oncolex logo
Utskriftsdato (14.11.2019)

Bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus

Bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus består av mange undertyper med en del fellestrekk, men forskjellig biologisk oppførsel.

 De typene som forekommer hyppigst er:

  • liposarkom – malign tumor med fettdifferensiering
  • pleomorft og spolcellet sarkom/malignt fibrøst histiocytom (MFH) – lite differensiert sarkom 
  • leiomyosarkom – malign tumor med glattmuskelcelledifferensiering
  • synovialt sarkom – malign tumor med spolformede og epiteloide celler

Andre typer som forekommer sjeldnere er angiosarkom, småcellet rundcellet sarkom (Ewings sarkom/PNET, rhabdomyosarkom, småcellet rundcellet desmoplastisk tumor, mesenkymalt kondrosarkom), malign perifer nerveskjede tumor (MPNST), fibrosarkom og solitær fibrøs tumor/hemangiopericytom.

Bløtvevssarkom kan oppstå hvor som helst i kroppen, men vanligste lokalisasjon er underekstremitetene som utgjør cirka 45 % av tilfellene.

Av alle bløtvevssarkom er 60 % beliggende i ekstremiteter, bukvegg og thoraxvegg, 20 % abdominalt/retroperitonealt og 20 % i hode/hals-området eller i genitalia interna (kvinner).

Forekomst

Bløtvevssarkom opptrer i alle aldersgrupper, gjennomsnittsalder er cirka 60 år. I 2015 var det 312 som fikk diagnosen bløtvevsarkom i ekstremiteter og trunkus, 143 menn og 169 kvinner.

Synovialt sarkom forekommer oftest hos ungdommer og unge voksne, og rhabdomyosarkom er hyppigst hos barn.

Årsak til bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus

I de aller fleste tilfellene er årsaken ukjent. Mange pasienter anfører traume (slag/støt) mot tumorområdet i tiden før diagnosen stilles, med det har ikke vært mulig å knytte dette til etiologi og patogenese.

Risikofaktorer

  • I sjeldne tilfeller kan sarkomer utvikles i tidligere strålebehandlet område.
  • Lymfangiosarkom kan oppstå i lymfødematøs ekstremitet (Stewart-Treves syndrom)
  • Genetisk disposisjon for sarkomutvikling har vært påvist ved Li-Fraumeni-syndrom der en medfødt mutasjon i tumorsuppressorgenet P53 er sentral.
  • Pasienter med nevrofibromatose (von Recklinghausens sykdom) har cirka 10 % risiko for å utvikle bløtvevssarkom i en av de mange godartede nervesvulstene.

Histologi ved bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus

Det finnes mange ulike histologiske typer bløtvevssarkom. Noen av de hyppigste er:

  • liposarkom
  • pleomorft og spolcellet sarkom/malignt fibrøst histiocytom (MFH)
  • leiomyosarkom
  • synovialt sarkom
  • angiosarkom
  • småcellet rundcellet sarkom
    • Ewings sarkom/PNET
    • rhabdomyosarkom

    Lysmikroskopibilde av høyt differensiert liposarkom. Klikk for større bilde.
    Liposarkom

    Liposarkom er en av de hyppigste sarkomene. Diagnosen liposarkom gir lite informasjon fordi gruppen inneholder undergrupper med varierende morfologi, genetiske funn og prognose. Det er derfor viktig å subklassifisere liposarkomet og derved indikere en prognose. Liposarkom deles inn i flere undergrupper.

    Høyt differensiert liposarkom

    Høyt differensiert liposarkom er en tumor med lipomlignende bilde. Diagnosen baseres på funn av relativt modne fettceller som har variasjon i cytoplasmastørrelse og med påvisning av atypiske, ofte multivakuoliserte lipoblaster eller atypiske spolformede celler, ofte i fibrøse drag. Tumor kan være lipomlignende, skleroserende, inflammatorisk eller spolcellet. Differensialdiagnosen er lipom.

    Cytogenetikk er nyttig ved utredning av disse svulstene. Funn av ring- eller kjempemarkørkromosomer derivert fra kromosom 12q tyder på et høyt differensiert liposarkom. MDM2 og CDK4 på kromosom 12 er amplifisert i disse svulster. De fleste høyt

    Lysmikroskopibilde av dedifferensiert liposarkom. Klikk for større bilde.
    differensierte liposarkom har ingen metastatisk potensial, men svulster lokalisert på bakre bukvegg har større residivtendens. Høyt differensiert liposarkom forekommer uhyre sjelden i underhud, men oftest i skjelettmuskulatur eller i buken.

    Dedifferensiert liposarkom

    Dedifferensiert liposarkom består av to separate, distinkte vekstmønstre: dels et høyt differensiert liposarkom og en sarkomkomponent, vanligvis lignende på et malignt fibrøst histiocytom eller fibrosarkom. Den dedifferensierte komponenten er vanligvis høygradig malign. Dedifferensiering kan enten påvises i primærtumor eller i senere residiv. Dette er vanligere på bakre bukvegg enn i ekstremiteter. Cytogenetisk er det de samme funn i dedifferensiert liposarkom som ved høyt differensiert liposarkom.

    Myxoid liposarkom/rundcellet liposarkom  

    Et myxoid liposarkom består av relativt små, runde til ovale celler samt lipoblaster på en bakgrunn av et rikt vaskualisert (såkalt plexiformt karmønster) myxoid stroma. Denne tumor er per definisjon lavgradig malign.

    Cytogenetisk kan det påvises en patogonomisk translokasjon t(12;16)(q13;p11) i mer enn 90 % av tilfellene. Translokasjonen gir en genfusjon mellom DDIT3 genet på kromosom 12 og FUS(TLS) genet på kromosom 16. Dette kan påvises ved en RT-PCR test.

    Ved lavere differensieringsgrad er det områder med primitive runde celler i tillegg til områder som ser ut som myxoid liposarkom. Dette kalles en rundcellet komponent eller overgang til rundcellet liposarkom. Dette er en mer aggressiv tumor og andelen rundcellet liposarkom er assosiert til prognosen. Disse har færre kar og lipoblaster enn i den rent myxoide varianten. Cytogenetiske funn er identiske som ved et rent myxoid liposarkom.

    Pleomorft liposarkom

    Pleomorft liposarkom er et liposarkom bestående av pleomorfe, spolformede og runde celler med et varierende antall pleomorfe lipoblaster.

    Pleomorft og spolcellet sarkom/malignt fibrøst histiocytom (MFH)

    Disse svulstene inndeles i pleomorf type, kjempecelle type og inflammatorisk type. Dersom myxoide områder påvises, diagnostiseres tumor ofte som et myxofibrosarkom.

    Pleomorfe og spolcellede sarkomer/maligne fibrøse histiocytomer representerer en stor andel av sarkomene hos voksne. Mikroskopisk ses sterkt pleomorfe og spolformede celler med grov kjerneatypi, ofte nekroser og et høyt mitosetall. Tumor er lite differensiert og kan være vanskelig å skille fra andre lite differensierte svulster. Subklassifikasjon er av verdi da man skal utelukke andre typer av svulster som metastaserer fra lite differensiert karsinom, malignt melanom og malignt lymfom. Andre differensialdiagnoser er pleomorft liposarkom og pleomorft leiomyosarkom.

    Cytogenetisk finner man komplekse kromosomavvik uten diagnostisk informasjon.

    Hoftemuskulaturpreparat med malignt fibrøst histiocytom (MFH). Klikk for større bilde. Histologisk bilde av malignt fibrøst histiocytom (MFH). Klikk for større bilde. Cytologisk bilde av malignt fibrøst histiocytom (MFH). Klikk for større bilde.

     

    Lysmikroskopibilde av synovialt sarkom. Klikk for større bilde.
    Synovialt sarkom

    Synovialt sarkom er en tumor som kan være lokalisert de fleste steder i bløtvev. Tumor forekommer svært sjeldent i benvev, men har ikke utgangspunkt eller differensiering i retning av synovia (leddhinne). Ved synovialt sarkom kan man se to celletyper i varierende mengder, hovedsakelig spolformede celler samt epitellignende celler. Dette kan gi et rent spolcellet bilde (monofasiskt synovialt sarkom) eller et blandet bilde med spolformede celler og kjertelepitel (bifasiskt synovialt sarkom). En sjelden variant er når den epiteliale komponenten dominerer. Benet metaplasi eller forkalkninger ses hos cirka 30 %. Immunhistokjemisk undersøkelse viser positivt funn for cytokeratin (90 %), EMA (> 90 %) og CD99 (60 %).

    Cytogenetisk kan man påvise en patogonomisk translokasjon t(X;18)(p11;q11) med dannelse av fusjonsgenet SS18-SSX. Translokasjonen fusjonerer SS18 genet på kromosom 18 med tre nært homologe gener SSX1, SSX2 eller SSX4 på kromosom X.

    Leiomyosarkom

    Leiomyosarkom er et sarkom bestående av fasikler med spolformede celler med eosinofilt cytoplasma og typisk sigarformede cellekjerner. Immunhistokjemisk kan man påvise positivt funn for glattmuskelcellemarkøren smooth muscle actin (SMA), samt actin og desmin. Cytogenetisk analyse viser komplekse avvik uten diagnostisk informasjon.

    Operasjonspreparat fra lår med leiomyosarkom. Klikk for større bilde. Histologisk bilde av leiomyosarkom. Klikk for større bilde. Immunhistokjemisk analyse av leiomyosarkom. Desmin positiv. Klikk for større bilde.

     

    Angiosarkom

    I angiosarkom kan man påvise differensiering i retning av kar i ulik modningsgrad. Man har hjelp i diagnostikken av immunhistokjemiske markører som er positive i endotel som CD31, CD34 og faktor VIII.

    Hud- og underhudspreparat med angiosarkom. Klikk for større bilde. Histologisk bilde angiosarkom. Klikk for større bilde. Immunhistokjemisk analyse av angiosarkom. Postivt funn for CD31. Klikk for større bilde.

     

    Småcellet rundcellet sarkom

    Småcellet og rundcellet sarkom er en samlebetegnelse på en gruppe aggressive sarkomer som morfologisk kjennetegnes av små og runde celler med sparsom mengde cytoplasma. Diagnoser i denne gruppen er Ewing/PNET, rhabdomyosarkom av embryonal og alveolær type, småcellet rundcellet desmoplastisk sarkom, mesenkymalt kondrosarkom og av og til inkluderes nevroblastom her.

    Synovialt sarkom kan også se småcellet og rundcellet ut. Diagnosen er vanskelig å stille med kun lysmikroskopisk undersøkelse, og det er mange differensialdiagnoser, som for eksempel synovialt sarkom. Derfor gjøres det i tillegg immunhistokjemiske og genetiske undersøkelser, samt av og til elektronmikroskopisk undersøkelse.

    Ewings sarkom/PNET  

    Ewings sarkom, PNET (primitiv neuroektodermal tumor) og Askins tumor hører til en familie av maligne småcellete svulster ("the Ewing family of tumours") som viser varierende grad av neuroektodermal differensiering. Tumor kan være lokalisert i både bløtvev og benvev.

    Histologisk ses små runde celler med sparsomt cytoplasma. Cellene er glykogenholdige, noe som kan påvises med PAS histokjemisk. Enkelte tilfeller kan vise mer pleomorfe celler. Det er ingen matrixproduksjon. Rosetter kan påvises og er relatert til neuroektodermal differensiering. Tumor er per definisjon høygradig malign og noen gradering er ikke meningsfull.

    Det er en rekke differensialdiagnoser som for eksempel malignt lymfom, rhabdomyosarkom, småcellet osteosarkom, mesenkymalt kondrosarkom, småcellet karsinom og nevroblastom. Man utfører ofte en rekke spesialanalyser med immunhistokjemisk, cytogenetisk og molekylærpatologisk (RT-PCR og FISH) undersøkelse, samt av og til elektronmikroskopisk undersøkelse.

    Immunhistokjemisk kan man se positivt funn av vimentin, CD99 (sensitiv, men ikke spesifikk) og FLI-1. Det er viktig å ha et bredt panel av antistoffer for å utelukke andre svulster. PNET har positivt funn for enkelte neuroektodermale markører som synaptofysin, protein S-100 og kramogranin.

    Ewings sarkom/PNET har diagnostiske genetiske funn. Den hyppigste translokasjonen er t(11;22)(q24;q12) med en EWSR1-FLI1 genfusjon (over 90 %). Det er flere varianter av translokasjoner ved Ewings sarkom/PNET der EWSR1 genet er involvert. Man må imidlertid være klar over at EWSR1 rearrangering (genfusjoner) også kan forekomme i andre maligne svulster som for eksempel myxoid liposarkom, ekstraskeletal myxoid kondrosarkom og klarcellet sarkom, men med andre fusjonspartnere. Dette kan påvises ved cytogenetisk analyse, RT- PCR eller FISH .

    Eksempler på kromosomforandringer der EWSR1 er involvert
    Kromosomrearrangement GenfusjoN Tumortype
    t(2;22)(q35;q12) EWSR1-FEV Ewing sarkom
    t(7;22)(p21;q12) EWSR1-ETV1 Ewing sarkom
    t(11;22)(q24;q12) EWSR1-FLI1 Ewing sarkom
    t(17;22)(q21;q12) EWSR1-ETV4 Ewing sarkom
    inv(22)(q12;q12) EWSR1-PATZ1 Ewing sarkom
    t(2;22)(q33;q12) EWSR1-CREB1 Angiomatoid fibrøst histiocytom/Klarcellet sarkom i bløtvev
    t(12;22)(q13;q12) EWSR1-ATF1 Angiomatoid fibrøst histiocytom/Klarcellet sarkom i bløtvev
    t(9;22)(q22;q12) EWSR1-NR4A3 Ekstraskeletalt myksoid kondrosarkom
    t(11;22)(p13;q12) EWSR1-WT1 Desmoplastisk småcellet rundcellet tumor
    t(12;22)(q13;q12) EWSR1-DDIT3 Myxoid liposarkom

    Rhabdomyosarkom

    Rhabdomyosarkom er en tumor med differensiering i retning av skjelettmuskulatur. Rhabdomyosarkom kan inndeles i tre typer: alveolært, embryonalt og pleomorft rhabdomyosarkom. Alle kjennetegnes av varierende grad av positivt funn for muskelmarkører som desmin, MyoD1 og Myf-4. De to sistnevnte er gode markører for differensiering i retning av skjelettmuskulatur.

    Alveolært rhabdomyosarkom utgjør cirka 30 % av rhabdomyosarkomene. Dette er en tumor som har runde små celler med desentralisert kjerne. Noen ganger kan en påvise tverrstripning i cytoplasma. Ved alveolært rhabdomyosarkom kan man ofte se at tumorcellene vokser i alveolære strukturer, men kompakt vekstmønster ses også.

    Av og til kan man se en blandet type med både embryonalt og alveolært rabdomyosarkom. Tumor kjennetegnes av diagnostiske kromosomtranslokasjoner som t(2;13)(q35;q14) (cirka 80%) og t(1;13)(p26;q14) (cirka 20%). Dette medfører dannelse av fusjonsgenene henholdsvis PAX3-FOXO1 og PAX7-FOXO1. Dette skiller den fra andre svulster og andre varianter av rhabdomyosarkom.

    Histologisk bilde av alveolært rhabdomyosarkom. Klikk for større bilde. Immunhistokjemisk analyse av lymfeknute med metastase fra rhabdomyosarkom. Desmin positiv. Klikk for større bilde. Cytologisk bilde av rhabdomyosarkom. Klikk for større bilde.

    Embryonalt rhabdomyosarkom utgjør cirka 50 % av rhabdomyosarkomer, og ses hyppig hos barn.

    Tumor kjennetegnes av vekslende cellerikdom med til dels cellefattige myxoide områder. Tumorceller viser differensiering i retning av varierende stadier av umoden skjelettmuskulatur med en blanding av små runde celler, spolformede celler og mer differensierte celler med eosinofilt cytoplasma typisk for rhabdomyoblaster. Tverrstripning kan ses i halvparten av tilfellene.

    Diagnosen kan stilles med kun lysmikroskopi, men man trenger ofte immunhistokjemi. En variant av embryonalt rhabdomyosarkom kalles botryoid, fordi tumor er karakterisert ved en polypplignende vekstmåte makroskopisk.

    Pleomorft rhabdomyosarkom forekommer oftest hos voksne og viser pleomorfe tumorceller med skjelettdifferensiering. Det kan påvises positivt funn for desmin, MyoD1 og Myf-4.

    Vurdering av preparat

    Dersom det foreligger et bløtvevssarkom skal en histologisk rapport inneholde:

    • histologisk diagnose
    • malignitetsgrad/mitosetall
    • størrelse på tumor (tre dimensjoner eller største diameter),
    • påvist karinvasjon
    • påvist nekrose og prosentandel
    • vekstmønster (infiltrerende vekst eller ikke)
    • lokalisasjon av tumor og hvilke strukturer som er infiltrert
    • vurdering av reseksjonskanter
    • resultat av eventuelle spesialundersøkelser som immunhistokjemi og genetiske analyser

    Spredningsmønster for bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus

    De lavgradige bløtvevssarkomene har liten metastaseringstendens, og lav hyppighet av lokalt residiv. 

    Høygradige bløtvevssarkomer, slik som myxofibrosarkom og pleomorfe sarkomer har en høy tendens til både metastasering og lokalt residiv.

    Bløtvevssarkomer sprer seg vanligst hematogent som oftest til lungene. Enkelte typer, spesielt rhabdomyosarkom og synovialt sarkom har også en tendens til regional lymfeknutespredning.

     

     

    Stadier ved bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus

    Det anbefales at man klassifiserer bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus etter WHOs retningslinjer. Klassifiseringen er i stadig utvikling på bakgrunn av nye diagnostiske metoder.

    Malignitetsgrad fastsettes etter histologisk vurdering av tumor. Vanligst er en firedelt skala:

    • grad I og II er lavgradig maligne (utgjør cirka 30 % av alle tumorer)
    • grad III og IV er høygradig maligne (utgjør cirka 70 %)

    Det blir nå vanligere å bruke en 3-delt skala (French), grad 1 er den minst aggressive.

    Symptomer ved bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus

    Symptomer er avhengig av tumors lokalisasjon.

    • Pasienten merker ofte en kul, men har som regel ingen smerter. Smerter oppstår når tumors vekst påvirker funksjonen til omgivende vev, for eksempel trykker på nerver og blodkar.
    • Svulster som oppstår i bindevevet i nerver (nevrofibrosarkom) gir ofte typiske utstrålende smerter i nervens forsyningsområde.
    • Svulster som sitter dypt i låret eller seteregionen kan bli store før de gir symptomer.
    • Ved svulster i bukveggen er ofte første symptom at pasienten selv eller lege palperer en kul i bukvegg. Andre symptomer kan være lokale smerter og ubehag.

     

     

    Differensialdiagnoser ved bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus

    Bløtvevssarkom kan forveksles med mange tilstander som:

    • godartet svulst (lipom, nerveskjedetumor, fibromatose) 
    • betennelse/abcess/bursitt
    • muskelruptur
    • dyp venetrombose
    • hematom 
    • cyste
    • hemangiom/ vaskulær malformasjon
    • metastase fra annen cancer

    Prognose for bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus

    Fem års overlevelse for lokalisert bløtvevssarkom i ekstremiteter og trunkus er cirka 60 %.

    Prognosen er avhengig av malignitetsgrad, histologisk type, tumorstørrelse, lokalisasjon, mikroskopisk vekstmønster, nekrose, karinnvekst og sykdomsutbredelse.

    Malignitetsgrad er en viktigere prognostisk faktor enn histologisk type.

    Kvaliteten av det operative inngrepet har stor betydning for risikoen for lokalresidiv.

     

     
    1–5 års overlevelse for pasienter med bløtvevssarkom, diagnostisert i perioden 1998–2002.

     

    Referanser til bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus

    1. SSG (Scandinavian Sarcoma group) [Online]; tilgjengelig fra: URL: http://www.ssg-org.net/
    2. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway.
    3. Nasjonal handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med sarkom (2015), Helsedirektoratet

    Diagnostikk av bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus

    Ved bløtvevssarkom presenterer pasienten oftest en smertefri kul eller hevelse. Diagnostikken hos primærlege/lokalsykehus omfatter anamnese og klinisk undersøkelse, eventuelt bildediagnostikk.

    Kliniske og radiologiske funn vil være bakgrunn for videre henvisning til sarkomsenter. Fordi bløtvevssarkomer er sjeldne, vil både primærleger og radiologer ha begrenset erfaring. Falskt negativt funn eller gal diagnose kan føre til forsinkelse og mer avansert tumor som er vanskeligere å behandle.

    Forsøk på fjernelse av tumor, og biopsi med kniv eller nål kan spre tumorceller og ødelegge for senere kirurgi.

    Utredning

    Skandinavisk sarkomgruppe (SSG) har vedtatt følgende kliniske retningslinjer for hvilke pasienter med ekstremitets- og trunkuslokaliserte tumorer som skal henvises til spesialavdeling uten forutgående operasjon eller invasiv diagnostikk.

    • Alle dype tumorer uansett størrelse (immobile mot kontrahert muskulatur)
    • Alle subkutane tumorer > 5 cm
    • Tumorer med annen grunn til malignitetsmistanke (smerte, vekst, sårdannelse)

    Bakgrunnen for retningslinjene er at ved alle palpable tumorer i bløtdeler er det et forhold mellom benigne og maligne svulster på cirka 250:1. Når man siler ut de dype, store og klinisk malignitetssuspekte vil forholdet reduseres til cirka 10:1. Dette nivået bør man ligge på for å kunne fange opp de maligne, selv om det medfører vurdering eller utredning av en god del tilstander som i ettertid viser seg å være benigne.

    Disse kliniske retningslinjene ble utarbeidet før MR var tilgjengelig. Siden moderne bildediagnostikk gir betydelig tilleggsinformasjon til kliniske undersøkelser vil man ved klinisk dype, store og malignitetssuspekte svulster anbefale utredning med MR.

    MR-undersøkelsen har følgende hensikt:

    • Identifisere de subkutane svulstene > 5 cm som er lipomer
    • Identifisere de subkutane svulstene < 5 cm som ikke er lipomer
    • Karakterisere de dyptliggende svulstene

    Resultatet av MR-undersøkelsen har følgende konsekvenser for henvisning:

    • De subkutane svulstene > 5 cm som MR identifiserer entydig som lipomer trenger ikke henvisning til tumorsenter, men kan håndteres på pasientens lokalsykehus.
    • Der man har funnet indikasjon for å gjøre MR av en subkutan svulst < 5 cm, og det ikke er lipom, må man utelukke bløtvvevssarkom. Bildene bør sendes til vurdering ved spesialsykehus (sarkomsenter), selv om svulsten er mindre enn det som krever henvisning i henhold til kliniske retningslinjer, og selv om det er foreslått en benign diagnose.
    • De dyptliggende svulstene bør henvises i henhold til kliniske retningslinjer, uavhengig av MR-utseende.

    For barn gjelder at alle bløtvevssvulster på trunkus og ekstremiteter, uavhengig av størrelse, skal henvises til utredning ved barneavdeling.

    Henvisningen må inneholde opplysninger om symptomer, varighet og kliniske funn. Den må også være ledsaget av utført bildediagnostikk eller opplysninger om hvordan bildene kan fremskaffes. Både røntgen, CT og MR kan være relevant å vurdere, selv om de er beskrevet negativt. Ultralyd som eneste undersøkelse har mindre verdi. Ved tumorsenter/regionsykehus blir bilder og kliniske opplysninger vurdert i tverrfaglig sarkomgruppe, og videre forløp bestemt.

    Mange benigne tilstander kan avklares uten at det er nødvendig å innkalle pasienten, eller kontrolleres og behandles ved pasientens lokalsykehus. Det er imidlertid lav terskel for klinisk vurdering ved sarkomsenter ("kul/klump-poliklinikk").

    Bildediagnostikk

    Hensikt med bildediagnostikken er å:

    • påvise at det foreligger en tumor
    • karakterisere tumorvevet med henblikk på differensialdiagnoser
    • gi nøyaktig fremstilling av tumors lokalisasjon og utbredelse 
    • veilede for biopsitaking
    • kartlegge eventuell fjernspredning

    Utenfor sarkomsenter er det viktigste å oppdage tumor og utrede den tilstrekkelig for henvisning til sarkomsenter. Ved sarkomsenter vil behovet for ytterligere bildediagnostikk vurderes og undersøkelsene skreddersys i hvert enkelt tilfelle, ut fra tumors lokalisasjon og hvilken type behandling som er aktuell.

    • MR er den viktigste undersøkelsen for å kartlegge tumor nærmere, både for anatomi (lokalisasjon, utbredelse og forhold til viktige normalstrukturer) og for å karakterisere tumorvevet. I de tilfeller hvor man gir preoperativ onkologisk behandling med stråler, kjemoterapi eller ILP, tas MR for vurdering av behandlingseffekt før operasjon.
    • Ultralyd er viktigst som veileder for biopsi. Metoden kan også gi informasjon om tumors bevegelighet mot omliggende strukturer og om vaskularisering, men er utilstrekkelig som eneste preoperative utredning.
    • Røntgen gir lite informasjon om bløtvev, men kan være aktuelt ved store og dype svulster på ekstremitetene for å vurdere om tumor inneholder kalk eller affiserer skjelettet.
    • CT erstatter MR ved kontraindikasjon mot MR (for eksempel pacemaker). CT thorax er viktig for påvisning av eventuelle lungemetastaser, og CT er ofte mer hensiktsmessig enn MR for utredning av regionale lymfeknutemetastaser ved bløtvevssarkomer der dette forekommer, for eksempel ved synovialt sarkom på en ekstremitet.
    • PET kan være aktuelt.
    • Skjelettscintigrafi brukes i mindre grad enn tidligere.

    Eksempler på funn

    MR av myxofibrosarkom på venstre lår.
    Klikk for større bilde.
    MR av dedifferensiert liposarkom på venstre lår. 
    Klikk for større bilde.

    Flere bilder:

     Myxofibrosarkom, MR tverrsnitt.

     Myxofibrosarkom, MR anatomiske strukturer.

     Dedifferensiert liposarkom, MR tverrsnitt.

     Dedifferensiert liposarkom, MR anatomiske strukturer.
     

    Biopsi

    Ved behov for å bekrefte en antatt benign diagnose, samt ved usikre eller suspekte lesjoner, er det nødvendig med biopsi.

    Riktig biopsitilgang vurderes på forhånd i hvert enkelt tilfelle. Dårlig planlagt biopsi kan føre til at vev som i utgangspunktet ikke er affisert av tumor blir kontaminert med tumorceller og vanskeliggjør lokal kontroll ved funksjonsbevarende inngrep. Dersom åpen kirurgisk biopsi er nødvendig skal denne gjøres av den kirurg som skal utføre etterfølgende kirurgiske inngrep, og biopsikanalen må inkluderes i operasjonspreparatet.

    PROSEDYRER

    Ultralydveiledet biopsi ved bløtvevssarkom

    Generelt

    Ultralydveiledet biopsi er den mest presise og skånsomme måten å få representative prøver på ved mistanke om bløtvevssarkom. Teknikken har høy diagnostisk presisjon, sensitivitet og spesifisitet med hensyn på malignitet.

    Ved ultralydveiledet biopsi er det viktig at en cytolog er tilstede for umiddelbart å bedømme materialets kvalitet enten på cytologisk utstryk eller imprint (celler fra hitologisk biopsimateriale). Det gir også gode muligheter for å sikre materiale til supplerende undersøkelser.  

    I forkant av undersøkelsen planlegges det nøye hvor man skal stikke, slik at biopsikanalen kan fjernes ved en eventuell kirurgisk reseksjon av tumor. 

    Indikasjon

    • Suspekt tumor i bløtvev ved mistanke om sarkom

    Mål

    • Skaffe til veie representativt materiale av tumoren slik at diagnose kan stilles cytologisk eller histologisk

    Utstyr

    • Til undersøkelse og punksjon av tumor benyttes det lydhodet som gir best detaljoppløsning og samtidig tilfredsstillende oversikt.
    • Til cytologisk biopsi brukes en nål med størrelsene 21–27 G avhengig av tumortype og vaskualisering.
    • Til histologisk biopsi benyttes en biopsipistol for automatisk prøvetakning, og en 14-18 G biopsinål.  

    Forberedelser

    • Lokalanestesi settes inn til og noen ganger inn i tumor det skal tas prøve av.
    • Pasienten ligger slik at man får god tilgang til tumor.

    Gjennomføring

    Cytologisk biopsi

    Ved cytologisk biopsi tas prøven som oftest uten aspirasjon. Nålens kapillærkraft alene gir det beste cytologiske materialet. Unntaket er lipomatøse tumorer der 21 G kanyle og aspirasjon er nødvendig for å få tilstrekkelig materiale.

    • Nålen stikkes inn i tumor og beveges ut og inn i det samme planet for å frigjøre cellemateriale.
    • Antall punksjoner for cytologi avhenger av tumortype.
    • Materialet skal umiddelbart strykes ut på glass for å unngå koagulering. Lufttørkede glass fikseres og farges.

    Histologisk biopsi

    Ved histologisk biopsi vaskes hudområdet og prosedyren utføres aseptisk. Biopsitilgang er på forhånd diskutert med kirurger.

    • Etter å ha satt lokalanestesi ultralydveiledet i det aktuelle området, lages et lite snitt i huden for å kunne føre inn den tykkere nålen. Når nålespissen er i riktig posisjon utløses en skytemekanisme og prøven tas automatisk.
    • Biopsimateriale legges noen ganger først på et objektglass for å lage et cytologisk imprint.
    • Avhengig av tumortype legges materialet i ringerløsning eller formalin for histopatologisk undersøkelse.
    • Huden ved innstikkstedet tatoveres slik at biopsikanalen kan fjernes med tumor dersom det foreligger et sarkom.  
    • Innstikksstedet dekkes til.

    Oppfølging

    • Komplikasjoner etter inngrepet forekommer sjelden.
    • Lett irritasjon ved innstikkstedet kan forekomme.
    • Cytologisk og histologisk biopsi kan en sjelden gang gi noe bløding i vevet omkring. 
    • Cytologisk prøvesvar foreligger som regel 2–3 dager, mens histologisk svar først kommer 1–2 uker, avhengig av tumortype.
    Ultralydveiledet biopsi ved bløtvevssarkom

    Finnålsbiopsi, non-aspirasjonsteknikk

    Generelt

    Finnålsbiopsi er en enkel og kostnadseffektiv metode som gir lite ubehag for pasienten.

    Den kan benyttes ved palpable tumorer hos pasienter med kjent kreftsykdom hvor en eventuell spredning kan bekreftes eller avkreftes. Den kan også brukes hos pasienter uten tidligere kjent sykdom, enten for å gi en endelig diagnose eller for å angi retningslinjer for fortsatt utredning.

    Denne metoden er den som uten sammenligning gir raskest svar/diagnose.

    Indikasjon

    • Finnålsbiopsi gjøres ved palpable overfladiske knuter

    Mål

    • Et godt preparat som gir grunnlag for å stille en diagnose

     

    Utstyr

    • 1 x 20 ml sprøyte opptrukket med luft
    • Kanyler, størrelse avhengig av lesjonen  
    • Klorhexidin uten farge, 1 mg/ml
    • Usterile hansker
    • 3–4 objektglass
    • 3–4 dekkglass
    • RPMI-medium
    • Etiketter til merking av objektglass og RPMI-glass
    • Fargevæsker (haemacolour)
    • Vann til skylling
    • 6 kar til farging/skylling
    • Tupfere
    • Plaster
    • Vifte eller hårføner til tørking av preparater
    • Mikroskop, 10 eller 20-objektiv
    • Undersøkelsesbenk

    Forberedelser

    Forklar pasienten nøye hva som skal gjøres og hvorfor.

    Gjennomføring

    Pasienten sitter eller ligger på undersøkelsesbenken, alt etter hva som gir beste resultat.

    • Vask innstikkstedet med klorhexidin 1 mg/ml uten farge.
    • La huden tørke.
    • Palper knuten/tumoren.
    • Finn beste posisjon for punksjonen.
    • Fiksér lymfeknuten/tumoren mellom fingrene.
    • Stikk raskt gjennom huden med en kanyle.
    • Stikk litt fram og tilbake med kanylen i knuten i forskjellige retninger (cirka 2–3 bevegelser/sekund).
    • Når (etter 3–4 sekunder) materialet kommer til syne øverst i kanyleovergangen tas kanylen ut.
    • Legg en kompress på innstikkstedet dersom det trengs.
    • Koble kanylen til en sprøyte opptrukket med luft.
    • Sprut forsiktig ut materialet fra kanylen på objektglasset.
    • Dersom mistanke om lymfom eller tumor er vanskelig å vurdere legg eventuelt noe materiale opp i RPMI-glasset ved ny punksjon (til flowcytometrisk-/molekylær undersøkelse m.m. Hvilke type undersøkelser avgjøres etter mikroskopisk undersøkelse)
    • Stryk ut prøvematerialet med objektglass.
    • Tørk materialet under en vifte eller føner.
    • Farging: fikseringsvæske med metanol + haemacolour + skylling i vann  
      • 5 dypp i fikseringsvæske. La løsningen dryppe av på papir.
      • 3 dypp i fargeløsning 1.
      • 6 dypp i fargeløsning 2. La løsningen dryppe av på papir.
      • Skyll i to kar med rent vann.
    • Undersøk preparatet i mikroskopet med 10- eller 20-objektiv.   

     

     

     

    Oppfølging

    • Etter punksjonen kan en liten lokal blødning forekomme.
    • Andre komplikasjoner er svært sjeldne.
    Finnålsbiopsi, non-aspirasjonsteknikkFinnålsbiopsi, non-aspirasjonsteknikkFinnålsbiopsi, non-aspirasjonsteknikkFinnålsbiopsi, non-aspirasjonsteknikk
    Finnålsbiopsi, non-aspirasjonsteknikkFinnålsbiopsi, non-aspirasjonsteknikkFinnålsbiopsi, non-aspirasjonsteknikk

    Behandling av bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus

    Kirurgi er den viktigste behandlingsform for gruppen som helhet. Høygradig maligne svulster er moderat følsomme for strålebehandling og kjemoterapi, og disse modaliteter brukes for selekterte pasientgrupper.

    Den kirurgiske fremgangsmåten er avgjørende for lokal kontroll og funksjonsbevarelse.

    Primærbehandling

    Ved lavgradig maligne sarkomer er behandlingen kirugi alene, også ved resektabel metastatisk sykdom. Reoperasjon foretrekkes fremfor strålebehandling ved inadekvat margin. 

    Ved metastaser på diagnosetidspunktet fjernes disse kirurgisk dersom dette er mulig. 

    Ved høygradig maligne sarkomer er behandlingen kirurgi supplert med postoperativ ekstern strålebehandling dersom kirurgien er marginal eller intralesjonell. Pasienter i høyrisikogruppen er aktuelle for inklusjon i en adjuvant forskningsprotokoll som innebærer kjemoterapi og eventuelt strålebehandling i tillegg til kirurgi.

    Ved begrenset metastatisk sykdom behandles pasienten med kurativt siktemål spesielt ved lungemetastaser. "Komplett" metastasektomi i en slik situasjon kan etterfølges av langtidsoverlevelse hos 30–40 %. Det gis kjemoterapi i tillegg.

    Lokalavansert sykdom

    Ved lokalavasert sykdom dersom amputsjon eller annen mutilerende kirurgi er nødvendig for å fjerne svulsten, kan preoperativ strålebehandling, ILP (isolated limb perfusion), brachyterapi eller preoperativ kjemoterapi være aktuell behandling i tillegg til kirurgi. 

    Metastatisk sykdom

    Ved begrenset metastatisk behandles pasienten med kurativt siktemål spesielt ved lungemetastaser. Metastasektomi gjøres og ofte gis kjemoterapi i tillegg. Om kjemoterapi har tilleggseffekt hos metastasektomerte pasienter er ikke avklart. Palliativ stråleterapi gis ved inoperable symptomgivende metastaser.

    Verdien av cytostatikabehandling i palliativ hensikt er usikker, selv om kombinasjonsbehandling etter ulike regimer regelmessig gir objektiv respons hos 30–45 % av pasientene. Gode partielle og komplette remisjoner over lang tid er imidlertid sjeldne, og median overlevelse for pasienter med avansert bløtvevssarkom rapporteres sjelden til > 12 måneder. Men de senere år har det blitt mer vanlig å tilby pasienter med metastatisk sykdom palliativ kjemoterapi.

    Trabectedin er nylig registrer i Europa/Norge som andrelinjebehandling ved metastatisk sykdom eller avansert bløtvevssarkom. EORTC STBSG (European Organization for the Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group) viste i en fase II studie med 104 pasienter med avansert bløtvevssarkom at trabectedin som andre- eller tredjelinje kjemoterapi induserte tumorkontroll (objektiv respons + stabil sykdom) hos cirka 50 %.

     

     

    Kirurgi ved bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus

     
    Kirurgiske marginer ved bløtvevssarkomer.
    Kirurgiske marginer

    Risikoen for lokalt residiv er relatert til hvor mye vev som tas med rundt tumor

    Preoperativ planlegging

    Kirurgen må bestemme hvilke vevsstrukturer som må fjernes for å få en god nok margin, basert på radiologiske funn og histologi. Man må ofte balansere mellom en marginal margin og bevare en viktig struktur (for eksempel en stor nerve) og en vid margin som inkluderer fjerning av den viktige strukturen.

    Malignitetsgrad og mulighet for supplerende onkologisk behandling må også være med i vurderingen. Detaljer rundt operasjonen bør være planlagt før man begynner å operere.

    Ekstremitetsbevarende kirurgi

    Ved å bruke moderne diagnostikk og avanserte kirurgiske teknikker kan en i dag fjerne primærsvulsten og likevel i cirka 90 % av tilfellene bevare arm eller ben. Ved lokalt residiv som kan opereres er amputasjonsfrekvensen høyere.

    Eksisjon av primærtumor

    Når tumor med omgivende vev er tatt ut må den orienteres og merkes, slik at man i etterkant kan finne ut hvor i sårhulen marginen er dårligst. Dette er viktig informasjon både for en eventuell reoperasjon og postoperativ strålebehandling. Kirurgen må ta stilling til den margin som ble oppnådd under inngrepet. Preparatet bringes ufiksert til patologen for videre analyse.

    Ved intralesjonell margin bør re-eksisjon som regel utføres, med fjerning av den opprinnelige sårhulen, helst med vid margin.

    Dersom tumor har blitt fjernet utenfor sarkomsenter skal preparatet innkalles til sarkomsenteret for vurdering av klassifikasjon og kvaliteten på marginer. I nesten alle slike tilfeller bør man utføre re-eksisjon.

    Operasjon for lokalt residiv

    Dersom pasienten får lokalt residiv skal man først og fremst vurdere kirurgi. Dersom pasienten har fått stråleterapi som del av primærbehandlingen kan vevet være skadet. I slike tilfeller er sårkomplikasjonene og amputasjonsfrekvensen større.

    Rekonstruksjon etter primærkirurgi eller re-eksisjon

    I mange tilfeller er det tilstrekkelig med vanlig sårlukking etter inngrepet. Veggene i sårhulen etter operasjonen kan blø og produsere sårvæske. Denne væsken ledes ut via et vakuumdren, som kan fjernes etter noen dager. I noen tilfeller er det nødvendig med avansert rekonstruksjon.

    • Rekonstruksjon av hud – den enkleste rekonstruksjonsmåten er delhudstransplantasjon. Man tar da halve hudens tykkelse på låret og flytter den til operasjonsdefekten. Stilkede vevslapper med intakt sirkulasjon er også anvendt. En sjelden gang er det nødvendig å bruke en vevslapp med egne blodårer, som kan flyttes til en operasjonsdefekt, og blodårene til lappen kan skjøtes inn på eksisterende blodårer.
    • Rekonstruksjon av blodårer – dersom det er nødvendig å fjerne viktige blodårer kan man erstatte årer med kunststoffproteser eller med egne vener.
    • Rekonstruksjon av sener og muskler – dersom det er nødvendig å fjerne viktige sener/muskler kan man få deler av funksjonen tilbake ved hjelp av muskel/seneforflytning.
    • Skjelettrekonstruksjon – må man fjerne deler av skjelettet kan det rekonstrueres etter de samme prinsipper som for bensarkom.

    Pasienter med metastaser på diagnosetidspunktet

    Primærtumor vil vanligvis behandles som beskrevet over. Dersom lungemetastasene er begrenset i antall, kan en ha kurativ målsetning, og de kan fjernes operativt. Ofte gis også kjemoterapi . Metastaser til andre organer kan også fjernes kirurgisk, men nytten må vurderes nøye.

    Primært inoperable svulster

    Svulsten kan være inoperabel på grunn av lokalisasjon, alvorlig sykdom eller høy alder. I slike tilfeller kan man behandle med palliativ strålebehandling. I noen tilfeller kan en gi preoperativ ILP-behandling eller strålebehandling, og derved få svulsten operabel.

     

     

    PROSEDYRER

    Eksisjon av bløtvevssarkom i ekstremitet

    Generelt

    De fleste bløtvevssarkom kan fjernes med ekstremitetsbevarende kirurgi. Det er sjelden nødvendig med amputasjon. 

    Bløtvevssarkom vokser gjerne proksimalt og distalt innenfor samme muskelgruppe trenger sjelden igjennom fascien.

    De hyppigste lokalisasjoner er for- og baksiden av lår, overarm/skulder og trunkus.

    Tidligere fjernet man ofte hele muskelgruppen for å unngå lokalt residiv. I senere tid har det blitt mer vanlig å gjennomføre reseksjon av deler av muskelgruppen. Under planlegningen bestemmer man hvilken margin som er nødvendig. Avgjørende er malignitetsgrad, nærhet til viktige strukturer og vekstmønster.

    Indikasjon

    • Bløtvevssarkomer

    Mål

    • Kurasjon

    Utstyr

    • Kirurgiske bløtvevsintrumenter.
    • Instrumenter for karresekjson og nødvendige implantater.
    • Ved frie vaskulære lapper er det nødvendig med mikroinstrumenter.
    • Utstyr til hudtransplantasjon kan være aktuelt.

    Forberedelser

    • Inngrepet planlegges nøye og pasientens posisjon på operasjonsbordet bestemmes
    • Om mulig, trene på den forflytningsmåten og de spesifikke øvelsene som kan bli aktuelle etter inngrepet.
    • Antibiotikaprofylakse ved store dype tumorer
    • Tromboseprofylakse

     

    Gjennomføring

    • Det legges et snitt slik at man får god oversikt og tilgang.
    • Vanligvis bevares viktige kar og nerver, men i enkelttilfelle må disse strukturer fjernes. Blodårer kan erstattes med kunstige årer.
    • Eksisjonen av tumor med omliggende vev bør gjøres med vid margin, og alle tidligere biopsikanaler og potensielt kontaminert vev må fjernes en bloc.
    • Det legges inn vakuumdren.
    • Huden lukkes med sutur eller eventuelt med hudtransplantasjon eller lapp-plastikk.

    Oppfølging

    • Ved inngrep i en underekstremitet holdes benet hevet de første dagene etter inngrepet for å unngå ødem.
    • Pasienten får daglig fysioterapi, ofte 2–3 ganger per dag etter retningslinjer gitt av ortoped i forhold til mobilisering, belastning og øvelser.
    • Væskeproduksjon fra sårhulen følges, og drenet fjernes når sekresjonen avtar.
    • Observere tegn til infeksjon

    Kontroller

    Pasienten følges opp av kirurg til såret er grodd, funksjonen i ekstremiteten er tilfredsstillende, og smertene er borte.

    Serom (væskeansamling i sårhulen) er en nokså vanlig komplikasjon og kan oppstå flere uker etter operasjonen. Ikke sjeldent er det nødvendig med flere tappinger.

    Isolated limb perfusion (ILP) ved sarkom

    Generelt

    Isolated limb perfusion (ILP) er en behandling hvor man isolerer blodsirkulasjonen i en ekstremitet og gir lokal behandling med cytostatika ved hjelp av en hjerte-lungemaskin. Hensikten er å gi store doser tumortoksiske medikamenter som er 15–20 ganger høyere enn ved systemisk behandling. Behandlingen gir en økt lokal cytotoksisk effekt på tumor med minimal systemisk eksponering.

    I dag er ILP en alternativ behandlingsstrategi ved avansert bløtvevssarkom og ved regionalt avansert malignt melanom begrenset til en ekstremitet. I utvalgte tilfeller gis behandlingen for å unngå amputasjon. I de fleste tilfeller fører ILP til nekrose og skrumpning av tumor. I enkelte tilfeller fører behandlingen til komplett remisjon av tumor. Kvaliteten på den påfølgende operasjonen kan optimaliseres og omfang begrenses. Viktige nerver og karstrukturer kan spares og en mindre mutilerende operasjon kan utføres.

    Radiumhospitalet har landsfunksjon for behandlingen.

    Indikasjoner

    • Alle histolgiske typer bløtvevssarkomer og fibromatose
    • Kurativt:
      • Primær inoperabel tumor som nødvendiggjør amputasjon eller mutilerende kirurgi.
      • Lokalt tilbakefall
    • Palliativt:
      • Ved metastatisk sykdom ved diagnosetidspunktet dersom tumor bare kan fjernes ved mutilerende kirurgi eller amputasjon.

    Mål

    • Unngå amputasjon
    • Minske den mutilerende effekten av operasjon.
    • Kurasjon
    • Palliasjon

    Utstyr/medikamenter

    Utstyr

    • Hjerte-lungemaskin  som rullepumpe, oxygenator og oppvarmingssystem
    • Gammadetektor
    • Programvare for kontinuerlig monitorering av mulig lekkasje.
    • Kirurgisk brikke
    • Karinstrumenter
    • Vaskulære kanyler
    • Temperaturprober
    • Tourniquet

    Medikamenter

    Melfalan er et velegnet medikament ved ILP-behandling på grunn av kort halveringstid, lav endotelial toksistet, begrenset cellesyklus spesifitet og relativt linær doseresponsforhold for cytotoksistet. Optimal dosering:

    • 10 mg/l ekstremitetsvolum for overekstremitet
    • 13 mg/l ekstremitetsvolum for underekstremitet

    Tumornekrosefaktor (TNF-a) fører til selektiv endotelial skade av tumorkar og sparer normale kar. Medikamentet er svært toksisk når det gis systemisk og kan lede til septisksjokk.

    Dosering for både over- og underekstremitet:

    • 2–4 mg per perfusjon uansett ekstremitet.

    Hypertermi

    Hypertermi øker den tumortoksiske effekten av både melfalan og TNF.

    Temperatur over 41°C leder til høy regional toksistet derfor brukes mild hypertermi med temperaturer mellom 38,5–39,5°C

     

    Forberedelser

    • Vaskulær og nevrologisk status må vurderes nøye
    • Ekstremitetsvolumet beregnes
    • Inngrepet gjennomføres i narkose
    • Ryggleie med god tilgang til ekstremitet som skal behandles

    Gjennomføring

    Vaskulær tilgang

    ILP kan utføres via følgende blodkar:

    • Overekstremitet:
      • axillaris
      • brachialis
    • Underekstremitet:
      • iliaca eksterna
      • femoralis
      • poplitea

    Iliacal tilgang brukes oftest ved underekstremitetsperfusjon.

    • Et skråstilt snitt legges over fossa iliaca
    • Man går gjennom facsier og muskler.
    • Det gjøres en retreoperitoneal disseksjon ned til iliaca externa kar.
    • Vaskulær kontroll sikres proskimalt og distalt med karstrikk
    • Sidegrener ligeres
    • Det gis antikoagulasjon med heparin
    •  Venøs og arteriell kanyle legges inn.
    • Tourniquet plasseres proksimalt på låret
    • Temperaturprober legges inn i ekstremiteten både i subkutant vev og i muskelen distalt og proksimalt.

    Perfusjon

    • Kanyler kobles til hjerte-lungemaskin.
    • Perfusjon kjøres opptil 400–500 ml/min for underekstremitet og 150–300 ml/min for overekstremitet 
    • TNF tilsettes perfusjonskretsen og kjøres i 30 minutter
    • Perfusjonen varmes opp til 38,5–39,5°C
    • Melfalan tilsettes
    • Varigheten av perfusjon med begge medikamenter er 60 minutter. Total varighet av hele perfusjonen er 90 minutter.

    Monitorering av lekkasje 

    • Potensiell lekkasje måles med radioaktivt merket albumin som injiseres i perfusjonskretsen.
    • En gammadetektor plasseres over hjertet.
    • Radioaktivitet i perifer plasma overvåkes kontiuerlig med spesialisert programvare
    • Ved lekkasje > 10 % må det avgjøres om perfusjonen avslutte på grunn av økt risiko for systemisk toksistet. 

    Avslutning av ILP

    • Perfusjon avbrytes og ekstremiteten skylles med 3–5l Macrodex.
    • Pumpen slås av, tourniqueten og kanylene fjernes.
    • Blodkarene sutureres og blodtilførslen reetableres i ekstremiteten.
    • Såret lukkes

    Oppfølging

    Pasienten mobiliseres fra første postoperative dag.

    Vanlig postoperativt opphold er 3–7 dager avhengig av bivirkninger og/eller komplikasjoner.

    Lokale bivirkninger

    Bivirkninger graderes etter Wieberdinks klassifikasjon:

    Wieberdinks klassifikasjon

    Grad Beskrivelse
    I Ingen reaksjon
    II Lett ødematøs og/eller erytem
    III

    Betydelig ødem og/eller erytem med blemmer og noe begrenset bevegelighet

    IV Omfattende epidermilyse og/eller synlig skade på dyptliggende vev, som fører til

    funksjonsbegrensning, truende eller åpenbart kompartementielt syndrom

    V Reaksjon som nødvendiggjør amputasjon

     

    • Milde bivirkninger utvikler seg vanligvis i løpet av 2–3 dager etter ILP hos > 90 % av pasientene. Moderate til alvorlige bivirkninger rammer 25–40 % av pasientene.
    • Ekstremitetstruende komplikasjoner med alvorlig vevsskade og alvorlig ødem forekommer hos under 10 % av pasientene. I sjeldne tilfeller er det nødvendig med amputasjon.

    De fleste bivirkninger etter ILP-behandling går som oftest spontant tilbake etter 2–3 uker.

    Vaskulære komplikasjoner som trombose etter arteriotomi forekommer hos cirka 2,5 %. Forekomsten av DVT er cirka 10 % til tross for heprainisering under behandlingen. Nervetoksistet manifesterer seg som smerte eller parestesi 2–3 uker etter behandling hos 25–40 % av pasientene. Disse går vanligvis tilbake innen få måneder. Langvarig nevropati forekommer sjeldnere.

    Systemiske bivirkninger

    De fleste systemiske bivirkninger er forårsaket av lekkasje fra perfusjonsvæsken til sirkulasjonssystemet under behandling. Selv med komplett isolasjon og grundig gjennomskylling i etterkant kan det være medikamentrester igjen i vevet eller i intravaskulære komponenter som kan spres til hele kroppen når sirkulasjonen er reetablert.

    Systemisk toksistet fra melfalan perfusjon er begrenset dersom den systemiske lekkasjen ikke overstiger 10 %.

    Systemisk lekkasje av TNF kan forårsake alvorlige kardiovaskulære metabolske og hematologiske komplikasjoner.

    Kontroller

    Pasienten kontrolleres klinisk annenhver uke, og med MR av involverte ekstremitet 4 og 8 uker etter ILP. Ved stabil tumorstørrelse, partiell eller komplett respons planlegges det lokal ekstirpasjon av tumor 10–12 uker etter ILP.

    I enkelte palliative tilfeller er ikke ILP etterfulgt av operasjon.

    Medikamentell behandling av bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus

    Hos voksne pasienter med bløtvevssarkom benyttes adjuvant cytostatika i økende grad i tillegg til kirurgi. Det er grunn til å tro at effekten av cytostatika er mest uttalt blant pasienter med høymaligne tumorer, og Skandinavisk sarkomgruppe (SSG) (1) har derfor selektert en høyrisikogruppe til en studieprotokoll der adjuvant cytostatika inngår.

    Småcellet rundcellet bløtvevssarkom 

    Småcellet rundcellet bløtvevssarkom (Ewings sarkom, rhabdomyosarkom, småcellet rundcellet desmoplastisk tumor, mesenkymalt kondrosarkom) Kjemoterapi er standard behandling ved rhabdomyosarkom og småcellet sarkom i Ewings-familien. Hos voksne pasienter behandles oftest slike svulster etter de samme protokoller som Ewings sarkom i ben, hvilket øker fem års overlevelse fra < 10 % til cirka 60 %. Det er behandlingsprotokoller for lokalisert rhabdomyosarkom og bløtvevssarkom for barn og unge opptil 21 år. Protokollene er utarbeidet av sarmarbeidsorganisasjoner for pediatrisk onkologi (SIOP, IRS, CWS, EpSSG).

    ILP

    ILP (isolated limb perfusion) med tumornekrosefaktor (TNF) og melfalan kan være effektivt for å minske størrelsen av ekstremitetslokaliserte bløtvevssarkomer slik at amputasjon kan unngås. Erfaringer viser at opptil 75 % har nytte av behandlingen.Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, utfører ILP.

    Hypertermi

    Ved Haukeland Universitetssykehus undersøkes det om varmebehandling av tumorområdet kan øke effekten av cytostatika ved høyrisiko bløtvevssarkom.

    Metastatisk sykdom

    Ved begrenset metastatisk sykdom kan man legge kurativ intensjon på behandlingen spesielt ved lungemetastaser. Komplett metastasektomi i en slik situasjon kan etterfølges av langtidsoverlevelse hos 30–40 %.

    Om cytostatika har tilleggseffekt hos metastasektomerte pasienter er ikke avklart. Ved cytostatikafølsomme svulster og kurativ intensjon er det i de fleste internasjonale miljøer vanlig å kombinere metastasektomi med cytostatika.

    Verdien av cytostatikabehandling i palliativ hensikt er usikker, selv med kombinasjonsbehandling etter ulike regimer regelmessig gir objektiv respons hos 30–45 % av pasientene. Gode partielle og komplette remisjoner over lang tid er imidlertid sjeldne, og ingen studier kan sikkert vise at palliativ kjemoterapi gir forlenget overlevelse. Median overlevelse for pasienter med avansert bløtvevssarkom rapporteres sjelden > 12 måneder.

    Det har de senere år blitt mer vanlig å tilby pasienter med metastatisk sykdom pallitativ cytostatikabehandling. Ved metastaser gis doxorubicin alene eller i kombinasjon med ifosfamid eller dacarbazin. Ved manglende effekt kan gemcitabin og docetaksel være nyttig. Ixoten®, Yondelis® og pazopanib har vist effekt ved visse histologiske undergrupper. Nye målsøkende medikamenter har man store forventninger til.

    Noen av kurene som gis ved denne krefttypen finnes i Nasjonalt register for medikamentell kreftbehandling.

     

     

     

     

     

    PROSEDYRER

    Medikamentell behandling av høygradig malignt bløtvevssarkom

    Generelt

    For voksne pasienter med bløtvevssarkom benyttes adjuvant cytostatikabehandling i mange tilfeller.

    Det er grunn til å tro at effekten av cytostatikabehandling er mest uttalt blant pasienter med høymaligne tumorer, og Skandinavisk sarkomgruppe har derfor selektert en høyrisikogruppe der adjuvant cytostatika anbefales. Pasienter i høyrisikogruppen har deltatt i en fase II undersøkelse for å sammenligne overlevelsesresultatet for cytostatikabehandlede pasienter med matchede historiske kontroller. Studien er nylig stengt og man vet først om 2-5 år om behandlingen er nyttig. Inntil resultatene er klare vil enkelte undergupper av pasienter likevel tilbys samme type behandling. Dette baserer seg på foreløbige resultater fra denne studien og en tidligere studie i Skandinavisk sarkomgruppe.

    Høyrisikogruppen velges ut etter alder, histologi, malignitetsgrad, tumors størrelse og lokalisasjon samt tilstedeværelse av nekrose, karinvasjon og diffus infiltrerende vekstmønster. Kjempoterapien består av 6 kurer med doxorubicin (60 mg/m2) og ifosfamid (6 g/m2), som er de mest aktive stoffene ved bløtvevssarkom. For pasienter ≥ 70 år: Doxorubicin 50 mg/m2) og ifosfamid (5 g/m2).

    Definisjon av høyrisiko

    Tumor med følgende funn påvist av patolog:

    • vokser inn i blodkar
    • og/eller to av tre følgende kriterier:
      •  ≥ 8 cm
      • infiltrerende perifert vekstmønster
      • tumornekrose
    Aktuelle pasienter:
    • Alder ≥ 18 og ≤ 75 år
    • Ingen alvorlige indremedisinske sykdommer
    • Normal hjerte og lungefunksjon
    • Alle høygradig maligne histologiske typer unntatt ekstraskeletalt osteosarkom og kondrosarkom, Ewings, PNET, rhabdomyosarkom, Kaposis sarkom, malignt mesenkynom, klarcellet sarkom, alveolært bløtdelssarkom, epitelioid sarkom
    • Ingen metastaser på diagnosetidspunktet
    • Ikke vært behandlet med antracykliner

    Indikasjon

    • Operert høyrisiko bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus

    Mål

    • Kurasjon

     

    Forberedelser

    Før start av behandling

    • Informasjon om behandlingen, varighet og bivirkninger
    • Blodprøver:
      • leukocytter, nøytrofile granulocytter, trombocytter
      • kreatinin, ALAT og bilirubin
    • MR av tumor gjøres før kirurgi hos gruppe A og før oppstart av kjemoterapi hos gruppe B.
    • Røntgen thorax
    • CT thorax
    • Tilbud om nedfrysning av sæd
    • Informasjon om prevensjon

    Undersøkelser før hver cytostatika kur

    • Vekt
    • Blodprøver:
      • leukocytter, nøytrofile granulocytter, trombocytter
      • kreatinin, ALAT og bilirubin
    • Etter hver cellegiftkur og stråleterapi registreres eventuelle akutte bivirkninger

    Ukentlig prøver

    • Blodstatus:
      • leukocytter, nøytrofile granulocytter, trombocytter

    Før 4. cytostatika kur

    • Røntgen toraks
    • MUGA (venstre hjerteventrikkelsfunksjon i hvile)
    • GFR (nyrefunksjon)

     

    Gjennomføring

    Pasienten får seks cytostatikakurer med tre ukers mellomrom. Hver kur tar tre dager. Strålebehandlingen gis mellom 3. og 4. kur, to ganger daglig i 10–12 dager.

    Oppfølging

    Etter siste cytostatikakur

    Kontroll 6 uker etter siste cytostatikakur. Følgende undersøkelser gjøres:

    • Blodprøver
      • leukocytter, trombocytter, ALAT, total bilirubin, kreatinin
    • Klinisk undersøkelse av tumorområdet
    • MR av området tumor var lokalisert
    • Røntgen thorax
    • MUGA
    • GFR

    Videre oppfølging

    Alle pasienter følges opp på poliklinikken.

    • 1.– 2. år: hver 3. måned
    • 3.– 5. år: hver 6. måned
    • 6.–10. år: en gang per år

    Undersøkelser:

    • Klinisk undersøkelse av tumorområdet var lokalisert
    • MR når klinisk vurdering er vanskelig eller suspekt
    • Røntgen thorax
    • CT thorax ved suspekt funn på røntgen thorax
    • MUGA og GFR gjøres 1,5 og 10 år etter behandlingsslutt

    Bivirkninger og senskader

    Ernæring

    Ernæringsproblemer oppstår i mindre grad hos pasienter som får denne behandlingen. Det skyldes kvalme, oppkast, mucositt, diaré, tørr munn, smerter, obstipasjon og forandring i lukt- og smakssansene.

    Mukositt

    Mukositt, både i munn og andre slimhinner oppstår ofte når blodverdiene er på sitt laveste. Det er individuelt hvor sår man blir i munnen. Såre slimhinner i munnen er ikke bare en inngangsport for bakterier, men det kan også være smertefullt. Det bør gjøres forbyggende munnstell under hele behandlingen.

    Kvalme

    Kvalme bedres gjerne etter 1–2 dager etter avslutningen av kur.

    Alopeci

    Alopeci vil komme 2–3 uker etter start av cytostatikabehandling. Det faller gjerne av i dotter. 

    Nøytropeni

    Leukopeni og trombocytopeni opptrer noen ganger mellom kurene, og måling av hemoglobin, leukocytter og trombocytter utføres rutinemessig en ganger ukentlig.

    Kardiomyopati

    Antracykliner er kardiotoksiske, spesielt ved høye kumulative doser. Kardiomyopati er doseavhengig og kan komme lenge etter at behandlingen er avsluttet.

    Infertilitet

    Infertilitet hos menn ses sjelden etter dette kuropplegget, men for menn i aktuell alder bør nedfrysning av sæd anbefales. Kvinners eggproduksjon kan påvirkes, men foreløpig tilbys ikke nedfryning av egg rutinemessig hos kvinner ved denne type kur.

    Soleksponering ved medikamentell behandling

    Generelt

    Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

    Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

    Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

    Indikasjon

    Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

    Mål

    Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

    Definisjoner

    Fotosensitivitet

    Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

    Fototoksisitet

    En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

    Fotoallergi

    En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

    Fotoinstabilitet

    Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

    PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

    PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

    PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

    Acneliknende utslett

    Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

    Hyperpigmentering

    Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

    Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

    Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

    Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

    Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

    Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

    Forberedelser

    Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

    Gjennomføring

    Generelle forholdsregler

    Forebyggelse og beskyttelse:
    • Begrens soling de første dagene etter kur.
    • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
    • Unngå å bli solbrent.
    • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00. (2)
    • Bruk beskyttende klær og hodeplagg. (2, 3, 4, 5, 6)
    • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps. (2, 4)
    • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler. (7)
    • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimun SPF 15 (3, 4, 6, 8) påføres flere ganger daglig.
    • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

    Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3, 6, 7, 9).

    Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

    Medikamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

    Medikament Vanlige reaksjoner

     

     

    Tiltak
    Dakarbazin (DTIC)


    Fototoksisk/fotoinstabil
    Se generelle forholdsregler
    Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet

    Metotreksat
    Fototoksisk

    Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4, 9, 10).
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

    Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå  sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Fluorouracil (5-FU®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)
    Radiation recall
     Behandling som ved fototoksisk

    Kapecitabin (Xeloda®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Vinblastin

     

    Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
    Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
    Doxorubicin liposomal (Cealyx®)
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9) 

    Tegafur

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    EGFR-hemmere

    (Cetuximab®, Panitumab®,Erlotinib®, Gefitinib®, Lapatinib®, Vandetamib®) 

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9, 10).
     

     BRAF-hemmer

    (Vemurafenib®)

     Fototoksisk

    Se generelle forholdsregler.

    Unngå direkte sollys. Glass (vindusglass) gir ingen beskyttelse.

    Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
    følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
    • paklitaksel (Taxol®)
    • dosetaksel (Taxotere®)
    • hydroksykarbamin (Hydroksyurea®)
    • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

    Referanser


    1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
    2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
    3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
    4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
    5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
    6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
    7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
    8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
    9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
    10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
    11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
    12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
    13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
    14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
    15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
    16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
    17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
    18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
    19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

    Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

    Generelt

    Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

    Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

    På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

    Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

    Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

    • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
    • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

    Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

    Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

    Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

    Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

    Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

    Mål

    • Unngå forurensning
    • Bevare preparatets sterilitet

    Utstyr

    • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
    • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
    • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
    • Utblandingsvæske
    • Sprøyter og kanyler
    • Injeksjonstørk
    • Sterile kompresser
    • Engangskluter
    • 70 % desinfeksjonssprit
    • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
    • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

    Forberedelser

    • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
    • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
    • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
    • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
    • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
    • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
    • Finn fram nødvendig utstyr.
    • Velg utblandingssystem/-væsker.
      • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
      • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
      • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
      • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
      • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
      • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
      • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
      • Vask hendene.
      • Ta på de innerste hanskene.
      • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
      • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
      • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
      • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

      Gjennomføring

      Aseptisk prosedyre

      • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
      • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
      • Lag en kur om gangen.
      • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
      • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
      • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

      For å unngå søl og aerosoldannelse

      • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
      • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
      • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
      • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
      • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
      • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
      • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
      • Tørk opp søl med en gang.

      Den ferdige løsningen

      • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
      • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
      • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
      • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
      • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
        • Pasientens navn og fødselsdato
        • Legemiddelets navn og mengde
        • Væskevolum
        • Fremstillingsdato og holdbarhet
        • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

      Avfallshåndering og vask

      • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
      • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
      • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
      • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
      • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
      • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

      Eventuelt flere tilsetninger

      • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
      • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

         

      Oppfølging

      Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

      • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
      • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

      Stråleterapi ved bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus

      Målet med stråleterapi er å optimalisere lokal tumorkontroll og redusere risikoen for lokalt residiv.

      Oftest gis ekstern stråleterapi, men brachyterapi kan også benyttes. Behandlingen kan gis preoperativ eller postoperativt.

      Optimale marginer er ikke vel definert, men marginene som er angitt i ICRU blir ofte brukt. Ved større tumorer bør man i enkelte tilfeller vurdere videre margin.

      Operasjonssnittet og arr etter dren bør inkluderes i feltet. Kirurgen kan under operasjonene markere tumorsengen med metallklips, noe som er nyttig for planlegging av stråleterapien.

      PROSEDYRER

      Strålebehandling ved bløtvevssarkom ekstremitet

      Generelt

      Strålebehandling ved høygradig maligne bløtvevssarkom (grad III og IV) gis for å optimalisere lokal tumorkontroll.

      Noen pasienter med høygradig malignt bløtvevssarkom følger en utprøvende protokoll (SSG XX) med hyperfraksjonert strålebehandling i tillegg til kjemoterapi.

      I enkelte tilfeller ved lavgradig maligne bløtvevssarkom (grad I og II) gis strålebehandling når et eventuelt residiv vil medføre et mutilerende inngrep, for eksempel amputasjon.

      Palliativ stråleterapi gis som  symptomlindring ved inoperable metastaser.

      Indikasjoner

      Strålebehandlingen ved bløtvevssarkom vurderes individuelt:

      • ved inadekvat kirurgi, marginalt eller intralesjonelt operert, uavhengig av tumordybde, hvor reoperasjon ikke er mulig
      • ved dype ekstramuskulære og intramuskulære tumorer > 5 cm, uavhengig av kirurgiske marginer (også ved vide marginer)
      • etter kirurgi for lokalt residiv
      • etter kirurgi initialt utenfor sarkomsenter, uansett endelig margin
      • for å unngå mutilerende inngrep
      • ved symptomgivende metastaser

      Mål

      • Kurasjon
      • Palliasjon

       

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst. Påviste lymfeknuter kan angis som GTV-N, andre metastaser med GTV-M. 

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      CTV = GTV + 3,0–4 cm i lengderetning og + 1,5–2 cm i  alle andre retninger

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en Setup margin som tar hensyn til antatte variasjonerfor pasientbevegelser, variasjoner i pasientopplegging og feltinnstilling.

      PTV = CTV + 1,0 cm i alle retninger

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

       IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

      Forberedelser

      Ved postoperativ strålebehandling bør operatør delta i feltutformingen.

      Strålebehandlingen gis oftest etter CT-doseplanlegging hvor man tar hensyn til tumorvolum, kirurgiske og histologiske marginer og risikoorganer med henblikk på toksistet .

      Gjennomføring

      Vanlig dosering er 2 Gy x 25 til pasienter som er operert med vide marginer. Pasienter som er intralesjonelt operert får 2 Gy x 5 som ekstra boost mot et avgrenset område.

      Pasienter i høyrisikogruppen

      I høyrisikogruppen ved subkutane eller dype tumorer, marginal margin og ved dype tumorer uansett margin  gis 1,8 Gy x 2 per dag x 10 dager, totalt 36 Gy etter 3. syklus med kjemoterapi (Gruppe A, arm 2).

      Intralesjonelt opererte pasienter gis 1,8 Gy x 2 per dag x 12,5 dager, totalt 45 Gy strålebehandling etter 3. syklus med kjemoterapi (Gruppe A, arm 3).

      Pasienter med tumor uansett størrelse, målt på MR, hvor kirurgi vil medføre en risiko for intralesjonell margin  behandles med 1,8 Gy x 2 per dag x 10 dager, totalt 36 Gy etter 3. syklus med kjemoterapi før operasjon (Gruppe B).

      Lavgradig maligne bløtvevssarkom

      Ved lavgradig maligne bløtvevssarkom når et eventuelt residiv vil medføre et mutilerende inngrep, gis 2 Gy x 25.

      Palliativ strålebehandling

      Ved palliativ strålebehandling gis 3 Gy x 10–13.

       

       

      Oppfølging

      Når stråleterapi gis i kombinasjon med kjemoterapi, vil både de akutte og sene bivirkningene øke.

      De to mest brukte cellegifter ved disse sykdommer, doxorubicin og ifosfamid, øker begge effekten av strålebehandlingen, de er "radiosensitizers".  Hvor stor denne økningen er vet man ikke sikkert, men stråledosen må reduseres (cirka 10 %) for ikke å få betydelige bivirkninger, når man kombinerer de to behandlingsmåtene.

      Akutte stråleskader oppstår i varierende grad, avhengig av stråledose og toleranse. De oppstår under strålebehandlingsperioden eller kort tid etter.

      • rødhet i hud
      • blemmer
      • åpne sår
      • manglende tilheling av hudtransplantat
      • smerter

      Eventuell stråleskade varierer utfra lokalisasjon. Noen strukturer er mer strålefølsomme enn andre. Stråleskadene graderes etter et skjema fra mindre alvorlige til alvorlige stråleskader.

      Senfølger

      Senfølger etter strålebehandling graderes på samme måte som akutte. De oppstår måneder til år etter avsluttet strålebehandling. Type senfølge er avhengig av tumors lokalisasjon og stråledose. Noen senfølger kan være:

      • Fibrose
      • Risiko for sekundær cancer
      • Leddkontrakturer
      • Osteoporose
      • Insuffisiens fraktur

      Komplikasjonsbehandling ved bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus

      Kirurgi, medikamentell behandling og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad.

      Det kan være nødvendig å gi støttebehandling for at pasienten skal klare å gjennomføre og få full effekt av planlagt behandling.

      Støttebehandlingen kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne pasientens livskvalitet under og etter behandlingen.

      PROSEDYRER

      Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

      Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

      Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

      Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

      Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

      Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

      Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

      Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

      Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
      Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
      • forbedret behandlingsresultat.
      • mindre bivirkninger.
      • færre infeksjoner.
      • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
      • forbedret energi og livskvalitet.
      • økt overlevelse.
      • redusert effekt av behandling.
      • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
      • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
      • tilbakefall av kreft.
      • sekundær kreftsykdom.
      • kortere levetid.

      Indikasjon

      • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

      Mål

      • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

      Forberedelser

      Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

      En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

      Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

      Gjennomføring

      Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

      • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
      • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
      • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

      I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

      Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
      Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
      Skaden fra røyking er allerede gjort.
      Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
      Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
      Jeg har redusert røykingen.
      Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
      Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
      Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
      Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
      Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

      Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

      Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

      Medikamenter ved røykeslutt

      Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

      For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

      Behandling med nikotinerstatningspreparater

      Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

      Behandling, dose og varighet

      • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
      • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
      • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
      • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

      Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

      Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

      Bivirkninger

      • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
      • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
      • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

      Forsiktighetsregler

      • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
      • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
      • Preparatene skal ikke brukes under amming.

      Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

      Bupropion

      Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

      Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

      Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

      Bivirkninger

      • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

      Forsiktighetsregler

      • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
      • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
      • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
      • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

      Vareniklin

      Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

      Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

      Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

      Bivirkninger

      Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

      Forsiktighetsregler

      • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
      • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
      • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
      • Bør ikke brukes under graviditet.

      Oppfølging

      Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

      Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

      Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

      Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


      Referanser

      1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
      2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
      3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
      4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
      5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
      6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
      7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
      8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
      9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
      10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
      11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
      12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
      13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
      14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
      15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
      16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
      17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
      18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
      19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
      20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
      21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
      22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
      23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
      24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
      25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
      26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
      27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
      28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
      29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
      30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
      31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
      32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
      33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
      34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
      35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
      36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
      37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
      38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
      39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
      40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
      41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
      42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
      43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
      44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
      45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
      46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
      47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
      48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
      49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
      50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
      51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


      Nedfrysing av sæd

      Generelt

      Andrologisk laboratorium ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål gir tilbud om langtidslagring av sæd. Dette tilbudet gjelder pasienter som har en sykdom eller skal gjennomgå en behandling som kan skade pasientens befruktningsevne. Avgjørelsen om lagring treffes av behandlende lege i samråd med ansvarlig overlege ved Andrologisk laboratorium.

      Lagret sæd kan bare brukes til assistert befruktning av pasientens ektefelle eller partner i stabilt samboerskap (varighet mer enn 2 år).

      Bruk av lagret sæd krever pasientens skriftlige samtykke, attestert av institusjonen der behandling med assistert befruktning skal foretas. Samtykke for assistert befruktning må gis særskilt for hver behandlingssyklus (menstruasjonssyklus).

      Tilbud om frysing og lagring av sæd gir ingen automatisk rett til behandling med assistert befruktning. Avgjørelse om dette treffes av behandlende lege etter gitte retningslinjer i Lov om assistert befruktning.

      Pasienten kan fryse ned inntil tre prøver. Prøvene bør tas med et par dagers mellomrom, og pasienten bør ikke ha sædavgang mindre enn to døgn før hver prøve.   

      Indikasjon

      • Kreftbehandling som kan gjøre mannen infertil.

      Mål

      • Mulighet til å kunne få barn etter endt behandling.

      Utstyr

      • Sterilt urinprøveglass merket med pasientens navn og fødselsnummer.
      • Egnet rom hvor pasienten kan være i fred.

      Forberedelser

      • Informer pasienten muntlig og skriftlig.
      • Redegjør for juridiske forholdsregler.
      • Fyll ut rekvisisjon for langtidslagring av sæd.
      • Det må tas serologiske prøver for HIV, hepatitt B og C og Treponema pallidum (syfilis) innen 14 dager. Hos pasienter med kjent smitte, skal dette avmerkes på rekvisisjonen. 

      Gjennomføring

      • Sædprøven tas ved masturbasjon og sæden samles direkte i urinprøveglasset Det må ikke benyttes kondom da den inneholder sæddrepende stoffer.
      • Prøven oppbevares i romtemperatur, må ikke avkjøles. Skal være levert Andrologisk laboratorium senest en time etter sædavgang.
      • Ved problemer med å få sædprøve, kan det i samråd med Andrologisk laboratorium vurderes om pasienten kan ha nytte av elektrostimulering eller medikamenter.

      Oppfølging

      • Sædprøven blir holdt i en karantenetank inntil serologisvar foreligger.
      • Sæden lagres i 10 år med mulighet for forlengelse dersom pasienten ønsker det.
      • Ved fylte 55 år, eller ved dødsfall, vil sæden bli destruert.

      Behandling av cytostatikaindusert kvalme

      Generelt

      De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

      Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

      Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

      Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

      Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

      Indikasjon

      • Cytostatikaindisert kvalme

      Mål

      • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

      Definisjoner

      Emetogent potensiale av cytostatikakurer

      Høyemetogene kurer

      Gruppe 1

      Moderat emetogene kurer

      Gruppe 2

      Lavt/minimalt emetogene kurer

      Gruppe 3

      Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere) BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
      Doxorubicin/epirubicin ukedose
      Doxorubicin/ifosfamid Bendamustine
      Docetaxel
      FEC-60 og FEC-100
      (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
      Carboplatin
      ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
      ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Carboplatin/pemetrexed
      FLv (fluorouracil)
      FOLFIRINOX
      Carboplatin/vinorelbin
      FuMi (fluorouracil, mitomycin)

      CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
      Gemcitabin

      CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
      Metotrexate ukedose
         Dakarbazin
      Navelbine
            ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
      Paclitaxel
             EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
      Pemetrexed
            EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)

          EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
       
          FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
       
          FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)    
         Gemcitabin/carboplatin      
         HD-Cytarabine
         
          HD-Metotrexate    
        IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
        
         IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)  
         Irinotecan  
         Streptozocin  
         Vorphase (cyklofosfamid)
       

      Referanse

      1. Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

      Forberedelser

      Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

      • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
      • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

      Gjennomføring

      • Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
      • Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
      • Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

      Antiemetiske regimer

      Lavemetogene kurer

      • Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
      • Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

      Moderat emetogene kurer

      Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

      Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

      5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

      I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

      I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

      Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

      Forsinket kvalme

      Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

      Betinget kvalme

      Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

      Oppfølging

      Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

      Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

      Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

      Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

      Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

      Indikasjon

      • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

      Mål

      • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

      Definisjoner

      Subjective Global Assessment (SGA)

      Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

      Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

      Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

      Beregning av ernæring og væskebehov

      • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
      • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
      • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
      • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

      Energitett kost / berikning av mat og drikke

      Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

      Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

      Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

      Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

      Sondeernæring

      Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

      Sondeernæring brukes ved:

      • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
      • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
      • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
      • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
      • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

      Sondeernæring må ikke brukes ved:

      • paralyse eller ileus
      • kort-tarm syndrom
      • alvorlig diaré
      • alvorlig akutt pancreatitt
      • obstruksjon i tarm
      • vanskelig væskeproblematikk

      Sondeløsninger

      Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

      Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

      Parenteral ernæring

      Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

      Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

      Forberedelser

      På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

      Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

      Sondeernæring

      Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

      Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

      Parenteral ernæring

      Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

      • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
      • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

      Gjennomføring

      Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

      Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

      • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
      • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
      • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
      • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
      • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

      Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

      Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

      Sondeernæring

      Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

      Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

      Ved innlagt sonde:

      • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
      • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
      • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

      Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

      Bolustilførsel

      Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

      • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
      • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

      Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

      Kontinuerlig tilførsel

      Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

      Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

      Parenteral ernæring

      Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

      Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

      • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
      • infusjonshastighet
      • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
      • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
      • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

      Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

      Oppfølging

      Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

      Transfusjoner

      Generelt

      Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

      Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

      Normalverdier

      • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
      • Trombocytter 145 - 348x109/l 

      Indikasjoner

      Blodtransfusjon

      Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

      • hb/hct
      • symptomer/tegn/funkjonsnivå
      • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
      • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
      • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
      • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
      • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
      • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
      • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

      Trombocyttransfusjon

      Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

      • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
      • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
      • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

      Profylaktisk trombocyttransfusjon

      • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
      • før invasive prosedyrer
      • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
      • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
      • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

      Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

       Mål for transfusjonsbehandling

      • Gjennomføre behandlingsplanen
      • Sikre hemostase (blodplater)
      • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
      • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

      Definisjoner

      Blod

      Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

      Trombocytter

      En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

      Det leveres to aktuelle plateprodukter

      • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
      • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

      Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

      Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

      Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

      Bestråling

      Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

      Dette gjøres:

      • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
      • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
      • ved alle transfusjoner fra slektninger
      • ved bruk av nytappet fullblod
      • ved bruk av fludarabin

      Forberedelser

      Blodprøver

      I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

      • virusantistoffer
      • HCV
      • HBV
      • HIV

      Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

      Forlikelighet

      Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

      Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

      Gjennomføring

      Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

      • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
      • Sikre venøs tilgang.
      • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
      • Benytt blodsett med filter.
      • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
      • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
      • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
      • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

      Observasjoner

      Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

      Symtomer på transfusjonreaksjon

      • frysninger
      • feber
      • varmefølelse i ansiktet
      • pustebesvær
      • kløe
      • uro
      • blodtrykksfall
      • sjokk

      Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

      • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
      • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
      • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

      Oppfølging

      Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

      Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

      Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

      • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
      • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

      Febril nøytropeni

      Generelt

      Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

      En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

      Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

      Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

      Indikasjon

      • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

      Mål

      • Unngå sepsis
      • Pasienten kan følge planlagt behandling 

      Definisjoner

      Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

      Feber ved nøytropeni er definert som:

      • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
      • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
      • Frostanfall

       Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

      Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

      Forberedelser

      Det skal gjøres følgende diagnostikk

      • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
        Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
         
      • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
      • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
      • Røntgen toraks

      Informasjon

      • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
      • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

      Bruk av beskyttet enerom

      • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

      Gjennomføring

      • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
      • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

      Antibiotikaregime

      • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
      • Tazocin® 4 g x 3 
      • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
      • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
      • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

      Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

      • alder
      • nyrefunksjon
      • fettindeks
      • kjønn

      For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

      Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

      Ved dosering én gang i døgnet

      • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
      • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

      Ved dosering flere ganger i døgnet

      • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
      • Unngå aminoglykosid
        • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
        • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
        • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
        • ved massiv ascites
        • ved myelomatose
        • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
    • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
      • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
    • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
      • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
    • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
      • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
      • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
    • Ved mistanke om anaerob infeksjon
      • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
      • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
      • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

        Systemisk soppbehandling

        Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

        Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

        Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

        Oppfølging

        Observere symtomer på ny infeksjon.

        Benmargstimulering med G-CSF

        Generelt

        Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

        Indikasjoner  

        • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
        • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
        • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
        • Langvarig neutropeni.

        Mål

        • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

         

         

        Forberedelser

        God informasjon til pasienten.

        Gjennomføring

        • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
        • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
        • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
        • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
        • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

        Oppfølging

        Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

        Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

        Forflytning og strengt sengeleie ved truende tverrsnittslesjon

        Generell

        Cirka 5 % av pasientene med utbredt kreftsykdom får symptomer på truende tverrsnittslesjon. Hyppigst hos pasienter med kreft utgående fra lunge, prostata eller bryst, men også fra andre krefttyper skjer det spredning til skjelett. 

        Symptomer

        • Smerter i ryggen, eventuelt i nakken
        • Endring av eksisterende smerter (økt intensitet, endret karakter, utstråling)
        • Smerte forverret av anstrengelse, for eksempel ved avføring, hoste eller nysing
        • Gangvansker og styringsproblemer
        • Lammelser i ben og/eller armer
        • Tap av følelse
        • Vannlatings- og/eller avføringsproblemer

        Stabiliteten i columna

        • Oppegående pasienter uten nevrologiske utfall skal ikke ha strengt sengeleie.
        • Hos andre pasienter kan det være aktuelt at pasienten har strengt sengeleie (tømmerstokkregime), frem til stabiliteten av columna er vurdert. Behov for strengt sengeleie vurderes av lege ut fra risiko for økte nevrologiske utfall og grad av smerte. Når columna anses som stabil nok (vanligvis avklart 2 til 4 dager etter oppstart av stråleterapi), innledes snarlig og gradvis mobilisering til smertegrensen. Observer økende smerter og/eller nevrologiske utfall ved mobilisering.
        • Ved strengt sengeleie kan hevet hodeende tillates inntil 30°C.
        • Dersom flatt sengeleie fremkaller økt smerte, bør hodeende heves inntil smertereduksjon.

        Mål

        • Begrense skade av ryggmargen slik at funksjoner kan opprettholdes.

        Indikasjoner

        • Truende tverrsnittlesjon på grunn av tumor/metastaser.

        Forberedelser

        Pasienten og pårørende skal få god informasjon og veiledning vedrørende sykdom, behandling og restriksjoner. Ved utbredt sykdom, liten sannsynlighet for bedring og kort forventet levetid bør det legges vekt på livskvalitet fremfor strenge restriksjoner.

        Pasienten skal om han/hun ønsker det være delaktig i beslutninger vedrørende behandling og videre opptrening.

        Gjennomføring

        Bruk av halskrave og korsett

        • Manglende dokumentasjon på effekten av halskrave og korsett, gjør at pasientens ønsker må tas hensyn til i vurderingen om dette skal benyttes
        • Halskrave kan være aktuelt ved tverrsnittslesjoner i cervicalt nivå. Enkelte pasienter opplever dette som smertelindrende. Behovet for halskrave avgjøres av nevrolog/ nevrokirurg.
        • Korsett brukes generelt ikke preoperativt, men kan brukes postoperativt etter ordinasjon fra kirurg.
        • Korsett tilpasses av ortopediingeniør eller fysioterapeut etter henvisning.
        • Korsettet settes på i ryggliggende, i sittende eller stående, innledningsvis av kompetent personale.  Pasienten instrueres i påsetting ved egen hjelp.

        Sengeleie og leiring

        • Pasienten skal henvises tidlig til fysioterapi. For å unngå opphopning av slim i lunger kan fysioterapeut instruere i aktuelle pusteøvelser, vurdere bruk av mini-pep og behov for lungefysioterapi.
        • Pasienter som får ordinert strengt sengeleie skal ha elektrisk styrt seng med trykkavlastende madrass.

        Forflytning i seng

        • Pasienten skal få instruksjon i forflytning i seng til sideleie med tømmerstokksregime. Tømmerstokkregime innebærer forflytning til sideleie uten rotasjon eller fleksjon/ekstensjon i columna. Pleiepersonalet utfører forflytningen til sideleie ved å rulle pasienten med trygg håndplassering over pasientens hofteparti og rygg/skulder.
        • Hvis pasienten har førlighet i bena kan hun/han selv, ved hjelp av bøyde knær og hofter og med føtter i madrass samt strake armer opp i luften som vektarmer, rulle seg over til sideleie.
        • Ved forflytning oppover i seng tippes sengen noe bakover, pasienten løftes rolig og lakennært med hjelp av stikklaken og to personer.
        • Løftebøyle (søsterhjelp) anbefales ikke brukt ved cervicale eller torakale lesjoner.

        Aktivitet under sengeleie

        • Etter instruksjon fra fysioterapeut, kan sykepleiere hjelpe pasienten til passende aktivitet og øvelser. Passive ved pareser/paralyser, ellers aktive.
        • Aktivitet som fremkaller smerte avbrytes.
        • Individuelt tilpassede passive eller aktive bevegelser av over- og underekstremiteter, uføres i ryggliggende og med lav belastning av columna.
        • Fotpute av kompakt skumplast ved sengens fotende er et hjelpemiddel for å forhindre at pasienten sklir ned i sengen og som motstand ved tråkking for god muskel-/venepumpe.
        • Det anbefales styrketrening av armer ved statisk motstand mot madrass og uten bevegelse av columna. Lette manualer for armtrening vurderes kun ved affeksjon i lumbalt nivå.
        • Behov for kontrakturprofylakse vurderes, eventuelt tilpasning av fotpute ved droppfot.
        • Det gis instruksjon i selvtrening, helst også skriftlig program.

        Tromboseprofylakse

        • Sengeliggende pasienter bør ha antitrombosestrømper i lår- eventuelt knelengde, med mindre det er kontraindisert.
        • Pasienter med høy risiko for venøs trombosemboli bør ha subkutan tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin i tillegg.
        • Varigheten av tromboseprofylaktisk behandling vurderes individuelt ut fra aktuelle risikofaktorer, generell helsetilstand og mobilisering av pasienten.

        Trykkavlastning og forebygging av trykksår

        • Pasienter som får ordinert strengt  sengeleie er særlig utsatt for trykksår.
        • Trykksår- forebygging skal følges i forhold til risikovurdering, vurdering av pasientens hud, hudpleie, ernæring, trykkavlastende underlag, stillingsforandringer i seng/stol og mobilisering.
        • For pasienter med ordinert strengt sengeleie må stillingsforandringer i seng være i tråd med restriksjoner.

        Blærefunksjon

        • Blærefunksjon vurderes ved innkomst. Nøyaktig anamnese innhentes: Siste vannlating, inkontinensepisoder, hyppighet, smerter ved vannlating og magesmerter.
        • Evaluer blærefunksjon minst x1 per døgn for eventuelle forandringer.
        • Dersom inkontinens, legg inn et permanent kateter.
        • Dersom det viser seg å være permanent muskelatoni, vurder etter hvert intermitterende kateterisering eller innleggelse av suprapubis-kateter.
        • Bekken/ urinflaske må være lett tilgjengelig ved strengt sengeleie. Ved bruk av bekken forutsettes det at tømmerstokkteknikk benyttes.

        Tarmfunksjon

        • Tarmfunksjon vurderes ved innkomst. Innhent nøyaktig anamnese: Siste avføring, frekvens, konsistens, kvalme/oppkast, magesmerter og tidligere plager.
        • Evaluer tarmfunksjon minst en gang per dag.

        Smertelindring

        • Kompresjon av ryggsøylen kan medføre sterke smerter som kan være vanskelig å behandle. Kontakt i så fall smerte-/palliativt team.

        Mobilisering

        • Pasient og helsepersonell samarbeider om å finne riktig aktivitetsnivå.
        • Gå fra gradvis økt vinkel på sengerygg til sittende, til sittende på sengekant og til stående. Sengens ryggdel høynes gradvis til cirka 45° og sengens ”kneledd” vinkles og pasienten får prøve denne sittestilling, videre til 60°. Ved eventuell forverring av smerte og/eller nevrologiske utfall, returneres pasienten til tidligere stilling for ny vurdering. Hvis høyning av sengens ryggvinkel er uproblematisk, mobiliseres pasienten videre til sengekant.
        • Førstegangs forflytning av pasient til sittende på sengekant utføres fortrinnsvis av fysioterapeut sammen med sykepleier via rulling til sideleie (tømmerstokkteknikk). Pasienten setter seg opp med hjelp av 2 personer, én ved overkropp og én støtter beina ut over sengekanten.
        • Ved affeksjon i kun cervicalcolumna kan pasienten mobiliseres opp til sittende ved å heve sengens ryggdel og beina føres ut over sengekanten. Pasienten får sitte litt, blodtrykk og smerte vurderes.
        • Sirkulasjonsfremmende øvelser og gode pusteøvelser anbefales. Balanse i sittende vurderes.
        • Ved forflytning til stående anvendes tilpasset ganghjelpemiddel (prekestol eller rullator med underarmstøtte). Det anbefales at to personer medvirker for trygg mobilisering første gang.
        • Ved varige pareser bør rullestol med høy, vinkelregulerbar rygg, samt beinstøtter tilpasses pasienten.
        • Vurder behovet for andre hjelpemidler som sklibrett, droppfotskinne, gripetang og lignende.
        • Instruksjon i selvtrening, gjerne etter skriftlig program i stående og gående med støtte.
        • Etter hvert kan pasienten sitte i korte perioder, i god lenestol med høyt sete og god ryggstøtte.

        Oppfølging

        • Pasienter med lang forventet levetid bør vurderes for videre opptrening ved egnet institusjon.
        • Pasienter med kort forventet levetid anbefales vanligvis ikke opphold ved opptreningsinstitusjoner.

        Nettsiden www.physiotherapyexercises.com anbefales for innhenting av øvelser.

        Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

        Generelt

        Ved ekstravasasjon av cytostatika skjer en lekkasje av intravenøs cellegift fra blodårene ut til omkringliggende vev. 

        Gis cytostatika i en perifer vene, skal det velges en storkalibret vene, helst på underarmen. Før infusjonen starter skal venen sjekkes ved at det infunderes natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Backflow skal også sjekkes. Pasienten må få informasjon om at det er viktig å si i fra dersom han/hun kjenner noen form for smerte eller brenning.

        Vevstoksiske cytostatika bør gis i et sentralt venekateter for å redusere risikoen for ekstravasasjon.

        Risikofaktorer for ekstravasasjon:

        • Små blodårer (spedbarn og barn)
        • Skjøre kar (eldre)
        • Nedsatt allmenntilstand (kreftpasienter)
        • Skleroserte vener
        • Rullende årer
        • Dårlig sirkulasjon (for eksempel at kanylen er satt i en arm med lymfødem)
        • Obstruktiv vena cava (forhøyet venøst trykk kan forårsake lekkasje)
        • Tilleggslidelser som diabetes og stråleskade
        • Overvekt

        Cytostatika deles inn i tre grupper etter grad av toksisitet: 

        • ikke vevstoksiske/vevsirriterende
        • vevsirriterende
        • vevstoksiske

        De vevstoksiske medikamentene kan forårsake blemmer eller ulcerasjoner tydende på hudnekroser dersom de går ekstravasalt. Hvis ekstravasasjonen forblir ubehandlet, kan den føre til vevsødeleggelse, nekrose, arrdannelse rundt sener, nerver og ledd, infeksjoner, absessdannelser, kontrakturer og i verste fall amputasjon.

        Indikasjon

        • Ekstravasasjon av vevstoksiske cytostatika

        Mål

        • Begrense omfanget av skadene som oppstår i forbindelse med ekstravasasjon

        Definisjoner

        Ikke vevstoksisk eller vevsirriterende

        Disse medikamentene forårsaker vanligvis ikke hudnekroser.

        Vevsirriterende

        Vevsirriterende medikamenter kan forårsake smerte i og rundt innstikkstedet og langs venen. De kan også forårsake inflammasjon. Noen vevsirriterende medikamenter kan forårsake ulcerasjon dersom det en stor mengde går ekstravasalt.

        Vevstoksiske

        Medikamentene deles inn i undergupper etter måten de forårsaker skade på. Denne inndelingen er viktig i forhold til hvilken behandlingsstrategi som skal velges.

        DNA-bindende

        Medikamentene absorberes lokalt inn i cellene, binder seg til DNA og fører til celledød. Etter celledød har inntruffet, kan disse stoffene frigjøres på ny og føre til ødeleggelse av ikke-kreft celler. Denne gruppen kan deles inn i tre undergrupper:

        • Antracykliner
        • Alkylerende midler
        • Andre

        For doxorubicin og mitomycin er det beskrevet progredierende vevskade flere uker og i noen tilfeller måneder etter ekstravasal injeksjon.

        Ikke DNA-bindende

        Denne gruppen medikamenter kan føre til celledød etter andre mekanismer enn den ved DNA-bindende medikamenter. Denne gruppen deles inn i to undergrupper:

        • Vincaalkaloider
        • Taxaner  
        Cytostatikas vevstoksisitet (1)
        Vevstoksisk, nekrosefare

        Vevsirriterende, kan gi
        hudflassing eller inflammasjon

        Ikke vevsirriterende eller
        vevstoksisk
        Amsakrin Cisplatin Aldesleukin
        Dekarbazin Doksorubicin liposomalt Alemtuzumab
        Daktinomycin Estramustin** Asparaginase
        Docetaxel**** Etoposid Bleomycin
        Doksorubicin* Floksuridin Bevacizumab
        Epirubicin* Florouracil Bortezomib
        Daunorubicin* Irinotekan Cetuximab
        Idarubicin* Karboplatin Cyklofosfamid**
        Irinotekan Karmustin** Cytarabin
        Kloremtin** Oxaliplatin Fludarabin
        Mitoguazon Pemetrexed Gemcitabin
        Mitomycin-C Ralitrexed Ibritumomabtiuksetan
        Mitoxantorn Temoporfin Ifosfamid**
        Paklitaxel**** Teniposid Interferon
        Plikamycin Topotekan Kladribin
        Streptozocin Metylenblått***** Klofarabin
        Verteporfin   Melfalan**
        Vinblastin***   Metotrexat
        Vindesin***   Rituximab 
        Vinkristin***   Tiotepa**
        Vinorelbin***   Trastuzumab

         * = Antracykliner

        ** = Alkylerende midler

        *** = Vincaalkaloider

        **** = Taxaner

        *****= Metylenblått er ikke et cytostatikum, men brukes ved ifosfamidindusert encefalopati, og tas derfor med på listen.

         

        Alle cytostatika kan i høye nok konsentrasjoner være vevsskadelig.

        Referanser

         

        1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001

        Forberedelser

        Identifisering av en ekstravasal injeksjon:

        • En brennende, stikkende smerte eller en annen akutt forandring på innstikkstedet
        • Lokal rødflammethet i huden rundt innstikkstedet
        • Infusjonshastighet avtar/stopper
        • Hevelse på innstikkstedet

        Ekstravasasjon har sannsynligvis også forekommet hvis blod ikke kan aspireres, motstand føles på stempelet når sprøyte benyttes og/eller det ikke er noen gjennomstrømning dersom legemiddelet infunderes.

        Gjennomføring

        Flytskjema - behandling ved ekstravasasjon:

        Øyeblikkelige tiltak:

        • Infusjonen stoppes straks
        • Venekanyle sitter urørt og det aspireres så mye væske som mulig. Unngå å legge direkte trykk på det mistenkte ekstravasasjonsstedet.
        • Mengde, type og tidspunkt for ekstravasasjonen noteres.
        • Lege/plastikkirurg tilkalles. 
        • Skadeområdet og eventuelt hudmanifestasjoner merkes/fotograferes.
        • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.
        • Resterende cytostatika kastes ikke.  
        • Pasienten informeres om hva som skjer og hva som må gjøres.  
        • Kanylen fjernes mens det aspireres.
        • Smertelindring administreres dersom det er nødvendig.

        Ut fra hvilket medikament som har gått ekstravasalt bestemmer lege/plastikkiurg om det skal velges konservativ behandling eller primær kirurgi.

        Konservativ behandling

        Den konservative behandling består av to forskjellige behandlingsstrategier for å begrense skaden av ekstravasasjonen: lokalisere/nøytralisere og spre/fortynne (2).

        Lokalisere og nøytralisere:

        • Is eller kuldepakning legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager. Kalde omslag brukes for å begrense spredningen av legemiddelet som har gått ekstravasalt. Studier typer på at det er nedsatt cellulært opptak av legemidler ved lavere temperatur (2).
        • Legemiddelet som har gått ekstravasalt nøytraliseres ved at det gis en spesifikk motgift i følge de instruksjonene som er angitt for legemiddelet.
        • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.

        Spre og fortynne (gjelder for vinkristin, vinorelbin, vindesin og vinblastin):

        • Varme kompresser legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager.
        • For å fortynne legemiddelet som har gått ekstravasalt, gis mange subkutane injeksjoner med hyaluronidase fortynnet i sterilt vann.

        Dersom pasienten har vedvarende smerte, eventuelt bullae, skal det vurderes kirurgisk behandling i form av eksisjon av området med direkte sutur, hudtransplantasjon eller lapp-plastikk.

        Senere kan det eventuelt være behov for annen rekonstruksjon.

        Motgift

        Dexrazoxan (Savene®)

        Dexrazoxan kan brukes til behandling av ekstravasasjon av antracykliner (doksorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin). Det er en EDTA-analog. Virkemekanismen er ikke klarlagt, men det antas at deksrazoksan kan ha to virkemekanismer. Ved å chelatere jern hindres dannelsen av jern-doksorubicinkomplex og dannelsen av jernmedierte hydroksylradikaler som forårsaker oksidativ ødeleggelse i cellemembraner og proteiner. En annen mulig virkemekanisme er hemning av topoisomerase II (3)

        Behandlingen strekker seg over 3 dager, og bør overveies i alle tilfeller av ekstravasajon av antracykliner av onkologisk overlege i samråd med kirurg/plastisk kirurg

        • Første infusjon skal påbegynnes så raskt som mulig og innen 6 timer etter ekstravasasjon.
        • De to påfølgende dagene skal infusjonene skje på samme tidspunkt som den første (+/- 3 timer)
        • Hvis mulig skal infusjonen gjøres i en vene som ikke er rammet av ekstravasasjon.
        • Ispose eller annet benyttet til nedkjøling av aktuelt område, må fjernes minst 15 minutter før infusjonen startes for å sikre tilstrekkelig blodgjennomstrømming.

        Kostnader

        En pakning koster cirka kr 100 000.-. Dersom holdbarhetstiden løper ut, erstattes preperatet kostnadsfritt av leverandør.

        Dimetylsulfoksid (DMSO)

        DMSO (70–90 % oppløsning) fanger opp frie radikaler og forebygger sårdannelse. Oppløsningen kan brukes på huden etter ekstravasasjon av ulike cytostatika (antracykliner, mitomycin C, doxorubicin, idarubicin, epirubicin og actinomycin D) sammen med kjøling av området der det ikke er etablert andre behandlingsmetoder (5, 6) DMSO kan ikke brukes i kombinasjon med dexrazoxan (3, 4).

        • Et område som er dobbelt så stort som det affiserte området, behandles med oppløsningen hver 8. time i en uke (6).

        Hyaluronidase

        Dette er et enzym som bryter ned hyaluronsyre som finnes i bindevev. Det fører til gjennomtrengelighet og økt diffusjon av legemiddelet som har gått ekstravasalt, og kan kun brukes der man ønsker spredning av stoffet, som har gått ekstravasalt, ut i vevet (spre og fortynne).

        • Hyaluronidase administreres subkutant eller intradermalt på 5–10 steder i kanten av det området legemiddelet har gått ekstravasalt (7).

        Primær kirurgisk behandling

        "Wash-out"

        Kan brukes ved cytostatika, der man frykter vevsskade. Ved bruk ved antracycliner er det viktig at det gjøres før cytostatikaen går intracellukært.

        Dette kan i de fleste tilfeller være en veldig vellykket metode dersom det gjøres innen 6 timer etter ekstravasasjonen.

        • Pasienten får regional anestesi
        • Det legges multiple små snitt for å sikre tilstrekkelig tilgang til det skadede subkutane vevet
        • Med en infiltrasjonsnål, som vanligvis brukes ved fettsuging, settes isotont NaCl i vevet og væsken kan piple ut igjen gjennom snittene.
        • Deretter blir den infiltrerte væsken fjernet forsiktig ved at den suges ut med en liten kanyle som brukes ved fettsuging.
        • Prosedyren repeteres til 300–500 ml væske er brukt. 

        Referanser

        1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001
        2. Ekstravasation Guidelines Implementeringsværktøj [Online] 2007 [hentet 10. mars 2009]; Tilgjengelig fra URL: http://www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2726
        3. Hasinoff BB. Dexrazoxane use in the prevention of anthracycline extravasation injury. Future Oncol 2008; 2006: 1–15.
        4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. 2008
        5. Langstein HN, Duman H, Seeling D, Butler CF, Evens GR. Retrospective study of the management of chemotherapeutic extravasation injury. Ann Plastic Surg 2002; 49: 369–74. 
        6. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, Vidili MG, Silvestro S, Venturini M et al. Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxic drugs: A prospective clinical study. J Clin Oncol 1995; 13: 2851–5.
        7. Clinical Pharmacology© 2008 database. Hyaluronidase. 2008.

        Oppfølging

        Ved konservativ behandling

        Vevsskaden holdes under observasjon i flere uker (for Mitomycin minst i 13 uker) fordi en nekrose kan komme etter flere måneder.

        Ved kirurgisk øyeblikkelig kirurgisk behandling

        Pasienter behandlet av pastikk-kirurg følges opp av kirurg til full sårtilheling.

         

         

        Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon av vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

        Oppfølging etter behandling av bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus

        Oppfølgingen utføres som regel på Radiumhospitalet, både på grunn av hensyn til kravet om spesiell kompetanse og fortløpende nøyaktig oppdatering av sarkomdatabasen. I enkelte tilfeller (alder, geografisk avstand, mobilitet) overføres kontrollene helt eller delvis til lokalsykehus.

        Det er viktig med god informasjon og kontakt med skole og nærmiljø for barn og ungdom som har gjennomgått sarkombehandling.

        Lavgradige maligne bløtvevssarkomer

        Ved lavgradig maligne bløtvevssarkomer er primærfokus ved kontrollene å utelukke lokalt residiv og metastaser. Metastaser er relativt sjelden.

        Antall kontroller per år:

        • Hver 6. måned 1.–5. år
        • Årlig 6.–10. år

        Etter 5 år skal kontrollene i størst mulig grad fordeles mellom Radiumhospitalet og lokalsykehuset.

        Undersøkelser som tas er:

        • klinisk undersøkelse (spesielt primærtumorområdet)
        • røntgen thorax
        • CT thorax ved usikre/metastasesuspekte funn

        Høygradig maligne bløtvevssarkomer

        Ved høygradig maligne bløtvevssarkom  er primærfokusved kontrollene og utelukke residiv,lungemetastaser og eventuelt metastaser i andre lokalisasjoner.

        Antall kontroller per år:

        • Hver 3. måned 1.–3. år
        • Hver 4. måned 4.–5. år
        • Hver 6. måned. 6.–10. år

        Undersøkelser som tas er:

        • rutineprøver inkludert klinisk undersøkelse, spesielt av primærtumor-området.
        • røntgen thorax
        • blodprøver (elektrolytter, lever og nyrefunksjon)
        • ved usikre eller metastasesuspekte funn på røntgen thorax tas CT.
        • for pasienter i remisjon etter lungemetastatisk sykdom gjøres CT thorax ved hver annen kontroll.

        Ved høygradig rhabdomyosarkom og andre former for småcellet sarkom tas skjelettscintigrafi ved mistanke om skjelettmetastaser.

        Følger av behandling

        Kirurgi, stråleterapi og kjemoterapi kan gi senfølger av ulik karakter. Hva slag følger pasienter får, avhenger av type behandling og individuell toleranse.

        Fatigue

        Pasientgruppen kan være plaget av fatigue lenge etter avsluttet behandling. Det kan være snakk om måneder, i noen tilfeller år. Det kan være vanskelig å komme tilbake til arbeidslivet. Pasienter som er under utdanning når de får diagnosen kan ha problemer med å gjenoppta studier senere på grunn av konsentrasjonsvansker og hukommelsesproblemer.

        Fertilitetsproblematikk

        Fertilitetsproblematikk kan være en konsekvens av kjemo- og stråleterapi. Noen pasienter kan bli foreldre på normalt vis.

        Assistert befruktning kan være aktuelt for de som har nedfrosset sæd. Foreløpig er nedfrysning av egg hos kvinner kun på utprøvningsstadiet i Norge, og tilbys ikke rutinemessig.

         

         

        PROSEDYRER

        Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

        Generelt

        Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

        • Kreftsykdommen i seg selv
        • Gjennomgått operasjon
        • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
        • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
        • Uttalt blodmangel
        • Smerter og kvalme
        • Feber eller infeksjon
        • For lavt væske- eller matinntak
        • Nedsatt lungefunksjon
        • Søvnforstyrrelser
        • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

        For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

        Definisjon

        Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

        I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

        Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

        Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

        Forberedelser

        Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

        Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

        Gjennomføring

        Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

        Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

        Generelle råd

        • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
        • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
        • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
        • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
        • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
        • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
        • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
        • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
        • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
        • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

        Mosjon og trening

        Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

        • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
        • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
        • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
        • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
        • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

        Søvn

        Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

        • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
        • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
        • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
        • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
        • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
        • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

        Kost

        Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

        Arbeidssituasjon

        Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

        Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

        • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
        • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
        • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
        • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

        Omsorg for barn

        Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

        • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
        • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
        • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
        • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
        • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

        Medikamentell behandling

        Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

        Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

        Oppfølging

        Informasjon om trøtthet

        Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

        Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

        • www.kreftforeningen.no
        • www.kunnskapssenteret.no
        • www.cancer.dk
        • www.cancerfonden.se
        • www.cancer.org
        • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
        • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

        Noen artikler/bøker:

        • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
        • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
        • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
        • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
        • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe

        Lymfødem

        Generelt

        Etter årsak skiller man mellom primære og sekundære lymfødemer. Primære lymfødemer skyldes mangelfull utvikling eller feilutvikling av lymfesystemet. Sekundære lymfødemer opptrer som komplikasjon til traumer eller sykdommer som skader lymfeårene eller lymfeknutene. 70% av sekundære lymfødemer i den vestlige verden skyldes skader som følge av kreft og kreftbehandling.

        Lymfødem er en hevelse som oppstår når transportkapasiteten i lymfesystemet reduseres betydelig. Hevelsen er forårsaket av en opphopning av proteinrik væske i vevet på grunn av redusert drenasje av lymfevæske (1;2). Hevelsen er ofte kronisk. Et lymfødem kan medføre smerte/ubehag og forandringer i huden i det affiserte området (3;4). Lymfødem oppstår som oftest i løpet av de første 2-3 årene etter kreftbehandlingen (5;6). Et lymfødem kan øke i omfang hvis man ikke får behandling.

        Ved noen kreftdiagnoser fjerner man lymfeknuter og fettvev, oftest i armhule, bekken eller lyske. Det oppstår dermed skade på lymfeårer i området og antall lymfeknuter reduseres. Inngrepet kan medføre redusert drenasje av lymfevæske ut fra arm eller ben og gi hevelse.

        Strålebehandling kan gi arrvev og fibrose. Derfor kan kirurgi i kombinasjon med stråleterapi i det aktuelle området øke risikoen for å utvikle lymfødem (7;1).

        Kreftrelatert lymfødem kan også oppstå på grunn av omfattende tumorvekst rundt sentrale lymfeårer ved langtkommen sykdom.

        Faktorer som kan øke risikoen for å få lymfødem:

        • overvekt
        • infeksjoner i huden i det området hvor du kan få lymfødem  
        • overoppheting/solbrenthet
        • traume i operert sides arm/bein  

        Indikasjoner for behandling

        Lymfødem i arm/hånd, bryst, ben, lyske, ansikt, hals etter behandling for:

        • Brystkreft hvor det er gjort axilleglandeltoilette (fjernet lymfeknuter i armhule)
        • Gynekologisk kreft hvor det er fjernet lymfeknuter i bekken eller lyske
        • Ondartet føflekkreft hvor det er fjernet lymfeknuter i armhule eller lyske
        • Lymfekreft og øre/nese/halskreft hvor det er fjernet lymfeknuter i halsområdet
        • Prostatakreft hvor det er fjernet lymfeknuter i bekken eller lyske
        • Sarkom hvor det er fjernet lymfeknuter

        Hvis man ikke får behandling kan lymfødemet øke i omfang og man kan få forandringer i huden (fibrose), økt hevelse og dermed mer ubehag i området (3).

        Kontraindikasjoner for behandling

        Absolutte

        • Akutte betennelser, lokale eller generelle (erysipelas)
        • Arteriell insuffisiens med fare for nekrose
        • Trombose og emboli

        Relative

        Ubehandlet kreftsykdom, hjertesvikt eller nyresvikt

        Mål

        • Redusere lymfødemet
        • Lindre plager
        • Bedre funksjonen
        • Forebygge komplikasjoner som hudforandringer og betennelse i området (rosen)

        Referanser

        1. Rockson SG. Diagnosis and management of lymphatic vascular disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:799-806.
        2. Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PAS. Lymphedema: (Review) A primer on the identification and management of a chronic condition in oncologic treatment. CA Cancer J Clin 2009;59:8-24.
        3. Mortimer PC. The patophysiology of lymphedema. Cancer 1998;83(12 Suppl American): 2798-802.
        4. Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, Adams J, Kahn KL. Review: Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 2001;93:96-111.
        5. Nesvold IL, Dahl AA, Løkkevik E, Mengshoel AM, Fosså SD. Arm and shoulder morbidity in breast cancer patients after breast-conserving therapy versus mastectomy. Acta Oncol 2008;47:835-842.
        6. Norman SA, Russel Locario A, Potashnik SL, et al (2009) Lymphedema in breast cancer survivors: incidence, degree, time course, treatment, and symptoms. J Clin Oncol 2009;27:390-397.
        7. Johansen J, Overgaard J, Blichert Toft M, Overgaard M. Treatment morbidity associated with the management of the axilla in breast-conserving therapy. Acta Oncol 2000;39:349-54

        Definisjoner

        Komplett fysikalsk lymfødembehandling

        Består av manuell lymfedrenasje, kompresjonsbehandling, hudpleie og instruksjon i øvelser og egenbehandling (1). Behandlingen utføres av fysioterapeuter med spesialkompetanse.
        Behandlingen kan være omfattende i starten. Hvis hevelsen er stor starter man gjerne med manuell lymfedrenasje med påfølgende bandasjering av arm/bein (1). 

        Manuell lymfedrenasje

        Dette er en egen massasjeform som krever spesialkompetanse. Målet er å stimulere drenasjen av lymfevæske og dermed redusere hevelsen i vevet (2). Den er svært annerledes enn andre massasjeformer som benyttes innenfor fysioterapien. 

        Det er de spesielle anatomiske forholdene ved lymfeåresystemet som er grunnlaget for manuell lymfedrenasje. Behandlingen er basert på kunnskap om forløpet av de store lymfeårene, de lymfatiske skillelinjene (”vannskillene”), naturlige anastomoser over disse linjene og det klaffeløse lymfeårenettet.

        Bandasjering

        Bandasjering brukes mest i starten av en behandling for å få ned hevelsen mest mulig. Etter at hevelsen er redusert tilpasses kompresjonsstrømpe.

        Kompresjonsstrømpe

        Klinisk erfaring og forskning viser at kompresjon er det viktigste tiltaket (3;4). Derfor kan det være viktig å få tilpasset en kompresjonsstrømpe til armen eller benet. Ved behov også hanske hvis det er hevelse i hånden.

        Kompresjonsstrømpe tas i bruk for å øke vevstrykket. Strømpens trykk øker drenasjen av lymfevæske. Strømpens graderte trykk er høyest distalt og lavest proksimalt. Strømpen tilpasses ut fra omkretsmål som tas på flere definerte punkter på armen/benet. Det finnes også forskjellige kompresjonsklasser, men man bruker som oftest klasse I og II. Strømpen skal gi et fast trykk uten å være ubehagelig. Det kan ta litt tid å venne seg til en kompresjonsstrømpe. Noen velger å bruke strømpen ved behov, mens andre bruker den daglig.

        Ved lymfødem i hals og ansikt kan man bruke en ansiktsmaske om natten (5). Ved lymfødem i skrittet kan en sykkelbukse eller panty hjelpe. Ved hevelse i pungen eller penis kan man bandasjere, bruke tubigrip eller sykkelbukse. 

        Intermitterende trykkmassasje med pulsator

        Behandlingen gis med et elektrisk drevet apparat som blåser luft inn i en dobbeltvegget mansjett. Mansjetten, som skal dekke hele armen eller benet, har flere kamre og lager en peristaltisk trykkbølge i proksimal retning som stimulerer drenasjen og dermed minsker hevelsen (4).

        Referanser

        1. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Consensus document of the International Society of Lymphology Executive Committee. Lymphology 2003;36:84-91.
        2. McNeely ML, Peddle CJ, Yurick JL, Dayes IS, Mackey JR. Conservative and dietary interventions for cancer-related lymphedema: A systematic review and meta-analysis. Cancer 2010.  
        3. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies for reducing and controlling lymphedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD003141.
        4. Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Effects of compression bandaging with or without manual lymph draining treatment in patients with postoperative arm lymphedema. Lymphology 1999;32:103-110.
        5. Deng J, Ridner SH, Murphy BA. Lymphedema in patients with head and neck cancer. 2011;38:1-10.                                                                                                                                         
         

        Forberedelser

        Hovedpunkter for informasjon

        • Lymfesystemets funksjon og betydning
        • Årsaker til lymfødem
        • Symtomene på lymfødem 
        • De forskjellige behandlingsmulighetene
        • Forholdsregler
        • Komplikasjoner som kan oppstå 
        • Viktigheten av å bruke armen/benet

        Pasienten informeres som oftest etter det kirurgiske inngrepet fordi man da vet sikkert om operasjonen gir risiko for lymfødem. God informasjon og veiledning er svært viktig og avgjørende for behandlingsresultatet.

        Symptomer på begynnende lymfødem

        • Følelse av en ubehagelig forandring
        • Tyngdefølelse
        • Sprengsmerter
        • Konsistensforandringer (synlige eller følbare) i hud og underhud
        • Antydning til omkretsøkning
        • Hevelsen kan forsvinne i løpet natten, men dukker vanligvis opp igjen neste dag
        • Noen har hevelse av og til

        Det dominerende symptomet er vedvarende hevelse i området som er rammet. Andre symptomer vil i stor grad avhenge av ødemets omfang, varighet og lokalisasjon. Moderat hevelse rett etter kreftbehandling som kirurgi kan gå tilbake av seg selv når behandlingen er avsluttet.

        Diagnostikk

        Diagnosen lymfødem stilles vanligvis klinisk. Det finnes flere metoder for å måle omfanget av lymfødem, men ingen standard. Den mest brukte metoden er måling av omkrets flere steder på armen, med sammenligning av kontralateral arm.

        Gjennomføring

        Ved utvikling av lymfødem er det viktig å iverksette tiltak så snart som mulig. Kompresjonsbehandling er viktigst i behandlingen. Manuell lymfedrenasje brukes med god effekt i perioder. Dette er en sammensatt behandling hvor flere virkemidler benyttes.

        Intensivfasen

        • Kompresjonsbehandling – eventuelt med bandasjering og etter hvert tilpasning av elastisk strømpe
        • Manuell lymfedrenasje
        • Sirkulasjons- og drenasjefremmende øvelser
        • Hudpleie

        I intensivfasen behandles pasienten vanligvis daglig med kontinuerlig bandasjering til ønsket volumreduksjon er oppnådd. Dette tar vanligvis 1-2 uker. Pulsator kan lånes fra hjelpemiddelsentral eller senter for behandlingshjelpemidler.

        Bandasjering

        Etter å ha stimulert tilbakestrømningen av lymfevæske med manuell lymfedrenasje setter man på en kompresjonsstrømpe eller bandasjerer hele armen eller benet i 1–2 uker. Bandasjene ligger på hele døgnet så sant det ikke er altfor plagsomt. Riktig bandasjering med kortelastiske bandasjer gir vevet et høyt trykk under aktivitet og et lavt trykk i hvile.

        • Huden smøres godt med salve med lav pH (5,5).
        • En lett tubegas tres på.
        • Deretter legges polstring.
        • Bandasjeringen starter godt distalt for lymfødemet.
        • Bandasjene legges jevnt, sirkulært og i flere lag.
        • Trykket skal avta gradvis fra distalt mot proksimalt.
        • Trykket reguleres delvis ved bandasjeringsteknikken, og hovedsakelig ved antall lag av bandasjer.

        Kompresjonsstrømpe

        • Strømpen tas av om natten.
        • Huden smøres fortrinnsvis om kvelden.
        • Ved begynnende lymfødem brukes strømpen under aktivitet.
        • Ved moderat og omfattende lymfødem brukes strømpen vanligvis hele dagen.
        • Strømpen vaskes minst hver tredje dag.

        En feiltilpasset strømpe kan gi gal kompresjon. Den hyppigste feilen knyttet til kompresjonsstrømpen er at den blir brukt ut over sin funksjonstid slik at den blir for romslig.

        Manuell lymfedrenasje

        Massasjen skal være meget lett og utføres i lymfestrømmens avløpsretning med et lett trykk og ha en avspenningsfase. Behandlingen skal ikke gi smerte.

        Manuell lymfedrenasje har fire hovedgrep – stående sirkler, pumpegrep, dreiegrep og korketrekkergrep.

        Trykkmassasje med pulsator

        Pulsator er aldri førstevalg ved behandling av lymfødem, men kan være et hjelpemiddel over tid der målinger har vist at behandlingen er effektiv. Pulsator bør prøves ut i samarbeid med fysioterapeut. Pasienten skal innledningsvis overvåkes med hensyn til komplikasjoner. Av og til kan en opphopning av ødem proksimalt for mansjetten ses. Videre pulsatorbehandling må da utsettes til manuell lymfedrenasje og øvelser har sikret avløpet. Et for høyt trykk kan skade lymfeårene og øke mengden interstitiell væske.

        Trykket skal være moderat, og pasienten skal føle behandlingen behagelig. Det er ikke størrelsen på trykket som er virksomt, men en jevn, rytmisk trykkbølge. Innstilling av hastighet og trykk tilpasses den enkelte pasient.

        I praksis starter man med cirka 20 minutters behandling og øker gradvis til cirka 30–40 minutter daglig eller annenhver dag. Pulsatorbehandling kan også benyttes av pasienten hjemme.

        Det skal søkes til helseforetaket på skjemaet Utlån av behandlingshjelpemidler (utlån formidles vanligvis gjennom lokalt sykehus). Dette finner man på www.behandlingshjelpemidler.no. Fysioterapeuten kan hjelpe deg med søknad. Det er legen som sender søknaden.

        Hudpleie

        Uavhengig om man har lymfødem eller ikke, er det er viktig å hindre at det oppstår rifter, sår og unødig hudirritasjon. Bruk av hansker er hensiktsmessig i en del situasjoner. Pasienten bør også være forsiktig med hensyn til sterk oppheting eller å bli solbrent. Hovedmålet med hudpleie er å forebygge betennelser, fordi dette kan utløse et lymfødem.

         

        Jevnlig bruk av bandasjer og kompresjonsstrømpe tørker ut huden. Bruk av hudpleie- og vaskemidler med lav pH (5,5) anbefales. God hudpleie holder huden myk og smidig, og opprettholder hudens naturlige evne til å motvirke infeksjoner.

        Skulle det oppstå sår eller rifter, eller det er fare for infeksjon, bør desinfiserende salve og plaster benyttes.

        Vedlikeholdsfasen

        • Bruk av elastisk strømpe og/eller hanske etter behov
        • Hudpleie
        • Regelmessige øvelser
        • Eventuelt intermitterende trykkmassasje med pulsator

        Pasienten får i vedlikeholdsfasen noe behandling, og går eventuelt til kontroll hos fysioterapeut. Behandlingsresultatet på kort sikt er nesten alltid tilfredsstillende. På lengre sikt er resultatet helt avhengig av at pasienten medvirker og følger opp de tiltakene som anbefales.

        Bevegelsesterapi og respirasjonsøvelser

        Dynamiske øvelser med avspenningsfase er best. Slyngende, kastende bevegelser kan føles ubehaglig. Mange opplever at det er godt å gå med staver, men det kan være viktig å ha et løst grep.

        Riktig tilpasset bevegelighetstrening

        • fremmer sirkulasjonen uten å sette for store krav til et redusert lymfesystem
        • gir god leddbevegelighet
        • stimulerer til dynamisk veksling mellom spenning og avspenning, gjerne i takt med respirasjonen
        • gjøres gjerne med bandasjen eller kompresjonsstrømpen på - dette gir enda bedre drenasjeeffekt

        Bevegelsesterapi i oppvarmet basseng kan være gunstig for noen lymfødempasienter. Vanntrykket stimulerer lymfedrenasjen, samtidig som sirkulasjonen og bevegelsesapparatet generelt aktiviseres.

        Oppfølging

        Om nødvendig kan pasienten få henvisning til fysioterapi ved et fysikalsk institutt på hjemstedet for videre oppfølging. Oppfølging og veiledning av fysioterapeut med spesialkompetanse er av betydning. Pasienten trenger ofte behandling livet ut. Lymfødem blir ikke sjelden en kronisk tilstand. Der det er mulig bør pasienten få instruksjon i egenbehandling, både i enkel massasje og selvbandasjering. Mange pasienter trenger ikke fysioterapi som behandling, men informasjon og funksjonsveiledning.

        Moderat fysisk aktivitet fremmer leddbevegelighet, sirkulasjon og velvære, og er viktig for å stimulere lymfedrenasjen. Det må unngås å ta blodtrykk eller gis vaksiner på operert side. Ved hagearbeid anbefales bruk av hansker.

        Rikstrygdeverket yter full refusjon for fysioterapi ved behandlingstrengende lymfødem og man får refundert utlegg til kompresjonsmateriale. Pulsator, bandasjemateriell og kompresjonsstrømper regnes som behandlingshjelpemidler og søkes derfor om i samarbeid med lege og fysioterapeut.

        Komplikasjoner

        Ved lymfødem kan det oppstå problemer med fibrotisering av hud og underhud. Huden blir mer eller mindre stiv og uelastisk og blir lettere skadet enn normal hud.

        Immunforsvaret er svekket i det ødematøse området. Det kan ha flere årsaker, blant annet sviktende transport av dendrittiske celler, lymfocytter og proteiner. Hvis områdets regionale lymfeknuter er fjernet, vil også det kunne svekke det lokale immunforsvaret.

        Hos noen pasienter med lymfødem, og spesielt ved sekundært lymfødem, kan det oppstå en særpreget inflammasjon (rosen) i huden i det ødematøse området. Den begynner som regel akutt med sterk sykdomsfølelse, høy feber og hyperemi med rubor og økt hevelse i huden. Hudaffeksjonen er ofte skarpt avgrenset. Symptomene går ofte tilbake i løpet av 4–6 dager, men ikke sjelden forverres selve ødemet. Tilstanden bør behandles med penicillin så raskt som mulig.

        Lymfødem i armLymfødem i armLymfødem i benLymfødem i ben
        Lymfødem i armLymfødem i arm