oncolex logo
Utskriftsdato (20.3.2019)

Bensarkom

Sarkom i ben består av mange ulike varianter. Hyppigst forekommer:

  • osteosarkom – malign tumor med bendifferensiering
  • Ewings sarkom/PNET – utgår fra nevroektodermalt deriverte celler
  • kondrosarkom – malign tumor med bruskdifferensiering

Andre sjeldne bensarkom er kordom, malignt fibrøst histiocytom (MFH) i ben, fibrosarkom, angiosarkom, leiomyosarkom, malign kjempecelletumor og adamantinom. 

Osteosarkom oppstår i cirka 70 % av tillfellene eksentrisk i metafysen i lange rørknokler, som oftest omkring kneleddet og proksimalt i humerus. Ewings sarkom forekommer overalt i kroppen, men er vanligst i diafyse eller metafyse av lange rørknokler, spesielt i underekstremiteter, samt i bekken. Kondrosarkom er i 90 % av tilfellene lokalisert til marg (sentralt) eller på overflaten (perifert).

Forekomst

Samlet forekomst av bensarkom i Norge i 2015 var 50 nye tilfeller, 30 menn og 20 kvinner (6).

Osteosarkom forekommer hyppigst med 10–15 nye tilfeller hvert år. Sykdommen er vanligst hos unge i alderen 10–30 år, og gjennomsnittsalder ved diagnose er cirka 16 år. Osteosarkom forekommer oftere hos gutter enn hos jenter (2:1).

Ewings sarkom utgjør cirka 5–10 nye tilfeller hvert år. Median alder er 14 år, og sykdommen forekommer svært sjelden > 40 år. Det er omtrent lik fordeling mellom kjønn.

Median alder på diagnosetidspunktet ved kondrosarkom er 50 år. Sykdommen forekommer noe hyppigere hos menn enn hos kvinner(1,5:1).

 

Årsak til bensarkom

I de fleste tilfeller er årsaken ukjent. Osteosarkom forekommer hyppigst i perioder med rask benvekst hos unge mennesker. En forklaring kan være at celler i hurtig proliferasjon kan være mer utsatt for neoplastisk transformasjon som kan utløse sykdommen. 

Risikofaktorer

  • I sjeldne tilfeller kan sarkomer utvikles i tidligere strålebehandlet område.
  • Pasienter med Ewings sarkom har økt fare for stråleindusert ben- og bløtvevssarkom sammenlignet med andre typer solide svulster som forekommer i barnealder.
  • Personer som har fått betydelige mengder isotoper som gir alfapartikkelioniserende stråling i benmarg og benvev, kan utvikle osteosarkom.
  • Kondrosarkom kan utvikles i en benign ben- brusktumor, men ellers er dette unntaket ved sarkomer.
  • Mutasjoner i TP53-genet gir forhøyet risiko for flere kreftformer, deriblant sarkom.
  • Barn med retinoblastom mangler tumorsuppressorgenet (RBI) lokalisert på kromosom 13q14, og disse pasientene har 500 ganger økt insidens av osteosarkom sammenlignet med normalbefolkningen.
  • Pasienter med Pagets sykdom i ben har noe økt risiko for osteosarkom.

Histologi ved bensarkom

De vanligste typene bensarkom er:

  • osteosarkom
  • Ewings sarkom
  • kondrosarkom
  • kordom

Osteosarkom

Osteosarkom er det vanligste sarkomet i ben. Mikroskopisk ses malignt utseende celler som produserer benvev eller osteoid. Det finnes mange subtyper. Klassifikasjon baseres på lokalisasjon i knokkelen og på kliniske, radiologiske og mikroskopiske funn.

Femurpreparat med osteosarkom.
Klikk for større bilde.
Histologisk bilde av osteoblastisk osteosarkom. Klikk for større bilde. Cytologisk bilde av osteoblastisk osteosarkom. Klikk for større bilde.

Klassisk osteosarkom

Klassisk osteosarkom ses hos unge i alderen 10–30 og sitter i metafysen i lange rørknokler, typisk rundt kneet og øverst i overarmen. Tumor viser malignt utseende celler som produserer osteoid og ben med forkalkninger. Det kan i tillegg ofte påvises områder med kondroblastisk og/eller fibroblastisk utseende. Dersom man ikke får representativ biopsi kan man feilaktig stille diagnosen kondrosarkom eller fibrosarkom på et slikt materiale .

Høyt differensiert intraossøst osteosarkom

Høyt differensiert intraossøst osteosarkom er et spolcellet, relativt cellefattig osteosarkom. Det er kun lett atypi i de spolformede cellene og det er få mitoser. Det ses varierende mengder høyt differensierte bentrabekler.

Teleangietaktisk osteosarkom

Teleangietaktisk osteosarkom er en relativt uvanlig variant av osteosarkom som radiologisk kan ligne en aneurysmal bencyste. Tumor viser store blodfylte cyster med ekspansjon av cortex. Mikroskopisk ses klassisk høygradig malignt osteogent sarkom i tillegg til hemorragiske cyster og rikelig med flerkjernede kjempeceller. Av og til kan det være vanskelig å påvise osteoid.

Parostealt osteosarkom

Parostealt osteosarkom sitter på overflaten av knokkelen hovedsakelig distalt på femur og viser et lavmalignt, fibroblastisk vekstmønster med bendannelse. Halvparten av svulstene kan vise bruskdifferensiering. Enkelte tilfeller infiltrerer underliggende cortex og inn i knokkelen. Noen kan vise høygradig maligne komponenter, og kalles da dedifferensierte parosteale osteosarkomer. Disse har dårligere prognose enn de ordinære parosteale osteosarkomene. Cytogenetisk kan en påvise ringkromosomer i denne undergruppen, noe som skiller dem fra klassisk osteosarkom.

Ewings sarkom

Ewings sarkom, PNET (primitiv neuroektodermal tumor) og Askins tumor hører til en familie av maligne småcellete svulster ("the Ewing family of tumours") som viser varierende grad av neuroektodermal differensiering. Tumor kan være lokalisert i både bløtvev og benvev.

Histologisk ses små runde celler med sparsomt cytoplasma. Cellene er glykogenholdige, noe som kan påvises med PAS histokjemisk. Enkelte tilfeller kan vise mer pleomorfe celler. Det er ingen matrixproduksjon. Rosetter kan påvises og er relatert til neuroektodermal differensiering. Tumor er per definisjon høygradig malign og noen gradering er ikke meningsfull.

Det er en rekke differensialdiagnoser som for eksempel malignt lymfom, rhabdomyosarkom, småcellet osteosarkom, mesenkymalt kondrosarkom, småcellet karsinom og nevroblastom. Man utfører ofte en rekke spesialundersøkelser med immunhistokjemisk analyse, cytogenetisk og molekylærpatologisk (RT-PCR og FISH) undersøkelse, og av og til elektronmikroskopisk undersøkelse.

Immunhistokjemisk kan en se positivt funn for vimentin, CD99 (sensitiv, men ikke spesifikk) og FLI-1, men negativt funn for et panel med antistoffer med tanke på å utelukke andre svulster. PNET har positivt funn for enkelte neuroektodermale markører som synaptofysin, protein S-100 og kromogranin.

Humeruspreparat med Ewings sarkom. Klikk for større bilde. Histologisk bilde av Ewings sarkom. Klikk for større bilde. Cytologisk bilde av Ewings sarkom. Klikk for større bilde.

Ewings sarkom /PNET har diagnostiske genetiske funn. Den hyppigste translokasjonen er t(11;22)(q24;q12) med en EWSR1-FLI1 genfusjon (over 90 %). Det er flere varianter av translokasjoner ved Ewings sarkom/PNET der EWSR1 genet er involvert. Man må imidlertid være klar over at EWSR1 rearrangering også kan forekomme i andre maligne svulster som for eksempel myxoid liposarkom, ekstraskelatalt myxoid kondrosarkom og klarcellet sarkom, men med andre fusjonspartnere (se tabell nedenfor). Dette kan påvises ved cytogenetisk analyse, RT- PCR eller FISH .

Eksempler på kromosomforandringer der EWSR1 er involvert
Kromosomrearrangement Genfusjon Tumortype
t(2;22)(q35;q12) EWSR1-FEV Ewing sarkom
t(7;22)(p21;q12) EWSR1-ETV1 Ewing sarkom
t(11;22)(q24;q12) EWSR1-FLI1 Ewing sarkom
t(17;22)(q21;q12) EWSR1-ETV4 Ewing sarkom
inv(22)(q12;q12) EWSR1-PATZ1 Ewing sarkom
t(2;22)(q33;q12) EWSR1-CREB1 Angiomatoid fibrøst histiocytom/Klarcellet sarkom i bløtvev
t(12;22)(q13;q12) EWSR1-ATF1 Angiomatoid fibrøst histiocytom/Klarcellet sarkom i bløtvev
t(9;22)(q22;q12) EWSR1-NR4A3 Ekstraskeletalt myksoid kondrosarkom
t(11;22)(p13;q12) EWSR1-WT1 Desmoplastisk småcellet rundcellet tumor
t(12;22)(q13;q12) EWSR1-DDIT3 Myxoid liposarkom

Kondrosarkom

Kondrosarkom er en malign tumor bestående av bruskmatrix og bruskceller. Per definisjon skal en ikke se produksjon av osteoid, men det kan være reaktiv bendannelse.

Kondrosarkom inndeles på basis av lokalisajon (sentral, perifer, juxtakortikal), tilstedeværelse av en preeksisterende lesjon (de novo eller sekundært kondrosarkom utviklet på for eksempel et osteokondrom), celledifferensiering (lav/middels/høygradig malign) og histologiske varianter (klarcellet, mesenkymal, dedifferensiert).

Kondrosarkomer skilles fra enkondromer ved at den viser større cellerikdom og mer pleomorfi. Det ses stor variasjon i cellestørrelse, og ofte tokjernede celler. Mitoser ses sjelden. Myxoide partier og cystiske oppklaringer trekker i malign retning. Forkalkninger og forbening kan ses. Tumor infiltrerer ofte inn i cortex eller ut i omgivende bløtvev. Kondrosakromer av høyere malignitetsgrad kan vise stor atypi og rikelig myxoid matrix. Vekstmønsteret kjennetegnes av at tumor fyller benmargen mellom benbjelkene slik at benbjelkene blir lukket inne i  tumorvevet. Bruskvevet ligger da på begge sider av benbjelkene og helt inntil disse (såkalt "permeation"). Immunhistokjemi viser positivt funn for vimentin og protein S-100, men negativt funn for cytokeratin og EMA.

Dedifferensiert kondrosarkom viser høyt differensiert kondrosarkom med områder med skarp overgang til høygradig malignt sarkom uten bruskdifferensiering. Ofte er denne komponenten spolcellet.

Kondrosarkomer graderes i en tregradig skala 1–3. Grad 4 reserveres for dedifferensiert og mesenkymalt kondrosarkom.

Humeruspreparat med konvensjonelt kondrosarkom. Klikk for større bilde. Lysmikroskopibilde av lavgradig malignt kondrosarkom. Klikk for større bilde. Lysmikroskopibilde av høygradig malignt kondrosarkom. Klikk for større bilde.

Kordom

Kordom er en lavgradig malign tumor, men er lokalt aggressiv utgående fra chorda dorsalis. Denne typen utgjør cirka 4 % av de maligne bensvulstene. Tumor er karakterisert ved et lobulært vekstmønster. Cellene ses ofte i strenger og flak med sterkt vakuoliserte celler ("physaliphorous") i en myoxid intercellulær substans. Immunhistokjemi viser positivitet for vimetin, cytokeratin, protein S-100 og EMA (dette kan brukes i differensialdiagnosen mot kondrosarkom).

Preparat fra korsrygg med kordom. Klikk for større bilde. Histologisk bilde av kordom. Klikk for større bilde. Cytologisk bilde av kordom. Klikk for større bilde.

Vurdering av preparat

Formålet med å undersøke operasjonspreparateter er å:

  • konfirmere preoperativ diagnose
  • vurdere utbredelse av tumor, karinfiltrasjon og nekroser
  • vurdere reseksjonsrender
  • vurdere behandlingseffekt av eventuell preoperativ behandling

Spredningsmønster for bensarkom

Bensarkom metastaserer oftest hematogent primært til lunger, og sekundært til skjelett. I sjeldne tilfeller forekommer lymfogen spredning.

Metastaser i samme margrom, atskilt fra primærtumor (skip metastaser) kan forekomme.

Flesteparten av pasientene med høygradig malign tumor har mikrometastaser uten makroskopisk påvisning ved diagnosetidspunktet, og 15–20 % har makroskopisk synlige lungemetastaser.

 

Stadier ved bensarkom

Enneking systemet er et av flere systemer som brukes for å dele inn bensarkom sykdom i ulike stadier. Systemet er basert på 3 kriterier:

Tumorgrad – basert på histologisk undersøkelse (G):

  • lavgradig malignt (G1)
  • høygradig malignt (G2)

Lokal tumorutbredelse (T):

  • intrakompartemental – ingen innvekst i omliggende strukturer (T1)
  • ekstrakompartmental – innvekst i omliggende strukturer (T2)

Forekomst av metastaser (M)

  • ingen metastaser (M0)
  • forekomst av metastaser (M1)

De tre kriteriene leder frem til en stadieinndeling I–III med undergruppene A og B.

 

Enneking  system
Grad  Tumor Metastaser Stadium
G1 T1 M0 IA
G1 T2 M0 IB
G2 T1 M0 IIA
G2 T2 M0 IIB
G1 eller G2 T1 M1 IIIA
G1 eller G2 T2 M1 IIIB

 

 

 

 

 

Symptomer ved bensarkom

Symptomer er avhengig av tumors lokalisasjon.

  • Smerter er ofte første symptom. Pasientene kan sette dette i sammenheng med et traume eller fysisk aktivitet.
  • Benstrukturen blir endret og det kan oppstå fraktur i det patologiske benet.
  • Ewings sarkom gir lokalisert smerte og hevelse samt infeksjonslignende allmensymptomer (feber, høy senkning, leukocytose).
  • Palpabel tumor

Differensialdiagnoser ved bensarkom

Kliniske differensialdiagnoser

  • Voksesmerter
  • Belastningslidelser
  • Infeksjon
  • Hematom/traume

Radiologsike differensialdiagnoser

Benigne bensvulster

  • Chondroblastom, enchondrom, osteochondrom
  • Osteom, osteoid osteom, osteoblastom
  • Hemangiom, lymfangiom
  • Kjempecelletumor

Knokkeldysplasier, utviklingsforstyrrelser og ikke-neoplastiske proliferasjoner

  • Fibrøs dysplasi, ikke-ossifiserende knokkelfibrom
  • Simpel bencyste, aneurysmal bencyste, ganglioncyste
  • Langerhanscellehistocytose/eosinofilt granulom

Infeksjon og inflammasjon

  • Osteomyelitt, spondylitt, synovitt, artritt

Traumatisk reaksjon

  • Callus, stressfraktur

Skjelettmetastaser

Skjelettmetastaser fra:

  • brystkreft
  • prostatakreft
  • lungekreft
  • nyrekreft
  • malignt melanom

Kreft i blod og lymfesystemet

  • Myelomatose/plasmocytom og lymfom i ben. Plasmacelleneoplasi er vanligere som primær kreft i ben enn sarkom.

Ved symptomer fra muskel- og skjelettapparatet som vedvarer bør man være liberal med røntgenundersøkelse. Hvis røntgenundersøkelsen er negativ bør den kliniske undersøkelsen gjentas, eventuelt suppleres med MR.

Prognose for bensarkom

Komplett kirurgisk reseksjon av makrotumor i kombinasjon med kjemoterapi er avgjørende for prognosen.

Langtidsoverlevelsen ved osteosarkom og Ewings sarkom er i dag på 70 % ved primært lokalisert tumor.

Ved osteosarkom med metastaser på diagnosetidspunktet er langtidsoverlevelse cirka 20 %. Lunge- og skip-metastaser gir dårligere prognose.

Ved Ewings sarkom er langtidsoverlevelsen 30 % ved lungemetastaser og < 10 % ved skjelett- og lungemetastaser.

Ved kondrosarkom har kjemo- og stråleterapi liten effekt. Kirurgisk radikalitet er viktig for langtidsoverlevelsen som varierer mellom 30–70 %.

Referanser til bensarkom

  1. SSG (Scandinavian Sarcoma group) [Online]; tilgjengelig fra: URL: http://www.ssg-org.net/
  2. EURAMOS (The European and American Osteoasarcoma Study group) [Online] [hentet 3 mai 2008]; tilgjengelig fra: URL: http://www.ctu.mrc.ac.uk/euramos/about_o_grading_and_staging.asp
  3. Nonmetastatic Ewing family tumors: high-dose chemotherapy with stem cell rescue in poor responder patients. Results of the Italian Sarcoma Group/Scandinavian Sarcoma Group III protocol.
  4. Ferrari S, Sundby Hall K, Luksch R, Tienghi A, Wiebe T, Fagioli F, Alvegard TA, Brach Del Prever A, Tamburini A, Alberghini M, Gandola L, Mercuri M, Capanna R, Mapelli S, Prete A, Carli M, Picci P, Barbieri E, Bacci G, Smeland S.
  5. Ann Oncol. 2011 May;22(5):1221-7. Epub 2010 Nov 8
  6. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway.
  7. Nasjonal handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med sarkom (2015), Helsedirektoratet

Diagnostikk av bensarkom

Siden bensarkomer er så sjeldne, vil symptomer og funn fra muskel-skjelettsystemet i de aller fleste tilfeller ha annen årsak. De fleste bensarkomer er synlig på røntgen når tumor gir symptomer, men kan oversees eller forveksles med benigne tilstander. Det er dermed mange kilder til forsinket diagnostikk, både klinisk og radiologisk.

Det finnes ikke spesifikke kriterier for hvilke tilstander i ben som skal henvises til vurdering ved sarkomsenter på samme måte som for bløtvevssvulster.

Generelle anbefalinger:

  • Ved smerter fra skjelettet, palpabel kul og/eller annen suspekt klinikk skal det være lav terskel for henvisning til røntgenundersøkelse.
  • Ved mistanke om patologisk fraktur skal pasienten umiddelbart henvises til røntgen.
  • Ved suspekt røntgenfunn skal pasienten henvises til sarkomsenter.
  • Ved negativt røntgenfunn og persisterende symptomer må det gjøres ny klinisk vurdering. Røntgen bør gjentas, eventuelt suppleres med MR.
  • Ved minste mistanke om bensvulst skal bildene granskes av radiologer med spesialkompetanse. 

I mange tilfeller kan diagnosen avklares ved at bildene vurderes ved sarkomsenter sammen med relevante kliniske opplysninger.

Ved mistanke om bensarkom er det mest hensiktsmessig at den endelige utredningen gjøres ved den institusjon som skal behandle pasienten. Biopsi skal planlegges i samarbeid med den ortoped som skal utføre det kirurgiske inngrepet, siden biopsikanalen alltid skal fjernes sammen med tumor. Det er vesentlig at man unngår å kontaminere de strukturer som skal brukes til rekonstruksjon eller er viktige å bevare av annen grunn. Pasienten skal derfor henvises uten forutgående biopsi.

Utredningen består av anamnese, klinisk undersøkelse, bildediagnostikk og biopsi.

Bildediagnostikk

I tillegg til å foreslå diagnose og planlegge biopsi er hensikten med den bildediagnostiske utredningen å fastslå tumors lokale utbredelse og eventuell fjernspredning.Ved bensarkom består standard radiologisk utredning av røntgen og MR av tumorområdet og aktuelle knokkel, samt CT-thorax med henblikk på lungemetastaser. CT  av tumorområdet vil kunne gi nyttig tilleggsinformasjon, og indikasjoner vurderes i hvert enkelt tilfelle.

Røntgen

Røntgen viser skjelettets kalkholdige komponent (knokkelstruktur) og annen forbening og forkalkning, men ikke benmarg og bløtvev. Ved et bensarkom vil røntgenfunnene bestå av en kombinasjon av tumors destruksjon av det kalkholdige skjelettet, innehold av kalk eller ben i tumorvevet og benvevets reaksjon og reparasjon. Tidlig i forløpet kan funnene være sparsomme. Av pasienter som får påvist en malign bentumor har cirka 1/4 tatt et røntgenbilde tidlig i forløpet som er beskrevet som negativt, men der tumor retrospektivt var tilstede.

CT

CT viser skjelettets kalkholdige komponent og er bedre enn røntgen for fremstilling av bløtdeler. Bløtdelskontrasten kan forbedres ytterligere ved anvendelse av kontrastmiddel intravenøst. Ved bensarkom fremstiller røntgen alle vev i aktuelle kroppsdel projisert over hverandre i aktuelle bildeplan, mens CT viser detaljer i knokkelstruktur og lokalisasjon av forkalkninger i tynne snitt. Snittene kan rekonstrueres i flere plan og tredimensjonalt med utmerket anatomisk fremstilling.

CT tas ved behov for bedre informasjon om kalkholdig skjelett, eller dersom det foreligger kontraindikasjon mot MR (for eksempel pacemaker).

MR

MR er vesentlig for kartlegging av tumors utbredelse og hvilke anatomiske strukturer den affiserer. Det er den bildediagnostiske metoden som best fremstiller benmargen, skjelettets bløtdelskomponent, og viser utbredelsen i margen også der hvor bentrabeklene ikke er destruert. Ved bensarkom, spesielt osteosarkom og Ewings sarkom, er det viktig at undersøkelsen gjøres av hele knokkelen slik at man kan utelukke eventuelle skipmetastaser.

MR gir den beste fremstillingen av innvekst i ledd, tumors utbredelse i bløtdeler utenfor knokkelen, og hvilke strukturer tumor ligger an mot eller vokser inn i. Dette er vesentlig informasjon for ortopeden som skal operere pasienten uten å blottlegge tumor under inngrepet. MR gir også god informasjon om hva slags vev tumor består av, og kan påvise endringer i vevet som oppstår som respons på kjemoterapi.

Scintigrafi

Scintigrafi gjøres både dynamisk og statisk og viser sykdommens utbredelse i den akutelle knokkel, men også mulige andre lokalisasjoner. Dynamisk scintigrafi sier noe om hvor raskt isotopen når benlesjonen, mens statisk scintigrafi viser totalt opptak av isotopen i benlesjonen over en bestemt tid (som oftest 2 timer).

Typiske funn

Osteosarkom

Ved osteosarkom er vanligste lokalisasjon metafyse i lange rørknokler, hyppigst nær kneet.

Røntgen av osteogent sarkom i tibia. Klikk for større bilde. MR-bilde av samme pasient.
Klikk for større bilde.
CT-bilde av samme pasient.
Klikk for større bilde.

Røntgen viser typisk uskarpt avgrenset osteolyse og/eller sklerose, avhengig av hvor mye kalk tumorvevet inneholder. Knokkelens cortex er fortynnet eller ødelagt, og det er periostreaksjon i form av lameller (et eller flere "løkskall") langs utsiden av cortex eller spicula som stråler ut fra tumorområdet. Der tumor brer seg utenfor knokkelen med bløtdelskomponent, vil periost klippes over og det dannes en trekantformet påleiring, Codmans triangel.

Ewings sarkom

Ewings sarkom sitter oftest i diafysen i lange rørknokler eller bekken og gir diffus bendestruksjon uten forkalkning. Cortex kan være ganske godt bevart selv om det er stor bløtdelskomponent. Periostreaksjon i form av lameller eller små, korte spicula kan foreligge.

Røntgen av Ewings sarkom i høyre os ileum er negativt.
Klikk for større bilde.
CT-bilde av samme pasient viser osteolytisk destruksjon i os ileum.
Klikk for større bilde.
MR-bilde av samme pasient viser tumorutbredelse i bløtvev.
Klikk for større bilde.

Kondrosarkom

Kondrosarkom består av to hovedtyper: sentralt og perifert kondrosarkom.

Røntgen av sentralt kondrosarkom i femur. Klikk for større bilde. MR-bilder av samme pasient viser nøyaktig tumorutbredelse i benmargen. Klikk for større bilde.

Sentralt kondrosarkom oppstår i margrommet og gir osteolyse som typisk inneholder flekkede forkalkninger. Cortex kan være ujevn eller destruert, avhengig av tumors utbredelse og malignitetsgrad.

Røntgen av perifert kondrosarkom i femur. Klikk for større bilde. MR-bilde av samme pasient.
Klikk for større bilde.
CT-bilde av samme pasient.
Klikk for større bilde.

Perifert kondrosarkom utgår fra en benet utvekst på knokkeloverflaten og brer seg ut i bløtvevet og eventuelt inn i benmargen. På røntgen ses en utvekst med destruksjon på overflaten, kalk i bløtdeler og eventuelt strukturforandringer i benvevet.

Flere bilder:

Sammenligning MR, CT og makropreparat.

Coronal MR bekken.  

Biopsi 

Hvis cortex er intakt, må biopsi gjøres CT-veiledet (foretrukket metode) eller som kirurgisk biopsi (gjøres ved mistanke om osteogent sarkom, men sjelden ved andre bensvulster). Tumor er ikke synlig på ultralyd.

Ved bentumor med bløtdelskomponent utenfor cortex, eller destruksjon av cortex med åpning inn til tumor, kan det gjøres ultralydveiledet biopsi. Som regel vil man ta både grovnålsbiopsi (til histologisk undersøkelse) og finnålsbiopsi, eventuelt imprint av grovnålsbiopsi (til cytologisk diagnostikk).

 

 

PROSEDYRER

CT-veiledet biopsi ved mistanke om bensarkom

Generelt

CT-veiledet biopsi er en presis og skånsom måte å få representative prøver på ved mistanke om bensarkom. Teknikken har høy diagnostisk presisjon, sensitivitet og spesifisitet med hensyn på malignitet.

Ved CT-veiledet biopsi er en cytolog tilstede for umiddelbart å bedømme materialets kvalitet enten på aspirat eller imprint. Det gir også gode muligheter for å sikre materiale til supplerende undersøkelser som flowcytometri. Som regel er det viktig å ta av ufiksert biopsimateriale for cytogenetisk analyse og genetiske undersøkelser. 

I forkant av en CT-veiledet biopsi planlegges det nøye hvor man skal stikke, slik at biopsikanalen kan fjernes ved en eventuell kirurgisk reseksjon av tumor. 

Indikasjon

  • Tumorsuspekt lesjon i ben ved mistanke om sarkom

Mål

  • Skaffe til veie representativt materiale av lesjonen slik at cytologisk eller histologisk diagnose kan stilles

 

 

Utstyr

  • Penn til å merke
  • Skalpellspiss
  • Kanyler: blå, rosa og lang grønn
  • Sprøyter: 1 x 10–20ml
  • Lokalanestetikum
  • Aspirasjonskanyle, kort eller lang etter behov
  • Bennål
  • Eventuelt benskje, drill
  • Tatoveringsfarge
  • 8 objektglass merket med pasientens initialer og fødselsår dersom utstryk er rekvirert. 3 av dem merkes med pasientens fulle etternavn og fødselsår.

Forberedelser

  • Ved CT-veiledet biopsi i ben gis ofte antibiotikaprofylakse.
  • Inngrepet gjøres med lokalbedøvelse.
  • Dyp sedasjon vurderes i enkelte tilfeller.

Gjennomføring

  • Fullkvalitets CT-scan tas av det aktuelle området.
  • Biopsitilgang er på forhånd diskutert med kirurger. Biopsikanalen må kunne fjernes med tumor dersom lesjonen er et sarkom.
  • En nål plasseres som hudmarkør over innstiksstedet.
  • Det tas en lavdose CT-gjennomlysning av området for å kontrollere at plasseringen er korrekt.
  • Innstikksstedet markeres med penn.
  • Det settes lokalanestesi i periost, og langs biopsikanalen. Det tas en ny gjennomlysning for å kontrollere at nålen har riktig retning. Resten av anestesien settes og nålen trekkes ut.
  • Det lages et lite snitt med skalpellen før biopsien, for å unngå å traumatisere huden unødig - da gror såret penere.
  • Biopsinålen settes i snittet og bankes fast i benet.
  • Området gjennomlyses igjen for å kontrollere at nålen har riktig posisjon og retning.
  • Nålen bankes videre inn til fremre kant av lesjonen og mandrengen trekkes ut. Nålen bankes igjennom lesjonen, under jevnlige kontroller med gjennomlysning.
  • Når nålen er igjennom vris den rundt slik at ikke prøvematerialet faller ut når nålen trekkes ut.
  • Biopsien legges først på et objektglass og det lages et cytologisk imprint.
  • Biopsien legges på ringer eller formalin for histopatologisk undersøkelse.
  • Det cytologiske materialet farges og undersøkes umiddelbart, og cytolog avgjør hvor mange flere  biopsier som skal tas.
  • Huden ved innstikkstedet tatoveres.
  • Innstikksstedet lukkes med sutur eller steristrips 

 

Oppfølging

  • CT-veiledet biopsi medfører minimal risiko for komplikasjoner.
  • Ved antikoagulasjon/trombocytopeni observeres det for lokal blødning. Det legges eventuell kompresjon.
  • Bandasjen skal holdes ren og tørr i 4–5 dager. Bruk dusjbandasje.
  • Strips eller suturer fjernes etter 7–14 dager.
  • Ved visse lokalisasjoner i vekstbærende knokler hvor man borer igjennom hele benet kan dette svekke benet og føre til økt fare for fraktur. Eventuelle restriksjoner vurderes utfra hvert enkelt tilfelle.

 

Behandling av bensarkom

Kirurgisk behandling er primærbehandling ved bensarkom. Flertallet av pasientene trenger imidlertid multimodal behandling med stråleterapi eller kjemoterapi, enten alene eller i ulike kombinasjoner. Det som avgjør valg av behandlingsform er:

  • histologisk type og malignitetsgrad
  • lokalisasjon og utbredelse
  • alder 
  • allmentilstand og eventuell annen sykdom hos pasienten

Lavgradige sarkomer og kondrosarkomer (med unntak av dedifferensierte typer) og kordomer synes ikke å ha tilstrekkelig nytte av kjemoterapi. Strålebehandling gis etter indviduell vurdering.

Inoperable svulster

Tumor kan i enkelte tillfeller sitte så vanskelig til at det ikke er mulig å fjerne den med tilfredsstillende margin. I så fall kan strålebehandling være aktuelt, enten med kurativ eller palliativ hensikt.

Lungemetastaser

Ved et begrenset antall lungemetastaser vurderer man å fjerne disse kirurgisk med kurativt siktemål.

Ved laserteknikk kan metastasene fjernes med minimalt tap av lungevev.

Kirurgi ved bensarkom

 
Kirurgiske marginer ved bensarkomer.
Den kirurgiske behandlingen bygger på histologisk diagnose, malignitetsgrad og radiologiske undersøkelser.

Bensarkomer må fjernes med en kappe av normalt vev. Skjærer man for nær svulsten, er risikoen for tilbakefall stor. Kirurgisk margin er et uttrykk for hvor godt man får fjernet svulsten.

Ektremitetsbevarende kirurgi

Dersom en tumor lar seg fjerne med vid margin, og funksjonen i arm eller ben kan rekonstrueres slik at funksjonen blir tilfredsstillende, kan en unngå amputasjon. I noen tilfeller er det behov for avansert rekonstruksjon for å oppnå dette. I dag kan 90–95 % av bensarkomene behandles uten amputasjon.

I noen tilfeller kan det bli nødvendig med amputasjon primært, oftest fordi tumor har vokst inn i viktige nerver eller blodkar.

Dersom svulsten sitter i korsbenet (kondrosarkom, kordom) er behandlingen primær sakrumamputasjon, eventuelt sacrectomi.

Rekonstruksjoner

Skjelett kan erstattes med eget ben (autograft) tatt fra et annet sted på kroppen, med eller uten blodsirkulasjon. Man kan også bruke skjelettdeler fra en benbank (allograft). Hovedmetoden er imidlertid metallproteser. Titan er mest brukt. Protesene kan være oppbygd av moduler, slik at en kan bygge opp en protese tilpasset den defekten som er oppstått. Protesen kan festes til  gjenværende skjelett via biologisk tilheling eller med bensement. Det kan være vanskelig å få sener og muskelvev til å feste seg på protesene.

Hos barn i vekst kan en benytte en voksemodul i protesen, noe som gjør at protesen kan "vokse" parallelt med barnets vekst.

Dersom man må fjerne hele eller deler av lårbenet hos barn i vekst kan det være aktuelt å bruke rotasjonsplastikk. Man monterer ankelen på kneets plass rotert 180 grader, slik at fotbladet kan styre en leggprotese, og ankelen vil fungere som kneledd.

 

 
Rotasjonsplastikk. Klikk for større bilder.

PROSEDYRER

Eksisjon av bensarkom med innsetting av protese

Generelt

Reseksjon med ekstremitetsbevarende kirurgi er et alternativ for de fleste pasienter med primærtumor i ben. I utvalgte tilfelle kan metastaser til skjelettet behandles med reseksjon og protese. Protesekirurgi er kompliserte kirurgiske inngrep som krever god planlegging.

Proteser

Protesene er av metall, som oftest titan. Protesen forankres til skjelettet ved at pasientens eget ben vokser inn i en ruglete overflate på protesen eller ved at protesen festes med bensement. Å få sener og muskler til å vokse fast til protesen er en stor utfordring. Det finnes flere måter å løse dette på.

Dersom pasienten har mye gjenværende vekst må en kople inn en voksemodul i protesen, slik at ekstremitetslengden kan opprettholdes.

Protesene lages modulære, det vil si at de konstrueres av forskjellige deler som koples sammen og kan tilpasses operasjonsdefekten. Bensarkomer er vanligst distale femur og proksimale tibia. I underekstremiteten kan man erstatte hele eller deler av lårbenet, hofteleddet, kneleddet og den øvre del av leggbenet med protese. Funksjonen man oppnår er avhengig av hvilke muskler og eventuelt hvilke nerver som må fjernes.

Omtrent 95 % av pasientene med tumor i skulder/overarm kan behandels med ekstremitetsbevarende kirurgi.

Proksimale humerus er en av de vanligste lokalisasjonene for høygradig malign bentumor. Det er den tredje vanligste lokalisasjonen for osteosarkom. Tumor i denne lokalisasjonen har ofte en stor ekstraossøs komponent. 

Innsetting av protese i skulder fører sjelden til normal funksjon i skulderleddet, men dersom nervene til hånden blir bevart, kan albue- og håndfunksjonen bli tilnærmet normal.

Indikasjoner

  • Høygradig malignt bensarkom
  • Noen tilfeller ved lavgradig malignt bensarkom
  • Noen tilfeller ved bløtvevssarkom ved innvekst i benvev
  • Noen tilfeller ved metastatisk karsinom

Kontraindikasjoner

  • Infeksjon
  • Tumor med affeksjon av viktige strukturer som kar, nerver og muskler som vil føre til svært dårlig funksjon i ekstremiteten.

Mål

  • Kurasjon
  • Mest mulig normal funksjon

Utstyr

  • Operasjonen gjøres på en operasjonsstue med lamiær flow.
  • Protesekomponeneter må være tilgjengelige.
  • Kirugisk brikke.

 

Forberedelser

  • Inngrepet planlegges nøye, og pasientens posisjon på operasjonsbordet bestemmes.
  • Om mulig, trene på den forflytningsmåten og de spesifikke øvelsene som kan bli aktuelle etter inngrepet.
  • Det gis antibiotikaprofylakse og tromboseprofylakse.
  • Preoperativ vask av hele kroppen med klorhexidinsåpe reduserer bakterietallet på huden, og skal gjennomføres.

 

 

 

Gjennomføring

Inngrepet kan deles i tre steg:

  • Tumorreseksjon
  • Innsetting av protese
  • Rekonstruksjon av bløtvev

Fremgangsmåte

  • Det legges et snitt slik at man får god oversikt og tilgang. Nerver og kar må fridissekeres fra tumor.
  • Reseksjonen av det affiserte benet og omliggende muskel bør helst gjøres med vid margin.
  • Alle tidligere biopsikanaler og potensielt kontaminert vev må fjernes en bloc.
  • I benmargen bør en ha en margin på 2-4 cm avhengig av tumortypen.
  • Protesen settes inn.
  • Viktige muskler/sener (hofteabduktorer, patellarsene) festes til protesen for å få god funksjon. Som et hjelpemiddel dekkes protesen av en tekstilstrømpe som låses til protesen med kraftige suturer. Sener og muskler kan deretter sys fast i denne strømpen, og gror etter noen uker fast.
  • Protesen bør dekkes med vitalt muskelvev og hud. På leggen, hvor muskeldekningen er dårlig, bør protesen dekkes med stilkede muskellapper (gastroknemiusplastikk).
  • Det legges inn vakuumdren og huden lukkes, i noen tilfeller med delhud på muskulatur. 

 

Oppfølging

  • Det tas røntgen for å kontrollere at protesen sitter som den skal.
  • Ved inngrep i underekstremitet holdes benet hevet de første dagene etter inngrepet for å unngå ødem.
  • Pasienten får daglig fysioterapi, ofte 2–3 ganger per dag, etter retningslinjer gitt av ortoped i forhold til mobilisering, belastning og øvelser.
  • Pasienten observeres i forhold til tegn til infeksjon. 
  • God smertelindring tilstrebes.

Kontroller

Jevnlig kontroll av:

  • leddbevegelighet
  • muskelkraft
  • protesens festepunkter i skjelettet

Hyppighet av kontrollene vurderes individuelt av ortopedene.

Komplikasjoner

  • Sen infeksjon i protesen
  • Mekanisk løsning/brekkasje av protesen
  • Slitasje i plastforinger
  • Redusert funksjon

Komplikasjoner kan føre til reoperasjon.

 

 

Reseksjon av malign bentumor med innsetting av proteseReseksjon av malign bentumor med innsetting av proteseReseksjon av malign bentumor med innsetting av proteseReseksjon av malign bentumor med innsetting av protese
Reseksjon av malign bentumor med innsetting av proteseReseksjon av malign bentumor med innsetting av proteseReseksjon av malign bentumor med innsetting av proteseReseksjon av malign bentumor med innsetting av protese
Reseksjon av malign bentumor med innsetting av protese

Medikamentell behandling av bensarkom

Medikamentell behandling av bensarkom er svært intensiv, har høy toksisitet og det er risiko for utvikling av senskader i flere organer. Behandlingen krever nøye monitorering og gis bare ved de regionale sarkomsentra. Behandlingen består av alternerende cytostatikakurer med cisplatin, doxorubicin og metotrexat.

Osteosarkom

Ved osteosarkom i ekstremiteter uten påviste metastaser starter man med cytostatikabehandlingen. Hensikten er å oppnå lokal skrumpende effekt på tumor for å gjøre ekstremitetsbevarende kirurgi mulig, og dessuten behandle mikrometastaser. Etter operasjonen gis ytterligere cytostatikakurer med de samme stoffene.

Ved metastaser på diagnosetidspunktet eller ved tilbakefall kan det ved resektabel sykdom legges kurativ målsetting for behandlingen. I praksis betyr dette pasienter med begrenset spredning til lungene. Langtidsoverlevelse kan oppnås hos opptil 40 % av pasientene med kjemoterapi kombinert med radikal kirurgi (vanligvis lungereseksjon).

Pasienter over 40 år behandles etter en felles europeisk behandlingsprotokoll (EUROBOSS) som inkluderer kombinasjonsbehandling av doxorubicin, cisplatin og ifosfamid, mens høydose metotrexat reserveres til pasienter med dårlig histologisk respons på preoperativ cytostatika.

Ewings sarkom

Ewings sarkom er generelt en cytostatikafølsom svulst, og behandlingen innledes med preoperativ cytostatika. Ved lokalisert sykdom får alle pasientene en kombinasjon med seks medikamenter: doxorubicin, ifosfamid, vincristin, actinomycin D, etopsid og cyklofosfamid. Ved dårlig histologisk eller radiologisk respons intensiveres den postoperative behandlingen med høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS) (melfalan/myleran). Total behandlingstid er 30 eller 40 uker avhengig av postoperativ behandlingsarm.

Pasienter med primært metastatisk sykdom får cytostatikabehandling som ved lokalisert sykdom. Ved begrenset metastatisk sykdom gis HMAS i tillegg. Pasienter >40 år får alderjusterte doser cytostatika og ikke HMAS. Man forsøker å gi strålebehandling til alle affiserte områder avslutningsvis i behandlingen. Ved lungemetastaser konsolideres eventuell metastasekirurugi med total lungebestråling.

Andre høygradig maligne spolcellede bensvulster

Malignt fibrøst histocytom, fibrosarkom, leiomyosarkom og angiosarkom oppstått i ben har mange likhetstrekk med osteosarkom og behandles etter de samme retningslinjer og dersom det er mulig, etter de samme protokoller. De rammer oftest en noe eldre pasientgruppe enn osteosarkom, og individuelle modifikasjoner av kjemoterapien er derfor nødvendig.

Kondrosarkom

Cytostatikabehandling blir ikke benyttet verken adjuvant eller ved metastatisk sykdom. Unntaket er ved dedifferensiert kondrosarkom med osteosarkom som subkomponent.

Noen av kurene som gis ved denne krefttypen finnes i Nasjonalt register for medikamentell kreftbehandling.

PROSEDYRER

Medikamentell behandling av osteosarkom for pasienter < 40 år

Generelt

Fire medikamenter, doxorubicin, metotrexat, ifosfamid og cisplatin har dokumentert effekt ved osteosarkom.

Indikasjon

  • Osteosarkom hos pasienter < 40 år

Mål

  • Bevaring av ekstremitet
  • Kurasjon

Forberedelser

Undersøkelser før behandlingsstart

  • Røntgen av tumor/toraks
  • MR av tumor
  • CT toraks
  • Biopsi
  • Kontroll av:
    • nyrefunksjon
    • hjertefunksjon
    • hørsel
    • lever
  • Sædbanking/ovarievev nedfrysning (rutine før HMAS og strålebehandling mot bekken)
  • Innleggelse av VAP

Undersøkelser som gjøres før operasjon

  • Røntgen av tumor/toraks
  • MR av tumor
  • CT toraks
  • Kontroll av:
    • nyrefunksjon
    • hjertefunksjon
    • hørsel
    • lever

Organfunksjoner kontrolleres regelmessig, men det varierer mellom behandlingsplanene når i forløpet dette gjøres.

Gjennomføring

Varighet

Behandlingenvarer circa 30 uker.

Vekstfaktorstøtte

Vekstfaktorstøtte gis etter alle kurene, unntatt metotrexat.

Metastaser

Eventuell operasjon av metastaser utføres mellom uke 11–30.

Oppfølging

Behandlingsslutt

  • Røntgen av tumor/toraks
  • MR av tumor
  • Kontroll av:
    • nyrefunksjon
    • hjertefunksjon
    • hørsel
    • lever

VAP fjernes cirka 6 uker etter siste kjemoterapisyklus.

Bivirkninger og senskader

Ernæring

Ernæringsproblemer oppstår i større eller mindre grad hos pasienter som får denne behandlingen. Det skyldes kvalme, oppkast, mukositt, diaré, tørr munn, smerter, obstipasjon og forandring i lukt- og smakssansene. Mange vil ha behov for intravenøs ernæring. God kostholdsveiledning er viktig.

Mukositt

Mukositt, både i munn og andre slimhinner oppstår ofte når blodverdiene er på sitt laveste. Det er individuelt hvor sår man blir i munnen. Såre slimhinner i munnen er ikke bare en inngangsport for bakterier, men kan også være smertefullt. Det gjøres forbyggende munnstell under hele behandlingen.

Kvalme

Kvalme bedres gjerne etter 1–2 dager etter avsluttet kur. Noen pasienter har vedvarende plager, ofte med multifaktoriell etiologi.

Håravfall 

Håravfall skjer oftest 2–3 uker etter start av cytostatikabehandling. Håret faller ofte av i dotter. 

Nøytropeni

Leukopeni og trombocytopeni opptrer regelmessig mellom kurene, og måling av hemoglobin, hvite blodlegmer og trombocytter utføres rutinemessig to ganger i uken. Ved febril neutropeni bør man unngå bruk av nyretoksiske antibiotika på grunn av faren for additiv nyretoksisitet i kombinasjon med cisplatin og høydose ifosfamid. Dette gjelder opptil et år etter avsluttet behandling. Transfusjon av trombocytter kan bli nødvendig, spesielt avslutningsvis i behandlingen.

Nyretoksistet

Nyretoksisitet kan opptre både i form av tubulær og glomerulær skade. Tubulær skade synes i stor grad reversibel, mens varigheten av en eventuell reduksjon av glomerulær funksjon er mer usikker.

Hypomagnesemi

Hypomagnesemi er et resultat av cisplatinindusert skade av reabsorpsjonen i nyretubuli, og kan forverres av ifosfamid. Serumverdier > 0,5 mmol/l kan være asymptomatisk, men alvorlige symptomer (rykninger, kramper, arytmier, sirkulasjonssvikt) kan utløses av medikamenter som bidrar til ytterligere magnesiumtap (for eksempel aminoglykosider). Hypomagnesemien kan vare i en årrekke, og det kan være behov for langvarig peroral magnesiumtilskudd.

Ototoksisitet

Ototoksistet med irrerversibelt hørselstap i høye frekvensområder og øresus har tidligere opptrådt hos 30–40 % av pasientene som komplikasjon til cisplatin-behandling. De nåværende protokoller gis cisplatin som langtidsinfusjon, noe som er rapportert å redusere ototoksistet i betydelig grad.

CNS-toksisitet

CNS-toksisitet kan opptre som følge av høydose-ifosfamid, og kan gi somnolens, forvirring, mareritt, forstyrrelser av synsinntrykk og i sin mest uttalte form kramper. Tilstanden er reversibel etter avbrudd av ifosfamid-infusjonen, og en spesifikk antidot (metylen-blått) benyttes både som behandling og profylakse.

Kardiotoksisitet

Kardiotoksistet av klinisk betydning opptrer sjeldent (1–2 %) ved den aktuelle dosering (kumulativ dose £ 450 mg/m2) og administrasjonsmåte (langtidsinfusjon ³ 4 timer) av doxorubicin.

Infertilitet

Infertilitet hos menn er en vanlig komplikasjon, spesielt på bakgrunn av de akkumulerte doser av ifosfamid, cisplatin og doxorubucin. For pasienter i aktuell alder bør nedfrysning av sæd anbefales. Kvinners eggproduksjon påvirkes også, men foreløpig er nedfrysning av egg hos kvinner kun på utprøvningsstadiet i Norge, og tilbys rutinemessig ved HMAS og strålebehandling mot bekken.

 

Høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS)

Generelt

Høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS) består i at pasienten gjennomgår intensiv cytostatikabehandling, eventuelt i kombinasjon med helkroppsbestråling for å fjerne alle kreftceller. Behandlingen medfører livstruende tap av friske bloddannende stamceller. Man må derfor høste stamceller fra pasientens blod/benmarg før behandlingsstart. Stamcellene føres så tilbake til pasienten etter høydosebehandlingen.

HMAS gis i dag til voksne pasienter ved Oslo universitetssykehust Radiumhospitalet, ved Universitetssykehuset i Trondheim St. Olavs Hospital , ved Universitetssykehuset Nord-Norge og ved Helse Bergen Haukeland universitetssykehus.

HMAS til barn gis ved Oslo universitetssykehus Rikshospitalet.

Indikasjoner

Standard behandling

  • Residiv av non-Hodgkin lymfom av storcellet B eller T type, eller der man ikke oppnår komplett remisjon på førstelinjeterapi ved disse lymfomene
  • Lymfoblastisk lymfom i første remisjon som et alternativ til vedlikeholdsbehandling med kjemoterapi i konvensjonelle doser
  • Residiv av Burkitt lymfom
  • Residiv av T- og B-lymfoblastisk lymfom, som ikke har fått HMAS som ledd i primærbehandlingen og der allotransplantasjon ikke er aktuelt
  • Utvalgte pasienter med residiv av follikulært lymfom
  • Hodgkin lymfom ved residiv innen to år etter start av primærbehandling som inneholder kombinasjonskjemoterapi, ved manglende respons på primærbehandling og ved annet eller senere residiv
  • Utvalgte pasienter med residiv av transformert non-Hodgkin B-celle lymfom
  • Mantelcelle lymfomer og perifere T-celle lymfomer i første remisjon 
  • Myelomatose, pasienter < 65 år i biologisk alder

 Mål

  • Kurativt siktemål
  • Forlenget overlevelse ved myelomatose

Bakgrunn

HMAS ble første gang utført ved Det Norske Radiumhospital i 1987, og ble da kalt autolog benmargstransplantasjon (ABMT). Det ble gitt celler som ble høstet rett fra pasientens benmarg. I 1994 startet høstingen av stamceller fra perifert blod.

Forberedelser

For å utelukke aktiv malign sykdom, infeksjoner eller organsvikt som kan vanskeliggjøre HMAS gjøres som ledd i utredning:

  • røntgen thorax
  • ultralyd mage, lever og milt dersom det ikke er tatt CT
  • tannstatus med røntgen tenner/tannrøtter og bihuler
  • gynekologisk undersøkelse
  • blodstatus
    • hb, leukocytter, trombocytter, diff, reticulocytter
    • albumin, magnesium, fosfor, amylase, CRP, TIBC, s-jern, CK, s-bilirubin, blodsukker
    • virus-antistoff HSV, VZV (varicella zoster virus), CMV (cytomegalovirus), EBV (Epstein Barr virus), hepatitt B og C, HIV
    • virus-antigen CMV-PCR (cytomegalovirus polymerase chain reaction)

Hos pasienter over 60 år tas:

    • EKG med belastning ("arbeids EKG")
    • MUGA scan
    • hjerte- og lungevurdering

    Gjennomføring

    Mobilisering av stamceller til perifert blod

    Stamcellene er forløperen til leukocytter, trombocytter og hemoglobin. Normalt sirkulerer kun små mengder av disse stamcellene i perifert blod. For å kunne høste nok stamceller til HMAS fra perifert blod, må stamcellene mobiliseres fra benmarg og ut i perifert blod.

    • Pasienten får en mobiliseringkur, som regel den samme kuren som pasienten har fått gjennom forbehandlingen avhengig av sykdom.
    • Noen dager etter mobiliseringskuren gis vekstfaktor G-CSF
    • På grunn av den store produksjonen av stamceller i benmargen som settes i gang av vekstfaktoren, vil noen få smerter i ryggen, hoftene og bena. Noen opplever influensasymtomer.

    Stamcellehøsting

    • Gir hele døgndosen med vekstfaktor om morgenen
    • Tar blodstatus
      • Tellinger med diff og CD 34 positive celler (indikerer om det er tilstrekkelig med stamceller i perifert blod samt). Når CD 34 og reticulocytter er høyt nok starter stamcellehøstingen.
    • Legger inn et 2 lumen venekateter ultralydveiledet
    • Pasienten bør gå på toalettet før høstingen starter da det ikke er hensiktsmessig å koble maskinen fra under høsting
    • Pasienten får 2 brustabletter Calcium-Sandoz® før påkobling for å forbygge et visst kalsiumtap.
    • Kobles til ”høstemaskinen”: Ett løp på kateteret kobles til maskinen, slik at blod fra pasienten føres inn i maskinen (outlet). Det andre løpet på kateteret kobles til den slangen som fører blod tilbake fra maskinen til pasienten (inlet). Inne i maskinen vil blodet fra pasienten sentrifugeres slik at stamcellene blir igjen i en liten pose i maskinen.
    • Høstingen tar cirka 5 timer
    • CD 34 celler som er høstet fra blodet telles. Det trengs 2,0 x 106 celler pr. kilo kroppsvekt.
    • Hvis det ikke er høstet tilstrekkelig med celler, gjentas prosedyren neste dag. I enkelte tilfeller er det nødvendig også å høste tre dager.
    • Cellene konserveres og fryses ned

    Der man ikke får høstet tilstrekkelig med stamceller, kan det være aktuelt å høste stamceller fra benmarg. I den senere tid har prelixafor, en hemmende ligand til cytokinreseptoren CXCR4, vært benyttet sammen med G-CSF i tilfelle der det er få CD34+ celler i blod før høsting. Prelixaforbehandling medfører at stamcellene lettere ”slipper” ut av benmargsrommet til blod.

    Cytostatikabehandling

    • Cytostatikakurer som er aktuelle ved høydosebehandling (HMAS) er BEAM- (malignt lymfom), VIP- (cancer testis) eller HD-BUM kur (Ewing sarcom)
    • Pause 2 dager før stamcellene gis tilbake til pasienten

    Reinfusjon av perifere stamceller

    Aktuelle bivirkninger ved reinfusjon

    • Vond smak i munnnen på grunn av konserveringsmiddelet (DMSO) som brukes ved nedfrysingen av cellene. Gir også en spesiell lukt som er merkbar for alle som er i nærheten av pasienten det første døgnet.
    • Frysninger eller varmefølelse i hodet.
    • Allergiske reaksjoner (meget sjeldent)
    • Mikroembolier i lunge (meget sjeldent)

    Infusjon

    • Trekk opp 1 ml Adrenalin® og 2 ml Diazepam® 
    • O2 og sug tilgjengelig
    • Varmeflasker og ekstra dyne klart
    • Gi odansetron
    • Pasienten kobles til scop
    • Pasientens stamceller tines forsiktig i vannbad på avdelingen 
    • Stamcellene gis tilbake gjennom pasientens sentrale venetilgang, som oftest Groshong
    • Gir alle stamcellene tilbake som er høstet. Minimum 4.0 x 106 celler pr. kg kroppsvekt. Kan variere fra 4,0x106. Antall ml kan variere fra 90-360ml
    • Blodtrykk, puls og oksygenmetning måles i blodet hvert 5. minutt under reinfusjonen. Deretter hver halve time i 1 time, eller etter legens forordning
    • Hvis alt har vært stabilt kobles pasienten av scopet

    Aplasifasen

    Observasjoner

    • Infeksjoner ved temperaturmåling
    • Blødning
    • Diarè

    Etter cirka 7 til 10 dager begynner de nye stamcellene å modnes. Rutinemessig isoleres pasientene dagen etter reinfusjonen (granulocytter under 1). For Ewiing sarkompasientene kan det ta noen flere dager før det er nødvendig med isolasjon fordi de faller senere i granulocytter.

    Pasienten kan få lov å gå ut av isolatet etter kl. 17.00 i følge med sykepleier. Etter cirka 10-14 dager er nivået av nøytrofile granulocytter på et nivå slik at isolatet kan oppheves  (³ 0,3x109)

    • Nesten alle pasienter får infeksjoner i løpet av den første uken etter tilbakeføring av stamceller. Antibiotikabehandling startes ved første temperaturmåling over 38,5 °C eller 38,0 °C målt 2 ganger eller ved annen mistanke om infeksjon. Pasienten kan få sopp- og eventelt virusinfeksjon.
    • Bruk av vekstfaktor etter reinfusjonen er i prinsippet unødvendig. I enkelte tilfeller er det nødvendig, det kan være spesielle protokoller eller i tilfeller der man ellers vil forvente spesielt langvarig leukopeni.
    • De fleste pasientene blir plaget av stomatitt, og det kommer som oftest en uke etter avsluttet kur. De kan få mucositt både i munnhulen og langt nedover i spiserøret. Det kan bli nødvendig å gi smertelindring (Morfin i.v. på pumpe).
    • Som en direkte bivirkning av kuren blir mange pasienter svært plaget av diarè.
    • Blødninger kan oppstå og viser seg som petekkier (oftest på leggene) samt neseblødning. Sjeldnere er blødning fra svelg/magesekk.

    Oppfølging

    Kontroller

    • Kontroll ved universitetsykehus etter 3, 6, 9 og 12 måneder det første året.
    • Videre oppfølging skjer årlig i 5 år. Noen protokoller krever lenger oppfølging. 

    Rehabiliteringsfase

    Smitterisiko/ feber

    De første ukene etter høydosebehandling må pasienten unngå smitte i den grad det er mulig. Ved feber over 38,5°C skal lege eller lokalsykehuset kontaktes.

    Medisiner

     

    Pasienten fortsetter med Bactrim® hver lørdag og søndag 2 tabletter x 2, inntil dag 30 etter reinfusjonen. Tablettene forebygger en spesiell type lungebetennelse (pneumocystisk carinii). Noen pasienter utvikler allergi overfor Bactrim®.

    Pasienten fortsetter med Geavir® hver dag 1 tablett a 200mg x 3 til og med dag 30. Geavir® er et anti-virus middel. En del pasienter har fått helvetesild etter at de har sluttet med Geavir®.

    Tretthet / slapphet

    De fleste pasienter vil føle seg slitne og mangle energi en periode etter høydosebehandlingen (uker, måneder, evt. år).

    Håravfall

    Håret vil vanligvis vokse ut igjen i løpet av ett halvt års tid. Dette gjelder både håret på hodet og på kroppen forøvrig.

    Hormonforstyrrelser

    De fleste kvinner mister menstruasjonen og går over i klimakteriet (svettetokter, tørre vaginalslimhinner). Mange har derfor behov for hormonbehandling (vurderes ved tre måneders kontrollen). Det er overveiende sannsynlig at alle pasienter blir sterile. Sannsynligheten er størst hos menn.

    Seksualitet

    Både kvinner og menn kan oppleve manglende ”lyst” i en periode. Dette er ofte fysisk og/eller psykisk betinget.

    • Kvinner kan oppleve problemer med tørr vaginalslimhinne.
    • Menn kan i noen tilfelle oppleve impotens, men det er oftest forbigående.

    Diaré

    Sannsynligvis har pasienten hatt diaré under behandlingen. For noen vedvarer diarèen, eller den kan dukke opp igjen. Diaré fører til tap av væske og salter.

    Tannpleie

     

    En del pasienter får tannproblemer, blant annet på grunn av nedsatt spyttsekresjon, oppkast og dårlig munnhygiene.

    Hjerte- / lunge- / nyreproblemer

     

    Høydosebehandling er en stor påkjenning på kroppens ulike organer. Noen kan utvikle hjerteproblemer i form av rytmeforstyrrelser eller hjertesvikt. Det kan også utvikles nedsatt lungekapasitet, lungesvikt og nyresvikt. Disse problemene gjelder et fåtall, og er til dels avhengig av hvilke typer cellegift som er brukt før og under høydosebehandlingen, og om pasienten har fått strålebehandling mot aktuelle områder. Røyking frarådes på det sterkeste, fordi det øker faren for hjerte/lunge-problemer.

    Muskel -/ skjelettsmerter / leggkramper

    Noen klager over smerter i muskler og skjelett. Dette opptrer i varierende grad, og skyldes som oftest nedsatt blodsirkulasjon eller lavt nivå av magnesium i blodet.

    Nedsatt produksjon av thyroxin

    Kan forkomme hos noen, spesielt de som har fått strålebehandling mot halsen tidligere. Under rutinekontrollen sjekkes thyroxinnivået i blodet. Noen trenger tilskudd av dette hormonet.

    Soleksponering ved medikamentell behandling

    Generelt

    Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

    Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

    Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

    Indikasjon

    Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

    Mål

    Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

    Definisjoner

    Fotosensitivitet

    Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

    Fototoksisitet

    En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

    Fotoallergi

    En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

    Fotoinstabilitet

    Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

    PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

    PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

    PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

    Acneliknende utslett

    Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

    Hyperpigmentering

    Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

    Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

    Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

    Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

    Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

    Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

    Forberedelser

    Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

    Gjennomføring

    Generelle forholdsregler

    Forebyggelse og beskyttelse:
    • Begrens soling de første dagene etter kur.
    • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
    • Unngå å bli solbrent.
    • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00. (2)
    • Bruk beskyttende klær og hodeplagg. (2, 3, 4, 5, 6)
    • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps. (2, 4)
    • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler. (7)
    • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimun SPF 15 (3, 4, 6, 8) påføres flere ganger daglig.
    • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

    Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3, 6, 7, 9).

    Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

    Medikamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

    Medikament Vanlige reaksjoner

     

     

    Tiltak
    Dakarbazin (DTIC)


    Fototoksisk/fotoinstabil
    Se generelle forholdsregler
    Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet

    Metotreksat
    Fototoksisk

    Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4, 9, 10).
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

    Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå  sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Fluorouracil (5-FU®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)
    Radiation recall
     Behandling som ved fototoksisk

    Kapecitabin (Xeloda®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Vinblastin

     

    Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
    Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
    Doxorubicin liposomal (Cealyx®)
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9) 

    Tegafur

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    EGFR-hemmere

    (Cetuximab®, Panitumab®,Erlotinib®, Gefitinib®, Lapatinib®, Vandetamib®) 

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9, 10).
     

     BRAF-hemmer

    (Vemurafenib®)

     Fototoksisk

    Se generelle forholdsregler.

    Unngå direkte sollys. Glass (vindusglass) gir ingen beskyttelse.

    Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
    følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
    • paklitaksel (Taxol®)
    • dosetaksel (Taxotere®)
    • hydroksykarbamin (Hydroksyurea®)
    • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

    Referanser


    1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
    2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
    3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
    4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
    5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
    6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
    7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
    8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
    9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
    10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
    11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
    12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
    13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
    14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
    15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
    16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
    17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
    18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
    19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

    Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

    Generelt

    Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

    Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

    På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

    Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

    Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

    • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
    • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

    Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

    Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

    Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

    Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

    Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

    Mål

    • Unngå forurensning
    • Bevare preparatets sterilitet

    Utstyr

    • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
    • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
    • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
    • Utblandingsvæske
    • Sprøyter og kanyler
    • Injeksjonstørk
    • Sterile kompresser
    • Engangskluter
    • 70 % desinfeksjonssprit
    • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
    • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

    Forberedelser

    • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
    • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
    • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
    • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
    • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
    • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
    • Finn fram nødvendig utstyr.
    • Velg utblandingssystem/-væsker.
      • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
      • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
      • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
      • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
      • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
      • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
      • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
      • Vask hendene.
      • Ta på de innerste hanskene.
      • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
      • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
      • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
      • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

      Gjennomføring

      Aseptisk prosedyre

      • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
      • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
      • Lag en kur om gangen.
      • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
      • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
      • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

      For å unngå søl og aerosoldannelse

      • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
      • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
      • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
      • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
      • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
      • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
      • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
      • Tørk opp søl med en gang.

      Den ferdige løsningen

      • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
      • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
      • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
      • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
      • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
        • Pasientens navn og fødselsdato
        • Legemiddelets navn og mengde
        • Væskevolum
        • Fremstillingsdato og holdbarhet
        • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

      Avfallshåndering og vask

      • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
      • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
      • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
      • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
      • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
      • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

      Eventuelt flere tilsetninger

      • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
      • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

         

      Oppfølging

      Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

      • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
      • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

      Stråleterapi ved bensarkom

      Strålebehandling av sarkompasienter følger opplegg i gjeldende protokoller.

      Osteosarkom

      Osteosarkomer er lite strålefølsomme, og historiske data med stråleterapi alene viser meget begrenset effekt. Strålebehandling har derfor en begrenset plass i primærbehandlingen, men benyttes i anatomiske lokalisasjoner hvor radikal kirurgi ikke er mulig.

      Ved intralesjonell kirurgi (tumor i reseksjonsflatene) eller inoperable tumorer gis stråleterapi (2 Gy x 30= 60 Gy). I enkelte tilfeller vurderes også tillegg av brachyterapi, spesielt for svulster i hode/hals-området. Ekstern stråleterapi vurderes også ved enkelte tilfeller av marginal kirurgi (50-60 Gy).

      Ved kirurgisk vanskelig tilgjengelig tumor (hode/hals, columna eller bekken) kan strålebehandling i kombinasjon med kjemoterapi og kirurgi gi bedre lokal kontroll. Doser > 50 Gy bør gis.

      Senere i forløpet får noen pasienter inoperable lunge- og skjelettmetastaser. Mange pasienter har da nytte av palliativ strålebehandling etter vanlige prinsipper, 3 Gy x 10–13 som ren smertelindring, eventuelt 2 Gy x 25–30 dersom det er lang forventet levetid. Total lungebestrålig er 1,5 Gy x 13.

      Ewings sarkom

      Ewings sarkom er en stråle- og kjemoterapifølsom tumor. Alle pasienter skal initialt ha kjemoterapi, og kirurgi som lokalbehandling er å foretrekke. Strålebehandling gis som tillegg til kirurgi ved knappe eller kontaminerte marginer, eller ved for eksempel aksiale lokalisasjoner som ofte er inoperable. Behandlingen gis i kombinasjon med kjemoterapi.

      Kondrosarkom

      Kondrosarkomer er lite strålefølsomme, men palliativ behandling kan være nyttig. Vanskelig tilgjengelige tumorer for eksempel på skallebasis kan være aktuelle for protonbehandling i utlandet.

      Kordom

      Kirurgi er primærbehandling, men inoperable tumorer kan strålebehandles, 2 Gy x 30–35. Protonbehandling kan også være aktuelt.

       

      PROSEDYRER

      Strålebehehandling ved Ewings sarkom

      Generelt

      Ved Ewings sarkom gis postoperativ strålebehandling ved utilfredsstillende kirurgisk (marginal) margin eller dersom man under inngrepet har skåret i tumor (intralesjonell margin). Stråleterapi kan også gis uten forutgående kirurgi ved inoperabel tumorer. Behandling gis kombinasjon med kjemoterapi.

      Den totale behandlingstiden er 30–40 uker, og strålebehandlingen gis i uke 14–17 ved postoperativ strålebehandling og i uke 13–16 ved inoperabel tumor. Ved dårlig radiologisk respons fortsetter behandlingen med kjempterapi noe lenger og strålebehandlingen gis i uke 17–20.

      Ved metastastisk sykdom gis strålebehandling som symptomlindring ved ben- og lungemetastaser. Strålebehandlingen gis da som regel 10 uker etter avsluttet kjemoterapi.

      Mange av pasientene er barn og indikasjonen for stråleterapi må da vurderes nøye med tanke på gevinst og eventuelle senskader av strålebehandlingen.

      Indikasjoner

      Ewings sarkom ved:

      • operabel tumor
        • etter marginal kirurgi hvor det er synlig tumorvev igjen i det kirurgiske preparatet
        • etter intralesjonell kirurgi
      • inoperabel tumor
        • etter kjemoterapi
      • metastatisk sykdom
        • ved inoperabel benmetastase
        • ved lungemetastaser
        • ved smertelindring på grunn av skjelettmetastaser

      Mål

      • Kurasjon
      • Palliasjon

       

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

       

       

      Målvolum ved pasient som er operert er tumor + 3 cm. Dersom pasienten ikke er operert er målvolumet radiologisk tumor + 2 cm.

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst. Påviste lymfeknuter kan angis som GTV-N, andre metastaser med GTV-M. 

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      CTV = GTV + 3,0 cm i lengderetning og + 1,5 cm i alle andre retninger

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en Setup margin som tar hensyn til antatte variasjonerfor pasientbevegelser, variasjoner i pasientopplegging og feltinnstilling.

      PTV = CTV + 1,0 cm i alle retninger

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

       IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

      Forberedelser

      Det skal helst gjøres CT doseplan, gjerne mulitple individuelt formerte felt. Imobilisering kan være nødvendig .

      Dersom mulig bør man unngå at hele omkretsen av ekstremiteten blir behandlet for å redusere risikoen for senere ødemer.

      Gjennomføring

      Strålebehandlingen gis som fotoner eller elektroner.

      Marginal og intralesjonell kirurgi

      • Totaldosen er 42 Gy, gis hyperfraksjonert 1,5 Gy 2 ganger daglig, 5 dager i uken tilsammen 28 fraksjoner.

      Inoperabel tumor

      • Totaldosen er 54 Gy hyperfraksjonert 1,5 Gy 2 ganger daglig, 5 dager i uken og tilsammen 36 fraksjoner.

      Metastatisk sykdom

      • Solitær benmetastase (ikke operabel) skal ha samme strålebehandling som ved primær inoperabel tumor
      • Ved lungemetastaser ved Ewing sarkom gis total lungebestråling (TLI). Det vil si 1,5 Gy x 10, totalt 15 Gy. Dette gis helt til slutt i behandlingen, ofte 10 uker etter avsluttet kjemoterapi.
      • Smertefulle skjelettmetastaser behandles etter palliative retningslinjer, 8 Gy x 1 og 3 Gy x 10.

      Oppfølging

      Akutte stråleskader

      Akutte stråleskader oppstår i varierende grad, avhengig av stråledose og toleranse. Eventuell stråleskade varierer utfra hvor strålefeltet er lokalisert. Noen strukturer er mer strålefølsomme enn andre.

      Akutt stråleskader oppstår under strålebehandlingsperioden eller kort tid etter.

      • Rødhet i hud
      • Blemmer
      • Åpne sår
      • Manglende tilheling av hudtransplantat
      • Smerter

      Senskader

      Type senskader er avhengig av tumors lokalisasjon og stråledose. Noen senfølger kan være:

      • Fibrose
      • Risiko for sekundær cancer
      • Leddkontrakturer
      • Osteoporose
      • Insuffisiens fraktur

      Komplikasjonsbehandling ved bensarkom

      Kirurgi, medikamentell behandling og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad.

      Det kan være nødvendig å gi støttebehandling for at pasienten skal klare å gjennomføre og få full effekt av planlagt behandling.

      Støttebehandlingen kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne pasientens livskvalitet under og etter behandlingen.

      PROSEDYRER

      Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

      Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

      Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

      Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

      Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

      Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

      Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

      Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

      Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
      Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
      • forbedret behandlingsresultat.
      • mindre bivirkninger.
      • færre infeksjoner.
      • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
      • forbedret energi og livskvalitet.
      • økt overlevelse.
      • redusert effekt av behandling.
      • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
      • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
      • tilbakefall av kreft.
      • sekundær kreftsykdom.
      • kortere levetid.

      Indikasjon

      • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

      Mål

      • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

      Forberedelser

      Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

      En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

      Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

      Gjennomføring

      Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

      • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
      • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
      • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

      I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

      Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
      Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
      Skaden fra røyking er allerede gjort.
      Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
      Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
      Jeg har redusert røykingen.
      Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
      Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
      Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
      Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
      Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

      Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

      Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

      Medikamenter ved røykeslutt

      Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

      For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

      Behandling med nikotinerstatningspreparater

      Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

      Behandling, dose og varighet

      • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
      • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
      • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
      • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

      Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

      Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

      Bivirkninger

      • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
      • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
      • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

      Forsiktighetsregler

      • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
      • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
      • Preparatene skal ikke brukes under amming.

      Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

      Bupropion

      Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

      Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

      Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

      Bivirkninger

      • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

      Forsiktighetsregler

      • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
      • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
      • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
      • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

      Vareniklin

      Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

      Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

      Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

      Bivirkninger

      Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

      Forsiktighetsregler

      • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
      • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
      • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
      • Bør ikke brukes under graviditet.

      Oppfølging

      Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

      Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

      Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

      Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


      Referanser

      1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
      2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
      3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
      4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
      5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
      6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
      7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
      8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
      9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
      10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
      11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
      12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
      13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
      14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
      15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
      16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
      17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
      18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
      19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
      20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
      21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
      22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
      23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
      24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
      25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
      26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
      27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
      28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
      29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
      30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
      31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
      32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
      33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
      34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
      35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
      36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
      37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
      38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
      39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
      40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
      41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
      42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
      43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
      44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
      45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
      46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
      47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
      48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
      49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
      50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
      51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


      Behandling av cytostatikaindusert kvalme

      Generelt

      De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

      Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

      Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

      Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

      Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

      Indikasjon

      • Cytostatikaindisert kvalme

      Mål

      • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

      Definisjoner

      Emetogent potensiale av cytostatikakurer

      Høyemetogene kurer

      Gruppe 1

      Moderat emetogene kurer

      Gruppe 2

      Lavt/minimalt emetogene kurer

      Gruppe 3

      Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere) BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
      Doxorubicin/epirubicin ukedose
      Doxorubicin/ifosfamid Bendamustine
      Docetaxel
      FEC-60 og FEC-100
      (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
      Carboplatin
      ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
      ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Carboplatin/pemetrexed
      FLv (fluorouracil)
      FOLFIRINOX
      Carboplatin/vinorelbin
      FuMi (fluorouracil, mitomycin)

      CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
      Gemcitabin

      CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
      Metotrexate ukedose
         Dakarbazin
      Navelbine
            ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
      Paclitaxel
             EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
      Pemetrexed
            EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)

          EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
       
          FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
       
          FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)    
         Gemcitabin/carboplatin      
         HD-Cytarabine
         
          HD-Metotrexate    
        IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
        
         IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)  
         Irinotecan  
         Streptozocin  
         Vorphase (cyklofosfamid)
       

      Referanse

      1. Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

      Forberedelser

      Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

      • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
      • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

      Gjennomføring

      • Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
      • Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
      • Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

      Antiemetiske regimer

      Lavemetogene kurer

      • Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
      • Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

      Moderat emetogene kurer

      Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

      Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

      5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

      I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

      I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

      Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

      Forsinket kvalme

      Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

      Betinget kvalme

      Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

      Oppfølging

      Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

      Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

      Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

      Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

      Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

      Indikasjon

      • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

      Mål

      • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

      Definisjoner

      Subjective Global Assessment (SGA)

      Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

      Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

      Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

      Beregning av ernæring og væskebehov

      • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
      • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
      • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
      • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

      Energitett kost / berikning av mat og drikke

      Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

      Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

      Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

      Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

      Sondeernæring

      Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

      Sondeernæring brukes ved:

      • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
      • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
      • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
      • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
      • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

      Sondeernæring må ikke brukes ved:

      • paralyse eller ileus
      • kort-tarm syndrom
      • alvorlig diaré
      • alvorlig akutt pancreatitt
      • obstruksjon i tarm
      • vanskelig væskeproblematikk

      Sondeløsninger

      Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

      Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

      Parenteral ernæring

      Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

      Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

      Forberedelser

      På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

      Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

      Sondeernæring

      Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

      Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

      Parenteral ernæring

      Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

      • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
      • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

      Gjennomføring

      Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

      Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

      • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
      • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
      • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
      • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
      • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

      Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

      Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

      Sondeernæring

      Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

      Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

      Ved innlagt sonde:

      • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
      • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
      • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

      Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

      Bolustilførsel

      Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

      • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
      • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

      Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

      Kontinuerlig tilførsel

      Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

      Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

      Parenteral ernæring

      Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

      Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

      • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
      • infusjonshastighet
      • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
      • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
      • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

      Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

      Oppfølging

      Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

      Transfusjoner

      Generelt

      Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

      Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

      Normalverdier

      • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
      • Trombocytter 145 - 348x109/l 

      Indikasjoner

      Blodtransfusjon

      Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

      • hb/hct
      • symptomer/tegn/funkjonsnivå
      • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
      • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
      • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
      • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
      • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
      • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
      • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

      Trombocyttransfusjon

      Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

      • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
      • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
      • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

      Profylaktisk trombocyttransfusjon

      • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
      • før invasive prosedyrer
      • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
      • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
      • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

      Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

       Mål for transfusjonsbehandling

      • Gjennomføre behandlingsplanen
      • Sikre hemostase (blodplater)
      • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
      • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

      Definisjoner

      Blod

      Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

      Trombocytter

      En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

      Det leveres to aktuelle plateprodukter

      • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
      • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

      Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

      Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

      Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

      Bestråling

      Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

      Dette gjøres:

      • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
      • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
      • ved alle transfusjoner fra slektninger
      • ved bruk av nytappet fullblod
      • ved bruk av fludarabin

      Forberedelser

      Blodprøver

      I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

      • virusantistoffer
      • HCV
      • HBV
      • HIV

      Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

      Forlikelighet

      Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

      Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

      Gjennomføring

      Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

      • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
      • Sikre venøs tilgang.
      • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
      • Benytt blodsett med filter.
      • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
      • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
      • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
      • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

      Observasjoner

      Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

      Symtomer på transfusjonreaksjon

      • frysninger
      • feber
      • varmefølelse i ansiktet
      • pustebesvær
      • kløe
      • uro
      • blodtrykksfall
      • sjokk

      Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

      • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
      • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
      • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

      Oppfølging

      Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

      Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

      Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

      • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
      • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

      Benmargstimulering med G-CSF

      Generelt

      Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

      Indikasjoner  

      • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
      • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
      • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
      • Langvarig neutropeni.

      Mål

      • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

       

       

      Forberedelser

      God informasjon til pasienten.

      Gjennomføring

      • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
      • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
      • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
      • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
      • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

      Oppfølging

      Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

      Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

      Febril nøytropeni

      Generelt

      Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

      En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

      Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

      Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

      Indikasjon

      • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

      Mål

      • Unngå sepsis
      • Pasienten kan følge planlagt behandling 

      Definisjoner

      Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

      Feber ved nøytropeni er definert som:

      • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
      • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
      • Frostanfall

       Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

      Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

      Forberedelser

      Det skal gjøres følgende diagnostikk

      • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
        Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
         
      • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
      • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
      • Røntgen toraks

      Informasjon

      • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
      • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

      Bruk av beskyttet enerom

      • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

      Gjennomføring

      • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
      • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

      Antibiotikaregime

      • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
      • Tazocin® 4 g x 3 
      • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
      • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
      • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

      Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

      • alder
      • nyrefunksjon
      • fettindeks
      • kjønn

      For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

      Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

      Ved dosering én gang i døgnet

      • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
      • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

      Ved dosering flere ganger i døgnet

      • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
      • Unngå aminoglykosid
        • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
        • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
        • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
        • ved massiv ascites
        • ved myelomatose
        • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
    • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
      • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
    • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
      • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
    • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
      • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
      • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
    • Ved mistanke om anaerob infeksjon
      • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
      • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
      • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

        Systemisk soppbehandling

        Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

        Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

        Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

        Oppfølging

        Observere symtomer på ny infeksjon.

        Nedfrysing av sæd

        Generelt

        Andrologisk laboratorium ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål gir tilbud om langtidslagring av sæd. Dette tilbudet gjelder pasienter som har en sykdom eller skal gjennomgå en behandling som kan skade pasientens befruktningsevne. Avgjørelsen om lagring treffes av behandlende lege i samråd med ansvarlig overlege ved Andrologisk laboratorium.

        Lagret sæd kan bare brukes til assistert befruktning av pasientens ektefelle eller partner i stabilt samboerskap (varighet mer enn 2 år).

        Bruk av lagret sæd krever pasientens skriftlige samtykke, attestert av institusjonen der behandling med assistert befruktning skal foretas. Samtykke for assistert befruktning må gis særskilt for hver behandlingssyklus (menstruasjonssyklus).

        Tilbud om frysing og lagring av sæd gir ingen automatisk rett til behandling med assistert befruktning. Avgjørelse om dette treffes av behandlende lege etter gitte retningslinjer i Lov om assistert befruktning.

        Pasienten kan fryse ned inntil tre prøver. Prøvene bør tas med et par dagers mellomrom, og pasienten bør ikke ha sædavgang mindre enn to døgn før hver prøve.   

        Indikasjon

        • Kreftbehandling som kan gjøre mannen infertil.

        Mål

        • Mulighet til å kunne få barn etter endt behandling.

        Utstyr

        • Sterilt urinprøveglass merket med pasientens navn og fødselsnummer.
        • Egnet rom hvor pasienten kan være i fred.

        Forberedelser

        • Informer pasienten muntlig og skriftlig.
        • Redegjør for juridiske forholdsregler.
        • Fyll ut rekvisisjon for langtidslagring av sæd.
        • Det må tas serologiske prøver for HIV, hepatitt B og C og Treponema pallidum (syfilis) innen 14 dager. Hos pasienter med kjent smitte, skal dette avmerkes på rekvisisjonen. 

        Gjennomføring

        • Sædprøven tas ved masturbasjon og sæden samles direkte i urinprøveglasset Det må ikke benyttes kondom da den inneholder sæddrepende stoffer.
        • Prøven oppbevares i romtemperatur, må ikke avkjøles. Skal være levert Andrologisk laboratorium senest en time etter sædavgang.
        • Ved problemer med å få sædprøve, kan det i samråd med Andrologisk laboratorium vurderes om pasienten kan ha nytte av elektrostimulering eller medikamenter.

        Oppfølging

        • Sædprøven blir holdt i en karantenetank inntil serologisvar foreligger.
        • Sæden lagres i 10 år med mulighet for forlengelse dersom pasienten ønsker det.
        • Ved fylte 55 år, eller ved dødsfall, vil sæden bli destruert.

        Forflytning og strengt sengeleie ved truende tverrsnittslesjon

        Generell

        Cirka 5 % av pasientene med utbredt kreftsykdom får symptomer på truende tverrsnittslesjon. Hyppigst hos pasienter med kreft utgående fra lunge, prostata eller bryst, men også fra andre krefttyper skjer det spredning til skjelett. 

        Symptomer

        • Smerter i ryggen, eventuelt i nakken
        • Endring av eksisterende smerter (økt intensitet, endret karakter, utstråling)
        • Smerte forverret av anstrengelse, for eksempel ved avføring, hoste eller nysing
        • Gangvansker og styringsproblemer
        • Lammelser i ben og/eller armer
        • Tap av følelse
        • Vannlatings- og/eller avføringsproblemer

        Stabiliteten i columna

        • Oppegående pasienter uten nevrologiske utfall skal ikke ha strengt sengeleie.
        • Hos andre pasienter kan det være aktuelt at pasienten har strengt sengeleie (tømmerstokkregime), frem til stabiliteten av columna er vurdert. Behov for strengt sengeleie vurderes av lege ut fra risiko for økte nevrologiske utfall og grad av smerte. Når columna anses som stabil nok (vanligvis avklart 2 til 4 dager etter oppstart av stråleterapi), innledes snarlig og gradvis mobilisering til smertegrensen. Observer økende smerter og/eller nevrologiske utfall ved mobilisering.
        • Ved strengt sengeleie kan hevet hodeende tillates inntil 30°C.
        • Dersom flatt sengeleie fremkaller økt smerte, bør hodeende heves inntil smertereduksjon.

        Mål

        • Begrense skade av ryggmargen slik at funksjoner kan opprettholdes.

        Indikasjoner

        • Truende tverrsnittlesjon på grunn av tumor/metastaser.

        Forberedelser

        Pasienten og pårørende skal få god informasjon og veiledning vedrørende sykdom, behandling og restriksjoner. Ved utbredt sykdom, liten sannsynlighet for bedring og kort forventet levetid bør det legges vekt på livskvalitet fremfor strenge restriksjoner.

        Pasienten skal om han/hun ønsker det være delaktig i beslutninger vedrørende behandling og videre opptrening.

        Gjennomføring

        Bruk av halskrave og korsett

        • Manglende dokumentasjon på effekten av halskrave og korsett, gjør at pasientens ønsker må tas hensyn til i vurderingen om dette skal benyttes
        • Halskrave kan være aktuelt ved tverrsnittslesjoner i cervicalt nivå. Enkelte pasienter opplever dette som smertelindrende. Behovet for halskrave avgjøres av nevrolog/ nevrokirurg.
        • Korsett brukes generelt ikke preoperativt, men kan brukes postoperativt etter ordinasjon fra kirurg.
        • Korsett tilpasses av ortopediingeniør eller fysioterapeut etter henvisning.
        • Korsettet settes på i ryggliggende, i sittende eller stående, innledningsvis av kompetent personale.  Pasienten instrueres i påsetting ved egen hjelp.

        Sengeleie og leiring

        • Pasienten skal henvises tidlig til fysioterapi. For å unngå opphopning av slim i lunger kan fysioterapeut instruere i aktuelle pusteøvelser, vurdere bruk av mini-pep og behov for lungefysioterapi.
        • Pasienter som får ordinert strengt sengeleie skal ha elektrisk styrt seng med trykkavlastende madrass.

        Forflytning i seng

        • Pasienten skal få instruksjon i forflytning i seng til sideleie med tømmerstokksregime. Tømmerstokkregime innebærer forflytning til sideleie uten rotasjon eller fleksjon/ekstensjon i columna. Pleiepersonalet utfører forflytningen til sideleie ved å rulle pasienten med trygg håndplassering over pasientens hofteparti og rygg/skulder.
        • Hvis pasienten har førlighet i bena kan hun/han selv, ved hjelp av bøyde knær og hofter og med føtter i madrass samt strake armer opp i luften som vektarmer, rulle seg over til sideleie.
        • Ved forflytning oppover i seng tippes sengen noe bakover, pasienten løftes rolig og lakennært med hjelp av stikklaken og to personer.
        • Løftebøyle (søsterhjelp) anbefales ikke brukt ved cervicale eller torakale lesjoner.

        Aktivitet under sengeleie

        • Etter instruksjon fra fysioterapeut, kan sykepleiere hjelpe pasienten til passende aktivitet og øvelser. Passive ved pareser/paralyser, ellers aktive.
        • Aktivitet som fremkaller smerte avbrytes.
        • Individuelt tilpassede passive eller aktive bevegelser av over- og underekstremiteter, uføres i ryggliggende og med lav belastning av columna.
        • Fotpute av kompakt skumplast ved sengens fotende er et hjelpemiddel for å forhindre at pasienten sklir ned i sengen og som motstand ved tråkking for god muskel-/venepumpe.
        • Det anbefales styrketrening av armer ved statisk motstand mot madrass og uten bevegelse av columna. Lette manualer for armtrening vurderes kun ved affeksjon i lumbalt nivå.
        • Behov for kontrakturprofylakse vurderes, eventuelt tilpasning av fotpute ved droppfot.
        • Det gis instruksjon i selvtrening, helst også skriftlig program.

        Tromboseprofylakse

        • Sengeliggende pasienter bør ha antitrombosestrømper i lår- eventuelt knelengde, med mindre det er kontraindisert.
        • Pasienter med høy risiko for venøs trombosemboli bør ha subkutan tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin i tillegg.
        • Varigheten av tromboseprofylaktisk behandling vurderes individuelt ut fra aktuelle risikofaktorer, generell helsetilstand og mobilisering av pasienten.

        Trykkavlastning og forebygging av trykksår

        • Pasienter som får ordinert strengt  sengeleie er særlig utsatt for trykksår.
        • Trykksår- forebygging skal følges i forhold til risikovurdering, vurdering av pasientens hud, hudpleie, ernæring, trykkavlastende underlag, stillingsforandringer i seng/stol og mobilisering.
        • For pasienter med ordinert strengt sengeleie må stillingsforandringer i seng være i tråd med restriksjoner.

        Blærefunksjon

        • Blærefunksjon vurderes ved innkomst. Nøyaktig anamnese innhentes: Siste vannlating, inkontinensepisoder, hyppighet, smerter ved vannlating og magesmerter.
        • Evaluer blærefunksjon minst x1 per døgn for eventuelle forandringer.
        • Dersom inkontinens, legg inn et permanent kateter.
        • Dersom det viser seg å være permanent muskelatoni, vurder etter hvert intermitterende kateterisering eller innleggelse av suprapubis-kateter.
        • Bekken/ urinflaske må være lett tilgjengelig ved strengt sengeleie. Ved bruk av bekken forutsettes det at tømmerstokkteknikk benyttes.

        Tarmfunksjon

        • Tarmfunksjon vurderes ved innkomst. Innhent nøyaktig anamnese: Siste avføring, frekvens, konsistens, kvalme/oppkast, magesmerter og tidligere plager.
        • Evaluer tarmfunksjon minst en gang per dag.

        Smertelindring

        • Kompresjon av ryggsøylen kan medføre sterke smerter som kan være vanskelig å behandle. Kontakt i så fall smerte-/palliativt team.

        Mobilisering

        • Pasient og helsepersonell samarbeider om å finne riktig aktivitetsnivå.
        • Gå fra gradvis økt vinkel på sengerygg til sittende, til sittende på sengekant og til stående. Sengens ryggdel høynes gradvis til cirka 45° og sengens ”kneledd” vinkles og pasienten får prøve denne sittestilling, videre til 60°. Ved eventuell forverring av smerte og/eller nevrologiske utfall, returneres pasienten til tidligere stilling for ny vurdering. Hvis høyning av sengens ryggvinkel er uproblematisk, mobiliseres pasienten videre til sengekant.
        • Førstegangs forflytning av pasient til sittende på sengekant utføres fortrinnsvis av fysioterapeut sammen med sykepleier via rulling til sideleie (tømmerstokkteknikk). Pasienten setter seg opp med hjelp av 2 personer, én ved overkropp og én støtter beina ut over sengekanten.
        • Ved affeksjon i kun cervicalcolumna kan pasienten mobiliseres opp til sittende ved å heve sengens ryggdel og beina føres ut over sengekanten. Pasienten får sitte litt, blodtrykk og smerte vurderes.
        • Sirkulasjonsfremmende øvelser og gode pusteøvelser anbefales. Balanse i sittende vurderes.
        • Ved forflytning til stående anvendes tilpasset ganghjelpemiddel (prekestol eller rullator med underarmstøtte). Det anbefales at to personer medvirker for trygg mobilisering første gang.
        • Ved varige pareser bør rullestol med høy, vinkelregulerbar rygg, samt beinstøtter tilpasses pasienten.
        • Vurder behovet for andre hjelpemidler som sklibrett, droppfotskinne, gripetang og lignende.
        • Instruksjon i selvtrening, gjerne etter skriftlig program i stående og gående med støtte.
        • Etter hvert kan pasienten sitte i korte perioder, i god lenestol med høyt sete og god ryggstøtte.

        Oppfølging

        • Pasienter med lang forventet levetid bør vurderes for videre opptrening ved egnet institusjon.
        • Pasienter med kort forventet levetid anbefales vanligvis ikke opphold ved opptreningsinstitusjoner.

        Nettsiden www.physiotherapyexercises.com anbefales for innhenting av øvelser.

        Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

        Generelt

        Ved ekstravasasjon av cytostatika skjer en lekkasje av intravenøs cellegift fra blodårene ut til omkringliggende vev. 

        Gis cytostatika i en perifer vene, skal det velges en storkalibret vene, helst på underarmen. Før infusjonen starter skal venen sjekkes ved at det infunderes natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Backflow skal også sjekkes. Pasienten må få informasjon om at det er viktig å si i fra dersom han/hun kjenner noen form for smerte eller brenning.

        Vevstoksiske cytostatika bør gis i et sentralt venekateter for å redusere risikoen for ekstravasasjon.

        Risikofaktorer for ekstravasasjon:

        • Små blodårer (spedbarn og barn)
        • Skjøre kar (eldre)
        • Nedsatt allmenntilstand (kreftpasienter)
        • Skleroserte vener
        • Rullende årer
        • Dårlig sirkulasjon (for eksempel at kanylen er satt i en arm med lymfødem)
        • Obstruktiv vena cava (forhøyet venøst trykk kan forårsake lekkasje)
        • Tilleggslidelser som diabetes og stråleskade
        • Overvekt

        Cytostatika deles inn i tre grupper etter grad av toksisitet: 

        • ikke vevstoksiske/vevsirriterende
        • vevsirriterende
        • vevstoksiske

        De vevstoksiske medikamentene kan forårsake blemmer eller ulcerasjoner tydende på hudnekroser dersom de går ekstravasalt. Hvis ekstravasasjonen forblir ubehandlet, kan den føre til vevsødeleggelse, nekrose, arrdannelse rundt sener, nerver og ledd, infeksjoner, absessdannelser, kontrakturer og i verste fall amputasjon.

        Indikasjon

        • Ekstravasasjon av vevstoksiske cytostatika

        Mål

        • Begrense omfanget av skadene som oppstår i forbindelse med ekstravasasjon

        Definisjoner

        Ikke vevstoksisk eller vevsirriterende

        Disse medikamentene forårsaker vanligvis ikke hudnekroser.

        Vevsirriterende

        Vevsirriterende medikamenter kan forårsake smerte i og rundt innstikkstedet og langs venen. De kan også forårsake inflammasjon. Noen vevsirriterende medikamenter kan forårsake ulcerasjon dersom det en stor mengde går ekstravasalt.

        Vevstoksiske

        Medikamentene deles inn i undergupper etter måten de forårsaker skade på. Denne inndelingen er viktig i forhold til hvilken behandlingsstrategi som skal velges.

        DNA-bindende

        Medikamentene absorberes lokalt inn i cellene, binder seg til DNA og fører til celledød. Etter celledød har inntruffet, kan disse stoffene frigjøres på ny og føre til ødeleggelse av ikke-kreft celler. Denne gruppen kan deles inn i tre undergrupper:

        • Antracykliner
        • Alkylerende midler
        • Andre

        For doxorubicin og mitomycin er det beskrevet progredierende vevskade flere uker og i noen tilfeller måneder etter ekstravasal injeksjon.

        Ikke DNA-bindende

        Denne gruppen medikamenter kan føre til celledød etter andre mekanismer enn den ved DNA-bindende medikamenter. Denne gruppen deles inn i to undergrupper:

        • Vincaalkaloider
        • Taxaner  
        Cytostatikas vevstoksisitet (1)
        Vevstoksisk, nekrosefare

        Vevsirriterende, kan gi
        hudflassing eller inflammasjon

        Ikke vevsirriterende eller
        vevstoksisk
        Amsakrin Cisplatin Aldesleukin
        Dekarbazin Doksorubicin liposomalt Alemtuzumab
        Daktinomycin Estramustin** Asparaginase
        Docetaxel**** Etoposid Bleomycin
        Doksorubicin* Floksuridin Bevacizumab
        Epirubicin* Florouracil Bortezomib
        Daunorubicin* Irinotekan Cetuximab
        Idarubicin* Karboplatin Cyklofosfamid**
        Irinotekan Karmustin** Cytarabin
        Kloremtin** Oxaliplatin Fludarabin
        Mitoguazon Pemetrexed Gemcitabin
        Mitomycin-C Ralitrexed Ibritumomabtiuksetan
        Mitoxantorn Temoporfin Ifosfamid**
        Paklitaxel**** Teniposid Interferon
        Plikamycin Topotekan Kladribin
        Streptozocin Metylenblått***** Klofarabin
        Verteporfin   Melfalan**
        Vinblastin***   Metotrexat
        Vindesin***   Rituximab 
        Vinkristin***   Tiotepa**
        Vinorelbin***   Trastuzumab

         * = Antracykliner

        ** = Alkylerende midler

        *** = Vincaalkaloider

        **** = Taxaner

        *****= Metylenblått er ikke et cytostatikum, men brukes ved ifosfamidindusert encefalopati, og tas derfor med på listen.

         

        Alle cytostatika kan i høye nok konsentrasjoner være vevsskadelig.

        Referanser

         

        1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001

        Forberedelser

        Identifisering av en ekstravasal injeksjon:

        • En brennende, stikkende smerte eller en annen akutt forandring på innstikkstedet
        • Lokal rødflammethet i huden rundt innstikkstedet
        • Infusjonshastighet avtar/stopper
        • Hevelse på innstikkstedet

        Ekstravasasjon har sannsynligvis også forekommet hvis blod ikke kan aspireres, motstand føles på stempelet når sprøyte benyttes og/eller det ikke er noen gjennomstrømning dersom legemiddelet infunderes.

        Gjennomføring

        Flytskjema - behandling ved ekstravasasjon:

        Øyeblikkelige tiltak:

        • Infusjonen stoppes straks
        • Venekanyle sitter urørt og det aspireres så mye væske som mulig. Unngå å legge direkte trykk på det mistenkte ekstravasasjonsstedet.
        • Mengde, type og tidspunkt for ekstravasasjonen noteres.
        • Lege/plastikkirurg tilkalles. 
        • Skadeområdet og eventuelt hudmanifestasjoner merkes/fotograferes.
        • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.
        • Resterende cytostatika kastes ikke.  
        • Pasienten informeres om hva som skjer og hva som må gjøres.  
        • Kanylen fjernes mens det aspireres.
        • Smertelindring administreres dersom det er nødvendig.

        Ut fra hvilket medikament som har gått ekstravasalt bestemmer lege/plastikkiurg om det skal velges konservativ behandling eller primær kirurgi.

        Konservativ behandling

        Den konservative behandling består av to forskjellige behandlingsstrategier for å begrense skaden av ekstravasasjonen: lokalisere/nøytralisere og spre/fortynne (2).

        Lokalisere og nøytralisere:

        • Is eller kuldepakning legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager. Kalde omslag brukes for å begrense spredningen av legemiddelet som har gått ekstravasalt. Studier typer på at det er nedsatt cellulært opptak av legemidler ved lavere temperatur (2).
        • Legemiddelet som har gått ekstravasalt nøytraliseres ved at det gis en spesifikk motgift i følge de instruksjonene som er angitt for legemiddelet.
        • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.

        Spre og fortynne (gjelder for vinkristin, vinorelbin, vindesin og vinblastin):

        • Varme kompresser legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager.
        • For å fortynne legemiddelet som har gått ekstravasalt, gis mange subkutane injeksjoner med hyaluronidase fortynnet i sterilt vann.

        Dersom pasienten har vedvarende smerte, eventuelt bullae, skal det vurderes kirurgisk behandling i form av eksisjon av området med direkte sutur, hudtransplantasjon eller lapp-plastikk.

        Senere kan det eventuelt være behov for annen rekonstruksjon.

        Motgift

        Dexrazoxan (Savene®)

        Dexrazoxan kan brukes til behandling av ekstravasasjon av antracykliner (doksorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin). Det er en EDTA-analog. Virkemekanismen er ikke klarlagt, men det antas at deksrazoksan kan ha to virkemekanismer. Ved å chelatere jern hindres dannelsen av jern-doksorubicinkomplex og dannelsen av jernmedierte hydroksylradikaler som forårsaker oksidativ ødeleggelse i cellemembraner og proteiner. En annen mulig virkemekanisme er hemning av topoisomerase II (3)

        Behandlingen strekker seg over 3 dager, og bør overveies i alle tilfeller av ekstravasajon av antracykliner av onkologisk overlege i samråd med kirurg/plastisk kirurg

        • Første infusjon skal påbegynnes så raskt som mulig og innen 6 timer etter ekstravasasjon.
        • De to påfølgende dagene skal infusjonene skje på samme tidspunkt som den første (+/- 3 timer)
        • Hvis mulig skal infusjonen gjøres i en vene som ikke er rammet av ekstravasasjon.
        • Ispose eller annet benyttet til nedkjøling av aktuelt område, må fjernes minst 15 minutter før infusjonen startes for å sikre tilstrekkelig blodgjennomstrømming.

        Kostnader

        En pakning koster cirka kr 100 000.-. Dersom holdbarhetstiden løper ut, erstattes preperatet kostnadsfritt av leverandør.

        Dimetylsulfoksid (DMSO)

        DMSO (70–90 % oppløsning) fanger opp frie radikaler og forebygger sårdannelse. Oppløsningen kan brukes på huden etter ekstravasasjon av ulike cytostatika (antracykliner, mitomycin C, doxorubicin, idarubicin, epirubicin og actinomycin D) sammen med kjøling av området der det ikke er etablert andre behandlingsmetoder (5, 6) DMSO kan ikke brukes i kombinasjon med dexrazoxan (3, 4).

        • Et område som er dobbelt så stort som det affiserte området, behandles med oppløsningen hver 8. time i en uke (6).

        Hyaluronidase

        Dette er et enzym som bryter ned hyaluronsyre som finnes i bindevev. Det fører til gjennomtrengelighet og økt diffusjon av legemiddelet som har gått ekstravasalt, og kan kun brukes der man ønsker spredning av stoffet, som har gått ekstravasalt, ut i vevet (spre og fortynne).

        • Hyaluronidase administreres subkutant eller intradermalt på 5–10 steder i kanten av det området legemiddelet har gått ekstravasalt (7).

        Primær kirurgisk behandling

        "Wash-out"

        Kan brukes ved cytostatika, der man frykter vevsskade. Ved bruk ved antracycliner er det viktig at det gjøres før cytostatikaen går intracellukært.

        Dette kan i de fleste tilfeller være en veldig vellykket metode dersom det gjøres innen 6 timer etter ekstravasasjonen.

        • Pasienten får regional anestesi
        • Det legges multiple små snitt for å sikre tilstrekkelig tilgang til det skadede subkutane vevet
        • Med en infiltrasjonsnål, som vanligvis brukes ved fettsuging, settes isotont NaCl i vevet og væsken kan piple ut igjen gjennom snittene.
        • Deretter blir den infiltrerte væsken fjernet forsiktig ved at den suges ut med en liten kanyle som brukes ved fettsuging.
        • Prosedyren repeteres til 300–500 ml væske er brukt. 

        Referanser

        1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001
        2. Ekstravasation Guidelines Implementeringsværktøj [Online] 2007 [hentet 10. mars 2009]; Tilgjengelig fra URL: http://www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2726
        3. Hasinoff BB. Dexrazoxane use in the prevention of anthracycline extravasation injury. Future Oncol 2008; 2006: 1–15.
        4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. 2008
        5. Langstein HN, Duman H, Seeling D, Butler CF, Evens GR. Retrospective study of the management of chemotherapeutic extravasation injury. Ann Plastic Surg 2002; 49: 369–74. 
        6. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, Vidili MG, Silvestro S, Venturini M et al. Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxic drugs: A prospective clinical study. J Clin Oncol 1995; 13: 2851–5.
        7. Clinical Pharmacology© 2008 database. Hyaluronidase. 2008.

        Oppfølging

        Ved konservativ behandling

        Vevsskaden holdes under observasjon i flere uker (for Mitomycin minst i 13 uker) fordi en nekrose kan komme etter flere måneder.

        Ved kirurgisk øyeblikkelig kirurgisk behandling

        Pasienter behandlet av pastikk-kirurg følges opp av kirurg til full sårtilheling.

         

         

        Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon av vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

        Oppfølging etter behandling av bensarkom

        Kontrollene utføres som regel ved Radiumhospitalet på grunn av kravet om spesiell kompetanse og fortløpende nøyaktig oppdatering av sarkom-databasen. I enkelte tilfeller (alder, geografisk avstand, mobilitet) vil kontrollene helt eller delvis kunne overføres til pasientens lokalsykehus.

        Det er viktig med god informasjon og kontakt med skole og nærmiljø for barn og ungdom som har gjennomgått sarkombehandling.

        Lavgradig maligne bensarkomer

        Ved lavgradig maligne bensarkomer er primærfokus ved kontrollene å utelukke lokalt residiv og metastaser. Metastaser forekommer sjelden.

        Antall kontroller per år:

        • Hver 6. måned 1.–5. år 
        • Årlig 6.–10. år

        Etter 5 år skal kontrollene i størst mulig grad fordeles mellom Radiumhospitalet og lokalsykehuset.

        Undersøkelser som tas:

        • Klinisk undersøkelse, spesielt av primærtumorområdet
        • Røntgen thorax, eventuelt røntgen av primærtumorområdet
        • CT thorax ved usikre eller metastasesuspekte funn

        Høygradig maligne bensarkomer 

        Ved høygradig maligne bensarkom er primærfokus ved kontrollene og utelukke residiv, lungemetastaser og eventuelt metastaser i andre lokalisasjoner. Kontroller etter 10 år fokuserer på langtidseffektene etter behandlingen

        Antall kontroller per år:

        • Hver 3. måned 1.– 3. år
        • Hver 4. måned 4.–5. år
        • Hver 6. måned 6.–10 år
        • Livslang oppfølging med kontroller hvert andre år etter 10 år for pasienter som har fått cytostatika.

        Undersøkelser som tas:

        • rutineprøver inkludert klinisk undersøkelse, spesielt av primærtumorområdet
        • røntgen thorax, eventuelt røntgen av primærtumorområdet
        • blodprøver inkludert elektrolytter, lever og nyrefunksjon
        • CT ved usikre eller metastasesuspekte funn på røntgen thorax
        • skjelettscintigrafi ved mistanke om skjelettmetastaser (liberal indikasjon)
        • CT thorax ved hver annen kontroll av pasienter i remisjon etter lungemetastatisk sykdom

        Følger av behandling

        Kirurgi, stråleterapi og kjemoterapi kan gi senfølger av ulik karakter. Hva slag følger pasienter får, avhenger av type behandling og individuell toleranse.

        Fatigue

        Pasientgruppen kan være plaget av fatigue lenge etter avsluttet behandling. Det kan være snakk om måneder, i noen tilfeller år. Det kan være vanskelig å komme tilbake til arbeidslivet. Pasienter som er under utdanning når de får diagnosen kan ha problemer med å gjenoppta studier senere på grunn av konsentrasjonsvansker og hukommelsesproblemer.

        Fertilitetsproblematikk

        Fertilitetsproblematikk kan være en konsekvens av kjemo- og stråleterapi. Noen pasienter kan bli foreldre på normalt vis.

        Assistert befruktning kan være aktuelt for de som har nedfrosset sæd. Foreløpig er nedfrysning av egg hos kvinner kun på utprøvningsstadiet i Norge, og tilbys ikke rutinemessig.

        PROSEDYRER

        Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

        Generelt

        Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

        • Kreftsykdommen i seg selv
        • Gjennomgått operasjon
        • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
        • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
        • Uttalt blodmangel
        • Smerter og kvalme
        • Feber eller infeksjon
        • For lavt væske- eller matinntak
        • Nedsatt lungefunksjon
        • Søvnforstyrrelser
        • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

        For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

        Definisjon

        Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

        I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

        Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

        Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

        Forberedelser

        Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

        Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

        Gjennomføring

        Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

        Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

        Generelle råd

        • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
        • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
        • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
        • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
        • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
        • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
        • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
        • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
        • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
        • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

        Mosjon og trening

        Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

        • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
        • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
        • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
        • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
        • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

        Søvn

        Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

        • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
        • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
        • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
        • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
        • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
        • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

        Kost

        Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

        Arbeidssituasjon

        Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

        Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

        • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
        • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
        • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
        • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

        Omsorg for barn

        Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

        • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
        • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
        • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
        • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
        • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

        Medikamentell behandling

        Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

        Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

        Oppfølging

        Informasjon om trøtthet

        Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

        Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

        • www.kreftforeningen.no
        • www.kunnskapssenteret.no
        • www.cancer.dk
        • www.cancerfonden.se
        • www.cancer.org
        • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
        • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

        Noen artikler/bøker:

        • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
        • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
        • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
        • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
        • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe

        Lymfødem

        Generelt

        Etter årsak skiller man mellom primære og sekundære lymfødemer. Primære lymfødemer skyldes mangelfull utvikling eller feilutvikling av lymfesystemet. Sekundære lymfødemer opptrer som komplikasjon til traumer eller sykdommer som skader lymfeårene eller lymfeknutene. 70% av sekundære lymfødemer i den vestlige verden skyldes skader som følge av kreft og kreftbehandling.

        Lymfødem er en hevelse som oppstår når transportkapasiteten i lymfesystemet reduseres betydelig. Hevelsen er forårsaket av en opphopning av proteinrik væske i vevet på grunn av redusert drenasje av lymfevæske (1;2). Hevelsen er ofte kronisk. Et lymfødem kan medføre smerte/ubehag og forandringer i huden i det affiserte området (3;4). Lymfødem oppstår som oftest i løpet av de første 2-3 årene etter kreftbehandlingen (5;6). Et lymfødem kan øke i omfang hvis man ikke får behandling.

        Ved noen kreftdiagnoser fjerner man lymfeknuter og fettvev, oftest i armhule, bekken eller lyske. Det oppstår dermed skade på lymfeårer i området og antall lymfeknuter reduseres. Inngrepet kan medføre redusert drenasje av lymfevæske ut fra arm eller ben og gi hevelse.

        Strålebehandling kan gi arrvev og fibrose. Derfor kan kirurgi i kombinasjon med stråleterapi i det aktuelle området øke risikoen for å utvikle lymfødem (7;1).

        Kreftrelatert lymfødem kan også oppstå på grunn av omfattende tumorvekst rundt sentrale lymfeårer ved langtkommen sykdom.

        Faktorer som kan øke risikoen for å få lymfødem:

        • overvekt
        • infeksjoner i huden i det området hvor du kan få lymfødem  
        • overoppheting/solbrenthet
        • traume i operert sides arm/bein  

        Indikasjoner for behandling

        Lymfødem i arm/hånd, bryst, ben, lyske, ansikt, hals etter behandling for:

        • Brystkreft hvor det er gjort axilleglandeltoilette (fjernet lymfeknuter i armhule)
        • Gynekologisk kreft hvor det er fjernet lymfeknuter i bekken eller lyske
        • Ondartet føflekkreft hvor det er fjernet lymfeknuter i armhule eller lyske
        • Lymfekreft og øre/nese/halskreft hvor det er fjernet lymfeknuter i halsområdet
        • Prostatakreft hvor det er fjernet lymfeknuter i bekken eller lyske
        • Sarkom hvor det er fjernet lymfeknuter

        Hvis man ikke får behandling kan lymfødemet øke i omfang og man kan få forandringer i huden (fibrose), økt hevelse og dermed mer ubehag i området (3).

        Kontraindikasjoner for behandling

        Absolutte

        • Akutte betennelser, lokale eller generelle (erysipelas)
        • Arteriell insuffisiens med fare for nekrose
        • Trombose og emboli

        Relative

        Ubehandlet kreftsykdom, hjertesvikt eller nyresvikt

        Mål

        • Redusere lymfødemet
        • Lindre plager
        • Bedre funksjonen
        • Forebygge komplikasjoner som hudforandringer og betennelse i området (rosen)

        Referanser

        1. Rockson SG. Diagnosis and management of lymphatic vascular disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:799-806.
        2. Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PAS. Lymphedema: (Review) A primer on the identification and management of a chronic condition in oncologic treatment. CA Cancer J Clin 2009;59:8-24.
        3. Mortimer PC. The patophysiology of lymphedema. Cancer 1998;83(12 Suppl American): 2798-802.
        4. Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, Adams J, Kahn KL. Review: Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 2001;93:96-111.
        5. Nesvold IL, Dahl AA, Løkkevik E, Mengshoel AM, Fosså SD. Arm and shoulder morbidity in breast cancer patients after breast-conserving therapy versus mastectomy. Acta Oncol 2008;47:835-842.
        6. Norman SA, Russel Locario A, Potashnik SL, et al (2009) Lymphedema in breast cancer survivors: incidence, degree, time course, treatment, and symptoms. J Clin Oncol 2009;27:390-397.
        7. Johansen J, Overgaard J, Blichert Toft M, Overgaard M. Treatment morbidity associated with the management of the axilla in breast-conserving therapy. Acta Oncol 2000;39:349-54

        Definisjoner

        Komplett fysikalsk lymfødembehandling

        Består av manuell lymfedrenasje, kompresjonsbehandling, hudpleie og instruksjon i øvelser og egenbehandling (1). Behandlingen utføres av fysioterapeuter med spesialkompetanse.
        Behandlingen kan være omfattende i starten. Hvis hevelsen er stor starter man gjerne med manuell lymfedrenasje med påfølgende bandasjering av arm/bein (1). 

        Manuell lymfedrenasje

        Dette er en egen massasjeform som krever spesialkompetanse. Målet er å stimulere drenasjen av lymfevæske og dermed redusere hevelsen i vevet (2). Den er svært annerledes enn andre massasjeformer som benyttes innenfor fysioterapien. 

        Det er de spesielle anatomiske forholdene ved lymfeåresystemet som er grunnlaget for manuell lymfedrenasje. Behandlingen er basert på kunnskap om forløpet av de store lymfeårene, de lymfatiske skillelinjene (”vannskillene”), naturlige anastomoser over disse linjene og det klaffeløse lymfeårenettet.

        Bandasjering

        Bandasjering brukes mest i starten av en behandling for å få ned hevelsen mest mulig. Etter at hevelsen er redusert tilpasses kompresjonsstrømpe.

        Kompresjonsstrømpe

        Klinisk erfaring og forskning viser at kompresjon er det viktigste tiltaket (3;4). Derfor kan det være viktig å få tilpasset en kompresjonsstrømpe til armen eller benet. Ved behov også hanske hvis det er hevelse i hånden.

        Kompresjonsstrømpe tas i bruk for å øke vevstrykket. Strømpens trykk øker drenasjen av lymfevæske. Strømpens graderte trykk er høyest distalt og lavest proksimalt. Strømpen tilpasses ut fra omkretsmål som tas på flere definerte punkter på armen/benet. Det finnes også forskjellige kompresjonsklasser, men man bruker som oftest klasse I og II. Strømpen skal gi et fast trykk uten å være ubehagelig. Det kan ta litt tid å venne seg til en kompresjonsstrømpe. Noen velger å bruke strømpen ved behov, mens andre bruker den daglig.

        Ved lymfødem i hals og ansikt kan man bruke en ansiktsmaske om natten (5). Ved lymfødem i skrittet kan en sykkelbukse eller panty hjelpe. Ved hevelse i pungen eller penis kan man bandasjere, bruke tubigrip eller sykkelbukse. 

        Intermitterende trykkmassasje med pulsator

        Behandlingen gis med et elektrisk drevet apparat som blåser luft inn i en dobbeltvegget mansjett. Mansjetten, som skal dekke hele armen eller benet, har flere kamre og lager en peristaltisk trykkbølge i proksimal retning som stimulerer drenasjen og dermed minsker hevelsen (4).

        Referanser

        1. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Consensus document of the International Society of Lymphology Executive Committee. Lymphology 2003;36:84-91.
        2. McNeely ML, Peddle CJ, Yurick JL, Dayes IS, Mackey JR. Conservative and dietary interventions for cancer-related lymphedema: A systematic review and meta-analysis. Cancer 2010.  
        3. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies for reducing and controlling lymphedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD003141.
        4. Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Effects of compression bandaging with or without manual lymph draining treatment in patients with postoperative arm lymphedema. Lymphology 1999;32:103-110.
        5. Deng J, Ridner SH, Murphy BA. Lymphedema in patients with head and neck cancer. 2011;38:1-10.                                                                                                                                         
         

        Forberedelser

        Hovedpunkter for informasjon

        • Lymfesystemets funksjon og betydning
        • Årsaker til lymfødem
        • Symtomene på lymfødem 
        • De forskjellige behandlingsmulighetene
        • Forholdsregler
        • Komplikasjoner som kan oppstå 
        • Viktigheten av å bruke armen/benet

        Pasienten informeres som oftest etter det kirurgiske inngrepet fordi man da vet sikkert om operasjonen gir risiko for lymfødem. God informasjon og veiledning er svært viktig og avgjørende for behandlingsresultatet.

        Symptomer på begynnende lymfødem

        • Følelse av en ubehagelig forandring
        • Tyngdefølelse
        • Sprengsmerter
        • Konsistensforandringer (synlige eller følbare) i hud og underhud
        • Antydning til omkretsøkning
        • Hevelsen kan forsvinne i løpet natten, men dukker vanligvis opp igjen neste dag
        • Noen har hevelse av og til

        Det dominerende symptomet er vedvarende hevelse i området som er rammet. Andre symptomer vil i stor grad avhenge av ødemets omfang, varighet og lokalisasjon. Moderat hevelse rett etter kreftbehandling som kirurgi kan gå tilbake av seg selv når behandlingen er avsluttet.

        Diagnostikk

        Diagnosen lymfødem stilles vanligvis klinisk. Det finnes flere metoder for å måle omfanget av lymfødem, men ingen standard. Den mest brukte metoden er måling av omkrets flere steder på armen, med sammenligning av kontralateral arm.

        Gjennomføring

        Ved utvikling av lymfødem er det viktig å iverksette tiltak så snart som mulig. Kompresjonsbehandling er viktigst i behandlingen. Manuell lymfedrenasje brukes med god effekt i perioder. Dette er en sammensatt behandling hvor flere virkemidler benyttes.

        Intensivfasen

        • Kompresjonsbehandling – eventuelt med bandasjering og etter hvert tilpasning av elastisk strømpe
        • Manuell lymfedrenasje
        • Sirkulasjons- og drenasjefremmende øvelser
        • Hudpleie

        I intensivfasen behandles pasienten vanligvis daglig med kontinuerlig bandasjering til ønsket volumreduksjon er oppnådd. Dette tar vanligvis 1-2 uker. Pulsator kan lånes fra hjelpemiddelsentral eller senter for behandlingshjelpemidler.

        Bandasjering

        Etter å ha stimulert tilbakestrømningen av lymfevæske med manuell lymfedrenasje setter man på en kompresjonsstrømpe eller bandasjerer hele armen eller benet i 1–2 uker. Bandasjene ligger på hele døgnet så sant det ikke er altfor plagsomt. Riktig bandasjering med kortelastiske bandasjer gir vevet et høyt trykk under aktivitet og et lavt trykk i hvile.

        • Huden smøres godt med salve med lav pH (5,5).
        • En lett tubegas tres på.
        • Deretter legges polstring.
        • Bandasjeringen starter godt distalt for lymfødemet.
        • Bandasjene legges jevnt, sirkulært og i flere lag.
        • Trykket skal avta gradvis fra distalt mot proksimalt.
        • Trykket reguleres delvis ved bandasjeringsteknikken, og hovedsakelig ved antall lag av bandasjer.

        Kompresjonsstrømpe

        • Strømpen tas av om natten.
        • Huden smøres fortrinnsvis om kvelden.
        • Ved begynnende lymfødem brukes strømpen under aktivitet.
        • Ved moderat og omfattende lymfødem brukes strømpen vanligvis hele dagen.
        • Strømpen vaskes minst hver tredje dag.

        En feiltilpasset strømpe kan gi gal kompresjon. Den hyppigste feilen knyttet til kompresjonsstrømpen er at den blir brukt ut over sin funksjonstid slik at den blir for romslig.

        Manuell lymfedrenasje

        Massasjen skal være meget lett og utføres i lymfestrømmens avløpsretning med et lett trykk og ha en avspenningsfase. Behandlingen skal ikke gi smerte.

        Manuell lymfedrenasje har fire hovedgrep – stående sirkler, pumpegrep, dreiegrep og korketrekkergrep.

        Trykkmassasje med pulsator

        Pulsator er aldri førstevalg ved behandling av lymfødem, men kan være et hjelpemiddel over tid der målinger har vist at behandlingen er effektiv. Pulsator bør prøves ut i samarbeid med fysioterapeut. Pasienten skal innledningsvis overvåkes med hensyn til komplikasjoner. Av og til kan en opphopning av ødem proksimalt for mansjetten ses. Videre pulsatorbehandling må da utsettes til manuell lymfedrenasje og øvelser har sikret avløpet. Et for høyt trykk kan skade lymfeårene og øke mengden interstitiell væske.

        Trykket skal være moderat, og pasienten skal føle behandlingen behagelig. Det er ikke størrelsen på trykket som er virksomt, men en jevn, rytmisk trykkbølge. Innstilling av hastighet og trykk tilpasses den enkelte pasient.

        I praksis starter man med cirka 20 minutters behandling og øker gradvis til cirka 30–40 minutter daglig eller annenhver dag. Pulsatorbehandling kan også benyttes av pasienten hjemme.

        Det skal søkes til helseforetaket på skjemaet Utlån av behandlingshjelpemidler (utlån formidles vanligvis gjennom lokalt sykehus). Dette finner man på www.behandlingshjelpemidler.no. Fysioterapeuten kan hjelpe deg med søknad. Det er legen som sender søknaden.

        Hudpleie

        Uavhengig om man har lymfødem eller ikke, er det er viktig å hindre at det oppstår rifter, sår og unødig hudirritasjon. Bruk av hansker er hensiktsmessig i en del situasjoner. Pasienten bør også være forsiktig med hensyn til sterk oppheting eller å bli solbrent. Hovedmålet med hudpleie er å forebygge betennelser, fordi dette kan utløse et lymfødem.

         

        Jevnlig bruk av bandasjer og kompresjonsstrømpe tørker ut huden. Bruk av hudpleie- og vaskemidler med lav pH (5,5) anbefales. God hudpleie holder huden myk og smidig, og opprettholder hudens naturlige evne til å motvirke infeksjoner.

        Skulle det oppstå sår eller rifter, eller det er fare for infeksjon, bør desinfiserende salve og plaster benyttes.

        Vedlikeholdsfasen

        • Bruk av elastisk strømpe og/eller hanske etter behov
        • Hudpleie
        • Regelmessige øvelser
        • Eventuelt intermitterende trykkmassasje med pulsator

        Pasienten får i vedlikeholdsfasen noe behandling, og går eventuelt til kontroll hos fysioterapeut. Behandlingsresultatet på kort sikt er nesten alltid tilfredsstillende. På lengre sikt er resultatet helt avhengig av at pasienten medvirker og følger opp de tiltakene som anbefales.

        Bevegelsesterapi og respirasjonsøvelser

        Dynamiske øvelser med avspenningsfase er best. Slyngende, kastende bevegelser kan føles ubehaglig. Mange opplever at det er godt å gå med staver, men det kan være viktig å ha et løst grep.

        Riktig tilpasset bevegelighetstrening

        • fremmer sirkulasjonen uten å sette for store krav til et redusert lymfesystem
        • gir god leddbevegelighet
        • stimulerer til dynamisk veksling mellom spenning og avspenning, gjerne i takt med respirasjonen
        • gjøres gjerne med bandasjen eller kompresjonsstrømpen på - dette gir enda bedre drenasjeeffekt

        Bevegelsesterapi i oppvarmet basseng kan være gunstig for noen lymfødempasienter. Vanntrykket stimulerer lymfedrenasjen, samtidig som sirkulasjonen og bevegelsesapparatet generelt aktiviseres.

        Oppfølging

        Om nødvendig kan pasienten få henvisning til fysioterapi ved et fysikalsk institutt på hjemstedet for videre oppfølging. Oppfølging og veiledning av fysioterapeut med spesialkompetanse er av betydning. Pasienten trenger ofte behandling livet ut. Lymfødem blir ikke sjelden en kronisk tilstand. Der det er mulig bør pasienten få instruksjon i egenbehandling, både i enkel massasje og selvbandasjering. Mange pasienter trenger ikke fysioterapi som behandling, men informasjon og funksjonsveiledning.

        Moderat fysisk aktivitet fremmer leddbevegelighet, sirkulasjon og velvære, og er viktig for å stimulere lymfedrenasjen. Det må unngås å ta blodtrykk eller gis vaksiner på operert side. Ved hagearbeid anbefales bruk av hansker.

        Rikstrygdeverket yter full refusjon for fysioterapi ved behandlingstrengende lymfødem og man får refundert utlegg til kompresjonsmateriale. Pulsator, bandasjemateriell og kompresjonsstrømper regnes som behandlingshjelpemidler og søkes derfor om i samarbeid med lege og fysioterapeut.

        Komplikasjoner

        Ved lymfødem kan det oppstå problemer med fibrotisering av hud og underhud. Huden blir mer eller mindre stiv og uelastisk og blir lettere skadet enn normal hud.

        Immunforsvaret er svekket i det ødematøse området. Det kan ha flere årsaker, blant annet sviktende transport av dendrittiske celler, lymfocytter og proteiner. Hvis områdets regionale lymfeknuter er fjernet, vil også det kunne svekke det lokale immunforsvaret.

        Hos noen pasienter med lymfødem, og spesielt ved sekundært lymfødem, kan det oppstå en særpreget inflammasjon (rosen) i huden i det ødematøse området. Den begynner som regel akutt med sterk sykdomsfølelse, høy feber og hyperemi med rubor og økt hevelse i huden. Hudaffeksjonen er ofte skarpt avgrenset. Symptomene går ofte tilbake i løpet av 4–6 dager, men ikke sjelden forverres selve ødemet. Tilstanden bør behandles med penicillin så raskt som mulig.

        Lymfødem i armLymfødem i armLymfødem i benLymfødem i ben
        Lymfødem i armLymfødem i arm