Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Diagnostikk av bensarkom

Siden bensarkomer er så sjeldne, vil symptomer og funn fra muskel-skjelettsystemet i de aller fleste tilfeller ha annen årsak. De fleste bensarkomer er synlig på røntgen når tumor gir symptomer, men kan oversees eller forveksles med benigne tilstander. Det er dermed mange kilder til forsinket diagnostikk, både klinisk og radiologisk.

Det finnes ikke spesifikke kriterier for hvilke tilstander i ben som skal henvises til vurdering ved sarkomsenter på samme måte som for bløtvevssvulster.

Generelle anbefalinger:

  • Ved smerter fra skjelettet, palpabel kul og/eller annen suspekt klinikk skal det være lav terskel for henvisning til røntgenundersøkelse.
  • Ved mistanke om patologisk fraktur skal pasienten umiddelbart henvises til røntgen.
  • Ved suspekt røntgenfunn skal pasienten henvises til sarkomsenter.
  • Ved negativt røntgenfunn og persisterende symptomer må det gjøres ny klinisk vurdering. Røntgen bør gjentas, eventuelt suppleres med MR.
  • Ved minste mistanke om bensvulst skal bildene granskes av radiologer med spesialkompetanse. 

I mange tilfeller kan diagnosen avklares ved at bildene vurderes ved sarkomsenter sammen med relevante kliniske opplysninger.

Ved mistanke om bensarkom er det mest hensiktsmessig at den endelige utredningen gjøres ved den institusjon som skal behandle pasienten. Biopsi skal planlegges i samarbeid med den ortoped som skal utføre det kirurgiske inngrepet, siden biopsikanalen alltid skal fjernes sammen med tumor. Det er vesentlig at man unngår å kontaminere de strukturer som skal brukes til rekonstruksjon eller er viktige å bevare av annen grunn. Pasienten skal derfor henvises uten forutgående biopsi.

Utredningen består av anamnese, klinisk undersøkelse, bildediagnostikk og biopsi.

Bildediagnostikk

I tillegg til å foreslå diagnose og planlegge biopsi er hensikten med den bildediagnostiske utredningen å fastslå tumors lokale utbredelse og eventuell fjernspredning.Ved bensarkom består standard radiologisk utredning av røntgen og MR av tumorområdet og aktuelle knokkel, samt CT-thorax med henblikk på lungemetastaser. CT  av tumorområdet vil kunne gi nyttig tilleggsinformasjon, og indikasjoner vurderes i hvert enkelt tilfelle.

Røntgen

Røntgen viser skjelettets kalkholdige komponent (knokkelstruktur) og annen forbening og forkalkning, men ikke benmarg og bløtvev. Ved et bensarkom vil røntgenfunnene bestå av en kombinasjon av tumors destruksjon av det kalkholdige skjelettet, innehold av kalk eller ben i tumorvevet og benvevets reaksjon og reparasjon. Tidlig i forløpet kan funnene være sparsomme. Av pasienter som får påvist en malign bentumor har cirka 1/4 tatt et røntgenbilde tidlig i forløpet som er beskrevet som negativt, men der tumor retrospektivt var tilstede.

CT

CT viser skjelettets kalkholdige komponent og er bedre enn røntgen for fremstilling av bløtdeler. Bløtdelskontrasten kan forbedres ytterligere ved anvendelse av kontrastmiddel intravenøst. Ved bensarkom fremstiller røntgen alle vev i aktuelle kroppsdel projisert over hverandre i aktuelle bildeplan, mens CT viser detaljer i knokkelstruktur og lokalisasjon av forkalkninger i tynne snitt. Snittene kan rekonstrueres i flere plan og tredimensjonalt med utmerket anatomisk fremstilling.

CT tas ved behov for bedre informasjon om kalkholdig skjelett, eller dersom det foreligger kontraindikasjon mot MR (for eksempel pacemaker).

MR

MR er vesentlig for kartlegging av tumors utbredelse og hvilke anatomiske strukturer den affiserer. Det er den bildediagnostiske metoden som best fremstiller benmargen, skjelettets bløtdelskomponent, og viser utbredelsen i margen også der hvor bentrabeklene ikke er destruert. Ved bensarkom, spesielt osteosarkom og Ewings sarkom, er det viktig at undersøkelsen gjøres av hele knokkelen slik at man kan utelukke eventuelle skipmetastaser.

MR gir den beste fremstillingen av innvekst i ledd, tumors utbredelse i bløtdeler utenfor knokkelen, og hvilke strukturer tumor ligger an mot eller vokser inn i. Dette er vesentlig informasjon for ortopeden som skal operere pasienten uten å blottlegge tumor under inngrepet. MR gir også god informasjon om hva slags vev tumor består av, og kan påvise endringer i vevet som oppstår som respons på kjemoterapi.

Scintigrafi

Scintigrafi gjøres både dynamisk og statisk og viser sykdommens utbredelse i den akutelle knokkel, men også mulige andre lokalisasjoner. Dynamisk scintigrafi sier noe om hvor raskt isotopen når benlesjonen, mens statisk scintigrafi viser totalt opptak av isotopen i benlesjonen over en bestemt tid (som oftest 2 timer).

Typiske funn

Osteosarkom

Ved osteosarkom er vanligste lokalisasjon metafyse i lange rørknokler, hyppigst nær kneet.

Røntgen av osteogent sarkom i tibia. Klikk for større bilde. MR-bilde av samme pasient.
Klikk for større bilde.
CT-bilde av samme pasient.
Klikk for større bilde.

Røntgen viser typisk uskarpt avgrenset osteolyse og/eller sklerose, avhengig av hvor mye kalk tumorvevet inneholder. Knokkelens cortex er fortynnet eller ødelagt, og det er periostreaksjon i form av lameller (et eller flere "løkskall") langs utsiden av cortex eller spicula som stråler ut fra tumorområdet. Der tumor brer seg utenfor knokkelen med bløtdelskomponent, vil periost klippes over og det dannes en trekantformet påleiring, Codmans triangel.

Ewings sarkom

Ewings sarkom sitter oftest i diafysen i lange rørknokler eller bekken og gir diffus bendestruksjon uten forkalkning. Cortex kan være ganske godt bevart selv om det er stor bløtdelskomponent. Periostreaksjon i form av lameller eller små, korte spicula kan foreligge.

Røntgen av Ewings sarkom i høyre os ileum er negativt.
Klikk for større bilde.
CT-bilde av samme pasient viser osteolytisk destruksjon i os ileum.
Klikk for større bilde.
MR-bilde av samme pasient viser tumorutbredelse i bløtvev.
Klikk for større bilde.

Kondrosarkom

Kondrosarkom består av to hovedtyper: sentralt og perifert kondrosarkom.

Røntgen av sentralt kondrosarkom i femur. Klikk for større bilde. MR-bilder av samme pasient viser nøyaktig tumorutbredelse i benmargen. Klikk for større bilde.

Sentralt kondrosarkom oppstår i margrommet og gir osteolyse som typisk inneholder flekkede forkalkninger. Cortex kan være ujevn eller destruert, avhengig av tumors utbredelse og malignitetsgrad.

Røntgen av perifert kondrosarkom i femur. Klikk for større bilde. MR-bilde av samme pasient.
Klikk for større bilde.
CT-bilde av samme pasient.
Klikk for større bilde.

Perifert kondrosarkom utgår fra en benet utvekst på knokkeloverflaten og brer seg ut i bløtvevet og eventuelt inn i benmargen. På røntgen ses en utvekst med destruksjon på overflaten, kalk i bløtdeler og eventuelt strukturforandringer i benvevet.

Flere bilder:

Sammenligning MR, CT og makropreparat.

Coronal MR bekken.  

Biopsi 

Hvis cortex er intakt, må biopsi gjøres CT-veiledet (foretrukket metode) eller som kirurgisk biopsi (gjøres ved mistanke om osteogent sarkom, men sjelden ved andre bensvulster). Tumor er ikke synlig på ultralyd.

Ved bentumor med bløtdelskomponent utenfor cortex, eller destruksjon av cortex med åpning inn til tumor, kan det gjøres ultralydveiledet biopsi. Som regel vil man ta både grovnålsbiopsi (til histologisk undersøkelse) og finnålsbiopsi, eventuelt imprint av grovnålsbiopsi (til cytologisk diagnostikk).

 

 

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2020