastigheten er hvor høy dose pasientens pårørende blir utsatt for, og pårørendes alder.

Postoperativ radiojodbehandling

Postterapiscan utføres 3-5 dager etter inntak av ablasjonsdosen.

Det startes opp med thyroxin tredje dag etter inntak av radioaktivt jod.

Til pasienter under 60 år uten kjent problem med kronisk eller paroksystisk forkammerflimmer, gis ofte trijodothryeonin i tillegg til thyroxin i 10 dager.

Bivirkninger

Akutt stråleindusert thyreoiditt i restvev vil kunne gi ømhet, hevelse og ubehag på halsen fra 6-8 timer etter behandlingsdosen (varighet 3-5 døgn). Det er viktig å informere pasienten om at det ikke er noen fare for luftveisobstruksjon.

Akutt stråleindusert gastritt med kvalme og smerte fra 6-8 timer etter behandlingsdosen med varighet 3-5 døgn er vanlig.

Nedsatt/endret luktesans forekommer av og til, og kan vare i opptil 6 måneder.

Nedsatt spyttsekresjon forekommer, og den kan bli permanent etter akkumulert aktivitet >10GBq.

Kontrollundersøkelse og evnetuelt ny ablasjonsbehandling

Pasienten innkallles til kontroll vanligvis 6-8 måneder etter postoperativ ablasjon (minst 4 måneder).

Suppresjonsbehandling ved follikulært og papillært thyroideakarsinom

Tre dager etter behandling med radioaktivt jod, starter pasienten thyroideahormonbehandling. Startdosen er 125-150 µg eller samme dose thyroxin-na (Levaxin®) som før behandlingen. I tillegg gis trijodothyronin 10-20 µg 2-3 ganger daglig i 1-2 uker (forsiktighet hos eldre og hjertesyke).

Bakgrunn

Mekansimen bak radiojodbehandling

Kreftsvulster som utvikler seg fra skjoldbruskkjertelfollikkelcellene er ofte høyt differensierte karsinomer. Kreftcellene beholder spesifikke funksjoner som thyroglobulinproduksjon og evne til jodopptak. Kreftcellenes evne til jodopptak gjør at strålekilden leveres på stedet. Dette benyttes i postoperativ diagnostikk og behandling.

Normale thyrocytter tar opp jodid via NIS (sodium iodine symporter) og proteinbindes deretter til thyroglobulin som lagres i follikellumen. Hos en euthyreoid person kan man finne igjen 22 % av en testdose radioaktiv jod i skjoldbruskkjertelen etter 24 timer.

Opptaket i skjoldbruskkjertelkreftceller varierer avhenging av differensieringsgrad. Man regner med at opptaket i skjoldbruskkjertelkreftceller kan være 100 ganger lavere enn i en normal skjoldbruskkjertelcelle. Follikulær kreft har høyere opptak enn papillær kreft.

Radioaktivt jod 131I

Ekstern strålebehandling ved kreft i skjoldbruskkjertel

Generelt

Strålebehandling kan gis postoperativt, i kombinasjon med radioaktivt jod eller alene.

Ved anaplastiske thyroideakarsinomer er strålebehandling sentral.

Ved symptomgivende fjernmetastaser som ikke opptar jod kan strålebehandling gi god effekt. Dose per fraksjon og totaldose vil være helt avhengig av forventet levetid for pasienten og metastasenes lokalisasjon. Fraksjoneringen vil variere mellom 8 Gy x 1 til 2 Gy x 35.

Indikasjoner

  • Udifferensierte (anaplastiske) thyroideakarsinomer
  • Papillære og follikulære thyroidekarsinom ved
    • stadium T4 – ved makroskopiske tumorer med symptomgivende eller livstruende sykdomsprogresjon etter kirurgi og behandling med radioaktivt jod(131I)
    • lokoregionale residiv – ved inoperabilitet eller nonradikal operasjon.

Mål

  • Kurasjon
  • Redusere tumorvolum
  • Fjerne eller begrense omfang av metastaser

Definisjoner

Målvolum

 

 

Definisjoner av målvolum i henhold til ICRU (International Commission on Radiation Units and Measurements)
GTV (Gross tumor volume) Palperbar eller synlig/demonstrerbar utstrekning av malign vekst                               
CTV (Clinical target volume)

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom

ITV (Internal Target Volume)

Volum som inneholder CTV pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og endringer av CTV

PTV (Planning Target Volume) Geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstillinger
OAR (Organ-at-Risk) Normalvev hvor strålefølsomheten signifikant kan påvirke planlegging og/eller rekvirering av dose

PRV (Planning organ-at-risk volume)

Geometrisk volum som inneholder risikovolum med en setup margin
TV (Treated Volume) Volumet innenfor en isodoseoverflate som anses tilstrekkelig utfra behandlingsintensjon
IV (Irradiated Volume) Det volum som får en dose som er av betydning i forhold til normalvevstoleranse
CI (Conformity Index) Forholdet mellom planleggingstarget og behandlet volum (PTV/TV)

Forberedelser

Målvolum og dose blir individuelt tilpasset.

Ideelt ønskes en uniform dosefordeling i målvolumet, og ingen stråling til kritiske organer. I praksis er dette umulig å oppnå, det blir et kompromiss mellom det mulige og det ønskelige.

Klargjøring til strålebehandling omfatter:

  • individuell tilpasning av en plastmaske for hode/hals (immobilisering)
  • ny CT
  • inntegning av tumor- og risikovolum på hvert snitt
  • utarbeidelse av doseplan
  • godkjenning av denne
  • påtegning av feltgrenser

Dette tar cirka en uke, og først da er det klart for oppstart av strålebehandling.

Risikoorganer

I regionen rundt skjoldbruskkjertelen er der risikoorganer med begrenset stråletoleranse som:

  • medulla spinalis
  • hjernestammen
  • glandula parotis

Gjennomføring

Alle felter skal behandles ved hver fraksjon. Det er viktig at planlagt behandlingstid overholdes.

Ved uforutsette avbrudd tilstrebes det at det ikke gis mer enn én ekstra fraksjon per uke, og at manglende behandling gis innen en uke.

Anaplastisk thyroideakarsinom

  • 60 Gy til GTV   / ITV  
  • 10 fraksjoner per uke (2 ganger daglig i ukedagene), fraksjonsdose 1,8 Gy  
  • Behandlingen gis ofte sammen med ukentlig doksorubicin 20 mg

Postoperativ behandling av papillære og follikulære thyroideakarsinomer T4 tumorer

  • 50-60 Gy til GTV, eventuelt 50 Gy til ITV
  • 5 fraksjoner per uke, fraksjonsdose 2 Gy

Lokoregionale residiv og inoperable papillære og follikulære thyroideakarsinomer 

  • 60-70 Gy til GTV, eventuelt 50 Gy til ITV
  • 5 fraksjoner per uke, fraksjonsdose 2 Gy

Oppfølging

Pasienten følges opp regelmessig ved stråleenheten, minst en gang i uken.

Bivirkninger av strålebehandling

Akutte

  • Mukositt
  • Spyttkjerteldysfunksjon
  • Munntørrhet på grunn av nedsatt spyttsekresjon
  • Smaksforstyrrelser
  • Svelgsmerter
  • Smerter
  • Seigt slim
  • Soppinfeksjon

Det er viktig med god oppfølging av munnhule ved felt som går høyt opp.

Sene

  • Spyttkjerteldysfunksjon
  • Munntørrhet
  • Smaksforstyrrelser
  • Karies
  • Periodontal sykdom
  • Osteo(radio)nekrose
  • Trismus

 

Ekstern strålebehandlingEkstern strålebehandlingEkstern strålebehandlingEkstern strålebehandling
Ekstern strålebehandlingEkstern strålebehandlingEkstern strålebehandlingEkstern strålebehandling

Komplikasjonsbehandling ved kreft i skjoldbruskkjertel

Kreftbehandling gir bivirkninger i varierende grad.

Det kan være nødvendig å gi støttebehandling for at pasienten skal klare å gjennomføre og få full effekt av planlagt behandling.

Støttebehandlingen kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne pasientens livskvalitet under og etter behandlingen.

PROSEDYRER

Behandling av cytostatikaindusert kvalme

Generelt

De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

Indikasjon

  • Cytostatikaindisert kvalme

Mål

  • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

Definisjoner

Emetogent potensiale av cytostatikakurer

Høyemetogene kurer

Gruppe 1

Moderat emetogene kurer

Gruppe 2

Lavt/minimalt emetogene kurer

Gruppe 3

Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere) BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
Doxorubicin/epirubicin ukedose
Doxorubicin/ifosfamid Bendamustine
Docetaxel
FEC-60 og FEC-100
(fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
Carboplatin
ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Carboplatin/pemetrexed
FLv (fluorouracil)
FOLFIRINOX
Carboplatin/vinorelbin
FuMi (fluorouracil, mitomycin)

CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
Gemcitabin

CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
Metotrexate ukedose
   Dakarbazin
Navelbine
      ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
Paclitaxel
       EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
Pemetrexed
      EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)

    EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
 
    FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
 
    FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)    
   Gemcitabin/carboplatin      
   HD-Cytarabine
   
    HD-Metotrexate    
  IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
  
   IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)  
   Irinotecan  
   Streptozocin  
   Vorphase (cyklofosfamid)
 

Referanse

  1. Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

Forberedelser

Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

  • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
  • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

Gjennomføring

  • Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
  • Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
  • Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

Antiemetiske regimer

Lavemetogene kurer

  • Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
  • Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

Moderat emetogene kurer

Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

Forsinket kvalme

Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

Betinget kvalme

Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

Oppfølging

Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

Generelt

Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

Indikasjon

  • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

Mål

  • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

Definisjoner

Subjective Global Assessment (SGA)

Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

Beregning av ernæring og væskebehov

  • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
  • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
  • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
  • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

Energitett kost / berikning av mat og drikke

Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

Sondeernæring

Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

Sondeernæring brukes ved:

  • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
  • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
  • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
  • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
  • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

Sondeernæring må ikke brukes ved:

  • paralyse eller ileus
  • kort-tarm syndrom
  • alvorlig diaré
  • alvorlig akutt pancreatitt
  • obstruksjon i tarm
  • vanskelig væskeproblematikk

Sondeløsninger

Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

Parenteral ernæring

Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

Forberedelser

På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

Sondeernæring

Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

Parenteral ernæring

Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

  • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
  • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

Gjennomføring

Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

  • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
  • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
  • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
  • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
  • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

Sondeernæring

Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

Ved innlagt sonde:

  • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
  • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
  • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

Bolustilførsel

Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

  • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
  • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

Kontinuerlig tilførsel

Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

Parenteral ernæring

Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

  • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
  • infusjonshastighet
  • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
  • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
  • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

Oppfølging

Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

Transfusjoner

Generelt

Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

Normalverdier

  • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
  • Trombocytter 145 - 348x109/l 

Indikasjoner

Blodtransfusjon

Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

  • hb/hct
  • symptomer/tegn/funkjonsnivå
  • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
  • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
  • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
  • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
  • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
  • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
  • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

Trombocyttransfusjon

Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

  • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
  • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
  • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

Profylaktisk trombocyttransfusjon

  • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
  • før invasive prosedyrer
  • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
  • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
  • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

 Mål for transfusjonsbehandling

  • Gjennomføre behandlingsplanen
  • Sikre hemostase (blodplater)
  • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
  • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

Definisjoner

Blod

Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

Trombocytter

En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

Det leveres to aktuelle plateprodukter

  • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
  • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

Bestråling

Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

Dette gjøres:

  • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
  • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
  • ved alle transfusjoner fra slektninger
  • ved bruk av nytappet fullblod
  • ved bruk av fludarabin

Forberedelser

Blodprøver

I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

  • virusantistoffer
  • HCV
  • HBV
  • HIV

Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

Forlikelighet

Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

Gjennomføring

Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

  • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
  • Sikre venøs tilgang.
  • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
  • Benytt blodsett med filter.
  • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
  • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
  • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
  • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

Observasjoner

Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

Symtomer på transfusjonreaksjon

  • frysninger
  • feber
  • varmefølelse i ansiktet
  • pustebesvær
  • kløe
  • uro
  • blodtrykksfall
  • sjokk

Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

  • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
  • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
  • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

Oppfølging

Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

  • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
  • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

Hypokalsemi ved operasjon av skjoldbruskkjertelen

Generelt

Etter total thyroidektomi er det ikke uvanlig med symptomer på hypokalsemi i en kortere periode. Akutt hypokalsemi forekommer oftest de første postoperative døgnene.  

I noen tilfeller kan tilstanden bli permanent. Dersom hypokalsemi fortsetter mer en 1 år, har pasienten permanent postoperativ hypokalsemi.

Insidensen av permanent postoperativ hypokalsemi ligger på 0,5 - > 2 % avhengig av kirurgens erfaring og sykdommens lokale utbredelse. Ved reoperasjon er risikoen for postoperativ hypokalsemi betydelig større, og det er av den grunn viktig at det første inngrepet er radikalt.

Indikasjon

  • Postoperativt hypokalsemi

Mål

  • Normal kalsiumverdi

Bakgrunn

Årsakene kan være:

  • operasjonstraumet i seg selv, med ødem i området den første tiden etter inngrepet
  • karforsyning til parathyreoidea kan være skadet eller midlertidig nedsatt
  • parathyreoideakjertlene har vært vanskelig å identifisere og har blitt med i resektatet  

 

Forberedelser

Akutt postoperativ hypokalsemi er ofte en skremmende og traumatisk opplevelse for pasienten. Det er derfor viktig at pasienten informeres i før inngrepet.

Symptomer:

  • stikninger og nummenhet i ekstremitetene og ansiktet.
  • kramper kan forekomme ved alvorlig hypokalsemi.

Gjennomføring

Peroral kalsium foretrekkes. Dersom kalsiumbehandling startes på et tidlig tidspunkt, kan intravenøs behandling nesten alltid unngås.

Kalsiumtabletter/brusetabletter 500 mg x 1-8 (eventuelt flere) per dag. Det er liten risiko for overdosering med kalsiumtabletter.

Ved alvorlig hypokalsemi bør kalsium infusjon gis langsomt intravenøst. Noen behøver kalsiuminfusjon i flere døgn.

Mildere hypokalsemi

Kalsiumtabletter 500 mg 1-2 ved behov, eventuelt 6-8 (10) tabletter per døgn for å holde symptomene borte. Tett oppfølging inntil stabilitet.

Dersom symptomene varer mer enn 4 uker kan man vurdere å behandle med vitamin D-analog og kalsium 500 mg daglig, eventuelt mer ved behov.

Kalsium eventuelt tillegg av D-vitamin bør trappes ned gradvis. Det er viktig å ikke overbehandle. Ca2+ bør ligge ved nedre normalgrense, da dette stimulerer det gjenværende parathyreoideavev.

Oppfølging

Kontroll med ionisert kalsium, med 2 ukers mellomrom, inntil stabilt nivå. Ionsiert kalsium bør holdes ved nedre normalgrense, så den endogene stimuleringen på parathyreoida opprettholdes.

PTH bør måles hver 2 måned for parathyreoideafunksjonen,  Er PTH målbar i normalområdet og alle symptomer på hypokalsemi opphører, bør behandlingen forsøksevis stoppes, da parathyreoideakjertlene kan være restituert.

Permanent hypokalsemi

Ved permanent hypokalsemi har pasienten behov for livsvarig behandling med vitamin-D og et kontrollopplegg som innebærer regelmessig oppfølgning av kalsiumstatus.

Kalsium (ionisert eller albuminkorrigert) bør, når alt har stabilisert seg, kontrolleres hver 3.- 6. måned.

Kalsium og fosfatutskillelse i urinen bør følges. D-vitaminbehandling medfører fare for høy kalsiumutskillelse i nyrene og dermed risiko for utvikling av nyresykdom, særlig hvis s-kalsiumnivået ikke ligger lavt og hvis s-fosfatverdiene blir høye. Man bør prøve å holde D-vitamindoseringen lav, unngå høye fosfatverdier, og redusere renal utskillelse ved å gi mangnesiumtilskudd, thiasid eller fosfatbinder.

Febril nøytropeni

Generelt

Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

Indikasjon

  • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

Mål

  • Unngå sepsis
  • Pasienten kan følge planlagt behandling 

Definisjoner

Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

Feber ved nøytropeni er definert som:

  • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
  • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
  • Frostanfall

 Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

Forberedelser

Det skal gjøres følgende diagnostikk

  • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
    Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
     
  • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
  • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
  • Røntgen toraks

Informasjon

  • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
  • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

Bruk av beskyttet enerom

  • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

Gjennomføring

  • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
  • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

Antibiotikaregime

  • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
  • Tazocin® 4 g x 3 
  • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
  • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
  • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

  • alder
  • nyrefunksjon
  • fettindeks
  • kjønn

For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

Ved dosering én gang i døgnet

  • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
  • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

Ved dosering flere ganger i døgnet

  • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
  • Unngå aminoglykosid
    • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
    • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
    • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
    • ved massiv ascites
    • ved myelomatose
    • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
  • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
    • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
  • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
    • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
  • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
    • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
    • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
  • Ved mistanke om anaerob infeksjon
    • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
    • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
    • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

      Systemisk soppbehandling

      Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

      Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

      Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

      Oppfølging

      Observere symtomer på ny infeksjon.

      Benmargstimulering med G-CSF

      Generelt

      Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

      Indikasjoner  

      • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
      • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
      • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
      • Langvarig neutropeni.

      Mål

      • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

       

       

      Forberedelser

      God informasjon til pasienten.

      Gjennomføring

      • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
      • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
      • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
      • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
      • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

      Oppfølging

      Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

      Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

      Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

      Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

      Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

      Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

      Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

      Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

      Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

      Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

      Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
      Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
      • forbedret behandlingsresultat.
      • mindre bivirkninger.
      • færre infeksjoner.
      • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
      • forbedret energi og livskvalitet.
      • økt overlevelse.
      • redusert effekt av behandling.
      • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
      • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
      • tilbakefall av kreft.
      • sekundær kreftsykdom.
      • kortere levetid.

      Indikasjon

      • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

      Mål

      • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

      Forberedelser

      Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

      En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

      Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

      Gjennomføring

      Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

      • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
      • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
      • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

      I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

      Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
      Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
      Skaden fra røyking er allerede gjort.
      Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
      Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
      Jeg har redusert røykingen.
      Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
      Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
      Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
      Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
      Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

      Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

      Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

      Medikamenter ved røykeslutt

      Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

      For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

      Behandling med nikotinerstatningspreparater

      Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

      Behandling, dose og varighet

      • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
      • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
      • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
      • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

      Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

      Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

      Bivirkninger

      • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
      • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
      • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

      Forsiktighetsregler

      • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
      • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
      • Preparatene skal ikke brukes under amming.

      Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

      Bupropion

      Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

      Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

      Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

      Bivirkninger

      • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

      Forsiktighetsregler

      • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
      • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
      • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
      • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

      Vareniklin

      Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

      Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

      Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

      Bivirkninger

      Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

      Forsiktighetsregler

      • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
      • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
      • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
      • Bør ikke brukes under graviditet.

      Oppfølging

      Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

      Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

      Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

      Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


      Referanser

      1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
      2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
      3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
      4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
      5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
      6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
      7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
      8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
      9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
      10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
      11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
      12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
      13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
      14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
      15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
      16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
      17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
      18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
      19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
      20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
      21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
      22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
      23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
      24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
      25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
      26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
      27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
      28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
      29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
      30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
      31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
      32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
      33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
      34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
      35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
      36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
      37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
      38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
      39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
      40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
      41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
      42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
      43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
      44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
      45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
      46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
      47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
      48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
      49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
      50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
      51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


      Oppfølging etter behandling av kreft i skjoldbruskkjertel

      Behandlende avdeling har hovedansvaret for oppfølging og kontroll. Dette kan skje i samarbeid med primærlegen.

      En risikovurdering foretas minst seks måneder etter avsluttet behandling og baseres på:

      • klinisk undersøkelse
      • resultat av bildediagnostikk
        • postterapiscan
        • ultralyd av hals
        • eventuelt CT/MR av thorax, og hos utvalgte pasienter PET
      • stimulert Tg hos TgAb-negative pasienter

      Risikovurdering etter avsluttet primærbehandling er avgjørende for valg av det langsiktige kontrollopplegget. Lavrisikogruppen defineres som pasienter:

      • uten påvist fjernmetastaser ved primærdiagnose
      • med tumor mindre en pT3 ved primærdiagnose
      • uten lavt differensiert histologisk bilde ved primærdiagnose
      • som har fått adekvat kirurgi og radiojodablasjon
      • uten tegn til sykdom ved kontroll 6-12 måneder etter primærbehandling (inkludert stimulert Tg < 0,2 µg/l)
      • som ikke tidligere er strålebehandlet mot hals

      Pasienter som ikke passer inn i lavrisikogruppen regnes for høyrisikopasienter. 

      Pasienter med avansert sykdom på diagnosetidspunktet vil følges tettere enn pasienter med lavrisikosykdom, selv om begge gruppene etter avsluttet behandling, klassifiseres som lavrisiko.

      Alle pasienter som har fått fjernet skjoldbruskkjertelen skal enten ha suppresjonsbehandling eller substitusjonsbehandling med thyroideahormoner, og må ha livslang oppfølging med minst årlig kontroll av s-TSH, s-FT4 og s-kalsium.

      Lavrisikopasienter uten thyroglobulin-antistoffer (total thyroidektomert)

      Oppfølging av lavrisikopasienter uten thyroglobulin-antistoffer er lagt inn i et interaktivt flytskjema. Dette er en funksjon som enkelt gir oversikt over oppfølging for ulike pasientgrupper.

      Klikk her for å åpne flytskjema:  

      Hemithyroidektomerte

      Pasienter som er hemithyroidektomerte følges opp med årlig Tg-måling. Stigning må vektlegges. Utgangsverdien kan være målbar (opptil 10 µg/l, sjelden høyere). En stigning kan skyldes kreft eller endring i normal kjertelrest, og vil avhenge av TSH-nivå.

      Klinisk undersøkelse og ultralyd av halsen hvert 2–3 år.

      Tilstander som krever annen oppfølging

      Økende Tg

      Ved økende Tg (stimulert eller ustimulert) kontrolles Tg og TgAb sammen med FT4 og TSH. Det tas ultralyd av halsen. Radioaktivt jod gis som diagnostisk scan eventuelt direkte terapidose, og det tas CT thorax, eventuelt PET/CT direkte.

      Lavrisikopasient med TgAb

      Disse pasientene må så lenge de er TgAb-positive, følges med:

      • måling av Tg og TgAb
      • ultralyd
      • rhTSH eller endogent stimulert helkroppsscintigrafi (WBS)
      • CT thorax, eventuelt PET/CT

      Opptak utenfor thyroideasengen på helkroppsscintigrafi etter ablasjonsdose

      Pasienter med opptak utenfor thyroideasengen på postablasjonsscannet, må undersøkes videre. Det tas ultralyd, CT, MR eventuelt PET/CT for sikker lokalisasjon av metastaser/restsykdom for kirurgisk behandling, eller radioaktivt jod dersom kirurgi ikke er mulig. PET/CT bør gjøres stimulert, det vil si enten etter 2-3 uker seponering av thyroxin-na- eller rhTSH-injeksjoner.

      Tg-positive -  radioaktivt jod-negative pasienter

      Pasienter med forhøyet Tg-verdi i blodet, hvor det ikke er opptak på helkroppsscintigrafi har høyst sannsynlig restsykdom/metastaser som ikke er jodkonsentrerende. Disse utgjør en diagnostisk og terapeutisk utfordring.

      En forklaring på manglende jodopptak er at sykdommen har dedifferensiert og mistet evnen til jodakkumulering. Pasientene må derfor undersøkes videre med ultralyd, CT, PET eventuelt MR for å lokalisere sykdommen og for vurdering om mulig behandling (kirurgi, eventuelt ekstern strålebehandling). Metastatiske foci som er mindre enn kameraets oppløsningsevne forekommer også. I slike tilfeller stiger Tg 3-5 dager etter radiojodbehandlingen, og Tg viser fallende verdier for hver behandling med radioaktivt jod.

      Graviditet etter primærbehandling

      Dersom en kvinne ønsker å bli gravid, er differensiert thyroideakarsinom ingen kontraindikasjon. Imidlertid:

      • anbefales ikke graviditet før sykdommen er ferdigbehandlet og de planlagte terapidosene gitt.
      • bør det ha gått et år fra siste 131-jod ablasjon/terapidose.
      • bør thyroideahormonene ligge stabilt.

      Det er vitkig for fosterutviklingen at behandlingen med thyroideahormoner er optimalisert gjennom hele svangerskapet. Tyroxin-na behovet stiger under graviditeten, mest i første halvdel (10-80 % økt behov), men hos suppresjonsbehandlede er det som regel ikke nødvendig å øke dosen. Den gravide må følges tett gjennom svangerskapet. Både over- og underdosering med thyroxin-na kan gi økt risiko for fosteret.

      PROSEDYRER

      Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

      Generelt

      Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

      • Kreftsykdommen i seg selv
      • Gjennomgått operasjon
      • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
      • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
      • Uttalt blodmangel
      • Smerter og kvalme
      • Feber eller infeksjon
      • For lavt væske- eller matinntak
      • Nedsatt lungefunksjon
      • Søvnforstyrrelser
      • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

      For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

      Definisjon

      Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

      I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

      Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

      Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

      Forberedelser

      Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

      Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

      Gjennomføring

      Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

      Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

      Generelle råd

      • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
      • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
      • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
      • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
      • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
      • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
      • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
      • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
      • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
      • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

      Mosjon og trening

      Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

      • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
      • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
      • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
      • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
      • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

      Søvn

      Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

      • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
      • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
      • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
      • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
      • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
      • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

      Kost

      Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

      Arbeidssituasjon

      Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

      Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

      • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
      • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
      • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
      • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

      Omsorg for barn

      Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

      • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
      • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
      • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
      • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
      • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

      Medikamentell behandling

      Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

      Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

      Oppfølging

      Informasjon om trøtthet

      Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

      Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

      • www.kreftforeningen.no
      • www.kunnskapssenteret.no
      • www.cancer.dk
      • www.cancerfonden.se
      • www.cancer.org
      • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
      • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

      Noen artikler/bøker:

      • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
      • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
      • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
      • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
      • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe

      Positronemisjonstomografi (PET)

      Generelt

      Positron emisjonstomografi (PET) er en nukleærmedisinsk undersøkelsesmetode. PET er et godt dokumentert, veletablert og svært nyttig verktøy i onkologisk bildediagnostikk.

      Indikasjoner

      Onkologisk bildediagnostikk for:

      • stadieinndeling ved primærdiagnostikk og residiv
      • å vurdere effekt av pågående kjemoterapibehandling
      • å vurdere effekt av gjennomgått behandling inkludert å skille arrvev fra viabelt restvev
      • mistanke om tilbakefall (for eksempel økende nivå av tumormarkør i blodet)

      Mål

      Konkret diagnostikk som gir grunnlag for valg av best mulig behandling

      Definisjoner

      PET har meget høy følsomhet og kan registrere opptak av radiofarmasøytisk preparat ned i ekstremt lave konsentrasjoner. Fordi de sentrale atomer i biokjemiske forbindelser (karbon, oksygen, nitrogen) alle har positronemitterende isotoper som kan fremstilles i små sykehussyklotroner, er det mulig å merke en rekke sentrale forbindelser som for eksempel oksygen, vann, aminosyrer, utallige metabolitter, hormoner og nevrotransmitter.

      Til klinisk PET benyttes oftest druesukker hvor en hydroksylgruppe er erstattet med 18F (18-fluor), en forbindelse som betegnes 18F-FDG (fluor-18 merket deoksiglykose). 18F-FDG har høy affinitet for celler med økt metabolisme, eksempelvis kreftceller. Stoffet transporters inn i cellene og fosforyleres tilsvarende glucose til 18F-FDG-fosfat, men ingen videre nedbrytning skjer. Fordi cellemembraner er impermeable for fosforylert deoksiglukose, skjer det en opphoping av stoffet intracellulært.  

      Begrensninger

      • Små tumorer ( < 0,5 cm) og tumorer med lavt til moderat opptak kan unnslippe deteksjon.
      • Inflammatoriske tilstander vil gi økt opptak.
      • Hos pasienter med diabetes (særlig insulinkrevende) og ikke fastende pasienter vil høyt muskelopptak redusere sensitiviteten for tumorpåvisning.
      • Enkelte tumortyper har lavt FDG opptak (for eksempel prostata og bronkoalveolært karcinom).

      Feilkilder

      • Infeksjoner og inflammatoriske tilstander (inkludert postoperative forandringer) vil ofte ha forhøyet opptak.
      • Tarm kan normalt ha høyt opptak.
      • Myokard viser ofte høyt opptak også hos fastende pasienter.
      • 18 F-FDG skilles ut via nyrene og FDG i urinveiene kan feiltolkes.
      •  Opptak i brunt fettvev kan feiltolkes som tumor dersom ikke PET sammenholdes med CT. PET/CT kombinert i samme apparat gir bedre spesifisitet enn PET alene.

      Utstyr

      • PET/CT-scanner  
      • Radiofarmasøytisk preparat: 18F-FDG dannes ved å bestråle en tyngre naturlig variant av oksygen med protoner. Dette skjer i en syklotron. Ved sykehussyklotronen som ligger på Rikshospitalet (Gaustad) produseres fluor 18 (18F).

      Forberedelser

      Pasientforberedelse er avhengig av klinisk problemstilling.

      • Pasienten skal ikke spise de siste 6 timene før undersøkelsen for å øke opptaket av 18F-FDG. Men pasienten bør drikke riklig med vann (2-4 glass i timen) før undersøkelsen, te eller kaffe uten sukker eller fett/melketilsetninger.
      • Måling av s-glukose foretas før injeksjon av 18F-FDG.
      • Etter injeksjon av 18F-FDG  intravenøst er det meget viktig at pasienten ligger avslappet i et stille rom uten å snakke og unngår alle former for stimuli, for å unngå uspesifikt opptak av 18F-FDG i muskler.
      • Ofte gis det beroligende og smertestillende medisin forut for injeksjonen.
      • Pasienten må holde seg god og varm forut for injeksjonen for å forebygge opptak i brunt fett som kan forstyrre tolkningen.

      Ved nevrologiske og kardiologiske problemstillinger vil det være andre forholdsregler.

      Gjennomføring

      • Pasienten må ligge helt stille under bildetaking.
      • En helkroppsundersøkelse tar cirka 25 minutter.
      • Ved PET påvises vevsopptak av positronemitterende radiofarmasøytiske preparater.

      Registrering av emittering

      • Positronet kan betraktes som et positivt ladet elektron.
      • Når positronet forlater den radioaktive kjerne, vil det vandre inntil noen millimeter før det kolliderer og smelter sammen med et elektron og omdannes til energi, kalt annihilering.
      • Massen av protonet og elektronet omdannes til energi i form av to fotoner, hver på 511 keV, som sendes ut i diametralt motsatt retning (180°).
      • En ringdetektor rundt pasienten vil fange opp fotonene.
      • De to fotonene vil treffe ringdetektoren samtidig (koinsidensdeteksjon), og fordi de har beveget seg i nøyaktig motsatt retning, vil deteksjonen nøyaktig lokalisere strålefokus (for eksempel en lymfeknute med tumorvev).
      • Et moderne PET-kamera med ringdetektor kan avbilde hele kroppen på 20 minutter.
      • PET-scannerne har integrert CT, slik at informasjonen fra PET blir lokalisert anatomisk nøyaktig.

      Eksempler på funn

      • Kreft i analkanal: Analtumor   og Lymfeknutemetastase
      • Hodgkin lymfom (HL) : HL med affeksjon av bløtvev i larynx ,  HL med affeksjon av hvirvelbue L4 ,  HL med affeksjon av os pubis L  og HL med affeksjon av femur
      • Endetarmskreft:Adenokarsinom i rektosigmoideumovergangen Levermetastaser
      • Intrakraniale svulster: Astrocytom grad II/III venstre parietallapp   og Høygradig glioblastom høyre frontallapp
      • Lungekreft: Lungetumor   og Lungekreft med lymfeknutespredning
      • Sarkom: Bløtvevssarkom venstre thorax
      • Kreft i spiserør: Tumor distale øsofagus
      • Tykktarmskreft: Metastasesuspekt lesjon i binyre

      Oppfølging

      • Pasienten er noe radioaktiv resten av undersøkelsesdagen (dog raskt avtagende), og bør holde avstand (cirka 3 meter) til barn og gravide ut dagen.

      • Resultatet vil vanligvis foreligge den påfølgende dag.

         

      Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
      Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
      Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
      Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
      Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG