Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Diagnostikk av bløtvevssarkom i ekstremitet og trunkus

Ved bløtvevssarkom presenterer pasienten oftest en smertefri kul eller hevelse. Diagnostikken hos primærlege/lokalsykehus omfatter anamnese og klinisk undersøkelse, eventuelt bildediagnostikk.

Kliniske og radiologiske funn vil være bakgrunn for videre henvisning til sarkomsenter. Fordi bløtvevssarkomer er sjeldne, vil både primærleger og radiologer ha begrenset erfaring. Falskt negativt funn eller gal diagnose kan føre til forsinkelse og mer avansert tumor som er vanskeligere å behandle.

Forsøk på fjernelse av tumor, og biopsi med kniv eller nål kan spre tumorceller og ødelegge for senere kirurgi.

Utredning

Skandinavisk sarkomgruppe (SSG) har vedtatt følgende kliniske retningslinjer for hvilke pasienter med ekstremitets- og trunkuslokaliserte tumorer som skal henvises til spesialavdeling uten forutgående operasjon eller invasiv diagnostikk.

  • Alle dype tumorer uansett størrelse (immobile mot kontrahert muskulatur)
  • Alle subkutane tumorer > 5 cm
  • Tumorer med annen grunn til malignitetsmistanke (smerte, vekst, sårdannelse)

Bakgrunnen for retningslinjene er at ved alle palpable tumorer i bløtdeler er det et forhold mellom benigne og maligne svulster på cirka 250:1. Når man siler ut de dype, store og klinisk malignitetssuspekte vil forholdet reduseres til cirka 10:1. Dette nivået bør man ligge på for å kunne fange opp de maligne, selv om det medfører vurdering eller utredning av en god del tilstander som i ettertid viser seg å være benigne.

Disse kliniske retningslinjene ble utarbeidet før MR var tilgjengelig. Siden moderne bildediagnostikk gir betydelig tilleggsinformasjon til kliniske undersøkelser vil man ved klinisk dype, store og malignitetssuspekte svulster anbefale utredning med MR.

MR-undersøkelsen har følgende hensikt:

  • Identifisere de subkutane svulstene > 5 cm som er lipomer
  • Identifisere de subkutane svulstene < 5 cm som ikke er lipomer
  • Karakterisere de dyptliggende svulstene

Resultatet av MR-undersøkelsen har følgende konsekvenser for henvisning:

  • De subkutane svulstene > 5 cm som MR identifiserer entydig som lipomer trenger ikke henvisning til tumorsenter, men kan håndteres på pasientens lokalsykehus.
  • Der man har funnet indikasjon for å gjøre MR av en subkutan svulst < 5 cm, og det ikke er lipom, må man utelukke bløtvvevssarkom. Bildene bør sendes til vurdering ved spesialsykehus (sarkomsenter), selv om svulsten er mindre enn det som krever henvisning i henhold til kliniske retningslinjer, og selv om det er foreslått en benign diagnose.
  • De dyptliggende svulstene bør henvises i henhold til kliniske retningslinjer, uavhengig av MR-utseende.

For barn gjelder at alle bløtvevssvulster på trunkus og ekstremiteter, uavhengig av størrelse, skal henvises til utredning ved barneavdeling.

Henvisningen må inneholde opplysninger om symptomer, varighet og kliniske funn. Den må også være ledsaget av utført bildediagnostikk eller opplysninger om hvordan bildene kan fremskaffes. Både røntgen, CT og MR kan være relevant å vurdere, selv om de er beskrevet negativt. Ultralyd som eneste undersøkelse har mindre verdi. Ved tumorsenter/regionsykehus blir bilder og kliniske opplysninger vurdert i tverrfaglig sarkomgruppe, og videre forløp bestemt.

Mange benigne tilstander kan avklares uten at det er nødvendig å innkalle pasienten, eller kontrolleres og behandles ved pasientens lokalsykehus. Det er imidlertid lav terskel for klinisk vurdering ved sarkomsenter ("kul/klump-poliklinikk").

Bildediagnostikk

Hensikt med bildediagnostikken er å:

  • påvise at det foreligger en tumor
  • karakterisere tumorvevet med henblikk på differensialdiagnoser
  • gi nøyaktig fremstilling av tumors lokalisasjon og utbredelse 
  • veilede for biopsitaking
  • kartlegge eventuell fjernspredning

Utenfor sarkomsenter er det viktigste å oppdage tumor og utrede den tilstrekkelig for henvisning til sarkomsenter. Ved sarkomsenter vil behovet for ytterligere bildediagnostikk vurderes og undersøkelsene skreddersys i hvert enkelt tilfelle, ut fra tumors lokalisasjon og hvilken type behandling som er aktuell.

  • MR er den viktigste undersøkelsen for å kartlegge tumor nærmere, både for anatomi (lokalisasjon, utbredelse og forhold til viktige normalstrukturer) og for å karakterisere tumorvevet. I de tilfeller hvor man gir preoperativ onkologisk behandling med stråler, kjemoterapi eller ILP, tas MR for vurdering av behandlingseffekt før operasjon.
  • Ultralyd er viktigst som veileder for biopsi. Metoden kan også gi informasjon om tumors bevegelighet mot omliggende strukturer og om vaskularisering, men er utilstrekkelig som eneste preoperative utredning.
  • Røntgen gir lite informasjon om bløtvev, men kan være aktuelt ved store og dype svulster på ekstremitetene for å vurdere om tumor inneholder kalk eller affiserer skjelettet.
  • CT erstatter MR ved kontraindikasjon mot MR (for eksempel pacemaker). CT thorax er viktig for påvisning av eventuelle lungemetastaser, og CT er ofte mer hensiktsmessig enn MR for utredning av regionale lymfeknutemetastaser ved bløtvevssarkomer der dette forekommer, for eksempel ved synovialt sarkom på en ekstremitet.
  • PET kan være aktuelt.
  • Skjelettscintigrafi brukes i mindre grad enn tidligere.

Eksempler på funn

MR av myxofibrosarkom på venstre lår.
Klikk for større bilde.
MR av dedifferensiert liposarkom på venstre lår. 
Klikk for større bilde.

Flere bilder:

 Myxofibrosarkom, MR tverrsnitt.

 Myxofibrosarkom, MR anatomiske strukturer.

 Dedifferensiert liposarkom, MR tverrsnitt.

 Dedifferensiert liposarkom, MR anatomiske strukturer.
 

Biopsi

Ved behov for å bekrefte en antatt benign diagnose, samt ved usikre eller suspekte lesjoner, er det nødvendig med biopsi.

Riktig biopsitilgang vurderes på forhånd i hvert enkelt tilfelle. Dårlig planlagt biopsi kan føre til at vev som i utgangspunktet ikke er affisert av tumor blir kontaminert med tumorceller og vanskeliggjør lokal kontroll ved funksjonsbevarende inngrep. Dersom åpen kirurgisk biopsi er nødvendig skal denne gjøres av den kirurg som skal utføre etterfølgende kirurgiske inngrep, og biopsikanalen må inkluderes i operasjonspreparatet.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2019