oncolex logo
Utskriftsdato (24.3.2017)

Prostatakreft

Prostatakreft er den hyppigste kreftformen hos menn i de fleste land i den vestlige verden. Utviklingen av sykdommen kan variere, og det kan ta opptil 20 år fra celleforandringene starter via prostatisk intraepitelial neoplasi (PIN) og indolent (latent) kreft til klinisk kreft.

De ulike tumortyper har forskjellige malignitetsgrader. Derfor bør behandlingsmetodene være forskjellige, fra ingen behandling til omfattende kombinert behandling. For å oppnå optimale behandlingsresultater er det viktig at det finnes etablerte komplette team for diagnostikk og behandling som omfatter urolog, onkolog, radiolog og patolog.

De siste 10–20 år er PSA (prostataspesifikt antigen) tatt i bruk for tidlig påvisning av prostatasykdommer, blant annet kreft. Dette har ført til at prostatakreft diagnostiseres tidligere i sykdomsforløpet. PSA er en blodprøve som oftest er forhøyet ved prostatakreft, men PSA er ikke spesifikk for kreft.

Mange aspekter ved behandling av prostatakreft er kontroversielle. Den fagpolitiske holdningen har variert mellom ulike land og mellom ulike spesialister. Et av spørsmålene er om man skal søke å påvise sykdommen tidlig ved å gjennomføre PSA-screening, eller om sykdommens naturlige forløp ubehandlet er så gunstig at behandling med kurativ målsetning og medfølgende livsvarige bivirkninger er uetisk. 

I desember 2009 ble det utgitt for første gang et nasjonalt handlingsprogram for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft utarbeidet av en gruppe norske urologer og onkologer i regi av Helsedirektoratet (2). Dette vil forhåpentlig bidra til en mer ensartet tilnærming til prostatakreft i Norge.

Forekomst

Prostatakreft er i dag den hyppigste kreftform blant menn, og i 2015 fikk 5061 menn prostatakreft i Norge. Økningen i antall påviste kreft i prostata skyldes i all hovedsak introduksjonen av PSA-målinger på 1980-tallet, og økende gjennomsnittlig levealder i befolkningen.

Internasjonalt ligger Norge blant de land med høyest forekomst og dødelighet av kreft i prostata.

 

Aldersspesifikk forekomst av prostatakreft, 2009–2013. 

Kilde: Kreftregisteret

 

 

Forekomst av prostatakreft, 1954–2013.

Kilde: Kreftregisteret

 

Årsaker til prostatakreft

Det er fortsatt uklart hvorfor prostatakreft oppstår. Alder, arv, hormoner, kost, miljø og livsstil ser imidlertid ut til å være av betydning for utvikling av sykdommen.

Risikofaktorer

  • 10 % av prostatakrefttilfellene har bakgrunn i arvelig disposisjon. Familiær opphopning er en sterk risikofaktor. Hvis en eller flere i familien får prostatakreft i relativt ung alder kan dette særlig peke mot at sykdommen er arvelig.
  • Mutasjon i brystkreftgenet BRCA 2 gir spesielt økt risiko. Vi vet at menn med denne genfeil har 20 ganger økt risiko før 60 års alder. I Norge kan disse pasientene tilbys spesiell oppfølging i dag. Menn som har kvinnelige slektninger med tidlig brystkreft eller eggstokkreft i familien, bør derfor få tilbud om å bli vurdert med tanke på arvelig risiko for prostatakreft.

Histologi ved prostatakreft

Lysmikroskopibilde av prostatakarsinom.

Prostatakreft er en heterogen gruppe svulster som klassifiseres i henhold til WHO 2004. 95 % av kreftsvulstene i prostata er adenokarsinomer som utgår fra kjertelendestykkene og gangene i prostata. De vokser multifokalt i prostata og gir ofte ingen makroskopiske synlige tumorknuter. Vel 75 % av tilfellene oppstår i periferisonen. Dette gir ofte en konsistensøkning som kliniker kan kjenne ved rectal eksplorasjon.

De fleste adenokarsinomer i prostata er av acinær type, de kalles ofte bare prostatakarsinom . Vel 1 % av prostatakarsinomene utgjøres av andre varianter som ofte har svært dårlig prognose (duktalt karsinom , mucinøst karsinom, signetringcellekarsinom og småcellet karsinom ). 5 % av krefttilfellene i prostata utgjøres av andre typer som utgår fra  overgangsepitelet i urinrøret/pars prostatica urethra (urothelialt karsinom), støttevevet (sarkomer) eller lymfoid vev (lymfomer). Metastaser til prostata forekommer også; men det er vanligere at kreftsvulster i naboorganer (blære, endetarm eller testikkel) vokser direkte inn i prostatakjertelen. Godartete svulster i prostata forekommer, men de er svært sjeldne (leiomyom, inflammatorisk myofibroblastisk tumor, solitær fibrøs tumor).

Histologisk diagnostikk

Ved forhøyet PSA verdier i serum og mistanke om prostatakreft må kreftdiagnosen verifiseres histologisk før behandling iverksettes. Den primære kreftdiagnosen verifiseres alltid av minst to patologer. Kriteriene patologene bruker for å påvise malignitet er arkitektonisk atypi (invasiv vekst, perinevral infiltrasjon , mikrokjertler og kribriforme kjertler) og cellulær atypi (forstørrete kjerner med tydelige nukleoler) . Små foci med karsinom må bekreftes med immunhistokjemi. Ved invasiv vekst er det tap av basalceller, da uttrykkes ikke basalcellemarkører som 34BE12 og p63 . Det finnes også en markør som er oppregulert ved prostatakarsinom og dette kan påvises ved immunhistokjemi; alpha-methylacyl-CoA racemace (AMACR/p504s) er overuttrykket blant annet ved prostatakarsinom .

Nålebiopsier

Nålebiopsi tas av urolog, ultralydveiledet og som regel via rectum, der får man best tilgang til periferisonen baktil i prostata. Der oppstår de fleste karsinomene. Som regel tas det 8 nålebiopsier fra prostata; 4 fra hver lapp . Dersom MR eller klinisk undersøkelse tyder på at svulsten sitter i fremre deler av prostata og de transrectale biopsiene ikke har vist karsinom, kan nålebiopsiene også tas fra perineum. Pasienten ligger da i narkose og biopsiene tas ultralydveiledet.

Når patologen undersøker biopsiene i lysmikroskop blir det angitt hvor det er påvist karsinom, hvor mange mm karsinom det er i hver biopsi i forhold til den totale lengde av biopsien. Det angis også om det er perinevral infiltrasjon og infiltrasjon i fettvev eller sædblærer (vesicula seminalis) hvis dette er kommet med i biopsiene.

Transuretralt prostataresektat (TUR-P)

Ved denne prosedyren undersøkes mye mer av prostatavevet. Urologen tar ut vev fra de sentrale deler av kjertelen som blir sendt til histologisk undersøkelse. Det skaves ut prostatavev med en elektrisk slynge i urethra. Patologen får tilsendt multiple vevsspon i formalin. Etter fiksering veies materialet og et tilfeldige utvalg av spon støpes inn i 5–8 blokker for lysmikroskopisk undersøkelse . Når patologen undersøker disse sponene i lysmikroskop angis det om det foreligger karsinom eller bare benign hyperplasi. Ved karsinom rapporteres det hvor mange spon som er infiltrert i forhold til antall spon som er undersøkt. Tumorvevet typebestemmes og graderes. Noen ganger kan det være så mye varmeskade at patologen ikke greier å stille noen diagnose . Hvis patologen har mistanke om at det kan være karsinom, men ikke kan stille sikker diagnose, kan det være nødvendig å ta nålebiopsier fra periferisonen i prostata.

Radikal prostatektomi

Dersom det er påvist lokalisert kreftsykdom og svulsten ikke er for aggressiv, er pasienten kandidat for kurativ behandling med radikal prostatektomi . Denne diagnostikken er meget ressurskrevende for et patologlaboratorium. Hele prostatakjertelen med sædblærer/vesicula seminalis støpes inn og undersøkes i lysmikroskop. Det kan bli 40–50 snitt som skal vurderes av patolog , inklusive storsnitt fra sentrale deler av prostata . Patologen klassifiserer og graderer tumorvevet, beskriver utbredelsen, om det er infiltrasjon i perikapsulært vev, kar og vesicula seminalis. Patologen skal også beskrive om ”kapselen” er intakt og om reseksjonsrendene er fri. Ved ufri margin skal antall mm og lokalisasjon angis. Dette er av betydning for det videre kontrollopplegg med PSA målinger, og for å vurdere om pasienten skal ha tilleggsbehandling. Det er bare ved store svulster i prostata at det er samsvar mellom MR-funn og de makroskopiske og mikroskopiske funn .

Gradering

Ved prostatkarsinom anvendes et særskilt graderingssystem som ble beskrevet av Donald Gleason i 1966. Dette korrelerer sterkt til prognosen, og har siden 2001 erstattet WHO gradering i Norge. I motsetning til WHO baserer Gleason gradering seg kun på kjertelarkitektur, ikke atypi. Det foreligger 5 Gleason grader, men Gleason grad 1 rapporteres i praksis ikke.

 

Eksempel på Gleasongraderte biopsier
(Klikk for større bilder)

Grad 2

Tumor består av velavgrendsede foci av små og middelstore relativt ensartete kjertler, nesten uten infiltrasjon i stroma.

Grad 3

Tumor består av infiltrerende kjertler av varierende størrelse og med varierende avstand mellom dem. De infiltrer som regel mellom normale celler.

Grad 4

Tumor består av komplekse, kribriforme og konfluerende kjertler nesten uten tilhørende stroma. Det er kun antydning til limunadannelse.

Grad 5

Tumor består av diffusvoksende tumor, enten som tumorflak, enkelte tumorceller eller store tumorøyer med sentral koagulasjonsnekrose.

Score 7a (3+4)

Dominerende mønster tilsvarer grad 3.
Sekundært mønster tilsvarer grad 4.

 

 
Dr. Gleasons forenklede diagram av de 5 histologiske gradene av prostatakreft.

De mest aggressive svulstene har Gleason grad 5. Gleason score angis for hver nålebiopsi som summen av den dominerende og sekundære grad. Den sekundære grad oppgis bare dersom den utgjør > 5 %. Tertiær Gleason grad 4 eller 5 rapporteres selv om de utgjør < 5 %. Ved Gleason score 7b (4+3) er den dominerende Gleason-grad 4. Disse har vesentlig dårligere prognose enn Gleason-score 7a. Svulster med Gleason score 4–5 er lavgradige, Gleason score 6–7a intermediære, mens Gleason score 7b-10 er høygradige. I radikale prostatectomi-preparater der tumorvevet som regel har multifokal utbredelse , angis bare fokus med høyeste Gleason score og eventuelt tertiær Gleason grad 4–5. Aggressive svulster av typen duktalt karsinom, signetringcellekarsinom og småcellet karsinom graderes ikke. Ved svært små karsinomfoci (< 0,5 mm) oppgis ikke Gleason score, eventuelt bare Gleason grad. Gleason score rapporteres heller ikke etter hormonbehandling og stråleterapi.

Prostatisk intraepitelial neoplasi (PIN)

Det er antatt at det foreligger forstadier til prostatakarsinom, de lysmikroskopiske forandringene ble første gang beskrevet i 1960, og nomenklaturen prostatisk intraepitelial neoplasi (PIN) anvendt siden 1986. PIN er vanligere i prostata med karsinom enn uten. Diagnostikk av PIN har dårlig reproduserbarhet mellom patologer og også hos den enkelte patolog, lavgradig PIN (PIN 1) blir derfor ikke rapportert. Patologen angir bare om det er påvist isolert høygradig PIN (PIN 2–3), og da anbefales det å ta nye biopsier for å utelukke malignitet. Det er ulike varianter av høygradig PIN, er man i tvil om en atypisk kjertel med kribriform vekst representerer høygradig PIN eller invasivt karsinom Gleason grad 4, kan man benytte immunhistokjemi. Ved høygradig PIN er det bevart basalcellesjikt .

Spredningsmønster for prostatakreft

Kreft i prostata vokser først lokalt i kjertelen og infiltrerer denne. Deretter infiltrerer den gjennom kjertelkapselen og ut i fettvevet rundt denne og nærliggende strukturer (vesikula seminalis, urethra, blærehals). Metastasering kan skje på alle T-stadier. Dette kan skje lymfogent til regionale lymfeknuter, og videre til fjerne organer. Fjernmetastasering skjer også hematogent.

På hvilket tidspunkt sykdommen blir infiltrerende eller metastaserer er avhengig av tumorens aggressivitet (Gleasongrad og -score), men også andre prognostiske faktorer (ploiditet).

Fjernmetastaser er oftest lokalisert til skjelettet. De er osteosklerotiske og primært lokalisert til rød hematopoietisk benmarg, det vil si columna, flate knokler (bekken, ribber, sternum, skalle) og proksimale humeri/femora. Metastaser distalt for albuer og knær er svært sjelden. 

Stadier ved prostatakreft

Tumorklassifikasjonen gjelder kun for adenokarsinomer. Urotelcancer (Transitional cell carcinoma) klassifiseres som tumor i urethra (1).

TNM-systemet betegner hvor utbredt sykdommen er på det tidspunktet den påvises. "T" betegner utbredelsen av den lokale tumor i og omkring prostata. "N" (node) uttrykker om det er spredning til lymfeknuter. "M" uttrykker fjernmetastaser.

TNM-klassifikasjonen skiller mellom klinisk klassifisering (TNM) og patologisk klassifisering (pTNM). TNM baserer seg på klinisk undersøkelse ved primærutredning. Denne omfatter bimanuell utpalpering av prostata (helst i kort narkose), transrektal ultralyd (TRUS) og eventuelt andre billeddiagnostiske undersøkelser (CT, MR), avgrensningsbiopsier og glandelstaging. I følge internasjonal TNM-standard teller ikke TRUS og MR med i klassifikasjonen, men TRUS er et godt supplement ved stadiebestemmelsen. MR vil sannsynligvis utvikles etter hvert, men i dag er det ikke dokumentert at MR har stor verdi. T1 og T2 tilsvarer lokalisert sykdom. T3 og T4 tilsvarer lokalavansert sykdom. TX: Primærtumor ikke vurdert.

TNM

T0: Primærtumor ikke påvist

T1: Ingen tumor påvisbar med palpasjon, ultralyd eller annen radiologisk metode, men cancer er påvist ved prostatabiopsier.

  • T1a: Tumor i ≤ 5 % av undersøkt vevsmateriale ved TUR-P 
  • T1b: Tumor i > 5 % av undersøkt vevsmateriale ved TUR-P
  • T1c: Tumor påvist ved nålebiopsi (for eksempel på grunn av forhøyet PSA)

 T2: Palpabel eller synlig tumor begrenset til prostatakjertelen.

  • T2a: Tumor omfatter ≤ ½ av en lobe
  • T2b: Tumor omfatter > ½ av en lobe
  • T2c: Tumor bilateralt

 


T3:
 Ekstrakapsulær tumorvekst
NB: Innvekst i apex prostatae eller inn i (men ikke gjennom) prostatakapselen klassifiseres som T2. 

  • T3a: Ekstrakapsulær tumorvekst (unilateral eller bilateral), inkludert mikroskopisk innvekst i blærehals
  • T3b: Tumorinnvekst i vesicula seminalis

 


T4:
Tumor er fiksert til eller vokser inn i nærliggende strukturer (urinblæren, analsfinkter, rektum, levatormuskulatur og/eller er fiksert til bekkenveggen).

 

N0: Ingen spredning til lymfeknuter påvist

N1: Regional lymfeknutespredning

M0: Ingen fjernmetastaser påvist

M1: Fjernmetastaser

 

Symptomer ved prostatakreft

Prostatakreft i tidlig stadium gir ingen kreftspesifikke symptomer. Først ved tumor som affiserer urinavløpet vil man få lokale symptomer tilsvarende benign prostatahyperplasi (BPH).

Lokalavansert eller metastaserende sykdom kan gi smerter, blødninger, urinretensjon, hematospermi og/eller eventuelle symptomer fra fjernmetastaser.

Organlokalisert sykdom ≤ T2

  • Obstruksjonssymptomer som treg vannlating, tynn og svak urinstråle, vanskeligheter med å tømme blæren fullstendig.

Lokalavansert sykdom

  • Hematuri ved infiltrasjon i blærehals og/eller urethra
  • Smerter (pollakisuri, urgency, blæretenesmi)
  • Hematospermi (sjelden)
  • Hydroureter/hydronefrose/uremi ved infiltrasjon til blærebunn

Metastaserende sykdom

  • Smerter i rygg og skjelett
  • Nevrologiske symptomer på grunn av metastasetrykk mot nerver og nerverøtter (columna)
  • Tretthet og vekttap

Fjernmetastasering skjer hyppigst til akseskjelettet. Sklerotiske benmetastaser er typisk ved prostatakreft, men osteolytiske metastaser som kan føre til frakturer forekommer. Den største faren er trykk på nerverøtter eller medulla spinalis med risiko for tverrsnittlammelser.

Differensialdiagnoser ved prostatakreft

  • Benign prostatahyperplasi (BPH)
  • Granulomatøs prostatitt
  • Urinveisinfeksjoner
  • Degenerative skjelett-/leddsykdommer ved metastaser til skjelett 

Prognose for prostatakreft

Det naturlige forløp for ubehandlet prostatakreft er lokal vekst uten symptomer. Etter en tid (ofte flere år) gir sykdommen lokale plager, enten på grunn av størrelsen eller ved at den infiltrerer området rundt kjertelen eller omliggende organer, eller infilterer gjennom urinrøret. I prinsipp kan alle typer prostatakreft metastasere til lymfeknuter og eventuelt videre til skjelett eller andre organer. Tidsforløpet for en slik utvikling er helt avhengig av tumortypen. Ved Gleasonscore ≤ 6 kan utviklingen ta 10–20 år eller lenger. Ved Gleasonscore ≥ 8 kan sykdommen metastasere før den kan påvises i prostata. 

Flere faktorer er vist å være av betydning i vurdering av sykdomsprognose, herunder PSA, Gleasonscore og T-stadium. Risiko for residiv kan kalkuleres med nomogrammer basert på serum PSA, Gleasonscore og T-stadium.

 

Risikostratifisering (EAU guidelines 2012 )

Risikogruppe PSA Gleason score Kliniske funn
Lav risiko ≤ 10 mg/dL  ≤ 6   ≤ T2a
Intermediær risiko > 10 < 20mg/dl = 7 = T2b-T2c
Høy risiko PSA ≥ 20 8-10  ≥ T3a

 

Etter kurativ behandling, uansett behandlingstype, overlever 80 % av pasientene med organlokalisert sykdom de første 5 årene. Det tilsvarende tall er cirka 75 % for pasienter med lokalavansert sykdom. Gjennomsnittlig overlevelse for pasienter med fjernmetastaser ved diagnosetidspunktet er 3 år, men her har også tumortypen (Gleasongrad og -score) betydning.

For inntil 30 år siden var hele 70–75 % av all påvist prostatakreft lokalavansert (T > 2) eller metastaserende sykdom. Innføringen av PSA-undersøkelse (se diagnostikk) har ført til at prosenten med hensyn til sykdommens T-stadium når den påvises, har endret seg til 75 % lokalisert sykdom (T ≤ 2).

 

 

5-års relativ overlevelse for pasienter med prostatakreft, i prosent etter stadium og diagnoseperiode 1974–2013.

Kilde: Kreftregisteret

 

Pakkeforløp ved prostatakreft

Kriterier for henvisning til pakkeforløp (anbefaling)

Urologisk poliklinikk/spesialist vurderer om det er begrunnet mistanke om prostatakreft av klinisk betydning, enten lokalisert, lokalt utbredt eller metastatisk prostatakreft. Vurderingen skjer på bakgrunn av:

  • Forhøyet PSA
  • Suspekt palpasjonsfunn
  • Mistanke om skjelettmetastaser eller andre metastaser

Henvisning til pakkeforløp (anbefaling)

Det er fastlege som på bakgrunn av sykehistorie og kliniske undersøkelser blir enig med pasienten om det skal måles PSA. Deretter vurderer fastlege i samråd med pasienten om det skal henvises til vurdering hos urolog som ledd i filterfunksjon. Urolog (avtalespesialist eller sykehuspoliklinikk) vurderer om det foreligger begrunnet mistanke om prostatakreft.

Link til Helsedirektoratet

Utredning (anbefaling)

Undersøkelsene har som formål å sikre diagnosen og kartlegge sykdomsutbredelse. Når behandlingsmuligheter vurderes skal det tas hensyn til alder, komorbiditet, forventet levetid samt komplikasjonsrisiko.

Utredning og senere behandling bør ivaretas av et spesialistteam med særlig interesse for og kunnskap om prostatakreft.

Sentralt ved diagnose og utredning er:

  • PSA-måling
  • Klinisk undersøkelse med rektal palpasjon av prostata
  • Biopsi i henhold til gjeldende nasjonale retningslinjer

Multiparametrisk MR (mpMR) bør fortrinnsvis tas før biopsi.

Bekreftes diagnosen histologisk, må det på bakgrunn av PSA-verdi, histologi (Gleason score) og vurdering av T-stadium suppleres med eventuell utredning for skjelettmetastaser og lokoregionale lymfeknute- metastaser for intermediære og høyrisikopasienter.

Bildediagnostikk hos høyrisikopasienter:

  • MR med metastaseprotokoll av bekken og skjelett
  • Eventuelt skjelettscintigrafi

Henvises pasienten til ekstern stråleterapi skal det suppleres det med:

  • Henvisning til gullkorninnsettelse
  • Neoadjuvant/adjuvant endokrin terapi, for høyrisikopasienter og eventuelt intermediær risikopasi

Referanser til prostatakreft

  1. TNM atlas: illustrated guide to the TNM/pTNM classification of malignant tumours. 7th 2009, Sobin LH, Gospodarowicz, Wittekind Ch.  
  2. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft, 2015
  3. Klepp O. Svulster i mannlige genitalia. I: Kåresen R, Wist E, red. Kreftsykdommer: en basisbok for helsepersonell. 2. utg. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2005. s. 229–243.
  4. Graff BA, Norderhaug IN. Robotassistert kirurgi ved prostatakreft. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2006.  
  5. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. Schroder F H,et al.. N Engl J Med 2009b; (360): 1320-1328
  6. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway
  7. EAU Guidelines on Prostata Cancer 2015, N. Mottet (Chair) et. al

 

Diagnostikk av prostatakreft

Utredning av prostatakreft omfatter:

  • måling av prostataspesifikt antigen (PSA) i serum.
  • digital rektal eksplorasjon (DRE).
  • transrektal ultralyd (TRUS).
  • MR av prostata og bekken. I Oslo gjøres nå MR alltid før biopsi for å få mer målrettete biopsier. Ved Oslo universitetssykehus brukes Koelis apparatur, MR-bildene overføres til ultralyd før biopsiene tas (fusjoneringsbiopsi). Ellers tas ultralydveiledede transperineale/transrektale prostatabiopsier (templatprosedyre).
  • skjelettscintigrafi ved intermediær og høyrisikokreft.
  • bekkenglandelstaging i spesielle tilfeller.

Prostataspesifikt antigen (PSA)

Den vanligste årsaken til at prostatakreft blir påvist er forhøyet nivå av PSA i serum. PSA er et glykoprotein som skilles ut fra kjertelcellene i prostata, og som blandes sammen med sædvæsken og forhindrer koagulasjon av denne. PSA-nivået i serum øker ved sykdommer i prostata som benign prostatahyperplasi (BPH), prostatitt, cystitt og prostatakreft. PSA er ingen kreftmarkør i vanlig forstand, men de fleste maligne prostataceller produserer også PSA og det fører til økt "lekkasje" av PSA til serum. Dette utnytter man til å oppdage kreft på et tidlig stadium.

Normale PSA-verdier
40 - 49 år < 2,5 ng/ml
50–59 år < 3,5 ng/ml
60–69 år < 4,5 ng/ml
70 - 79 år < 6,5 ng/ml

Normal PSA-verdi øker med alderen.

PSA-screening

I Norge har sentrale fagpersoner frem til det siste kun anbefalt PSA-screening for menn med vannlatingssymptomer og/eller med arvelig belastning for prostatakreft. I handlingsprogrammet er det åpnet for en forsiktig tilnærming mot mer generell PSA-screening av friske menn uten symtomer. Allmennpraktikere og bedriftsleger bør informere alle menn over 50 år som ønsker en generell helsesjekk om at PSA-testen eksisterer og om fordeler og ulemper ved å ta testen.

For risikogruppene er det en klar anbefaling å måle PSA årlig fra 50 års alder. Bakgrunnen for en mer positiv holdning til PSA-screening fra Norge er særlig resultatene i en stor europeisk screening studie som viser 20 % reduksjon i dødelighet etter 9 år i gruppen som blir screenet (ERSPC studien som inkluderte 163 00 menn i alder 55–69 år) .

Denne studien viser også at PSA-screening av potensielt friske menn for prostatakreft vil føre til overdiagnostikk og overbehandling av svulster som ikke gir symptomer i mannens levetid. Den absolutte helsegevinsten viste at 1400 menn må screenes og 48 menn må behandles for å hindre ett dødsfall. Denne negative effekten av screening gjør at en eventuell redusert mortalitet i screeningstudiene ikke automatisk kan lede til slutningen at allmenn, populasjonsbasert screening skal innføres.

Digital rektal eksplorasjon (DRE)

DRE må utføres av primærlegen hvis symptomer eller andre funn gir mistanke om kreft. Ved denne undersøkelsen påvises størrelse og konsistens, noe som gir verdifull informasjon.

Biopsi

Prostata er lett tilgjengelig for biopsier både transperinealt og transrektalt. Det vanligste i dag er ultralydveiledet transrektal biopsi.

Før henvisning til spesialist for biopsitaking bør pasienten orienteres om de konsekvenser malignitet i biopsiene har. Hos symptomfrie pasienter over 70–75 år kan det diskuteres om behandling med kurativ målsetting er aktuelt. 

Metastaseutredning

Skjelettscintigrafi er en enkel og lite ressurskrevende undersøkelse som har verdi som en basisundersøkelse for intermediær og høyrisikotilfeller. Ofte suppleres denne undersøkelsen med MR av skjelett som er en mer sensitiv underøkelse for spredning til skjelett. MR har også økende treffsikkerhet for å påvise eventuell spredning til lymfeknuter. PET-scan er så langt ikke i generell bruk, men er under utvikling også til utredning av prostatakreft.

Bekkenglandelstaging ved intermediær og høyrisikopasienter

Kirurgisk fjerning av lymfeknuter i fossa obturatorius i diagnostisk øyemed har tapt mye av sin aktualitet de senere år. Nye billeddiagnostiske metoder som MR gir ofte god nok informasjon for å avgjøre om pasienten er aktuell for kurativ terapi.

Kirurgisk fjerning av lymfeknuter rundt prostata gjøres i dag i samme seanse som radikal prostatektomi med utvidet glandeltoilette. Dette kan i noen tilfeller ha terapeutisk effekt.

PROSEDYRER

Ultralydveiledet histologisk biopsi fra prostata

Generelt

Biopsi av prostata gjøres for å diagnostisere prostatakreft, og for å bedømme omfang og lokalisering av tumor.

Histologisk biopsi inngår i tillegg til digital rektal eksplorasjon (DRE), transrektal ultralyd (TRUS) og glandelstaging, i undersøkelsene som gjøres for å bestemme T-stadium. Tumortypen (Gleasonscore) vurderes av patologen på bakgrunn av biopsimaterialet.

Biopsien tas vanligvis transrektalt med lokalbedøvelse. I spesielle tilfeller gjøres perineale biopsier i kortvarig narkose.

Indikasjoner for biopsi

  • Palpable funn ved DRE
  • Normal DRE og TRUS, men forhøyet serum-PSA (> 3–4 ng/ml)

Mål

Diagnostisk

  • Bekrefte kreft i prostata 
  • Bestemme T-stadium

Utstyr

  • Benholdere 

Forberedelser

Transrektal biopsi

  • Antibiotikaprofylakse

Transperineal biopsi

  • Teip opp scrotum
  • Vask perineum med farget klorhexidin

 

Gjennomføring

Transrektal biopsi   

  • Lokalbedøv området ultralydveiledet med tynn nål i området rundt prostatakapselen.
  • Fyll kondomen med gel og tre den på ultralydproben.
  • Før ultralydproben inn i rektum.
  • Kartlegg prostata og mål volum.
  • Lokaliser suspekt område i prostata ved hjelp av ultralyd.
  • Før nålen ultralydveiledet inn til ønsket område i prostata.
  • Trekk av biopsipistolen slik at prøven tas.
  • Ta 4–6 biopsier fra hver prostatalapp i et systematisk mønster
  • Legg biopsiene i separate prøveglass med formalin.

Transperineal biopsi

  • Kortvarig narkose
  • Fyll kondomen med gel og tre den på ultralydproben  
  • Før ultralydproben inn i rektum.
  • Kartlegg prostata og mål volum.
  • Lokaliser suspekt område i prostata ved hjelp av ultralyd  
  • Nålen stikkes inn perinealt 
  • Før nålen ultralydveiledet inn i ønsket område i prostata.
  • Trekk av biopsipistolen slik at prøven tas.
  • Ta 5–10 biopsier fra hver prostatalapp i et systematisk mønster
  • Legg biopsiene i separate prøveglass med formalin.  

Oppfølging

Prøvesvar foreligger etter cirka 14 dager. Ved konstatert prostatakreft får pasienten tilbud om videre utredning og behandling.

Observasjoner

  • Feber og/eller frysninger (bakteriemi)
  • Blod i urin, avføring eller sæd er normalt.
Ultralydveiledet histologisk biopsi fra prostataUltralydveiledet histologisk biopsi fra prostataUltralydveiledet histologisk biopsi fra prostataUltralydveiledet histologisk biopsi fra prostata
Ultralydveiledet histologisk biopsi fra prostata

Makrobeskjæring av prostata og snittfremføring

Generelt

Typing, gradering og angivelse av tumorutbredelse er tidkrevende og av stor betydning for valg behandlingsmetode og for pasientens leveutsikter. Diagnosen stilles oftest på målrettede biopsier fra prostata, men kan også påvises som et tilfeldig funn i transuretrale resektat fra prostata (TUR-P) som gjøres terapeutisk hos pasienter med vannlatningsproblemer.

Patologen har en sentral rolle i diagnostikken av kreft i prostata. Patologen klassifiserer og graderer tumorvevet, beskriver utbredelsen, om det er infiltrasjon i perikapsulært vev, kar og vesicula seminalis. Det skal også beskrive om ”kapselen” er intakt og om reseksjonsrendene er fri. Ved ufri margin skal antall mm og lokalisasjon angis. Dette er av betydning for det videre kontrollopplegg med PSA målinger, og for å vurdere om pasienten skal ha tilleggsbehandling. Det er bare ved store svulster i prostata at det er samsvar mellom MR-funn og de makroskopiske og mikroskopiske funn.

Den primære kreftdiagnosen verifiseres alltid av minst to patologer.

 

Definisjoner

Kriteriene patologene bruker for å påvise malignitet er

  • arkitektonisk atypi (invasiv vekst, perinevral infiltrasjon mikrokjertler og kribriforme kjertler)
  • cellulær atypi (forstørrete kjerner med tydelige nukleoler) .

Små foci med karsinom må bekreftes med immunhistokjemi. Ved invasiv vekst er det tap av basalceller, da uttrykkes ikke basalcellemarkører som 34BE12 og p63 . Det finnes også en markør som er oppregulert ved prostatakarsinom og dette kan påvises ved immunhistokjemi; alpha-methylacyl-CoA racemace (AMACR/p504s) er overuttrykket blant annet ved prostatakarsinom .

Forberedelser

Hele prostatakjertelen med sædblærer/vesicula seminalis støpes inn og undersøkes i lysmikroskop.

Det kan bli 40–50 snitt som skal vurderes av patolog , inklusive storsnitt fra sentrale deler av prostata .

Gjennomføring

  • Prostataen veies, måles og utseende beskrives.
  • Det legges en sonde igjennom urethra for og lettere orientere prostata.
  • Prostataens overflate tusjes. Den dorsale flaten tusjes sort, venstre lapp tusjes blå og høyre lapp tusjes grønn.
  • Sonden fjernes og prostata tørkes godt av.
  • En liten skalk fra apex skjæres av og apex todeles gjennom urethra ved hjelp av en sonde.
  • Det sjekkes at urethras slimhinne er todelt, og er med i hele snittet.
  • Det skjæres fortløpende sagitalsnitt, sentralt til lateralt av både høyre og venstre halvdel fra apex. Det mest sentrale snittet viser urethras slimhinne.
  • De respektive snittene legges så med ønsket side ned i briketter merket med remissenummer og brikettnummer.
  • I hoveddelen av prostata legges fortløpende tverrsnitt fra apikalt mot basalt. (Tverrsnittene kan korreleres med MR-bilder som er tatt preoperativt)
  • Tverrsnittene fra hoveddelen av prostata støpes i sin helhet i store briketter.
  • Basis todeles (på samme måte som apex) gjennom urethra ved hjelp av en sonde. 
  • Det skjæres sagitalsnitt fra basis (med relasjon til proksimale deler av vesicula seminalis og ductus deferens) sentralt til lateralt.
  • Vesicula seminalis og ductus deferens skjæres i fortløpende tverrsnitt og  alle skivene støpes i 1-2 briketter.
  • Hele prostata støpes inn i briketter: 27 vanlige briketter og 5 storsnitt.
  • Alle snittene fikseres ytterligere to døgn i formalin før fremføring for bedre fiksering av vevet.
  • Etter fremføring i fremføringsmaksinen støpes  brikettene i parafin. Snittene må støpes plant i parafinen slik at skjæringen av snittene blir optimalt.
  • En passende form med parafin fylles.
  • Snittet legges i parafinen og det presses plant ned.
  • Den tilhørende briketten legges over formen og det fylles opp med parafin. For storsnittene må det tillages en form for parafinen ved hjelp av vinkler som settes sammen i passe størrelse. Denne formen fylles så med parafin og snittet legges på plass i fomen.
  • Brikettene legges til avkjøling og oppbevares i fryser til bioingeniøren skal skjære de. (De vanlige snittene/små snittene beskjæres på elektrisk vannbadsmikrotom, mens de store snittene må beskjæres etter gammel metode på sledemikrotom)
  • De øverste lagene skaves med parafin for å ”komme ned til snittet".
  • Det skjærer et så pent og tynt snitt som mulig, minst 1-2 my-milimeter.
  • Snittet overføres forsiktig til destillert vann.
  • Snittet fiskes opp på et objektglass og legges på varmeplate.
  • Snittet skal deretter stå minst 30 minutter i 60-80 graders varmeskap så snittet ikke faller av objektglasset.
  • Snittene dehydreres og farges med HE-farging ved hjelp av fargemaskin.
  • De re-hydreres så, og det monteres et dekkglass over snittet.

Snittene er ferdig og patologens (mikro)diagnose kan stilles.

Oppfølging

Ofte er det nødvendig med imunhistokjemisk undersøkelse før endelig diagnose kan gis.

Prøvesvar foreligger innen en uke hvis det ikke er behov for tileggsanalyser. Kompliserte tilfeller kan ta lenger tid. Av og til rådfører patologen seg med ekspertise i utlandet.

ProstatakreftProstatakreftProstatakreftProstatakreft
ProstatakreftProstatakreftProstatakreft

Skjelettscintigrafi

Generelt

Skjelettscintigrafi er en av de vanligste nukleærmedisinske undersøkelser. Undersøkelsen er særlig nyttig fordi skjelettet kan avbildes fra topp til tå, forfra og bakfra ved en enkel prosedyre.

Undersøkelsen har høy sensitivitet for påvisning av sykelige prosesser i skjelettet, men spesifisiteten er forholdsmessig lav. Den er spesielt sensitiv ved aktive skleroserende tumorer.

Begrensninger

  • Små, osteolytiske tumorer/metastaser, særlig ved plasmocytom, men også ved føflekk-, nyre- og skjoldbruskkjertelkreft, kan overses
  • Ved skjelettsmerter og ”negativt” skjelettsintigram bør det tas MR
  • Hos pasienter med behandlingsrespons på skjelettmetastaser vil man vanligvis i opptil 3 måneder etter start av effektiv behandling (særlig endokrin behandling) kunne se økt opptak i metastasene som uttrykk for tilheling
  • Stråleinduserte insuffisiensbrudd må ikke feiltolkes som metastaser
  • MR er mer sensitiv og spesifikk for påvisning av skjelettmetastaser (benmarg) i columna og bekken. MR er dog langt mer ressurskrevende, og skjelettscintigrafi vil oftest være førstevalg.

Feilkilder

  • Falsk negativ skjelettsintigrafi forekommer ved myelomatose og ved osteolytiske metastaser
  • Tilsynelatende oppblussing av benmetastaser kan skje i forbindelse med oppstar av behandling på tross av klinisk bedring (flare-fenomen)

Indikasjoner

  • Stadieinndeling av kreft med tendes til benmarg- og skjelettmetastasering
  • Primære bentumorer
  • Uklare ben-/skjelettsmerter hos pasienter uten kjent kreftsykdom
  • Skleroserende tumorer som for eksempel skjelettmetastaser fra kreft i prostata, bryst og lunge

Mål

  • Diagnostisere primærtumorer eller residiv

Forberedelser

  • Pasienten bør være godt hydrert
  • Løse metallgjenstander som smykker og mynter fjernes
  • Radiofarmasøytisk preparat 99mTc-kompleksbundet til bisfosfonat. Mest brukt preparat i Norge er metylen bisfosfonat; MDP.

Gjennomføring

  • Injeseres intravenøst 99mTc-kompleksbundet til bisfosfonat. 99mTc-merket bisfosfonat avleieres i matrix rundt osteoblastene, spesielt i område med høy perfusjon og høy osteoblastaktivitet.
  • Ved dynamisk bildetaking for vurdering av blodtilførsel og vaskularisering, foretas avbilding under injeksjon av det radiofarmasøytiske prepaprat
  • Statisk helkroppsundersøkelse eller enkeltbilder tas cirka 2,5 timer etter injeksjonen
  • Mellom injeksjon og bildetaking skal pasienten drikke rikelig (cirka 1 liter) og late vannet ofte for å redusere stråledosen i urinblæren
  • Urinblæren tømmes før bildetaking. (Cirka 50 % av injisert aktivitet skilles ut i urinen i løpet av de første timene.)
  • Med to-hodet gammakamera tar helkroppsundersøkelsen cirka 30 minutter
  • Med en-hodet gammakamera tar helkroppsundersøkelsen cirka 50 minutter
  • Det er viktig at pasienten ligger helt stille under undersøkelsen. Hvis pasienten ikke kan ligge stille i minst 20 minutter kan man ta flere enkeltbilder i stedet for helkroppsscan.  
  • Det kan være nødvendig med supplerende bildetaking med enkelbilder med spesielle vinklinger (3-10 minutter per bilde)

Oppfølging

  • Pasienten bør fortsette å drikke rikelig resten av dagen etter undersøkelsen, ettersom radioaktiviteten skilles ut via nyrene
  • Strålebelastningen for de personer pasienten omgås er helt ubetydelig, men pasienten skal  unngå langvarig nærkontakt med barn og gravide undersøkelsesdagen
  • Resultatet av undersøkelsen er som oftest klar den påfølgende dag
SkjelettscintigrafiSkjelettscintigrafiSkjelettscintigrafiSkjelettscintigrafi

Positronemisjonstomografi (PET)

Generelt

Positron emisjonstomografi (PET) er en nukleærmedisinsk undersøkelsesmetode. PET er et godt dokumentert, veletablert og svært nyttig verktøy i onkologisk bildediagnostikk.

Indikasjoner

Onkologisk bildediagnostikk for:

  • stadieinndeling ved primærdiagnostikk og residiv
  • å vurdere effekt av pågående kjemoterapibehandling
  • å vurdere effekt av gjennomgått behandling inkludert å skille arrvev fra viabelt restvev
  • mistanke om tilbakefall (for eksempel økende nivå av tumormarkør i blodet)

Mål

Konkret diagnostikk som gir grunnlag for valg av best mulig behandling

Definisjoner

PET har meget høy følsomhet og kan registrere opptak av radiofarmasøytisk preparat ned i ekstremt lave konsentrasjoner. Fordi de sentrale atomer i biokjemiske forbindelser (karbon, oksygen, nitrogen) alle har positronemitterende isotoper som kan fremstilles i små sykehussyklotroner, er det mulig å merke en rekke sentrale forbindelser som for eksempel oksygen, vann, aminosyrer, utallige metabolitter, hormoner og nevrotransmitter.

Til klinisk PET benyttes oftest druesukker hvor en hydroksylgruppe er erstattet med 18F (18-fluor), en forbindelse som betegnes 18F-FDG (fluor-18 merket deoksiglykose). 18F-FDG har høy affinitet for celler med økt metabolisme, eksempelvis kreftceller. Stoffet transporters inn i cellene og fosforyleres tilsvarende glucose til 18F-FDG-fosfat, men ingen videre nedbrytning skjer. Fordi cellemembraner er impermeable for fosforylert deoksiglukose, skjer det en opphoping av stoffet intracellulært.  

Begrensninger

  • Små tumorer ( < 0,5 cm) og tumorer med lavt til moderat opptak kan unnslippe deteksjon.
  • Inflammatoriske tilstander vil gi økt opptak.
  • Hos pasienter med diabetes (særlig insulinkrevende) og ikke fastende pasienter vil høyt muskelopptak redusere sensitiviteten for tumorpåvisning.
  • Enkelte tumortyper har lavt FDG opptak (for eksempel prostata og bronkoalveolært karcinom).

Feilkilder

  • Infeksjoner og inflammatoriske tilstander (inkludert postoperative forandringer) vil ofte ha forhøyet opptak.
  • Tarm kan normalt ha høyt opptak.
  • Myokard viser ofte høyt opptak også hos fastende pasienter.
  • 18 F-FDG skilles ut via nyrene og FDG i urinveiene kan feiltolkes.
  •  Opptak i brunt fettvev kan feiltolkes som tumor dersom ikke PET sammenholdes med CT. PET/CT kombinert i samme apparat gir bedre spesifisitet enn PET alene.

Utstyr

  • PET/CT-scanner  
  • Radiofarmasøytisk preparat: 18F-FDG dannes ved å bestråle en tyngre naturlig variant av oksygen med protoner. Dette skjer i en syklotron. Ved sykehussyklotronen som ligger på Rikshospitalet (Gaustad) produseres fluor 18 (18F).

Forberedelser

Pasientforberedelse er avhengig av klinisk problemstilling.

  • Pasienten skal ikke spise de siste 6 timene før undersøkelsen for å øke opptaket av 18F-FDG. Men pasienten bør drikke riklig med vann (2-4 glass i timen) før undersøkelsen, te eller kaffe uten sukker eller fett/melketilsetninger.
  • Måling av s-glukose foretas før injeksjon av 18F-FDG.
  • Etter injeksjon av 18F-FDG  intravenøst er det meget viktig at pasienten ligger avslappet i et stille rom uten å snakke og unngår alle former for stimuli, for å unngå uspesifikt opptak av 18F-FDG i muskler.
  • Ofte gis det beroligende og smertestillende medisin forut for injeksjonen.
  • Pasienten må holde seg god og varm forut for injeksjonen for å forebygge opptak i brunt fett som kan forstyrre tolkningen.

Ved nevrologiske og kardiologiske problemstillinger vil det være andre forholdsregler.

Gjennomføring

  • Pasienten må ligge helt stille under bildetaking.
  • En helkroppsundersøkelse tar cirka 25 minutter.
  • Ved PET påvises vevsopptak av positronemitterende radiofarmasøytiske preparater.

Registrering av emittering

  • Positronet kan betraktes som et positivt ladet elektron.
  • Når positronet forlater den radioaktive kjerne, vil det vandre inntil noen millimeter før det kolliderer og smelter sammen med et elektron og omdannes til energi, kalt annihilering.
  • Massen av protonet og elektronet omdannes til energi i form av to fotoner, hver på 511 keV, som sendes ut i diametralt motsatt retning (180°).
  • En ringdetektor rundt pasienten vil fange opp fotonene.
  • De to fotonene vil treffe ringdetektoren samtidig (koinsidensdeteksjon), og fordi de har beveget seg i nøyaktig motsatt retning, vil deteksjonen nøyaktig lokalisere strålefokus (for eksempel en lymfeknute med tumorvev).
  • Et moderne PET-kamera med ringdetektor kan avbilde hele kroppen på 20 minutter.
  • PET-scannerne har integrert CT, slik at informasjonen fra PET blir lokalisert anatomisk nøyaktig.

Eksempler på funn

  • Kreft i analkanal: Analtumor   og Lymfeknutemetastase
  • Hodgkin lymfom (HL) : HL med affeksjon av bløtvev i larynx ,  HL med affeksjon av hvirvelbue L4 ,  HL med affeksjon av os pubis L  og HL med affeksjon av femur
  • Endetarmskreft:Adenokarsinom i rektosigmoideumovergangen Levermetastaser
  • Intrakraniale svulster: Astrocytom grad II/III venstre parietallapp   og Høygradig glioblastom høyre frontallapp
  • Lungekreft: Lungetumor   og Lungekreft med lymfeknutespredning
  • Sarkom: Bløtvevssarkom venstre thorax
  • Kreft i spiserør: Tumor distale øsofagus
  • Tykktarmskreft: Metastasesuspekt lesjon i binyre

Oppfølging

  • Pasienten er noe radioaktiv resten av undersøkelsesdagen (dog raskt avtagende), og bør holde avstand (cirka 3 meter) til barn og gravide ut dagen.

  • Resultatet vil vanligvis foreligge den påfølgende dag.

     

Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG

Behandling av prostatakreft

Behandling av prostatakreft er nøye relatert til sykdomsstadium og sykdomsutbredelse. Det er vesentlig å skille mellom kurativ sykdom og pasienter som er i en palliativ situasjon. Grensene mellom disse gruppene er ikke entydige. Mange forhold må tas i betraktning ved valg av behandling som pasientens alder og komorbidetet, samt pasientens holdning til bivirkninger av de ulike typer behandling. Det er svært viktig å gjøre rede for de ulike behandlingsalternativer. Ofte bør pasientens partner være med på samtalen og det kan også være nyttig at både kirurg og onkolog gir informasjon sammen.

Hvilken behandlingsform som velges kan variere mellom land, sykehus og ulike spesialister og dette er ikke en god situasjon for pasientene. I Norge foreligger det nå nasjonale retningslinjer for behandling av prostatakreft (2).

Kurativ behandling

På grunn av PSA-screening har mange pasienter i dag organlokalisert sykdom på diagnosetidspunktet (T ≤ 2), og det er derfor mulig å tilby stadig flere behandling med kurativ målsetting.

Aktuell behandling kan være:

  • radikal prostatektomi
  • ekstern konform stråleterapi
  • brakyterapi
  • kombinasjon av brakyterapi og ekstern stråleterapi
  • kombinasjon av hormonbehandling og stråleterapi

Residivfrekvens og overlevelse vurderes som lik ved kirurgi og strålebehandling. Bivirkningsprofilen etter disse behandlingsmetodene er forskjellig, men livskvalitetsstudier viser lik livskvalitet hos pasienter som har gjennomgått ulik behandling. Ved T3-sykdom (vekst gjennom kapselen) vil både kirurgi og strålebehandling i en del tilfeller bli overveid.

Fokal behandling

Ved fokal behandling fjernes svulsten uten å fjerne hele prostata.

  • Kryoablasjon (fryseteknikk)
  • High-Intensity Focused Ultrasound - HIFU (varmebehandling)
  • Fotodynamisk (PDT)

Ingen av disse behandlingene er tilgjengelig i Norge i dag.

Observasjon/avvente

Kurativ behandling (kirurgi/stråleterapi) kan ha betydelige bivirkninger og gi redusert livskvalitet. I mange tilfeller har prostatakreft lavt vekstpotensiale og metastaserer sent. Hvis pasienten har høy alder er det ikke sikkert at sykdommen gir alvorlige plager innenfor hans levetid. Er krefttypen lite aggressiv er det ofte best for pasienten å forbli ubehandlet. Dette forutsetter at pasient og pårørende blir grundig informert, og at pasienten kontrolleres regelmessig og lindrende behandling iverksettes ved behov.

Med "aktiv monitorering" menes at man følger pasienten og sykdommens utvikling (3–6–12 måneder) for å få inntrykk av tumorens malignitetspotenisiale og eventuelt iverksette kurativ behandling på et senere tidspunkt om sykdommen viser tegn på progresjon. Ofte kan man da utsette behandlingen og plagsomme bivirkninger i flere år og mulig slippe behandling overhodet.

Palliativ behandling

Noen pasienter har allerede ved påvisning av sin sykdom enten lokalavansert eller metastaserende sykdom. Det finnes mange behandlingstilbud for disse pasientene, selv om de ikke har kurativ målsetting.

Pasienter som ikke kan tilbys kurativ behandling enten på grunn av langt fremskreden sykdom ved diagnosetidspunktet eller som av annen årsak ikke har mulighet for helbredelse, kan tilbys ulike palliative behandlingalternativer. Hensikten med palliativ behandling er å bidra til at pasienten kan leve et så langt og godt liv som mulig med sin sykdom.

Behandlingsalternativer som ofte kombineres er:

  • hormonmanipulering
  • kirurgi
  • strålebehandling
  • kjemoterapi 

Hormonmanipulering

Prostatacellene er avhengig av testosteronstimulering for å vokse og utvikle seg. Dette gjelder også de fleste maligne prostataceller. Hvis produksjonen av testosteron stoppes vil de fleste maligne cellene dø (apoptose), og både lokaltumor og metastaser vil gå i remisjon. Denne remisjonen kan vare i mange år, men sykdommen helbredes ikke. Tumorene kan starte veksten på ny, trass i mangel på testosteronstimulering. Sykdommen har da blitt testosteronuavhengig (hormonrefraktær).

Hormonmanipulering kan dramatisk endre det kliniske forløpet av sykdommen, selv om det ikke er bevist at behandlingen forlenger pasientens liv. Det er heller ikke entydig kartlagt om slik hormonbehandling skal starte tidlig eller om man kan vente til pasienten får kliniske symptomer eller metastaser. De senere år har det kommet rapporter som viser at hormonmanipulering gir noe lengre overlevelse. Ved å starte behandlingen på et tidlig tidspunkt må man også vurdere bivirkninger til denne behandlingen mot forholdsvis marginale gevinster i overlevelsekurver. I de siste årene er det kommet nye hormonmedikamenter, enzalutamid og abirateron, som har vist forlenget overlevelse.

Kirurgi

Ved lokale plager (obstruktive/blødninger) er transurethral reseksjon av prostata/tumor (TUR-P) god palliasjon. Det kan eventuelt kombineres med stråleterapi. Ved skjelettmetastaser til vektbærende knokler, og ved nevrologiske utfall/symptomer fra sentralnervesystemet må ortopediske inngrep vurderes, kombinert med postoperativ stråleterapi.

Ved infiltrasjon av blærebunnen med obstruksjon av ureteres må urinavløpet fra nyrene sikres. Alternativene er reimplantasjon av ureteres hvis blæreavløpet er bra, eller stenting av ureteres hvis prognosen er dårlig. Urinavledning (Brickeravledning, cutan ureterostomi, pyelostomi) kan være aktuelt avhengig av prognose og generell medisinsk tilstand.

Stråleterapi

  • Mot metastaser
  • Smertebehandling
  • Columna ved truende nevrologi
  • Palliativ bestråling av prostatatumor

Palliativ stråleterapi gis som ekstern stråleterapi. Målet er å lindre smerte eller å redusere tumorstørrelsen og derved fjerne eller redusere lokoregionale plager. Det gis også adjuvant stråleterapi etter metastasekirurgi (blant annet columna, knokler). Målrettet strålebehandling (radium 223) kan brukes som smertebehandling og i noen tilfeller forlenged overlevelse.

Kjemoterapi

Ved lokalavansert eller metastatisk, hormonrefraktær sykdom er det i dag god dokumentasjon for å vurdere bruk av cytostatikabehandling med Taxotere®.

Kirurgi ved prostatakreft

Radikal prostatektomi

Radikal prostatektomi (RP) er etablert behandling med kurativ målsetning. RP innebærer fjerning av hele prostata med urethra pars prostatae og begge sædblærer (vesikula seminalis), med påfølgende anastomose mellom blærehals og urethra. Inngrepet kan utføres med åpen tilgang, men gjøres i økende grad med robotassistert laparoskopi.

Lokale residiv vil komme hyppigst hos pasienter som hadde ugunstig histologi i operasjonspreparatet (pT3 og eventuel histologisk ikke frie render). En stor prosentandel av disse pasientene vil få PSA-residiv innen 5–7 år. De bør vurderes for adjuvant stråleterapi mot prostataregionen som gis cirka 3 måneder etter kirurgi. Hvis det blir påvist metastaser til lymfeknuter og/eller andre metastaser er sykdommen disseminert og kurativ målsetning er sjeldent aktuelt. 

Kirurgi og lymfeknutedisseksjon 

Stageingprosedyre ved intermediær og høyrisikopasienter

Kun 38 % av prostatas drenerende lymfeknuter er lokalisert til fossa obturatoria, og derfor har isolert fjerning av lymfatisk vev i dette området en begrenset verdi. En utvidet lymfeknutedisseksjon, hvor 63-75 % av drenerende lymfeknuter er lokalisert, anbefales derfor i de tilfellene hvor man finner indikasjon for kirurgisk N-stadieinndeling.

Ved OUS gjøres utvidet lymfeknuteresseksjon i samme seanse som radikal prostatektomi i tilfeller der det er høy risiko for metastaser til lymfeknuter. Det er også holdepunkter for at utvidet lymfeknutedisseksjon kan ha terapeutisk effekt.

Palliativ behandling

  • Transurethral reseksjon av prostata (TUR-P)
  • Sikre urinavløpet fra øvre urinvei (hydroureter, hydronefrose)
  • Metastasekirurgi (ved nevrologiske symptomer)
  • Ortopedi (ved truende metastasefrakturer)

PROSEDYRER

Radikal prostatektomi

Generelt

Radikal prostatektomi er, i tillegg til høydosert stråleterapi, det eneste internasjonalt anerkjente kurative behandlingstilbud for organlokalisert prostatakreft.

Ved inngrepet fjernes prostata og hele eller deler av vesicula seminalis. Blærehalsen anastomoseres direkte på urethra. Det tilstrebes nervesparende operasjonsteknikk for å bevare erketil funksjon hos pasienten der dette er mulig ut fra tumorlokalisasjon.

Radikal kirurgi foretrekkes hos pasienter som har minst 10 år forventet levetid og organlokalisert sykdom. I økende grad vurderes pasienter med lokalavansert sykdom. I disse tilfeller vil det ofte være aktuelt med tilleggsbehandling.

Inngrepet kan gjennomføres som åpen kirurgi eller ved robotassistert laparoskopisk kirurgi. Det er ingen forskjell i bivirkninger eller postoperative komplikasjoner for de ulike metodene.

Ved OUS gjøres alle radikale prostatektomier med robotassistert kirurgi. Denne tendensen ses også ellers i Norge, Vest-Europa og USA.

Fordeler ved robotassistert laparoskopisk kirurgi kontra åpen kirurgi

  • Kortere rekonvalesens
  • Mindre blodtap
  • Mindre operasjonsarr 
  • Mindre postoperative smerter
  • Kortere sykemeldingsperiode

Indikasjoner

  • Lokalisert prostatakreft
  • Lokalavansert prostatakreft

Mål 

  • Kurasjon

Utstyr

  • Laparoskopibrikke
  • Robotinstrumenter
  • Urologiske robottenger
  • 0°-optikk
  • Sug/spyl

Forberedelser

En av bivirkningene etter prostataoperasjon er urinlekkasje. Bekkenbunnstrening kan hjelpe til raskere å få kontroll over urinlekkasjen. Det er lettere å bli godt kjent med hvor musklene er før operasjonen. Etter operasjonen kan det være vanskeligere fordi det er mer ømt i området.

Pasienten bør trene 1-2 ganger hver dag. Det er viktig å begynne treningen litt forsiktig og øke gradvis. Pasienten starte med å knipe i 5 sekunder, slappe av like lenge og gjenta det 5 ganger i hver treningsrunde. Når pasienten kjenner at dette går greit, økes det til 6 sekunder og 6 gjentagelser. Slik økes det etter hvert til pasienten har kommet opp i 10 sekunder og 10 gjentagelser.

Pasienten velger enten liggende eller sittende stilling ut fra hva som er mest behaglig og hvor pasienten lettest kjenner at han bruker riktig muskel.

De to ukene pasienten har kateter etter operasjonen skal pasienten ikke trene.

Før operasjonen:

  • Tromboseprofylakse
  • Foleykateter

Gjennomføring

  • Under operasjonen ligger pasienten i ryggleie og ekstrem Trendelenburg leie.
  • Til sammen 5 trokarporter etableres, og gass insuffleres i bukhulen.
  • Dokking av robot.
  • Åpner peritoneum rundt blæren.
  • Fjerner eventuelt lymfeknuter som beskrevet under lymfeknutedisseksjon. 
  • Åpner endopelvine bekkenfascie og deler puboprostatiske ligamenter.
  • Insiderer blærehalsen ned til duktus deferentes som deles.
  • Frilegger begge vesiculae seminalis som trekkes opp.
  • Insiderer Denonvilliers fascie og kommer i et lag mellom rektum og prostata.
  • Deler sideligamenter til prostata med nervesparende teknikk, hvis mulig i forhold til tumorutbredelse.
  • Deler uretra kloss i prostata som da er løs og legges i plastbag.
  • Anlegger anastomose mellom urinblære og uretrastump.
  • Tester anastomose med å instillere saltvann i blæren.
  • Prostata fjernes via åpningen ved umbilicus.

Oppfølging

Observasjoner

  • Blødninger
  • Anastomosesvikt
  • Urinveisinfeksjon
  • Blodpropp/lungeemboli

Pasienten skal ha foleykateteret liggende inne i 14 dager. Han læres opp i kateterstell og bruk av leggpose før hjemreise. Pasienten informeres også om ereksjons- og kontinenstrening. Etter robotassistert radikal prostatektomi skrives pasienten vanligvis ut etter 2. postoperative dag.

Foleykateter fjernes etter 10. dager og det tas urin til bakttriell undersøkelse.

Svar fra patolog kan ta 2 til 3 uker. Diagnostikken er meget resursskrevende for et patologlaboratorium. SE VIDEO 

Poliklinisk kontroll hos urolog cirka 6 uker etter operasjonen.

Radikal prostatektomiRadikal prostatektomiRadikal prostatektomi

Lymfeknutedisseksjon ved intermediær- og høyrisikokreft

Generelt

Det er studier som tyder på at et utvidet lymfeknutetoilette som innbefatter området omkring iliaca externa og iliaca interna i tillegg til det tradisjonelle obturatorområdet kan være terapeutisk hos utvalgte pasienter med få lymfeknutemetastaser. Det er korrelasjon mellom antall fjernede lymfeknuter og tid til progresjon og enkelte pasienter har ikke PSA residiv etter 10 år uten adjuvant terapi. Et utvidet lymfeknutedisseksjon gir økt morbiditet med lymfocele og lymfødem og må veies opp mot mulig gevinst.

På OUS gjøres rutinemessig robotassistert laparaskopisk lymfeknutedisseksjon i samme seanse som prostatektomi. Sjelden gjøres lymfeknutedisseksjon som eget inngrep.

Indikasjon

  • Staging ved intermediær- og høyrisikokreft

Mål

  • Diagnostisere mikroskopisk tumorspredning
  • Mulig kurativ effekt ved også radikal prostatektomi 

Forberedelser

  • Klyx
  • Tromboseprofylakse
  • Antibiotikaprofylakse
  • Foleykateter

Gjennomføring

Ved åpen kirurgi anvendes lavt midtlinjesnitt fra symfysen opp mot umbilicus. Man holder seg ekstraperitonealt under hele inngrepet.

  • Ved laparoskopi gjennomføres inngrepet transperitonealt.
  • Fjerner fett og lymfeknuter i et felt som begrenses av ureterkrysning over arteria iliaca comunis, lateralt arteria iliaca eksterna og medialt arteria iliaca interna
  • Identifiser nervus obturatorius og arteria obturatoria
  • Fridisseker fettpaketet fra nerven og venen
  • Liger distale lymfebaner
  • Kontroller hemostase

Hvis stagingen gjennomføres for å vurdere kurativ strålebehandling legges glandlene på formalin.

Oppfølging

Observasjoner

  • Blødninger
  • Anastomosesvikt
  • Urinveisinfeksjon
  • Blodpropp/lungeemboli

Pasienten skal ha foleykateteret. Han læres opp i kateterstell og bruk av leggpose før hjemreise. Pasienten informeres også om ereksjons- og kontinenstrening. Etter lymfeknutedisseksjon ved robotassistert radikal prostatektomi skrives pasienten vanligvis ut etter 2. postoperative dag.

Foleykateter fjernes poliklinisk 10 dager postoperativt og det tas urin til bakteriell undersøkelse.

Deretter poliklinisk kontroll hos urolog cirka 6 uker etter operasjonen.

Svar fra patolog kan ta 2 til 3 uker. Diagnostikken er meget ressurskrevende for et patologlaboratorium. SE VIDEO 

Senvirkninger

  • Inkontinens
  • Impotens

Bilateral orkiektomi (kastrasjon ved prostatakreft)

Generelt

Prostataceller, både normale og maligne, er avhengige av testosteronstimulering for å vokse og dele seg. Dette utnytter man i den palliative behandlingen av prostatakreft. Ved metastatisk sykdom tilstreber man å stanse produksjonen av testosteron. 95 % av testosteronet produseres i testiklene.

Å stanse produksjonen av testosteron i testiklene gjøres som oftest kjemisk med sprøyte hver 3. måned livslangt. Eller det kan gjøres kirurgisk kastrasjon hvor begge testiklene fjernes operativt.

Inngrepet kan gjøres inguinalt eller scrotalt.

Indikasjoner

  • Lokalavansert prostatakreft (T3/T4)
  • Metastatisk prostatakreft (N1/M1)

Mål

  • Palliasjon
  • Redusere symptomer fra sykdommen og hindre alvorlige komplikasjoner som for eksempel ryggmargskomplikasjoner

 

Utstyr

  • Brikke

Forberedelse

  • Barber pubis og scrotum

Gjennomføring

Inngrepet utføres med lokalanestasi, spinalanestesi eller generell anestesi.

Scrotal bilateral orkiektomi

  • Incider scrotum langs mediale rafe.
  • Løft en testikkel ut av scrotum.
  • Liger og omstikk funikkel.
  • Liger og omstikk vas testicularis separat
  • Gjenta på den andre testikkel.
  • Kontroller hemostase.
  • Plasser eventuelle testikkelproteser i scrotum.
  • Lukk incisjon.

Inguinal bilateral orkiektomi

  • Tverrincisjon over ytre lyskeåpning.
  • Løft testikkelen ut av scrotum.
  • Isoler funikkel 
  • Liger og kutt funikkel.
  • Liger og omstikk vas testicularis separat 
  • Gjenta på den andre siden.
  • Kontroller hemostase.
  • Plasser eventuelle testikkelproteser i scrotum.
  • Lukk incisjon.

Oppfølging

Komplikasjoner

  • Postoperativ blødning og hematom med påfølgende infeksjon.

Følger av kastrasjon

  • Tap av libido med derav følgende ereksjonssvikt
  • Hetetokter
  • Fatigue
  • Osteoporose
  • Muskelatrofi  

Transuretral reseksjon av prostata (TUR-P) ved kreft

Generelt

Transurethral reseksjon av prostata (TUR-P) utføres som palliativ behandling ved prostatakreft:

  • når tumor hindrer avløpet fra blæren
  • blødning på grunn av tumorgjennombrudd til uretra/blærehals 

Indikasjoner

  • Obstruktive plager
  • Urinretensjon
  • Blødning 

Mål

  • Palliasjon

 

Utstyr

  • Resektoskop
  • Xylocain-gel®
  • Ellik® evakuator 
  • 3-løpskateter
  • NaCl til skylling

 

Forberedelser

  • Urin til bakteriell undersøkelse

Ved eventuell urinveisinfeksjon skal pasienten antibiotikabehandles pre-, per- og postoperativt.

Gjennomføring

Inngrepet gjøres i spinalanestesi eller generell anestesi. Pasienten ligger i benholdere.

  • Vask perineum og genitalia eksterna med klorhexidin.
  • Dekning med mulighet for rektal eksplorasjon peroperativt
  • Sett Xylocain-gel® i urethra.
  • Før resektoskopet visuelt guidet inn i urinblæren.
  • Inspiser blæren for patologiske funn.
  • Inspiser størrelsen på prostata og eventuelt tumorgjennombrudd.
  • Inspiser urethra pars prostata helt ned til kolikkel.
  • Reseser vev i urethra pars prostata. Reseser vev tilstrekkelig for en god kanal ned til kolikkel. OBS: Ved tumorinfiltrasjon mot sfinkterapparatet kan overdreven reseksjon føre til inkontinens.
  • Under reseksjonen blir vevsbitene lagret inne i blæren. Sårflaten vil alltid blø. Det er derfor helt nødvendig å ha skylling i det området man arbeider for å beholde godt overblikk. All skyllevæske samles i urinblæren. Når blæren er full må man trekke reseksjonsinstrumentet ut av resektoskopet for å slippe skyllevæske med blod ut. Alternativt kan man benytte et suprapubisk kateter for å drenere skyllevæske under hele inngrepet.
  • Kontinuerlig hemostase under inngrepet
  • Tøm blæren for resesert vev ved hjelp av evakuator. Gjenværende vevsbiter kan skape komplikasjoner for pasienten.
  • Kontroller hemostase.
  • Legg inn 3-veiskateter for kontinuerlig skylling.

Oppfølging

Gjennomskylling med 3-veiskateter i cirka 1 døgn, avhengig av blødning. Er det ikke pågående blødning fjernes kateteret etter 1 døgn. Hvis pasienten har spontan vannlating og residualurin < 50 ml kan pasienten skrives ut. Hvis pasienten hadde urinveisinfeksjon da inngrepet ble gjennomført skal han antibiotikabehandles i cirka 1 uke etter resistensundersøkelser.

Komplikasjoner

  • Per- og postoperative blødninger (vanlig på grunn av tumors kar-rikdom). Hvis koagulert blod samles i blæren må det gjøres evakuering
  • Infeksjoner
  • Inkontinens (sjelden, men kan forekomme ved tumorinfiltrasjon ned i sfinkterområdet)

 

Transuretral reseksjon av prostata (TUR-P)Transuretral reseksjon av prostata (TUR-P)Transuretral reseksjon av prostata (TUR-P)Transuretral reseksjon av prostata (TUR-P)

Medikamentell behandling av prostatakreft

Flere ulike typer medikamentell behandling kan inngå i behandling av prostatakreft i ulike stadier. 

  • Endokrin behandling
  • Cytostatikabehandling
  • Bisfosfonater og RANK Ligandhemmere
  • Androgensyntesehemmere
  • Andre medikamenter

Endokrin behandling

Endokrin behandling, også kalt hormonbehandling, brukes ved påvist spredning  eller ved lokalavansert sykdom som ikke er egnet for kurativ behandling. Behandling  kan da være livsforlengende, bremse veksthastigheten og redusere antall kreftceller hos svært mange pasienter. 

Endokrin behandling  kan også gis sammen med omfattende strålebehandling mot prostatakjertelen med kurativ intensjon (radikal strålebehandling). Dette gjøres der det ikke foreligger erkjent spredning, og dette bedrer prognosen for pasienter som får radikal strålebehandling i høy- eller intermediær risikogruppe. 

Endokrin behandling ved avansert sykdom kan gi økt livskvalitet og lindre symtomer. Behandlingen kan også gi bivirkninger som besværer pasienten og reduserer livskvaliteten. Derfor blir det i en del situasjoner en balansegang med hensyn til hvilket behandlingsregime man velger og når man starter behandling. 

Det er i hovedsak to ulike endokrine  behandlingsalternativer som er aktuelle:

  • Antiandrogener
  • Testosteronssenkende behandling (medisinsk eller kirurgisk kastrasjon) 

Antiandrogen behandling 

Antiandrogen behandlingen brukes primært hos pasienter med lokalavansert sykdom uten påvist spredning som ikke er egnet for radikal kirurgi eller strålebehandling, samt ved spredning til lymfeknuter. Ved skjelett- eller annen fjernspredning er vanligvis testosteronsenkende behandling standard. Bruk av antiandrogen ved begrenset spredning til skjelett kan vurderes for enkelte pasienter utenom ordinær indikasjon.

Behandling med antiandrogener er ikke kastrasjonsbehandling. Antiandrogener blokkerer for testosteron slik at det ikke stimulerer prostatakreftcellene. Testosteronproduksjonen opprettholdes og pasienten slipper i stor grad bivirkningene av kastrasjon. 

Det er i hovedsak to relevante bivirkninger som krever tiltak:  

  • Ømhet i brystkjertlene og/eller størrelsesøkning av brystene. Dette forbygges hos de fleste med kortvarig strålebehandling mot brystkjertlene ved oppstart av behandling. Dersom man ikke bestråler kan man ikke reversere eventuell størrelsesøkning med strålebehandling senere, men må opereres. 
  • Leverfunksjonsverdier må kontrolleres ved oppstart og deretter med visse mellomrom fordi leverfunksjon kan påvirkes ved bruk av denne type medikamenter.

Det finnes to typer antiandrogener, steroidale antiandrogener eller ikke-steroidale antiandrogener. Ikke-steroidale antiandrogener er i dag standard behandling. De aktuelle antiandrogener er bikalutamid eller flutamid. Bikalutamid tas en gang om dagen. Flutamid tas 3 ganger om dagen og er i dag lite brukt.

Testosteronsenkende behandling

Stans av testosteronproduksjonen (kastrasjon) kan gjøres ved:

  • kirurgisk fjerning av begge testikler (øyeblikkelig stans av produksjon av testosteron) 
  • kjemisk kastrasjon ved tilførsel av LHRH-analoger eller LHRH-antagonister

Bivirkninger av behandlingen kan være hetetokter, nedsatt /opphevet libido med påfølgende ereksjonsproblemer, tretthet, muskelsvakhet, leddsmerter, depresjoner og humørsvingninger. Bivirkningene skyldes at man får testosteronmangel. Kirurgisk og kjemisk kastrasjon har som regel likeverdig virkning på sykdommen, og stort sett samme bivirkningsprofil. Bivirkningene ved kastrasjonsbehandling kan være forskjellig, delvis avhengig av alder. For unge menn er innvirkning på seksualfunksjonen mest skremmende. De fleste mister interessen for seksuell aktivitet etter kort tid. Ved mange års bruk kan pasienten utvikle benskjørhet og har noe øket risiko for diabetes og hjerte-karsykdom.

LHRH-behandling

Kjemisk kastrasjon med "Lutiniserende Hormon Releasing Hormon"-analoger (LHRH) fører til en forbigående stigning av testosteronspeilet i serum som kan gi en forbigående forverring av symtomer de første 2–3 ukene hos pasienter med utbredt sykdom. For å unngå dette må LHRH-behandlingen  ved utbredt sykdom kombineres med antiandrogener ved oppstart for å motvirke dette. Fordelen med LHRH behandling er først og fremst at ved stans i behandling innen 1–2 år vil testiklene etter en tid gjennoppta testosteronproduksjonen. Kastrasjonsbehandlingen er reversibel. Dette kan være aktuelt for noen pasienter som såkalt "intermitterende androgen supresjon".

LHRH antagonister (degarelix) gir samme reduksjon i testosteron, men uten den forbigående innledende stigning. Disse pasientene trenger ikke antiandrogener hvis utbredt sykdom ved oppstart av behandling.

Kombinasjon av LHRH-analoger og antiandrogener (total androgen blokade) 

I noen tilfeller vil man kombinere antiandrogen og LHRH behandling. Det er imidlertid ikke sikkert vist at dette gir bedret overlevelse.

Østrogenbehandling 

Ved tilførsel av kvinnelige kjønnshormon reduseres testosteronproduksjonen som ved bruk av LHRH-analoger eller LHRH antagonister. Aktuelt preparat er polyøstradiolfosfat. I tillegg til mulig nytteeffekt gir østrogenbehandling noe økt risiko for blodpropp og hjertesykdom og er i dag lite brukt. En fordel er at preparatet gir lite hetetokter.   

Cytostatikabehandling

Ved progresjon etter kastrasjonsbehandling (kirurgisk eller mediamentelt) er cytostatikabehandling i dag standard for de som tåler dette. Behandlingen kan ofte gis til pasienter langt opp i 80-årene med funksjonsnivå 0-2.

Docetaxel har i randomiserte studier vist forlenget overlevelse ved kastrasjonsresistent, metastaserende sykdom. Effekten synes å være best ved et regime der docetaxel gis 1 gang hver 3. uke. Risiko for benmargspåvirkning med øket infeksjonsrisiko kan imidlertid være mindre ved ukentlig dosering i 5 av 6 påfølgende uker. Dette bør vurderes dersom det er aktuelt å behandle pasienter over 75–80 år. 

I 2010 kom det  data for 2. linje cytostatikabehandling med bruk av cabazitaxel som gir forlenget overlevelse ved bruk etter docetaxel. Preparatet er godkjent og tatt i bruk  i Norge. Dette er en behandling som gir større risiko for benmargspåvirkning med neutropeni med fare for alvorlige infeksjoner enn ved behandling med docetaxel. Antallet aktuelle pasienter er således vesentlig mindre enn for docetaxel. Generell toleranse er relativt bra og blant annet synes risikoen for besværlige parestesier å være mindre.

Bisfosfonater og RANK Ligandhemmere

Zoledronsyre og denosumab har dokumentert effekt på smerte og på såkalte skjelettrelaterte hendelser ved kastrasjonsresistent sykdom med skjelettmetastaser. Behandlingen gis henholdsvis intravenøst eller subcutant hver 4. uke og kombineres med tilskudd av kalsium og vitamin D. Behandlingen gir ikke levetidsforlengelse, og det er ikke fullgode data på optimal behandlingslengde.

Blant bivirkningene er forbigående nedsatt almentilstand (særlig ved første behandling), feber, hudutslett og osteonekrose i kjeven. Det er særdeles viktig at pasienter vurderes av tannlege før oppstart av denne behandlingen, og at man etter oppstart unngår tannekstraksjon eller tannarbeider som påvirker kjeveben hvis dette ikke er absolutt nødvendig. Tannlegen bør da konsultere med kjevekirurg. Behandling med zoledronsyre krever regelmessig kontroll av nyrefunksjon.

Androgensyntesehemmere

Abiraterone er en androgensyntesehemmer som påvirker produksjon i binyrer og kreftceller av stoffer som ligner testosteron og stimulerer vekst av prostatakreftceller. Det er påvist sikker levetidsforlengelse i randomisert studie etter tidligere behandling med docetaxel. Det er påvist gode resultater også ved bruk før cellegift, men grunnet crossover er det litt mere usikkert hvor stor  levetidsgevinst det gir hos disse pasientene. Det er meget beskjedne bivirkninger (i studien generelt er de  mindre i utprøvingsarmen enn i placeboarmen ) Preparatet må kombineres med steroider, vanligvis Prednisolon 5 mg x 2 på grunn av risiko for suppresjon av binyrenes steroidproduksjon. Preparatet er nå godkjent til bruk både før og etter cellegift for kastrasjonsresistente pasienter med metastaser.

Andre medikamenter

Det er flere andre lovende preparater som enten er til godkjenning hos legemiddelmyndighetene i EU og Norge, eller har kommet meget langt i utprøving. De er ikke rutinemessig tilgjengelige. Blant disse er enzalutamide og alpharadin. Produktene har vist levetidsforlengelse i fase III studier. Disse er tilgjengelig i ulike program/protokoller, men disse er ofte tidsbegrensede og tilgjengelighet kan endre seg raskt. 

Utprøvende medikamenter

Det finnes alltid en rekke produkter under utprøving rundt om i verden, i perioder også i Norge. Det er viktig å huske at et produkt som er utprøvende ikke har dokumentert effekt, og ikke kan/skal benyttes utenom protokoll. Det finnes eksempler på at utprøving i enkelte tilfeller har vist motsatt effekt med tap av levetid eller livskvalitet for pasienter.

PROSEDYRER

Soleksponering ved medikamentell behandling

Generelt

Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

Indikasjon

Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

Mål

Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

Definisjoner

Fotosensitivitet

Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

Fototoksisitet

En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

Fotoallergi

En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

Fotoinstabilitet

Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

Acneliknende utslett

Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

Hyperpigmentering

Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

Forberedelser

Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

Gjennomføring

Generelle forholdsregler

Forebyggelse og beskyttelse:
  • Begrens soling de første dagene etter kur.
  • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
  • Unngå å bli solbrent.
  • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00 (2).
  • Bruk beskyttende klær og hodeplagg (2,3,4,5,6).
  • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps (2,4).
  • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler (7).
  • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimum SPF 15 (3,4,6,8) påføres flere ganger daglig.
  • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3,6,7,9).

Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

Mediakamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

Medikament Vanlige reaksjoner Tiltak
Dakarbazin (DTIC)


Fototoksisk/fotoinstabil
Se generelle forholdsregler
Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet
Unngå sollys helt den dagen behandlingen pågår (9)
Metotreksat
Fototoksisk

Se generelle forholdsregler
Akneliknende utslett
Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2, 9)

Fluorouracil (5-FU®)

 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2,9)
Radiation recall
 Behandling som ved fototoksisk

Kapecitabin (Xeloda®)

 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2, 9)

Vinblastin

 

Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
Doxorubicin liposomal (Caelyx®)
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2, 9) 

Tegafur

 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2,9)

EGFR-hemmere

(Cetuximab, panitumab, erlotinib, gefitinib, lapatinib, vandetanib) 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Akneliknende utslett
Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
 
Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
  • paklitaksel (Taxol®)
  • docetaksel (Taxotere®)
  • hydroksykarbamid (Hydroksyurea®)
  • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

Referanser


  1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
  2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
  3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
  4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
  5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
  6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
  7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
  8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
  9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
  10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
  11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
  12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
  13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
  14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
  15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
  16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
  17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
  18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
  19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Generelt

Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

  • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
  • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

Mål

  • Unngå forurensning
  • Bevare preparatets sterilitet

Utstyr

  • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
  • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
  • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
  • Utblandingsvæske
  • Sprøyter og kanyler
  • Injeksjonstørk
  • Sterile kompresser
  • Engangskluter
  • 70 % desinfeksjonssprit
  • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
  • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

Forberedelser

  • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
  • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
  • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
  • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
  • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
  • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
  • Finn fram nødvendig utstyr.
  • Velg utblandingssystem/-væsker.
    • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
    • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
    • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
    • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
    • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
    • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
    • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
    • Vask hendene.
    • Ta på de innerste hanskene.
    • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
    • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
    • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
    • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

    Gjennomføring

    Aseptisk prosedyre

    • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
    • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
    • Lag en kur om gangen.
    • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
    • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
    • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

    For å unngå søl og aerosoldannelse

    • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
    • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
    • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
    • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
    • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
    • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
    • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
    • Tørk opp søl med en gang.

    Den ferdige løsningen

    • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
    • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
    • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
    • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
    • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
      • Pasientens navn og fødselsdato
      • Legemiddelets navn og mengde
      • Væskevolum
      • Fremstillingsdato og holdbarhet
      • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

    Avfallshåndering og vask

    • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
    • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
    • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
    • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
    • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
    • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

    Eventuelt flere tilsetninger

    • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
    • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

       

    Oppfølging

    Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

    • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
    • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

    Stråleterapi ved prostatakreft

    Prostatakreft er ikke spesielt strålefølsom. Det er et problem å komme opp i ønskelig høye stråledoser på grunn av bivirkninger. Moderne stråleterapi har imidlertid gjort det mulig å øke stråledosene mot selve prostata vesentlig.

    Stråleterapi med kurativt mål kan gis som

    • radikal konformal ekstern stråleterapi
    • brachyterapi
    • brachyterapi kombinert med konformal ekstern stråleterapi

    Stråleterapi kan være aktuelt som alternativ til kirurgi ved begrenset sykdom (T ≤ 2). Stråleterapi med kurativ målsetting kan imidlertid også være aktuelt, eventuelt kombinert med hormonbehandling ved T3-sykdom.

    Ekstern stråleterapi

    Ekstern stråleterapi med kurativt mål gis over 5-9 uker, med 5 behandlinger i uken. Behandlingen kan gjennomføres poliklinisk eller ved hotellopphold, avhengig av reisetid og pasientens tilstand/ønske.

    Det kan også være aktuelt å gi ekstern stråleterapi etter radikal prostatektomi (adjuvant), ved residiv etter radikal prostatektomi eller kryoterapi (salvage), og palliativt for å lindre smerter og minske tumorstørrelsen.

    Brachyterapi

    Brachyterapi er en strålemetode hvor strålekilden anbringes i målorganet/tumoren og gir fra seg stråler med høy dose, men kort rekkevidde. Dette gjør det mulig å gi en høy stråledose i tumor og organet, og begrense stråleskader i naboorganer.

    Brachyterapi ved prostatacancer kan gis på 2 måter. Begge utføres ved at strålekilden føres inn i kjertelen transperinealt, veiledet med transrektal ultralyd (TRUS).

    Med den ene metoden implanteres radioaktive "seeds" permanent i prostata. De radioaktive kildene avgir ved denne metoden stråledosen over lang tid ("lavdose-rate"). Med den andre metoden brukes såkalt "afterloading-teknikk" hvor strålekilden føres inn i prostata via hule nåler. Bestrålingen gjennomføres over noen minutter før strålekilden trekkes ut igjen ("høydose-rate").

    Ved RR HF ble det utført en studie med "seed"-implantering for 20 år siden, men sykehuset har nå et behandlingstilbud med "afterloading"-brachyterapi kombinert med ekstern stråleterapi. Dette gjennomføres med kurativ målsetning på pasienter med høyrisikosykdom.

    Strålebehandling kombinert med hormonbehandling

    Det gjennomføres ofte hormonbehandling i 3-6 måneder i forkant av stråleterapi for å minske tumorstørrelsen. Mindre målvolum gir mindre toksisitet og mulighet for dose-eskalering. Studier taler også for at hormonbehandling før og under stråleterapi øker cancercellenes strålesensibilitet og gir bedre overlevelse for enkelte pasientgrupper.

    Mulig behandling ved residiver etter radikal prostatektomi

    Ved PSA-stigning etter radikal prostatektomi (PSA registrerbart i serum) må lokalt residiv eller metastaser vurderes. Hvis ingen metastaser påvises og ved ugunstig histologi (pT3 eller ikke frie kirurgiske render) vil ekstern salvage-strålebehandling mot "prostatasengen" være riktig å overveie. Om man skal kreve histologisk verifisert residiv kan diskuteres, men effekten synes å være størst dersom strålebehandlingen gis ved lav PSA-verdi. Det synes også å være en sammenheng mellom dose og respons, men det er ikke vist at totaldoser over 70 Gy gir ytterligere effekt. Ved klinisk mistanke om lokalt residiv (palpabel ved ultralyd eller MR) bør man forsøke å få residivene verifisert ved biopsi.

    Lokalt residiv etter primær strålebehandling

    Hos pasienter som har gjennomgått kurativ stråleterapi vil serum-PSA synke til nadir (laveste) verdi i løpet av 6 til 12 måneder. Nadir verdi bør falle til < 1 ng/ml. Stiger serum-PSA over 2 ng/ml over laveste PSA-verdi oppfattes sykdommen som aktiv (PSA-residiv). Hvis man fortsatt kan påvise kreft ved biopsi av lokaltumor, kan det være aktuelt med operasjon i kurativ hensikt. Med dagens teknikk kan man ikke tilby fornyet strålebehandling i kurativ hensikt.

    Behandlingsmetodene som diskuteres er:

    • Salvage radikal prostatektomi. Kan gjennomføres, men bivirkningsraten er betydelig høyere enn etter radikal prostatektomi som primærbehandling. Kurasjonsraten er ikke kjent.
    • Salvage kryoablasjon. Kan gjennomføres, men bivirkningsraten er betydelig høyere enn etter kryoablasjon som primærbehandling. Kurasjonsraten er ikke kjent.

    Radiumhospitalet har ikke kurativt behandlingstilbud ved lokalt residiv etter primær stråleterapi. Behandlingsmulighetene med kurativt mål hos denne pasientgruppen er så usikre og bivirkningene så tunge at behandling bør foregå i protokollerte prosjekter.

    PROSEDYRER

    Brachyterapi ved prostatakreft

    Generelt

    Vi har dessverre ingen fagansvarlig for strålebehandling av prostata. Teksten var sist revidert i 2010.

    Redaksjonen beklager dette på det sterkeste og håper vi snart får en som kan ta ansvar og har tid til å revidere og godkjenne innholdet.

     

    Ved brachyterapi implanteres den radioaktive kilden direkte i prostata. Dette innebærer en del fordeler sammenliknet med ekstern strålebehandling.

    Fordeler sammenliknet med ekstern strålebehandling

    • Problem med posisjonering av pasient og organbevegelse elimineres.
    • Tillater økt dosering til målvolumet og derved mulig økt kurasjonspotensiale
    • Kortere behandlingstid
    • Sparer normalvevstrukturer (særlig rektum og urinblæren)

    Ulemper ved brachyterapi

    • Invasivt inngrep med behov for anestesi.
    • Overdosering av urethra (apex-regionen).
    • Adipositas kan gi tekniske problemer
    • Økt risiko for komplikasjoner ved diabetes og symptomgivende arteriosklerose i bekkenet.
    • Risiko for underdosering utenfor prostatakjertelen.

    For å sikre bestråling av eventuell mikroskopisk cancer utenfor prostatakapselen gis brachyterapi alltid kombinert med konformal (organkonfigurert) ekstern strålebehandling.

    Vi skiller mellom høydose (HDR) og lavdose (LDR) brachyterapi. Ved HDR gis det en boostdose med Iridium 192 før ekstern stråleterapi. Strålekildene implanteres transperinealt. Ved LDR implanteres "seeds" med Iridium 131 permanent i prostata. Teoretisk er det stor forskjell mellom disse to måtene å gi brachyterapi på. Den praktiske konsekvensen av dette er usikker.

    Det kan være aktuelt å gi hormonbehandling i tillegg til strålebehandlingen hos pasienter der:

    • Volum av prostata er stort (> 60 ml) 
    • Tumor har vokst gjennom kapselen (T3) og/eller serum-PSA > 20 ng/ml og/eller Gleasonscore ≥  8

    Indikasjoner

    • T1/T2 pN0, PSA ≥ 20
    • T1/T2 pN0, Gleasonscore ³ 8
    • T2 pN0, 20 < PSA < 70
    • T3 pN0, PSA < 70 

    Kontraindikasjoner

    • Obstruktive symptomer fra urinveiene
    • IPSS > 12   (signifikant urinretensjon)
    • Patologi i urethra (tumorgjennombrudd, stenoser/strikturer)
    • Innvekst mot rektum og/eller vesikula seminalis
    • TUR-P < 6 mnd eller stor kavitet
    • Store adenomknuter i prostata (lobus tertius)
    • Stort volum > 60 cc (mange nåler, os pubis)
    • Mye prostatakalk
    • serum-PSA > 50
    • Rektumamputert pasient

    Mål

    • Kurativ behandling

    Forberedelser

    I tillegg til utredning med biopsi, måling av PSA og eventuell glandelstaging, gjøres normalt:

    • Skjelettscintigrafi: For å kartlegge eventuelle metastaser til skjelettet gjennomføres en scintigrafi i forkant av strålebehandling. Dersom skjelettscintigrafien påviser et forhøyet radioaktivt opptak, kan det bli nødvendig med supplerende røntgenundersøkelse, som oftest av rygg, bekken og hofter.
    • Røntgen thorax

    I noen tilfeller kan det også være nødvendig med MR-undersøkelse og supplerende biopsier. 

    Neoadjuvant androgen blokade

    Ved stor prostata (> 60 cc) kan det være aktuelt med hormonell behandling før strålebehandling. Prostata kan skrumpe 40–50 % etter 3–6 måneders behandling med LH-RH agonist. Cytoreduksjon av målvolumet gir mindre toksisitet og bedre mulighet for doseeskalering.

    Ved Rikshospitalet HF gis 6 måneders neoadjuvant terapi ved:

    • T1/T2 med Gleason ³ 8
    • T2 med PSA > 20
    • T3

    Forberedelse av pasient for HDR-brachyterapi

    • Fasteregime
    • Foleykateter legges inn om morgenen behandlingsdagen.
    • Premedikasjon 1 time før planlagt behandling
    • Pasienter som får smertestillende fast, tar dette som vanlig. Tilleggsdose kan bli gitt sammen med den øvrige premedikasjon.
    • Klyx før brachyterapi gis bare til pasienter med obstipasjonsproblemer, for å unngå unødig tarmirritasjon etter utvendig bestråling av bekkenet.

    Gjennomføring

    HDR-brachyterapi

    Brachyterapi gjennomføres i generell anestesi eller spinalanestesi.

    Det gis brachyterapi 10 Gy x 2 med 2 ukers intervall. Deretter konformal ekstern stråleterapi 50 Gy over 5 uker 1–2 uker etter brachyterapi. Se egen prosedyre.

    • Pasienten plasseres i ryggleie med benene i benholdere.
    • Ultralydprobe plasseres i rektum og det innføres kontrast.

    • På bakgrunn av UL-undersøkelsen lages det en foreløpig plan for behandlingen med beregning av antall nåler og deres posisjon i prostata.  

    • Det plasseres flere parallelle nåler inn i prostata transperinealt.  

    • Man gjør så en ny ultralydundersøkelse for å beregne stråledose for hver enkel nål. 

    • Planen vurderes så av onkolog, som foretar justeringer i forhold til tumor og risikoorgan som blære og rektum, og til sist avgjør om man får en hensiktsmessig dekning.
    • Planen overføres så til styrenheten for behandingsmaskinen. Denne er i mellomtiden koblet til de innlagte applikatorene.  

    • Behandling gis (5–10 minutter). Stavformede Iridium 192-kilder føres inn i applikatorene med afterloading-teknikk.

    • Utstyret tas ut og pasienten legges tilbake i sengen.

    • Total tid for hele prosedyren er 1 time og 30 minutter i gjennomsnitt.   

     

    Oppfølging

    Akutte komplikasjoner

    • Postoperativ feber

    • Urethra/Blære:

      • Cystittsymptomer
      • Pollakisuri
      • Inkontinens
      • Hematuri
      • Dysuri kan behandles med a-blokker (Omnic) og antiflogistika (Celebra).
    • Rektum:
      • Tenesmer
      • Lokal sårhet
      • Sphincterforstyrrelser

    Kroniske komplikasjoner

    Relatert til totaldose, bestrålt volum, fraksjonering og pasientrelaterte faktorer (diabetes, inflammatorisk tarmsykdom, tidligere bekkenoperasjon).

    • Impotens

      • Opptil 50% (30–60%), avhengig av alder.

      • Viktig å starte seksualliv tidlig etter ekstern stråleterapi før fibrosen forverrer tilstanden.

    • Kronisk cystitt (4–8 %), ev. med hematuri og skrumpblære
    • Urethrastrikturer (3–6 %), økt risiko ved inneliggende kateter
    • Kronisk proktitt (1–4 %)
    • Inkontinens (0,5–1,5 %)
    • Osteoradionekrose

    Kontroll

    Etterkontroll etter cirka 3, 6, 12, 18, 24 og 26 måneder. Deretter årlig i 5 år.

    I tillegg gjøres kontroll hos henvisende urolog ved lokalsykehuset.

     

     

    Brachyterapi ved prostatacancerBrachyterapi ved prostatacancerBrachyterapi ved prostatacancerBrachyterapi ved prostatacancer
    Brachyterapi ved prostatacancerBrachyterapi ved prostatacancerBrachyterapi ved prostatacancerBrachyterapi ved prostatacancer

    Primær ekstern stråleterapi ved prostatakreft

    Generelt

    Vi har dessverre ingen fagansvarlig for strålebehandling av prostata. Teksten var sist revidert i 2010.

    Redaksjonen beklager dette på det sterkeste og håper vi snart får en som kan ta ansvar og har tid til å revidere og godkjenne innholdet. 

     

    Konformal stråleterapi skiller seg fra konvensjonell radikal stråleterapi ved at det gis en høyere dose mot et redusert målvolum. Dette gir redusert toksisitet i nabostrukturer (endetarm, urinblæren, nerver).

    Det kan være aktuelt å gi hormonbehandling i tillegg til strålebehandlingen hos pasienter der:

    • Volum av prostata er stort (> 60 cc) 
    • Tumor har vokst gjennom kapselen (T3) og/eller PSA > 20 og/eller Gleasonscore ≥ 8

    Indikasjoner

    • T1/T2 pN0, PSA ≤ 20
    • T1/T2 pN0, Gleasonscore ³ 8
    • T2 pN0, 20 < PSA < 70
    • T3 pN0, PSA < 70

    Mål

    • Kurativ behandling

    Definisjoner

    Målvolum

     

     

    Målvolum definisjoner i henhold til ICRU
    (International Comission on Radiation Units and Measurment)
    GTV (Gross tumor volume) Palperbar eller synlig/demonstrerbar utstrekning av malign vekst                               
    CTV (Clinical target volume)

    Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom

    ITV (Internal Target Volume)

    Volum som inneholder CTV, pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og endringer av CTV

    PTV (Planning Target Volume) Geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstillinger

    Forberedelse

    I tillegg til utredning med biopsi, måling av PSA og eventuell glandelstaging, gjøres normalt:

    • Skjelettscintigrafi: For å kartlegge eventuelle metastaser til skjelettet gjennomføres en scintigrafi i forkant av strålebehandling. Dersom skjelettscintigrafien påviser et forhøyet radioaktivt opptak, kan det bli nødvendig med supplerende røntgenundersøkelse, som oftest av rygg, bekken og hofter.
    • Røntgen thorax

    I noen tilfeller kan det også være nødvendig med MR-undersøkelse og supplerende biopsier. 

    Neoadjuvant androgen blokade

    Ved stor prostata (> 60 cc) kan det være aktuelt med hormonell behandling før strålebehandling. Prostata kan skrumpe 40–50 % etter 3–6 måneders behandling med LH-RH agonist. Cytoreduksjon av målvolumet gir mindre toxisitet og bedre mulighet for doseeskalering.

    Ved Rikshospitalet HF gis 6 måneders neoadjuvant terapi ved:

    • T1/T2 med Gleason ³ 8
    • T2 med PSA > 20
    • T3

    Forberedelse av pasient før ekstern stråleterapi

    • Tømme rektum fra 1 uke før CT-doseplan og i hele behandlingsperioden.
    • Tømme urinblæren før CT-doseplan og før hver behandling.

    CT for doseplanlegging tas på simulatorenheten på stråleterapiavdelingen. Det er svært viktig at pasienten er godt smertestilt og klarer å ligge stille på ryggen lenge. Eventuelt gis premedikasjon med 1- 2 g paracetamol. Ekstradose av opiater kan også være aktuelt for pasienter som bruker dette fast. Det er et flatt undersøkelsesbord med kun en tynn madrass som pasienten skal ligge på. Pasienten får en standardisert pute under knærne og stor pute under hodet. Dette opplegget er identisk med det som brukes på behandlingsapparatene.

    Intravenøs kontrast brukes rutinemessig. Pasienter som bruker antidiabetika av metformin-type (”Metformin”, ”Glucophage”), må ikke ta disse siste 2 døgn før doseplan-CT.

    Planlegging av strålefelt (inntegning, utarbeidelse av strålefelt, nødvendige justeringer og kontroller samt forberedelse av dokumentasjon til simulator tar en uke i vanlig rutine.

    Simulatorinnstilling gjøres en uke etter CT. Her er det like viktig at pasienten er godt smertestilt og klarer å ligge stille. Simulatorinnstillingen tar ofte nærmere en time (det kan bli to timer i vanskelige tilfeller). Det er avgjørende viktig at pasienten klarer å ligge helt stille denne tiden. Tradisjonell simulator er et røntgenapparat med oppsett og dimensjonering som et stråleapparat. Det gir mulighet til å få gode kontrollbilder av feltoppsettet. Dette blir i sin tur brukt til sammenligning med de skyggebildene av de bestrålte feltene som man kan få på behandlingapparatene.

    Etter simulator overføres den endelige behandlingplanen til strålemaskinene. Dette tar to arbeidsdager i vanlig rutine.

    Start av strålebehandling kan så skje cirka 10 dager etter dosepan-CT.

    Gjennomføring

    For tiden gis vanligvis 37 strålebehandlinger, med en behandling om dagen 5 dager i uken.

    I første rekke gis 25 behandlinger med en dagsdose på 2 Gy mot prostata og vesikula seminalis. Hvis tumor ikke involverer vesikula seminalis, gis de resterende 12 behandlingene mot et mindre strålefelt. Det må da også vurdereres om større deler av rektum og urinblæren skal skjermes.

    • T1–T3a:  2 Gy x 25 mot prostata og vesikula seminalis. Deretter boost mot prostata 2 Gy x 12. Totaldose 74 Gy.
    • T3b:  2 Gy x 37 mot prostata og vesikula seminalis.

    Målvolum

    Innstilling av målvolum må ta hensyn til flere faktorer og skal derfor inneholde:

    • Påvist makrotumor
    • Antatt mikroskopisk sykdom
    • Variasjoner i posisjonering av pasient (systematiske og tilfeldige)
    • Indre bevegelser (systematiske og tilfeldige) av målvolum og risikoorgan

    Detaljene knyttet til praktisk bruk av ulike målvolum og marginene mellom disse er under revisjon.

    Feltgrenser

    For tiden benyttes det 4 strålefelt med 2 cm margin rundt prostata og vesikula seminalis, bortsett fra sidefelt mot tarm, hvor marginen er 1–1,5 cm. Nedre begrensing er 2 cm caudalt for åpning av symfysen.

    Vekting

    • 100 % fortil
    • 40 % baktil
    • 60 % fra sidene
    • Hvis ingen vekting: 0,5 Gy mot hvert av feltene

     

    Oppfølging

    Akutte komplikasjoner

    • Urethra/Blære:
      • Cystittsymptomer
      • Pollakisuri
      • Inkontinens
      • Hematuri
      • Dysuri kan behandles med a-blokker (Omnic) og antiflogistika (Celebra).
    • Rektum:
      • Tenesmer
      • Lokal sårhet
      • Sphincterforstyrrelser

    Kroniske komplikasjoner

    Relatert til totaldose, bestrålt volum, fraksjonering og pasientrelaterte faktorer (diabetes, inflammatorisk tarmsykd, tidligere bekkenoperasjon).

    • Impotens
      • Opptil 50% (30–60%), avhengig av alder (penopause) etter ekstern stråleterapi
      • Viktig å starte seksualliv tidlig etter ekstern stråleterapi før fibrosen forverrer tilstanden.
    • Kronisk cystitt (4–8 %), ev. med hematuri og skrumpblære
    • Urethrastrikturer (3–6 %), økt risiko ved inneliggende kateter
    • Kronisk proktitt (1–4 %)
    • Inkontinens (0,5–1,5 %)
    • Osteoradionekrose

    Kontroll

    Første kontroll 3 måneder etter endt behandling, og deretter årlig i opptil 5 år.

    I tillegg kontroll hos henvisende urolog ved lokalsykehuset, 3 til 4 måneder etter første kontroll.

    Ekstern stråleterapi ved prostatacancerEkstern stråleterapi ved prostatacancerEkstern stråleterapi ved prostatacancerEkstern stråleterapi ved prostatacancer
    Ekstern stråleterapi ved prostatacancerEkstern stråleterapi ved prostatacancerEkstern stråleterapi ved prostatacancer

    Adjuvant ekstern stråleterapi ved prostatakreft

    Generelt

    Vi har dessverre ingen fagansvarlig for strålebehandling av prostata. Teksten var sist revidert i 2010.

    Redaksjonen beklager dette på det sterkeste og håper vi snart får en som kan ta ansvar og har tid til å revidere og godkjenne innholdet.

     

    Hos pasienter med påvist kapselgjennombrudd (pT3) eller mikroskopisk ufrie render etter prostatektomi er det aktuelt å gi stråleterapi i tillegg til kirurgisk behandling. Dette gjennomføres da som ekstern stråleterapi.

    Slik behandling gis for å redusere den lokale residivfrekvensen og har ingen sikker effekt på overlevelsen. Flere studier er satt i gang for å finne alternative måter å behandle denne pasientgruppen på. Det vil også være et alternativ for denne gruppen pasienter å avvente utviklingen av PSA-nivået i serum postoperativt, og gi strålebehandling når nivået stiger. Fortrinnsvis før nivået har steget over 1 ng/ml.

    Indikasjoner

    • Gjennomgått prostatektomi
    • pT3 eller ufrie reseksjonsrender
    • Stigende serum-PSA (< 1 ng/ml) etter prostatektomi

    Mål

    • Kurativ behandling

    Definisjoner

    Målvolum

     

     

    Målvolum definisjoner i henhold til ICRU
    (International Comission on Radiation Units and Measurment)
    GTV (Gross tumor volume) Palperbar eller synlig/demonstrerbar utstrekning av malign vekst                               
    CTV (Clinical target volume)

    Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom

    ITV (Internal Target Volume)

    Volum som inneholder CTV, pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og endringer av CTV

    PTV (Planning Target Volume) Geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstillinger

    Forberedelser

    I tillegg til utredning med biopsi, måling av PSA og eventuell glandelstaging, gjøres normalt:

    • Skjelettscintigrafi: For å kartlegge eventuelle metastaser til skjelettet gjennomføres en scintigrafi i forkant av strålebehandling. Dersom skjelettscintigrafien påviser et forhøyet radioaktivt opptak, kan det bli nødvendig med supplerende røntgenundersøkelse, som oftest av rygg, bekken og hofter.
    • Røntgen thorax

    I noen tilfeller kan det også være nødvendig med MR-undersøkelse og supplerende biopsier. 

    Forberedelse av pasient

    • Tømme rektum fra 1 uke før CT-doseplan og i hele behandlingsperioden.
    • Tømme urinblæren før CT-doseplan og før hver behandling.

    CT for doseplanlegging tas på simulatorenheten på stråleterapiavdelingen. Det er svært viktig at pasienten er godt smertestilt og klarer å ligge stille på ryggen lenge. Eventuelt gis premedikasjon med 1- 2 g paracetamol. Ekstradose av opiater kan også være aktuelt for pasienter som bruker dette fast. Det er et flatt undersøkelsesbord med kun en tynn madrass som pasienten skal ligge på. Pasienten får en standardisert pute under knærne og stor pute under hodet. Dette opplegget er identisk med det som brukes på behandlingsapparatene.

    Intravenøs kontrast brukes rutinemessig. Pasienter som bruker antidiabetika av metformin-type (”Metformin”, ”Glucophage”), må ikke ta disse siste 2 døgn før doseplan-CT.

    Planlegging av strålefelt (inntegning, utarbeidelse av strålefelt, nødvendige justeringer og kontroller samt forberedelse av dokumentasjon til simulator tar en uke i vanlig rutine.

    Simulatorinnstilling gjøres en uke etter CT. Her er det like viktig at pasienten er godt smertestilt og klarer å ligge stille. Simulatorinnstillingen tar ofte nærmere en time (det kan bli to timer i vanskelige tilfeller). Det er avgjørende viktig at pasienten klarer å ligge helt stille denne tiden. Tradisjonell simulator er et røntgenapparat med oppsett og dimensjonering som et stråleapparat.  Det gir mulighet til å få gode kontrollbilder av feltoppsettet. Dette blir i sin tur brukt til sammenligning med de skyggebildene av de bestrålte feltene som man kan få på behandlingapparatene.

    Etter simulator overføres den endelige behandlingplanen til strålemaskinene. Dette tar to arbeidsdager i vanlig rutine.

    Start av strålebehandling kan så skje cirka 10 dager etter dosepan-CT. 

    Gjennomføring

    Det gis 2 Gy x 35, totalt 70 Gy.

    Målvolum

    Innstilling av målvolum må ta hensyn til flere faktorer:

    • Påvist makrotumor
    • Antatt mikroskopisk sykdom
    • Variasjoner i posisjonering av pasient (systemetiske og tilfeldige)
    • Antatt indre bevegelser (systematiske og tilfeldige avvik) av målvolum og risikoorgan

    Detaljer knyttet til definisjoner av ulike volum og marginene mellom disse er under revisjon. 

    Feltgrenser

    For tiden benyttes 4 strålefelt med 2 cm's margin rundt prostatasengen, bortsett fra sidefelt mot tarm, hvor marginen er 1–1,5 cm. Nedre begrensing er 2 cm caudalt for åpning av symfysen.

    Vekting

    • 100 % fortil
    • 40 % baktil
    • 60 % fra sidene
    • Hvis ingen vekting: 0,5 Gy mot hvert av feltene

    Oppfølging

    Som ved primær ekstern stråleterapi.

    Akutte komplikasjoner

    • Urethra/Blære:
      • Cystittsymptomer
      • Pollakisuri
      • Inkontinens
      • Hematuri
      • Dysuri kan behandles med a-blokker (Omnic) og antiflogistika (Celebra).
    • Rektum
      • Tenesmer
      • Lokal sårhet
      • Sphincterforstyrrelser

    Kroniske komplikasjoner

    Relatert til totaldose, bestrålt volum, fraksjonering og pasientrelaterte faktorer (diabetes, inflammatorisk tarmsykd, tidligere bekkenoperasjon).

    • Impotens
      • Opptil 50% (30-60%), avhengig av alder.
      • Viktig å starte seksualliv tidlig etter ekstern stråleterapi før fibrosen forverrer tilstanden.
    • Kronisk cystitt (4–8 %), ev. med hematuri og skrumpblære
    • Urethrastrikturer (3–6 %), økt risiko ved inneliggende kateter
    • Kronisk proktitt (1–4 %)
    • Inkontinens (0,5–1,5 %)
    • Osteoradionekrose

     

    Ekstern stråleterapi ved prostatacancerEkstern stråleterapi ved prostatacancerEkstern stråleterapi ved prostatacancerEkstern stråleterapi ved prostatacancer
    Ekstern stråleterapi ved prostatacancerEkstern stråleterapi ved prostatacancerEkstern stråleterapi ved prostatacancer

    Palliativ ekstern stråleterapi ved prostatakreft

    Generelt

    Vi har dessverre ingen fagansvarlig for strålebehandling av prostata. Teksten var sist revidert i 2010.

    Redaksjonen beklager dette på det sterkeste og håper vi snart får en som kan ta ansvar og har tid til å revidere og godkjenne innholdet.

     

     

    Palliativ strålebehandling ved prostatakreft gis mot metastaser for å lindre.

    Stråleterapi tilbys liberalt ved lokale plager.

    Det må være klar sammenheng mellom aktuell metastase(r) og symptom(ene).

    Indikasjoner  

    • Lokalavansert hormonresistent tumor (med eventuell innvekst i blære og/eller tarm)
    • Symptomgivende skjelettmetastaser
    • Tverrsnittlesjon
    • Andre lokale, metastasebetingede symptom

    Mål

    • Lindre symptomgivende plager

    Definisjoner

    Målvolum

     

     

    Målvolum definisjoner i henhold til ICRU
    (International Comission on Radiation Units and Measurment)
    GTV (Gross tumor volume) Palperbar eller synlig/demonstrerbar utstrekning av malign vekst                               
    CTV (Clinical target volume)

    Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom

    ITV (Internal Target Volume)

    Volum som inneholder CTV, pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og endringer av CTV

    PTV (Planning Target Volume) Geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstillinger

    Forberedelse

    • Det er ønskelig med oversikt over tumorutbredelse, både i aktuelt behandlingsområde og i andre regioner, for tilpasning av behandlingsopplegg.
    • Man krever vanligvis radiologisk fremstilling av behandlingstrengende område, røntgen, skjelettscintegrafi  og/eller MR ved skjelettmetastaser, røntgen eller CT thorax ved lungemetastaser, ultralyd eller CT ved lymfeknute- eller bløtvevmetastaser.

    Forberedelse av pasient før ekstern stråleterapi:

    • tømme rektum fra 1 uke før CT-doseplan og i hele behandlingsperioden.
    • tømme urinblæren før CT-doseplan og før hver behandling.
    • Det er svært viktig at pasienten er godt smertelindret og kan ligge stille på rygg den tiden simuleringen tar.

    Simulering

    • Feltene stilles vanligvis inn direkte på simulator veiledet av aktuell bildedokumentasjon og klinikk.
    • I spesielle situasjoner vil CT-basert doseplanlegging være aktuelt, for eksempel ved bestråling mot metastaser i cerebrum. CT-basert doseplanlegging brukes også ved toksisitetsproblemer.

    Gjennomføring

    Lokalavansert hormonresistent tumor

    Det gis vanligvis 2 Gy x 25 , med en behandling om dagen 5 dager i uken.

    Målvolum

    Innstilling av målvolum i bekkenet må ta hensyn til flere faktorer:

    • Påvist makrotumor
    • Antatt mikroskopisk sykdom
    • Variasjoner i posisjonering av pasient (systematisk og tilfeldig)
    • Antatt indre bevegelser (systematiske og tilfeldige avvik)

    Feltgrenser

    Det benyttes for tiden 2 strålefelt (forfra, bakfra) med 2 cm's margin rundt prostata.

    Skjelettmetastaser

    • Ved ren smertelindrende behandling er standard fraksjonering: 8 Gy x 1. Denne behandlingen kan gjentas 1 gang.
    • Ved tversnittlesjon, frakturfare, postoperativt, nevrologisk utfall og basis cranii: 3 Gy x 10
    • Halvkroppbestråling: Hos gamle og skrøpelige pasienter med langtkommen hormonresistent sykdom og plager fra mer omfattende og diffus metastasering kan halvkroppsbestråling med en høy engangsfraksjon (øvre 6 Gy x 1, nedre 8 Gy x 1) representere god smertelindring.

    Oppfølging

    De fleste bivirkningene som kan oppstå under behandlingen skyldes at friske organer ligger i strålefeltet. Dosenivåene som brukes til ren symptompalliasjon er imidlertid holdt lave for at risikoen for akutte bivirkninger skal være minst mulig.

    Dette er pasienter med langtkommet kreftsykdom. God oppfølging er viktig for å oppnå tilfredsstillende lindring av symptomer.

    Oppfølging foregår vanligvis lokalt (henvisende sykehus eller fastlege).

    Ekstern stråleterapi ved prostatacancerEkstern stråleterapi ved prostatacancerEkstern stråleterapi ved prostatacancerEkstern stråleterapi ved prostatacancer
    Ekstern stråleterapi ved prostatacancerEkstern stråleterapi ved prostatacancerEkstern stråleterapi ved prostatacancer

    Komplikasjonsbehandling ved prostatakreft

    Både kjemo- og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad. Det er ofte nødvendig å sette i gang støttebehandling for å få full effekt av behandlingen og/eller redusere plagene.

    Bivirkninger ved kjemoterapi

    • Kvalme i varierende grad. God profylakse og behandling er vesentlig.
    • Påvirkning av benmargsfunksjonen, især granulocytopoesen. Dette kan i noen tilfeller medføre behov for stimulasjon av denne for å kunne gjennomføre relevant behandling.
    • Nyreskade

    Bivirkninger ved stråleterapi

    • Diaré og i noen grad kvalme.
    • Akutt diaré kan vanligvis kontrolleres med Imodium®.
    • Kvalme, kan behandles med Afipran®.
    • Hudsårhet

    PROSEDYRER

    Behandling av cytostatikaindusert kvalme

    Generelt

    De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

    Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

    Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

    Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

    Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

    Indikasjon

    • Cytostatikaindisert kvalme

    Mål

    • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

    Definisjoner

    Emetogent potensiale av cytostatikakurer

    Høyemetogene kurer

    Gruppe 1

    Moderat emetogene kurer

    Gruppe 2

    Lavt/minimalt emetogene kurer

    Gruppe 3

    Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere) BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
    Doxorubicin/epirubicin ukedose
    Doxorubicin/ifosfamid Bendamustine
    Docetaxel
    FEC-60 og FEC-100
    (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
    Carboplatin
    ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
    ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Carboplatin/pemetrexed
    FLv (fluorouracil)
    FOLFIRINOX
    Carboplatin/vinorelbin
    FuMi (fluorouracil, mitomycin)

    CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
    Gemcitabin

    CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
    Metotrexate ukedose
       Dakarbazin
    Navelbine
          ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
    Paclitaxel
           EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
    Pemetrexed
          EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)

        EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
     
        FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
     
        FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)    
       Gemcitabin/carboplatin      
       HD-Cytarabine
       
        HD-Metotrexate    
      IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
      
       IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)  
       Irinotecan  
       Streptozocin  
       Vorphase (cyklofosfamid)
     

    Referanse

    1. Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

    Forberedelser

    Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

    • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
    • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

    Gjennomføring

    • Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
    • Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
    • Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

    Antiemetiske regimer

    Lavemetogene kurer

    • Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
    • Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

    Moderat emetogene kurer

    Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

    Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

    5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

    I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

    I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

    Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

    Forsinket kvalme

    Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

    Betinget kvalme

    Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

    Oppfølging

    Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

    Febril nøytropeni

    Generelt

    Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

    En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

    Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

    Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

    Indikasjon

    • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

    Mål

    • Unngå sepsis
    • Pasienten kan følge planlagt behandling 

    Definisjoner

    Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

    Feber ved nøytropeni er definert som:

    • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
    • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
    • Frostanfall

     Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

    Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

    Forberedelser

    Det skal gjøres følgende diagnostikk

    • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
      Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
       
    • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
    • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
    • Røntgen toraks

    Informasjon

    • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
    • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

    Bruk av beskyttet enerom

    • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

    Gjennomføring

    • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
    • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

    Antibiotikaregime

    • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
    • Tazocin® 4 g x 3 
    • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
    • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
    • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

    Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

    • alder
    • nyrefunksjon
    • fettindeks
    • kjønn

    For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

    Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

    Ved dosering én gang i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
    • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

    Ved dosering flere ganger i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
    • Unngå aminoglykosid
      • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
      • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
      • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
      • ved massiv ascites
      • ved myelomatose
      • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
  • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
    • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
  • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
    • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
  • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
    • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
    • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
  • Ved mistanke om anaerob infeksjon
    • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
    • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
    • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

      Systemisk soppbehandling

      Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

      Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

      Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

      Oppfølging

      Observere symtomer på ny infeksjon.

      Benmargstimulering med G-CSF

      Generelt

      Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

      Indikasjoner  

      • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
      • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
      • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
      • Langvarig neutropeni.

      Mål

      • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

       

       

      Forberedelser

      God informasjon til pasienten.

      Gjennomføring

      • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
      • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
      • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
      • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
      • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

      Oppfølging

      Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

      Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

      Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

      Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

      Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

      Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

      Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

      Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

      Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

      Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

      Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
      Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
      • forbedret behandlingsresultat.
      • mindre bivirkninger.
      • færre infeksjoner.
      • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
      • forbedret energi og livskvalitet.
      • økt overlevelse.
      • redusert effekt av behandling.
      • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
      • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
      • tilbakefall av kreft.
      • sekundær kreftsykdom.
      • kortere levetid.

      Indikasjon

      • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

      Mål

      • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

      Forberedelser

      Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

      En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

      Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

      Gjennomføring

      Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

      • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
      • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
      • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

      I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

      Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
      Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
      Skaden fra røyking er allerede gjort.
      Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
      Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
      Jeg har redusert røykingen.
      Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
      Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
      Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
      Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
      Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

      Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

      Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

      Medikamenter ved røykeslutt

      Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

      For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

      Behandling med nikotinerstatningspreparater

      Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

      Behandling, dose og varighet

      • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
      • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
      • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
      • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

      Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

      Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

      Bivirkninger

      • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
      • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
      • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

      Forsiktighetsregler

      • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
      • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
      • Preparatene skal ikke brukes under amming.

      Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

      Bupropion

      Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

      Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

      Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

      Bivirkninger

      • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

      Forsiktighetsregler

      • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
      • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
      • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
      • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

      Vareniklin

      Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

      Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

      Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

      Bivirkninger

      Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

      Forsiktighetsregler

      • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
      • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
      • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
      • Bør ikke brukes under graviditet.

      Oppfølging

      Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

      Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

      Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

      Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


      Referanser

      1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
      2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
      3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
      4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
      5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
      6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
      7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
      8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
      9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
      10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
      11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
      12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
      13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
      14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
      15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
      16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
      17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
      18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
      19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
      20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
      21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
      22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
      23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
      24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
      25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
      26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
      27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
      28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
      29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
      30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
      31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
      32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
      33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
      34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
      35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
      36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
      37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
      38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
      39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
      40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
      41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
      42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
      43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
      44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
      45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
      46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
      47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
      48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
      49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
      50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
      51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


      Forflytning og strengt sengeleie ved truende tverrsnittslesjon

      Generell

      Cirka 5 % av pasientene med utbredt kreftsykdom får symptomer på truende tverrsnittslesjon. Hyppigst hos pasienter med kreft utgående fra lunge, prostata eller bryst, men også fra andre krefttyper skjer det spredning til skjelett. 

      Symptomer

      • Smerter i ryggen, eventuelt i nakken
      • Endring av eksisterende smerter (økt intensitet, endret karakter, utstråling)
      • Smerte forverret av anstrengelse, for eksempel ved avføring, hoste eller nysing
      • Gangvansker og styringsproblemer
      • Lammelser i ben og/eller armer
      • Tap av følelse
      • Vannlatings- og/eller avføringsproblemer

      Stabiliteten i columna

      • Oppegående pasienter uten nevrologiske utfall skal ikke ha strengt sengeleie.
      • Hos andre pasienter kan det være aktuelt at pasienten har strengt sengeleie (tømmerstokkregime), frem til stabiliteten av columna er vurdert. Behov for strengt sengeleie vurderes av lege ut fra risiko for økte nevrologiske utfall og grad av smerte. Når columna anses som stabil nok (vanligvis avklart 2 til 4 dager etter oppstart av stråleterapi), innledes snarlig og gradvis mobilisering til smertegrensen. Observer økende smerter og/eller nevrologiske utfall ved mobilisering.
      • Ved strengt sengeleie kan hevet hodeende tillates inntil 30°C.
      • Dersom flatt sengeleie fremkaller økt smerte, bør hodeende heves inntil smertereduksjon.

      Mål

      • Begrense skade av ryggmargen slik at funksjoner kan opprettholdes.

      Indikasjoner

      • Truende tverrsnittlesjon på grunn av tumor/metastaser.

      Forberedelser

      Pasienten og pårørende skal få god informasjon og veiledning vedrørende sykdom, behandling og restriksjoner. Ved utbredt sykdom, liten sannsynlighet for bedring og kort forventet levetid bør det legges vekt på livskvalitet fremfor strenge restriksjoner.

      Pasienten skal om han/hun ønsker det være delaktig i beslutninger vedrørende behandling og videre opptrening.

      Gjennomføring

      Bruk av halskrave og korsett

      • Manglende dokumentasjon på effekten av halskrave og korsett, gjør at pasientens ønsker må tas hensyn til i vurderingen om dette skal benyttes
      • Halskrave kan være aktuelt ved tverrsnittslesjoner i cervicalt nivå. Enkelte pasienter opplever dette som smertelindrende. Behovet for halskrave avgjøres av nevrolog/ nevrokirurg.
      • Korsett brukes generelt ikke preoperativt, men kan brukes postoperativt etter ordinasjon fra kirurg.
      • Korsett tilpasses av ortopediingeniør eller fysioterapeut etter henvisning.
      • Korsettet settes på i ryggliggende, i sittende eller stående, innledningsvis av kompetent personale.  Pasienten instrueres i påsetting ved egen hjelp.

      Sengeleie og leiring

      • Pasienten skal henvises tidlig til fysioterapi. For å unngå opphopning av slim i lunger kan fysioterapeut instruere i aktuelle pusteøvelser, vurdere bruk av mini-pep og behov for lungefysioterapi.
      • Pasienter som får ordinert strengt sengeleie skal ha elektrisk styrt seng med trykkavlastende madrass.

      Forflytning i seng

      • Pasienten skal få instruksjon i forflytning i seng til sideleie med tømmerstokksregime. Tømmerstokkregime innebærer forflytning til sideleie uten rotasjon eller fleksjon/ekstensjon i columna. Pleiepersonalet utfører forflytningen til sideleie ved å rulle pasienten med trygg håndplassering over pasientens hofteparti og rygg/skulder.
      • Hvis pasienten har førlighet i bena kan hun/han selv, ved hjelp av bøyde knær og hofter og med føtter i madrass samt strake armer opp i luften som vektarmer, rulle seg over til sideleie.
      • Ved forflytning oppover i seng tippes sengen noe bakover, pasienten løftes rolig og lakennært med hjelp av stikklaken og to personer.
      • Løftebøyle (søsterhjelp) anbefales ikke brukt ved cervicale eller torakale lesjoner.

      Aktivitet under sengeleie

      • Etter instruksjon fra fysioterapeut, kan sykepleiere hjelpe pasienten til passende aktivitet og øvelser. Passive ved pareser/paralyser, ellers aktive.
      • Aktivitet som fremkaller smerte avbrytes.
      • Individuelt tilpassede passive eller aktive bevegelser av over- og underekstremiteter, uføres i ryggliggende og med lav belastning av columna.
      • Fotpute av kompakt skumplast ved sengens fotende er et hjelpemiddel for å forhindre at pasienten sklir ned i sengen og som motstand ved tråkking for god muskel-/venepumpe.
      • Det anbefales styrketrening av armer ved statisk motstand mot madrass og uten bevegelse av columna. Lette manualer for armtrening vurderes kun ved affeksjon i lumbalt nivå.
      • Behov for kontrakturprofylakse vurderes, eventuelt tilpasning av fotpute ved droppfot.
      • Det gis instruksjon i selvtrening, helst også skriftlig program.

      Tromboseprofylakse

      • Sengeliggende pasienter bør ha antitrombosestrømper i lår- eventuelt knelengde, med mindre det er kontraindisert.
      • Pasienter med høy risiko for venøs trombosemboli bør ha subkutan tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin i tillegg.
      • Varigheten av tromboseprofylaktisk behandling vurderes individuelt ut fra aktuelle risikofaktorer, generell helsetilstand og mobilisering av pasienten.

      Trykkavlastning og forebygging av trykksår

      • Pasienter som får ordinert strengt  sengeleie er særlig utsatt for trykksår.
      • Trykksår- forebygging skal følges i forhold til risikovurdering, vurdering av pasientens hud, hudpleie, ernæring, trykkavlastende underlag, stillingsforandringer i seng/stol og mobilisering.
      • For pasienter med ordinert strengt sengeleie må stillingsforandringer i seng være i tråd med restriksjoner.

      Blærefunksjon

      • Blærefunksjon vurderes ved innkomst. Nøyaktig anamnese innhentes: Siste vannlating, inkontinensepisoder, hyppighet, smerter ved vannlating og magesmerter.
      • Evaluer blærefunksjon minst x1 per døgn for eventuelle forandringer.
      • Dersom inkontinens, legg inn et permanent kateter.
      • Dersom det viser seg å være permanent muskelatoni, vurder etter hvert intermitterende kateterisering eller innleggelse av suprapubis-kateter.
      • Bekken/ urinflaske må være lett tilgjengelig ved strengt sengeleie. Ved bruk av bekken forutsettes det at tømmerstokkteknikk benyttes.

      Tarmfunksjon

      • Tarmfunksjon vurderes ved innkomst. Innhent nøyaktig anamnese: Siste avføring, frekvens, konsistens, kvalme/oppkast, magesmerter og tidligere plager.
      • Evaluer tarmfunksjon minst en gang per dag.

      Smertelindring

      • Kompresjon av ryggsøylen kan medføre sterke smerter som kan være vanskelig å behandle. Kontakt i så fall smerte-/palliativt team.

      Mobilisering

      • Pasient og helsepersonell samarbeider om å finne riktig aktivitetsnivå.
      • Gå fra gradvis økt vinkel på sengerygg til sittende, til sittende på sengekant og til stående. Sengens ryggdel høynes gradvis til cirka 45° og sengens ”kneledd” vinkles og pasienten får prøve denne sittestilling, videre til 60°. Ved eventuell forverring av smerte og/eller nevrologiske utfall, returneres pasienten til tidligere stilling for ny vurdering. Hvis høyning av sengens ryggvinkel er uproblematisk, mobiliseres pasienten videre til sengekant.
      • Førstegangs forflytning av pasient til sittende på sengekant utføres fortrinnsvis av fysioterapeut sammen med sykepleier via rulling til sideleie (tømmerstokkteknikk). Pasienten setter seg opp med hjelp av 2 personer, én ved overkropp og én støtter beina ut over sengekanten.
      • Ved affeksjon i kun cervicalcolumna kan pasienten mobiliseres opp til sittende ved å heve sengens ryggdel og beina føres ut over sengekanten. Pasienten får sitte litt, blodtrykk og smerte vurderes.
      • Sirkulasjonsfremmende øvelser og gode pusteøvelser anbefales. Balanse i sittende vurderes.
      • Ved forflytning til stående anvendes tilpasset ganghjelpemiddel (prekestol eller rullator med underarmstøtte). Det anbefales at to personer medvirker for trygg mobilisering første gang.
      • Ved varige pareser bør rullestol med høy, vinkelregulerbar rygg, samt beinstøtter tilpasses pasienten.
      • Vurder behovet for andre hjelpemidler som sklibrett, droppfotskinne, gripetang og lignende.
      • Instruksjon i selvtrening, gjerne etter skriftlig program i stående og gående med støtte.
      • Etter hvert kan pasienten sitte i korte perioder, i god lenestol med høyt sete og god ryggstøtte.

      Oppfølging

      • Pasienter med lang forventet levetid bør vurderes for videre opptrening ved egnet institusjon.
      • Pasienter med kort forventet levetid anbefales vanligvis ikke opphold ved opptreningsinstitusjoner.

      Nettsiden www.physiotherapyexercises.com anbefales for innhenting av øvelser.

      Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

      Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

      Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

      Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

      Indikasjon

      • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

      Mål

      • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

      Definisjoner

      Subjective Global Assessment (SGA)

      Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

      Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

      Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

      Beregning av ernæring og væskebehov

      • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
      • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
      • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
      • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

      Energitett kost / berikning av mat og drikke

      Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

      Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

      Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

      Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

      Sondeernæring

      Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

      Sondeernæring brukes ved:

      • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
      • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
      • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
      • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
      • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

      Sondeernæring må ikke brukes ved:

      • paralyse eller ileus
      • kort-tarm syndrom
      • alvorlig diaré
      • alvorlig akutt pancreatitt
      • obstruksjon i tarm
      • vanskelig væskeproblematikk

      Sondeløsninger

      Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

      Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

      Parenteral ernæring

      Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

      Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

      Forberedelser

      På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

      Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

      Sondeernæring

      Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

      Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

      Parenteral ernæring

      Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

      • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
      • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

      Gjennomføring

      Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

      Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

      • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
      • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
      • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
      • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
      • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

      Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

      Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

      Sondeernæring

      Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

      Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

      Ved innlagt sonde:

      • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
      • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
      • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

      Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

      Bolustilførsel

      Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

      • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
      • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

      Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

      Kontinuerlig tilførsel

      Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

      Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

      Parenteral ernæring

      Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

      Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

      • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
      • infusjonshastighet
      • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
      • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
      • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

      Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

      Oppfølging

      Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

      Transfusjoner

      Generelt

      Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

      Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

      Normalverdier

      • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
      • Trombocytter 145 - 348x109/l 

      Indikasjoner

      Blodtransfusjon

      Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

      • hb/hct
      • symptomer/tegn/funkjonsnivå
      • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
      • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
      • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
      • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
      • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
      • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
      • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

      Trombocyttransfusjon

      Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

      • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
      • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
      • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

      Profylaktisk trombocyttransfusjon

      • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
      • før invasive prosedyrer
      • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
      • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
      • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

      Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

       Mål for transfusjonsbehandling

      • Gjennomføre behandlingsplanen
      • Sikre hemostase (blodplater)
      • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
      • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

      Definisjoner

      Blod

      Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

      Trombocytter

      En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

      Det leveres to aktuelle plateprodukter

      • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
      • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

      Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

      Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

      Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

      Bestråling

      Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

      Dette gjøres:

      • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
      • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
      • ved alle transfusjoner fra slektninger
      • ved bruk av nytappet fullblod
      • ved bruk av fludarabin

      Forberedelser

      Blodprøver

      I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

      • virusantistoffer
      • HCV
      • HBV
      • HIV

      Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

      Forlikelighet

      Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

      Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

      Gjennomføring

      Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

      • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
      • Sikre venøs tilgang.
      • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
      • Benytt blodsett med filter.
      • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
      • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
      • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
      • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

      Observasjoner

      Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

      Symtomer på transfusjonreaksjon

      • frysninger
      • feber
      • varmefølelse i ansiktet
      • pustebesvær
      • kløe
      • uro
      • blodtrykksfall
      • sjokk

      Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

      • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
      • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
      • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

      Oppfølging

      Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

      Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

      Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

      • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
      • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

      Kuldehansker og -sokker

      Generelt

      Kliniske studier (Journal of Clinical Oncology – July 1, 2005 Southwest Technologies) har vist at bruk av kuldehansker og –sokker reduserer negletap og hudskader hos pasienter som får docetaxelbehandling.

      Indikasjoner 

      • Docetaxelbehandling

      Kontraindikasjoner

      • Bør ikke brukes ved kurativt siktemål (adjuvant/neoadjuvant behandling ved brystkreft)
      • Raynauds sykdom
      • Distale metastaser
      • Distal arteriell insuffisiens
      • Kuldeintoleranse

      Mål

      • Unngå at neglene løsner eller hudskader oppstår
      • Forebygge nevropati

      Utstyr

      Hanskene og sokkene er produsert av glycerininneholdende gel som holder elastisiteten også som dypfryst. Ytterste stoff er vanntett og elastisk. Borrelåsen holder produktene godt på plass.

      • Elasto-Gel kuldehansker og/eller –sokker  
      • Engangs hansker/-sokker til bruk innerst  

      Forberedelser

      • Produktene skal ligge i plastpose i fryseboks som holder minus 25–30 °C i minst 12 timer før bruk - elastisiteten holder selv til minus 30 °C
      • Hansker/sokker brukes ved hver behandling for å beholde effektiviteten

       

      Gjennomføring

      • Bruk engangs hansker/sokker innerst på grunn av hygiene.  
      • Ta hanskene/sokkene på 15 minutter før behandling og av tidligst 15 minutter etter behandlingens slutt. 
      • Hvis behandlingen varer i 1-1 ½ time byttes hanskene/sokkene under veis. Hanskene/sokkene skiftes etter 45 minutter eller oftere dersom pasienten syns de blir for varme.
      • Gjør hanske-/sokkeskift så raskt som mulig for å forhindre reflekser som forårsakes på grunn av utvidelse av blodårene.

      Oppfølging

      • La hanskene/sokkene tørke etter bruk før de legges i fryseboksen igjen.
      • Ved behov rengjøres flatene mot hud med såpevann og tørkes etterpå – dypp aldri hansker/sokker i vann.
      Kuldehansker og -sokkerKunldehansker og -sokkerKuldehansker og -sokkerKuldehansker og -sokker
      Kuldehansker og -sokker

      Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

      Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

      Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

      Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

      Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

      Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

      Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

      Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

      Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
      Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
      • forbedret behandlingsresultat.
      • mindre bivirkninger.
      • færre infeksjoner.
      • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
      • forbedret energi og livskvalitet.
      • økt overlevelse.
      • redusert effekt av behandling.
      • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
      • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
      • tilbakefall av kreft.
      • sekundær kreftsykdom.
      • kortere levetid.

      Indikasjon

      • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

      Mål

      • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

      Forberedelser

      Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

      En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

      Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

      Gjennomføring

      Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

      • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
      • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
      • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

      I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

      Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
      Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
      Skaden fra røyking er allerede gjort.
      Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
      Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
      Jeg har redusert røykingen.
      Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
      Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
      Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
      Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
      Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

      Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

      Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

      Medikamenter ved røykeslutt

      Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

      For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

      Behandling med nikotinerstatningspreparater

      Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

      Behandling, dose og varighet

      • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
      • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
      • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
      • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

      Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

      Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

      Bivirkninger

      • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
      • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
      • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

      Forsiktighetsregler

      • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
      • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
      • Preparatene skal ikke brukes under amming.

      Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

      Bupropion

      Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

      Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

      Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

      Bivirkninger

      • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

      Forsiktighetsregler

      • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
      • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
      • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
      • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

      Vareniklin

      Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

      Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

      Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

      Bivirkninger

      Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

      Forsiktighetsregler

      • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
      • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
      • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
      • Bør ikke brukes under graviditet.

      Oppfølging

      Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

      Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

      Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

      Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


      Referanser

      1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
      2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
      3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
      4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
      5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
      6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
      7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
      8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
      9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
      10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
      11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
      12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
      13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
      14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
      15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
      16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
      17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
      18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
      19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
      20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
      21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
      22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
      23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
      24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
      25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
      26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
      27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
      28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
      29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
      30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
      31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
      32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
      33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
      34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
      35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
      36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
      37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
      38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
      39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
      40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
      41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
      42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
      43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
      44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
      45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
      46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
      47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
      48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
      49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
      50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
      51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


      Oppfølging etter behandling av prostatakreft

      Kirurgi

      Kontroll etter 6 uker hvor pasienten får informasjon om histologisvaret. Ut fra histologien planlegges videre oppfølging av kreftsykdommen.

      • Ved gunstig histologisvar og postoperativt PSA-fall til umålbare verdier følges pasienten videre hos fastlege med halvårlig PSA-måling. Pasienten henvises tilbake til urolog hvis PSA begynner å stige.
      • Ved ugunstig histologisvar følges pasienten opp av urolog med et tilpasset opplegg avhengig av sykdomsstadium.

      Stråleterapi

      Ved brachyterapi:

      • kontroll ved Radiumhospitalet etter 3 måneder og etter 1 år
      • PSA-kontroll hvert halvår

      Ved ekstern stråleterapi:

      • kontroll etter 3 måneder ved lokalsykehus/fastlege
      • Kontroll ved Radiumhospitalet etter 1 år
      • PSA-kontroll hvert halvår

      Komplikasjoner

      De to hyppigste komplikasjonene etter behandling av kreft i prostata er urinlekkasje og ereksjonsvansker.

      Urinlekkasje

      • Pasienten får et standardisert treningsopplegg med bekkenbunnøvelser.
      • Pasienter med betydelig inkontinensproblemer henvises til urodynamisk utredning, og vurdering for inkontinensbehandling.
      • Hvis urininkontinens vedvarer vil pasienten utredes for eventuell operasjon med slynge eller sphincterprotese.

      Ereksjonsvansker

      • For ereksjonsvansker etter behandling finnes det ulike hjelpemidler og eventuelt sprøytebehandling.

       

      PROSEDYRER

      Hjelpemidler ved ereksjonssvikt etter behandling av prostatakreft

      Kapitteloverskrift mangler!

      Ereksjonssvikt opptrer i større eller mindre grad hos de fleste menn som blir/er blitt behandlet for prostatakreft. 
      • Ved kirurgi er grunnen oftest nerveskade. Er nervene bevart vil impulser til ereksjon kunne komme tilbake etter hvert. Sædblærene fjernes under operasjon. Dette fører til tørr utløsning, men evne til orgasme forandres ikke.
      • Hormonbehandling vil ofte virke inn på seksuell lyst (libido) og ereksjonsevne.
      • Ved strålebehandling uten hormonbehandling kan ereksjonssvikt bli forsterket etter som tiden går. Det er vanskelig å si hva som er aldersbetinget og hva som er forårsaket av strålebehandlingen.

      Etter å ha fått prostatakreft og vært i gjennom behandling har pasienten behov for å komme seg psykisk og mentalt. Det er viktig at han tar seg tid til å bearbeide det han har vært gjennom.

      For å opprettholde blodtilstrømningen til svamplegemet i penis, bør han gjenoppta seksuell aktivitet så raskt som mulig etter behandling. Det er forøvrig ingen fare forbundet med å være seksuelt aktiv under behandling, men pasienten skal være oppmerksom på at orgasme kan være ubehagelig og til tider også smertefullt.

      For å gjenvinne og/eller vedlikeholde ereksjonen anbefales seksuell stimulering og eventuell bruk av hjelpemidler, for eksempel tabletter. Da økes blodtilstrømmingen til svamplegemet i penis som ved ereksjon. Dette er med på å opprettholde funksjonene og påvirke slik at man etterhvert får ereksjon. For noen kan det være aktuelt å ta tabletter daglig, for andre ved behov.

      Etter operasjon opplever noen bedring allerede de første ukene, andre de neste månedene. Bedring kan også skje 1–2 år etter behandlingen. 

      Bekkenbunnstrening kan være gunstig med hensyn til ereksjon både hos de som blitt operert og strålebehandlet.

      Hjelpemidler i form av tabletter

      Det finnes 3 typer tabletter på det norske markedet. Disse kalles PDE5-hemmere.

      Viagra®

      Viagra® (sildenafil) tas 30-60 minutter før ønsket virkning. Mat i forbindelse med tablett inntak vil kunne utsette virkningen noe. Virkningen varer i cirka 12 timer, men lengre virkningstid forekommer ofte. Viagra® finnes i 25 mg, 50 mg og 100 mg.  

      Levitra®

      Levitra® (vardenafil) virker etter 10-25 minutter. Den kan tas så sent som 15 minutter før seksuell aktivitet, og gjerne til mat uten at virkningen reduseres eller utsettes. Effekten varer i cirka 12 timer, men som ved Viagra® kan det virke lengre. Levitra® finnes i 5 mg, 10 mg og 20 mg.

      Cialis®

      Cialis® (tadalafil) skiller seg fra Viagra® og Levitra® ved at den kan tas fra 15 minutter til 12 timer før seksuell aktivitet. Medikamentet virker i minst 24 timer, ofte lengre. Dette gjør at mange kan føle at seksualiteten blir spontan igjen og ikke styrt av når pillen tas.  Ulempen dreier seg først og fremst om bivirkninger. Disse vil, på linje med virkningene, holde seg lengre. Cialis® finnes i 5 mg, 10 mg og 20 mg.  

      Virkning

      Ingen av de tre medikamentene virker uten seksuell stimulering. Tablettene har mye av det samme virkestoffet i seg, men noen personer har effekt av det ene, noen har effekt av det andre. Prøv gjerne flere typer tabletter. Dessuten er det ofte slik at ikke den første eller andre tabletten virker, men kanskje den femte. Det anbefales derfor å prøve seg fram over litt tid.

      PDE5-hemmere får glatt muskulatur til å slappe av, dermed senkes blodtrykket i resten av kroppen også. Pasienter som bruker blodtrykkssenkende medisiner, med samme virkningsmekanisme som disse ereksjonsfremkallende tablettene, kan derfor få ekstra blodtrykkssenkende effekt av disse preparatene.

      Eksempler på slike medisiner er Nitrolingual munnspray og Nitroglycerin tabletter mot angina. Dersom pasienten bruker slike medisiner skal han ikke bruke PDE5-hemmere. Folk med hjerteproblemer skal uansett ikke ta PDE5-hemmere uten å ha blitt kontrollert av legen sin først. 

      Også andre medisiner kan påvirke effekten av PDE5-hemmere.

      Alle tre medikamentene fås i flere styrker. Vi anbefaler ofte å starte med en høy dose etter behandling av prostatakreft. Felles for alle tre er at man må betale de selv og at de er forholdsvis dyre. 

      Hjelpemidler i form av sprøyter

      Den første injeksjonen skal foretas av lege eller spesialsykepleier. 

      Disse medikamentene skal ikke brukes av pasienter som står på Marevan®

      Caverject Dual®

      Caverject Dual® (alprostadil) leveres i en tokammerampulle i engangssprøyte, i to forskjellige doseringer, 10 mikrogram og 20 mikrogram. Dosen kan justeres gjennom et vindu i sprøyten. Man starter med en lav dosering som kan økes etter avtale med lege/spesialsykepleier.

      Androskat® og Papaverin/Regitin®

      Androskat® og Papaverin/Regitin® inneholder samme virkestoff (papaverin/fentolamin) og finnes i en styrke, henholdsvis 15mg/0,5 mg. Medikamentene kommer i ampuller som  trekkes opp i en sprøyte (1ml insulinlignende sprøyte med spiss). Man prøver først med en liten dose for å se om det gir effekt. Dosen kan økes etter avtale med lege/spesialsykepleier.

      Hvordan foretas injeksjonen

      Hold penis i et godt grep og litt på strekk. Plasser tommelen på ”klokken 12” og to fingre under. Klem lett slik at svamplegemet buler litt frem. Sett sprøytespissen inn fra siden, rett inn i svamplegemet, mellom "klokken 9-11" eller "klokken 1-3" (figur 1 og figur 2). Ikke sett den rett ovenfra ("klokken 12"), på undersiden, i penishodet, penisroten eller i blodårer.  Hvis sprøyten settes utenfor svamplegemet får det ingen effekt, men det skjer heller ingen skade. Sprøyten settes vekselsesvis på høyre og venstre side for å unngå irritasjon i og på penis. For å komme inn i svamplegemet, må nesten hele sprøytespissen inn. Legg tommelen på stemplet og trykk inn væsken. Det skal være liten eller ingen motstand. Etter injeksjonen masseres penis med begge hender slik at oppløsningen blir fordelt.

       Hvordan sette sprøyten

      Virkning

      Er sprøyten satt riktig, kan pasienten forvente effekt etter cirka 10 minutter. Ereksjonen vil vedvare så lenge stoffet er virksomt, 1-2 timer også etter en utløsning. Det skal gå 48 timer mellom hver sprøyte og den kan settes max 3 ganger per uke.

      Bivirkning

      Er dosen for høy, kan ereksjon bli forlenget. Varer den opp mot 4 timer bør pasienten legge på noe kaldt/ta en kald dusj, for å se om det hjelper. Går ikke ereksjonen ned med dette tiltaket, må lege tilkalles for å få motgift. Det er svært viktig å oppsøke hjelp i et slikt tilfelle.

      Hjelpemiddel i form av stift (MUSE)

      Bondil®

      Bondil® (alprostadil) er en stift som settes inn i urinrøret og virker lokalt. Den har samme virkestoffet som Caverject Dual®. Kan også brukes av pasienter som bruker hjertemedisin. Preparatet finnes i tre styrker: 0,25mg, 0,5mg og 1mg.

      Caverject Dual® og Bondil® kommer inn under folketrygdens § 5.22. Det vil si at hvis pasienten bruker mer enn en gitt sum per kalenderår vil 90 % av utgifter utover dette dekkes.

      Hjelpemiddel i form av pumpe

      Et gammelt råd på den mer instrumentelle siden er vakumpumpe. Den har ingen medikamentelle bivirkninger.

      I de rette hender er vacuumpumpe en utmerket metode til å få liv i penis. Kanskje ikke først og fremst for å få en ereksjon, men for å opparbeide en ereksjon på sikt. Det blir en tøyning av glatt muskulatur i penis og gjør den mer elastiske og mer mottagelige for blodtilførsel. Prinsippet er enkelt og poenget er å skape et undertrykk rundt penis som gjør at blod blir sugd inn i svampvevet. Ereksjonen opprettholdes ved at en ring tres over penis og plasseres ved roten av penis. Finnes i to modeller - en som er manuell og en som er batteridrevet.

      Må ikke brukes av menn som får blodfortynnende midler som Marevan®.

      Vacuumpumpe dekkes over folketrygden. 


      Lymfødem

      Generelt

      Etter årsak skiller man mellom primære og sekundære lymfødemer. Primære lymfødemer skyldes mangelfull utvikling eller feilutvikling av lymfesystemet. Sekundære lymfødemer opptrer som komplikasjon til traumer eller sykdommer som skader lymfeårene eller lymfeknutene. 70% av sekundære lymfødemer i den vestlige verden skyldes skader som følge av kreft og kreftbehandling.

      Lymfødem er en hevelse som oppstår når transportkapasiteten i lymfesystemet reduseres betydelig. Hevelsen er forårsaket av en opphopning av proteinrik væske i vevet på grunn av redusert drenasje av lymfevæske (1;2). Hevelsen er ofte kronisk. Et lymfødem kan medføre smerte/ubehag og forandringer i huden i det affiserte området (3;4). Lymfødem oppstår som oftest i løpet av de første 2-3 årene etter kreftbehandlingen (5;6). Et lymfødem kan øke i omfang hvis man ikke får behandling.

      Ved noen kreftdiagnoser fjerner man lymfeknuter og fettvev, oftest i armhule, bekken eller lyske. Det oppstår dermed skade på lymfeårer i området og antall lymfeknuter reduseres. Inngrepet kan medføre redusert drenasje av lymfevæske ut fra arm eller ben og gi hevelse.

      Strålebehandling kan gi arrvev og fibrose. Derfor kan kirurgi i kombinasjon med stråleterapi i det aktuelle området øke risikoen for å utvikle lymfødem (7;1).

      Kreftrelatert lymfødem kan også oppstå på grunn av omfattende tumorvekst rundt sentrale lymfeårer ved langtkommen sykdom.

      Faktorer som kan øke risikoen for å få lymfødem:

      • overvekt
      • infeksjoner i huden i det området hvor du kan få lymfødem  
      • overoppheting/solbrenthet
      • traume i operert sides arm/bein  

      Indikasjoner for behandling

      Lymfødem i arm/hånd, bryst, ben, lyske, ansikt, hals etter behandling for:

      • Brystkreft hvor det er gjort axilleglandeltoilette (fjernet lymfeknuter i armhule)
      • Gynekologisk kreft hvor det er fjernet lymfeknuter i bekken eller lyske
      • Ondartet føflekkreft hvor det er fjernet lymfeknuter i armhule eller lyske
      • Lymfekreft og øre/nese/halskreft hvor det er fjernet lymfeknuter i halsområdet
      • Prostatakreft hvor det er fjernet lymfeknuter i bekken eller lyske
      • Sarkom hvor det er fjernet lymfeknuter

      Hvis man ikke får behandling kan lymfødemet øke i omfang og man kan få forandringer i huden (fibrose), økt hevelse og dermed mer ubehag i området (3).

      Kontraindikasjoner for behandling

      Absolutte

      • Akutte betennelser, lokale eller generelle (erysipelas)
      • Arteriell insuffisiens med fare for nekrose
      • Trombose og emboli

      Relative

      Ubehandlet kreftsykdom, hjertesvikt eller nyresvikt

      Mål

      • Redusere lymfødemet
      • Lindre plager
      • Bedre funksjonen
      • Forebygge komplikasjoner som hudforandringer og betennelse i området (rosen)

      Referanser

      1. Rockson SG. Diagnosis and management of lymphatic vascular disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:799-806.
      2. Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PAS. Lymphedema: (Review) A primer on the identification and management of a chronic condition in oncologic treatment. CA Cancer J Clin 2009;59:8-24.
      3. Mortimer PC. The patophysiology of lymphedema. Cancer 1998;83(12 Suppl American): 2798-802.
      4. Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, Adams J, Kahn KL. Review: Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 2001;93:96-111.
      5. Nesvold IL, Dahl AA, Løkkevik E, Mengshoel AM, Fosså SD. Arm and shoulder morbidity in breast cancer patients after breast-conserving therapy versus mastectomy. Acta Oncol 2008;47:835-842.
      6. Norman SA, Russel Locario A, Potashnik SL, et al (2009) Lymphedema in breast cancer survivors: incidence, degree, time course, treatment, and symptoms. J Clin Oncol 2009;27:390-397.
      7. Johansen J, Overgaard J, Blichert Toft M, Overgaard M. Treatment morbidity associated with the management of the axilla in breast-conserving therapy. Acta Oncol 2000;39:349-54

      Definisjoner

      Komplett fysikalsk lymfødembehandling

      Består av manuell lymfedrenasje, kompresjonsbehandling, hudpleie og instruksjon i øvelser og egenbehandling (1). Behandlingen utføres av fysioterapeuter med spesialkompetanse.
      Behandlingen kan være omfattende i starten. Hvis hevelsen er stor starter man gjerne med manuell lymfedrenasje med påfølgende bandasjering av arm/bein (1). 

      Manuell lymfedrenasje

      Dette er en egen massasjeform som krever spesialkompetanse. Målet er å stimulere drenasjen av lymfevæske og dermed redusere hevelsen i vevet (2). Den er svært annerledes enn andre massasjeformer som benyttes innenfor fysioterapien. 

      Det er de spesielle anatomiske forholdene ved lymfeåresystemet som er grunnlaget for manuell lymfedrenasje. Behandlingen er basert på kunnskap om forløpet av de store lymfeårene, de lymfatiske skillelinjene (”vannskillene”), naturlige anastomoser over disse linjene og det klaffeløse lymfeårenettet.

      Bandasjering

      Bandasjering brukes mest i starten av en behandling for å få ned hevelsen mest mulig. Etter at hevelsen er redusert tilpasses kompresjonsstrømpe.

      Kompresjonsstrømpe

      Klinisk erfaring og forskning viser at kompresjon er det viktigste tiltaket (3;4). Derfor kan det være viktig å få tilpasset en kompresjonsstrømpe til armen eller benet. Ved behov også hanske hvis det er hevelse i hånden.

      Kompresjonsstrømpe tas i bruk for å øke vevstrykket. Strømpens trykk øker drenasjen av lymfevæske. Strømpens graderte trykk er høyest distalt og lavest proksimalt. Strømpen tilpasses ut fra omkretsmål som tas på flere definerte punkter på armen/benet. Det finnes også forskjellige kompresjonsklasser, men man bruker som oftest klasse I og II. Strømpen skal gi et fast trykk uten å være ubehagelig. Det kan ta litt tid å venne seg til en kompresjonsstrømpe. Noen velger å bruke strømpen ved behov, mens andre bruker den daglig.

      Ved lymfødem i hals og ansikt kan man bruke en ansiktsmaske om natten (5). Ved lymfødem i skrittet kan en sykkelbukse eller panty hjelpe. Ved hevelse i pungen eller penis kan man bandasjere, bruke tubigrip eller sykkelbukse. 

      Intermitterende trykkmassasje med pulsator

      Behandlingen gis med et elektrisk drevet apparat som blåser luft inn i en dobbeltvegget mansjett. Mansjetten, som skal dekke hele armen eller benet, har flere kamre og lager en peristaltisk trykkbølge i proksimal retning som stimulerer drenasjen og dermed minsker hevelsen (4).

      Referanser

      1. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Consensus document of the International Society of Lymphology Executive Committee. Lymphology 2003;36:84-91.
      2. McNeely ML, Peddle CJ, Yurick JL, Dayes IS, Mackey JR. Conservative and dietary interventions for cancer-related lymphedema: A systematic review and meta-analysis. Cancer 2010.  
      3. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies for reducing and controlling lymphedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD003141.
      4. Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Effects of compression bandaging with or without manual lymph draining treatment in patients with postoperative arm lymphedema. Lymphology 1999;32:103-110.
      5. Deng J, Ridner SH, Murphy BA. Lymphedema in patients with head and neck cancer. 2011;38:1-10.                                                                                                                                         
       

      Forberedelser

      Hovedpunkter for informasjon

      • Lymfesystemets funksjon og betydning
      • Årsaker til lymfødem
      • Symtomene på lymfødem 
      • De forskjellige behandlingsmulighetene
      • Forholdsregler
      • Komplikasjoner som kan oppstå 
      • Viktigheten av å bruke armen/benet

      Pasienten informeres som oftest etter det kirurgiske inngrepet fordi man da vet sikkert om operasjonen gir risiko for lymfødem. God informasjon og veiledning er svært viktig og avgjørende for behandlingsresultatet.

      Symptomer på begynnende lymfødem

      • Følelse av en ubehagelig forandring
      • Tyngdefølelse
      • Sprengsmerter
      • Konsistensforandringer (synlige eller følbare) i hud og underhud
      • Antydning til omkretsøkning
      • Hevelsen kan forsvinne i løpet natten, men dukker vanligvis opp igjen neste dag
      • Noen har hevelse av og til

      Det dominerende symptomet er vedvarende hevelse i området som er rammet. Andre symptomer vil i stor grad avhenge av ødemets omfang, varighet og lokalisasjon. Moderat hevelse rett etter kreftbehandling som kirurgi kan gå tilbake av seg selv når behandlingen er avsluttet.

      Diagnostikk

      Diagnosen lymfødem stilles vanligvis klinisk. Det finnes flere metoder for å måle omfanget av lymfødem, men ingen standard. Den mest brukte metoden er måling av omkrets flere steder på armen, med sammenligning av kontralateral arm.

      Gjennomføring

      Ved utvikling av lymfødem er det viktig å iverksette tiltak så snart som mulig. Kompresjonsbehandling er viktigst i behandlingen. Manuell lymfedrenasje brukes med god effekt i perioder. Dette er en sammensatt behandling hvor flere virkemidler benyttes.

      Intensivfasen

      • Kompresjonsbehandling – eventuelt med bandasjering og etter hvert tilpasning av elastisk strømpe
      • Manuell lymfedrenasje
      • Sirkulasjons- og drenasjefremmende øvelser
      • Hudpleie

      I intensivfasen behandles pasienten vanligvis daglig med kontinuerlig bandasjering til ønsket volumreduksjon er oppnådd. Dette tar vanligvis 1-2 uker. Pulsator kan lånes fra hjelpemiddelsentral eller senter for behandlingshjelpemidler.

      Bandasjering

      Etter å ha stimulert tilbakestrømningen av lymfevæske med manuell lymfedrenasje setter man på en kompresjonsstrømpe eller bandasjerer hele armen eller benet i 1–2 uker. Bandasjene ligger på hele døgnet så sant det ikke er altfor plagsomt. Riktig bandasjering med kortelastiske bandasjer gir vevet et høyt trykk under aktivitet og et lavt trykk i hvile.

      • Huden smøres godt med salve med lav pH (5,5).
      • En lett tubegas tres på.
      • Deretter legges polstring.
      • Bandasjeringen starter godt distalt for lymfødemet.
      • Bandasjene legges jevnt, sirkulært og i flere lag.
      • Trykket skal avta gradvis fra distalt mot proksimalt.
      • Trykket reguleres delvis ved bandasjeringsteknikken, og hovedsakelig ved antall lag av bandasjer.

      Kompresjonsstrømpe

      • Strømpen tas av om natten.
      • Huden smøres fortrinnsvis om kvelden.
      • Ved begynnende lymfødem brukes strømpen under aktivitet.
      • Ved moderat og omfattende lymfødem brukes strømpen vanligvis hele dagen.
      • Strømpen vaskes minst hver tredje dag.

      En feiltilpasset strømpe kan gi gal kompresjon. Den hyppigste feilen knyttet til kompresjonsstrømpen er at den blir brukt ut over sin funksjonstid slik at den blir for romslig.

      Manuell lymfedrenasje

      Massasjen skal være meget lett og utføres i lymfestrømmens avløpsretning med et lett trykk og ha en avspenningsfase. Behandlingen skal ikke gi smerte.

      Manuell lymfedrenasje har fire hovedgrep – stående sirkler, pumpegrep, dreiegrep og korketrekkergrep.

      Trykkmassasje med pulsator

      Pulsator er aldri førstevalg ved behandling av lymfødem, men kan være et hjelpemiddel over tid der målinger har vist at behandlingen er effektiv. Pulsator bør prøves ut i samarbeid med fysioterapeut. Pasienten skal innledningsvis overvåkes med hensyn til komplikasjoner. Av og til kan en opphopning av ødem proksimalt for mansjetten ses. Videre pulsatorbehandling må da utsettes til manuell lymfedrenasje og øvelser har sikret avløpet. Et for høyt trykk kan skade lymfeårene og øke mengden interstitiell væske.

      Trykket skal være moderat, og pasienten skal føle behandlingen behagelig. Det er ikke størrelsen på trykket som er virksomt, men en jevn, rytmisk trykkbølge. Innstilling av hastighet og trykk tilpasses den enkelte pasient.

      I praksis starter man med cirka 20 minutters behandling og øker gradvis til cirka 30–40 minutter daglig eller annenhver dag. Pulsatorbehandling kan også benyttes av pasienten hjemme.

      Det skal søkes til helseforetaket på skjemaet Utlån av behandlingshjelpemidler (utlån formidles vanligvis gjennom lokalt sykehus). Dette finner man på www.behandlingshjelpemidler.no. Fysioterapeuten kan hjelpe deg med søknad. Det er legen som sender søknaden.

      Hudpleie

      Uavhengig om man har lymfødem eller ikke, er det er viktig å hindre at det oppstår rifter, sår og unødig hudirritasjon. Bruk av hansker er hensiktsmessig i en del situasjoner. Pasienten bør også være forsiktig med hensyn til sterk oppheting eller å bli solbrent. Hovedmålet med hudpleie er å forebygge betennelser, fordi dette kan utløse et lymfødem.

       

      Jevnlig bruk av bandasjer og kompresjonsstrømpe tørker ut huden. Bruk av hudpleie- og vaskemidler med lav pH (5,5) anbefales. God hudpleie holder huden myk og smidig, og opprettholder hudens naturlige evne til å motvirke infeksjoner.

      Skulle det oppstå sår eller rifter, eller det er fare for infeksjon, bør desinfiserende salve og plaster benyttes.

      Vedlikeholdsfasen

      • Bruk av elastisk strømpe og/eller hanske etter behov
      • Hudpleie
      • Regelmessige øvelser
      • Eventuelt intermitterende trykkmassasje med pulsator

      Pasienten får i vedlikeholdsfasen noe behandling, og går eventuelt til kontroll hos fysioterapeut. Behandlingsresultatet på kort sikt er nesten alltid tilfredsstillende. På lengre sikt er resultatet helt avhengig av at pasienten medvirker og følger opp de tiltakene som anbefales.

      Bevegelsesterapi og respirasjonsøvelser

      Dynamiske øvelser med avspenningsfase er best. Slyngende, kastende bevegelser kan føles ubehaglig. Mange opplever at det er godt å gå med staver, men det kan være viktig å ha et løst grep.

      Riktig tilpasset bevegelighetstrening

      • fremmer sirkulasjonen uten å sette for store krav til et redusert lymfesystem
      • gir god leddbevegelighet
      • stimulerer til dynamisk veksling mellom spenning og avspenning, gjerne i takt med respirasjonen
      • gjøres gjerne med bandasjen eller kompresjonsstrømpen på - dette gir enda bedre drenasjeeffekt

      Bevegelsesterapi i oppvarmet basseng kan være gunstig for noen lymfødempasienter. Vanntrykket stimulerer lymfedrenasjen, samtidig som sirkulasjonen og bevegelsesapparatet generelt aktiviseres.

      Oppfølging

      Om nødvendig kan pasienten få henvisning til fysioterapi ved et fysikalsk institutt på hjemstedet for videre oppfølging. Oppfølging og veiledning av fysioterapeut med spesialkompetanse er av betydning. Pasienten trenger ofte behandling livet ut. Lymfødem blir ikke sjelden en kronisk tilstand. Der det er mulig bør pasienten få instruksjon i egenbehandling, både i enkel massasje og selvbandasjering. Mange pasienter trenger ikke fysioterapi som behandling, men informasjon og funksjonsveiledning.

      Moderat fysisk aktivitet fremmer leddbevegelighet, sirkulasjon og velvære, og er viktig for å stimulere lymfedrenasjen. Det må unngås å ta blodtrykk eller gis vaksiner på operert side. Ved hagearbeid anbefales bruk av hansker.

      Rikstrygdeverket yter full refusjon for fysioterapi ved behandlingstrengende lymfødem og man får refundert utlegg til kompresjonsmateriale. Pulsator, bandasjemateriell og kompresjonsstrømper regnes som behandlingshjelpemidler og søkes derfor om i samarbeid med lege og fysioterapeut.

      Komplikasjoner

      Ved lymfødem kan det oppstå problemer med fibrotisering av hud og underhud. Huden blir mer eller mindre stiv og uelastisk og blir lettere skadet enn normal hud.

      Immunforsvaret er svekket i det ødematøse området. Det kan ha flere årsaker, blant annet sviktende transport av dendrittiske celler, lymfocytter og proteiner. Hvis områdets regionale lymfeknuter er fjernet, vil også det kunne svekke det lokale immunforsvaret.

      Hos noen pasienter med lymfødem, og spesielt ved sekundært lymfødem, kan det oppstå en særpreget inflammasjon (rosen) i huden i det ødematøse området. Den begynner som regel akutt med sterk sykdomsfølelse, høy feber og hyperemi med rubor og økt hevelse i huden. Hudaffeksjonen er ofte skarpt avgrenset. Symptomene går ofte tilbake i løpet av 4–6 dager, men ikke sjelden forverres selve ødemet. Tilstanden bør behandles med penicillin så raskt som mulig.

      Lymfødem i armLymfødem i armLymfødem i benLymfødem i ben
      Lymfødem i armLymfødem i arm