oncolex logo
Utskriftsdato (20.9.2019)

Medikamentell behandling av bløtvevssarkom i abdomen og bekken

Cytostatikabehandling gis i begrenset grad ved abdominale sarkomer og nytten er så langt ikke klart dokumentert. Ved småcellet rundcellet sarkom (Ewings sarkom, rhabdomyosarkom, småcellet rundcellet desmoplastisk tumor, mesenkymalt kondrosarkom) gis pre- og postoperativ cytostatika.

Tyrosinkinasehemmeren imatinib (Glivec®) har vist dramatisk effekt ved inoperabel og/eller metastaserende GIST (gastrointestinal stromal tumor). Objektiv respons ses hos cirka 60 % og stabil sykdom ses hos cirka 20 %. Cirka 50 % av pasientene med avansert GIST lever etter 5 års bruk av imatinib.

Imatinib

All medikamentell behandling av GIST skal foregå i nært samarbeid med regionalt sarkomsenter. Korrekt utredning og behandling krever samarbeid mellom kirurg, onkolog, radiolog og patolog. Sarkomsenteret skal i hovedsak legge behandlingsplanen.

 

Størsteparten av GIST (> 80 %) har aktiverende mutasjoner i KIT, som koder for en reseptor tyrosinkinase. Mutasjonsstatus for KIT er viktig for å kunne forutsi respons på behandling med tyrosinkinasehemmeren imatinib. Primære mutasjoner i KIT forekommer i ekson 9, 11, 13 eller 17. De aller fleste mutasjonene (cirka 70 %) oppstår i ekson 11, mens 10–20 % av mutasjonene oppdages i ekson 9. Ekson 9 mutasjoner ses hyppigst i  tynntarm og sjelden i ventrikkel.

Anbefalt startdose imatinib er 400 mg daglig. Dosen kan økes til 800 mg daglig ved progresjon eller når det foreligger KIT ekson 9 mutasjon. Det anbefales at de internasjonale retningslinjer for behandling av GIST blir fulgt når man behandler denne pasientgruppen.

Nytten av imatinib etter fjernelse av primærtumor (adjuvant) er vist i flere studier både i Europa og USA. Norge har deltatt i en studie i regi av Skandinavisk sarkomgruppe og Tysk sarkomgruppe hvor effekten av 1 års og 3 års behandling med imatinib 400 mg ble sammenlignet. Resultatene viste bedre effekt ved 3 års behandling. Derfor anbefales 3 års adjuvant behandling med imatinib 400 mg daglig til pasienter med visse risikofaktorer i svulsten.

Bivirkningene av imatinib er som regel moderate: ødemer, kvalme, diare, dermatitt, fatigue. Tumorblødning ses hos cirka 5 % og kan være fatal. Interaksjoner med medikamenter som metaboliserer i lever via CYP3A4 er kjent, og samtidig bruk med paracetamol og warfarin bør unngås.

De pasientene som ikke har effekt av imatinib (primær eller sekundær resistens) eller får uakseptable bivirkninger kan tilbys en annen generasjons tyrosinkinasehemmer, sunitinib. Medikamentet ble registrert i Norge i 2007. Effekten er en kombinasjon av tyrosinkinase- og angiogenesehemning. Hos 98 GIST-pasienter med progresjon på imatinib så man objektiv respons/stabil sykdom i mer enn 6 måneder hos 54 %. Pasienter med mutasjon i ekson 9 responderer ofte bedre på sunitinib enn imatinib primært. Sunitinib finnes i kapselform. Dosen er 50 mg/daglig i 28 dager etterfulgt av to ukers pause. Noen tolererer bedre 37,5 mg daglig uten pause.

Regorafenib er nylig blitt registrert i Norge for inoperabel og/eller metastaser fra GIST.

Man må være oppmerksom på bivirkningene ved sunitinib og regorafenib med hypothyerose, palmart-plantart erytem, hypertensjon og levertoksistet som de mest alvorlige. Andre mindre alvorlige bivirkninger er fatigue og symtomer fra mage/tarm, hud og slimhinner. Fatigue kan være svært plagsomt for pasientene.

Studier foregår ved sarkomsentrene i Norge hvor andre tyrosinkinasehemmere utprøves ved GIST som har progrediert med imatinib og sunitinib.

Preoperativ imatinib behandling er aktuelt dersom kirurgi primært vil være mutilerende eller ved fare for tumor ruptur. Mutasjonsanalyse av tumorvev bør utføres på forhånd.  Disse pasientene skal behandles ved regionalt sarkomsenter.