Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Medikamentell behandling av kreft i skjoldbruskkjertel

1) Levotyroksinnatrium i substitusjons- eller suppresjonsdose

Alle pasienter som har fått fjernet skjoldbruskkjertelen skal enten ha suppresjonsbehandling eller substitusjonsbehandling med thyroideahormoner.

Vekst av folikkelderivert thyroideavev stimuleres av TSH og hemning av TSH - utskillelsen reduserer derfor risikoen for residiver og øker overlevelsen ved differensiert thyroideakreft. Ved anaplastisk og medullær thyroideakreft, påvirkes ikke kreftcelleveksten av kroppens TSH-nivåer og disse pasientene skal følgelig kun ha levotyroksinnatrium i substitusjonsdose med ønsket TSH i nedre normalområde (0,5–2,0).

Mange pasienter operert for differensiert thyroideakarsinom skal ha thyroideahormon (levotyroksinnatrium) som suppresjonsbehandling for å redusere endogen TSH stimulering av restvev/restsykdom. Graden av ønsket TSH-suppresjon avhenger av risikostratifisering av pasienten.

  • Pasienter med lokal restsykdom og metastaser bør tilstrebes å ha varig TSH-suppresjon < 0,1 som del av den medikamentelle kreftbehandlingen, gitt akseptabel toleranse.
  • Pasienter som er radikalbehandlet TSH-supprimeres i adjuvant setting etter en risikostratifisering der de med høy risiko for residiv tilstrebes en initiell TSH-suppresjon < 0,1, de med intermediær risiko for residiv tilstrebes initiell TSH-suppresjon 0,1–0,5 og de med lav risiko for residiv tilstrebes initiell TSH-suppresjon i nedre normalområde 0,5–2,0. Gitt utmerket behandlingsrespons uten klinisk/biokjemisk/radiologisk holdepunkt for residiv 1 år etter initialbehandling, kan suppresjonskravet modereres. 
  • Graden av TSH-suppresjon må kontinuerlig veies opp mot subjektivt opplevd toleranse hos pasienten, og risiko for bivirkninger av langvarig høy levotyroksinnatrium-dosering, blant annet i forhold til hjerte-/karsykdom og osteoporose.

Ved oppstart av levotyroksinnatrium kontrolleres TSH etter 6–8 uker, og dagsdosen økes med 25 µg eller mindre hver 6. til 8. uke inntil ønsket TSH-nivå. Blodprøve for måling av TSH og fritt T4 skal tas medikamentfastende og 6-8 uker etter dosejustering. Levotyroksinnatrium skal brukes fremfor trijodothyronin ved suppresjonebehandling.

Pasientens fastlege skal informeres om suppresjonsbehandlingen og behandlingsmål skal ikke endres uten å konferere med behandlingsansvarlig.

2) Tyrosinkinasehemmere (TKI)

Generelt:

En rekke TKI har de seneste årene vist effekt i flere fase 3-studier i form av betydelig forlenget progresjonsfri overlevelse ved fjernmetastaserende differensiert og medullær thyroideakreft. Data på bedret totaloverlevelse har manglet, trolig blant annet grunnet studiedesign med mulighet for overkrysning ved progresjon eller oppstart av TKI utenfor studie for pasienter i placeboarm. Nylig har en fase 3-studie vist økt totaloverlevelse blant eldre pasienter på Lenvatinib-behandling sammenliknet med placebo.

Virkningsmekanisme:

Aktuelle TKI ved thyroideakreft er multikinasehemmere der virkningsmekanismene av betydning er antatt å omfatte både angiogenesehemming via VEGFR og intracellulær tyrosinkinasesignallering. Virkningsmekanismene er dog ikke godt kartlagt, og det er ikke observert noen enkel sammenheng mellom uttrykk av kjente målkinaser og klinisk effekt.

Bivirkninger:

Behandlingen gis som kontinuerlig, daglig peroral behandling, og er forbundet med en rekke bivirkninger som krever tett oppfølging av pasientene. De ulike medikamentene har ulik bivirkningsprofil, men omfatter blant annet:

  • Hypertensjon
  • Palmoplantar erytrodysestesi, eksantemer, fotosensitivitet
  • Diaré, kvalme, redusert apetitt
  • Fatigue
  • Redusert nyrefunksjon, proteinuri
  • Redusert hjertefunksjon, forlenget QTc-tid
  • Redusert sårtilheling
  • Blødning-og tromboserisiko
  • Økt TSH, behov for økt Levaxine-dose
  • Organperforasjon (luftveier, gastrointestinal)
  • Posterior reversibel leukoencephalopati

Bivirkninger kan meføre behov for behandlingspauser før reintroduksjon av medikamentet i lavere dose eller permanent seponering. Enkelte av bivirkningene, blant annet hudbivirkningene, kan avta med økende behandlingstid.

Indikasjoner:

På bakgrunn av bivirkningene som både påvirker livskvalitet og kan være potensielt livstruende, er det enighet om en streng indikasjonsstilling for oppstart av TKI-behandling. Generelt vurderes oppstart av TKI-behandling ved:

  • Symptomatisk sykdom som ikke kan behandles med lokale tiltak
  • Organtruende lokalt residiv eller metastaser som ikke kan håndteres med lokale tiltak
  • Rask sykdomsprogresjon som forventes å gi symptomer eller true organfunksjon innen kort tid

Aktuelle medikamenter:

  • Differensiert og lavt differensiert thyroideakreft: lenvatinib, sorafenib
  • Medullær thyroideakreft: vandetanib, kabozantinib

3) Tradisjonelle cytostatika

Disse medikamentene har dårlig dokumentert effekt ved differensiert og medullær thyroideakreft. Antracykliner, platinaforbindelser og taksaner har vært noe i bruk, men responsrate er lav og responstid generelt kort, og slik behandling benyttes i dag kun unntaksvis. Ved anaplastisk thyroideakreft, benyttes adriamycin konkomittant med hyperfraksjonert strålebehandling som strålesensitierende medikament hos pasienter med relativt god allmentilstand. Kjemoterapi ved etablert fjernmetastatisk analastisk thyroideakreft, er dårlig dokumentert i forhold til effekt på overlevelse og livskvalitet. Hos svært behandlingsmotiverte pasienter i god funksjonsklasse, kan eventuelt slik behandling forsøkes, for eksempel kombiasjoner med taksaner og platiumforbindelser.

4) Bisfosfonater

Nytteverdien av zoledronsyre på skjelettmetastatisk thyroideakreft er ikke godt dokumentert, men anbefales i internasjonale retningslinjer ved utbredt skjelettmetastatisk sykdom.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2019