Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Histologi ved prostatakreft

Lysmikroskopibilde av prostatakarsinom.

Prostatakreft er en heterogen gruppe svulster som klassifiseres i henhold til WHO 2004. 95 % av kreftsvulstene i prostata er adenokarsinomer som utgår fra kjertelendestykkene og gangene i prostata. De vokser multifokalt i prostata og gir ofte ingen makroskopiske synlige tumorknuter. Vel 75 % av tilfellene oppstår i periferisonen. Dette gir ofte en konsistensøkning som kliniker kan kjenne ved rectal eksplorasjon.

De fleste adenokarsinomer i prostata er av acinær type, de kalles ofte bare prostatakarsinom . Vel 1 % av prostatakarsinomene utgjøres av andre varianter som ofte har svært dårlig prognose (duktalt karsinom , mucinøst karsinom, signetringcellekarsinom og småcellet karsinom ). 5 % av krefttilfellene i prostata utgjøres av andre typer som utgår fra  overgangsepitelet i urinrøret/pars prostatica urethra (urothelialt karsinom), støttevevet (sarkomer) eller lymfoid vev (lymfomer). Metastaser til prostata forekommer også; men det er vanligere at kreftsvulster i naboorganer (blære, endetarm eller testikkel) vokser direkte inn i prostatakjertelen. Godartete svulster i prostata forekommer, men de er svært sjeldne (leiomyom, inflammatorisk myofibroblastisk tumor, solitær fibrøs tumor).

Histologisk diagnostikk

Ved forhøyet PSA verdier i serum og mistanke om prostatakreft må kreftdiagnosen verifiseres histologisk før behandling iverksettes. Den primære kreftdiagnosen verifiseres alltid av minst to patologer. Kriteriene patologene bruker for å påvise malignitet er arkitektonisk atypi (invasiv vekst, perinevral infiltrasjon , mikrokjertler og kribriforme kjertler) og cellulær atypi (forstørrete kjerner med tydelige nukleoler) . Små foci med karsinom må bekreftes med immunhistokjemi. Ved invasiv vekst er det tap av basalceller, da uttrykkes ikke basalcellemarkører som 34BE12 og p63 . Det finnes også en markør som er oppregulert ved prostatakarsinom og dette kan påvises ved immunhistokjemi; alpha-methylacyl-CoA racemace (AMACR/p504s) er overuttrykket blant annet ved prostatakarsinom .

Nålebiopsier

Nålebiopsi tas av urolog, ultralydveiledet og som regel via rectum, der får man best tilgang til periferisonen baktil i prostata. Der oppstår de fleste karsinomene. Som regel tas det 8 nålebiopsier fra prostata; 4 fra hver lapp . Dersom MR eller klinisk undersøkelse tyder på at svulsten sitter i fremre deler av prostata og de transrectale biopsiene ikke har vist karsinom, kan nålebiopsiene også tas fra perineum. Pasienten ligger da i narkose og biopsiene tas ultralydveiledet.

Når patologen undersøker biopsiene i lysmikroskop blir det angitt hvor det er påvist karsinom, hvor mange mm karsinom det er i hver biopsi i forhold til den totale lengde av biopsien. Det angis også om det er perinevral infiltrasjon og infiltrasjon i fettvev eller sædblærer (vesicula seminalis) hvis dette er kommet med i biopsiene.

Transuretralt prostataresektat (TUR-P)

Ved denne prosedyren undersøkes mye mer av prostatavevet. Urologen tar ut vev fra de sentrale deler av kjertelen som blir sendt til histologisk undersøkelse. Det skaves ut prostatavev med en elektrisk slynge i urethra. Patologen får tilsendt multiple vevsspon i formalin. Etter fiksering veies materialet og et tilfeldige utvalg av spon støpes inn i 5–8 blokker for lysmikroskopisk undersøkelse . Når patologen undersøker disse sponene i lysmikroskop angis det om det foreligger karsinom eller bare benign hyperplasi. Ved karsinom rapporteres det hvor mange spon som er infiltrert i forhold til antall spon som er undersøkt. Tumorvevet typebestemmes og graderes. Noen ganger kan det være så mye varmeskade at patologen ikke greier å stille noen diagnose . Hvis patologen har mistanke om at det kan være karsinom, men ikke kan stille sikker diagnose, kan det være nødvendig å ta nålebiopsier fra periferisonen i prostata.

Radikal prostatektomi

Dersom det er påvist lokalisert kreftsykdom og svulsten ikke er for aggressiv, er pasienten kandidat for kurativ behandling med radikal prostatektomi . Denne diagnostikken er meget ressurskrevende for et patologlaboratorium. Hele prostatakjertelen med sædblærer/vesicula seminalis støpes inn og undersøkes i lysmikroskop. Det kan bli 40–50 snitt som skal vurderes av patolog , inklusive storsnitt fra sentrale deler av prostata . Patologen klassifiserer og graderer tumorvevet, beskriver utbredelsen, om det er infiltrasjon i perikapsulært vev, kar og vesicula seminalis. Patologen skal også beskrive om ”kapselen” er intakt og om reseksjonsrendene er fri. Ved ufri margin skal antall mm og lokalisasjon angis. Dette er av betydning for det videre kontrollopplegg med PSA målinger, og for å vurdere om pasienten skal ha tilleggsbehandling. Det er bare ved store svulster i prostata at det er samsvar mellom MR-funn og de makroskopiske og mikroskopiske funn .

Gradering

Ved prostatkarsinom anvendes et særskilt graderingssystem som ble beskrevet av Donald Gleason i 1966. Dette korrelerer sterkt til prognosen, og har siden 2001 erstattet WHO gradering i Norge. I motsetning til WHO baserer Gleason gradering seg kun på kjertelarkitektur, ikke atypi. Det foreligger 5 Gleason grader, men Gleason grad 1 rapporteres i praksis ikke.

 

Eksempel på Gleasongraderte biopsier
(Klikk for større bilder)

Grad 2

Tumor består av velavgrendsede foci av små og middelstore relativt ensartete kjertler, nesten uten infiltrasjon i stroma.

Grad 3

Tumor består av infiltrerende kjertler av varierende størrelse og med varierende avstand mellom dem. De infiltrer som regel mellom normale celler.

Grad 4

Tumor består av komplekse, kribriforme og konfluerende kjertler nesten uten tilhørende stroma. Det er kun antydning til limunadannelse.

Grad 5

Tumor består av diffusvoksende tumor, enten som tumorflak, enkelte tumorceller eller store tumorøyer med sentral koagulasjonsnekrose.

Score 7a (3+4)

Dominerende mønster tilsvarer grad 3.
Sekundært mønster tilsvarer grad 4.

 

 
Dr. Gleasons forenklede diagram av de 5 histologiske gradene av prostatakreft.

De mest aggressive svulstene har Gleason grad 5. Gleason score angis for hver nålebiopsi som summen av den dominerende og sekundære grad. Den sekundære grad oppgis bare dersom den utgjør > 5 %. Tertiær Gleason grad 4 eller 5 rapporteres selv om de utgjør < 5 %. Ved Gleason score 7b (4+3) er den dominerende Gleason-grad 4. Disse har vesentlig dårligere prognose enn Gleason-score 7a. Svulster med Gleason score 4–5 er lavgradige, Gleason score 6–7a intermediære, mens Gleason score 7b-10 er høygradige. I radikale prostatectomi-preparater der tumorvevet som regel har multifokal utbredelse , angis bare fokus med høyeste Gleason score og eventuelt tertiær Gleason grad 4–5. Aggressive svulster av typen duktalt karsinom, signetringcellekarsinom og småcellet karsinom graderes ikke. Ved svært små karsinomfoci (< 0,5 mm) oppgis ikke Gleason score, eventuelt bare Gleason grad. Gleason score rapporteres heller ikke etter hormonbehandling og stråleterapi.

Prostatisk intraepitelial neoplasi (PIN)

Det er antatt at det foreligger forstadier til prostatakarsinom, de lysmikroskopiske forandringene ble første gang beskrevet i 1960, og nomenklaturen prostatisk intraepitelial neoplasi (PIN) anvendt siden 1986. PIN er vanligere i prostata med karsinom enn uten. Diagnostikk av PIN har dårlig reproduserbarhet mellom patologer og også hos den enkelte patolog, lavgradig PIN (PIN 1) blir derfor ikke rapportert. Patologen angir bare om det er påvist isolert høygradig PIN (PIN 2–3), og da anbefales det å ta nye biopsier for å utelukke malignitet. Det er ulike varianter av høygradig PIN, er man i tvil om en atypisk kjertel med kribriform vekst representerer høygradig PIN eller invasivt karsinom Gleason grad 4, kan man benytte immunhistokjemi. Ved høygradig PIN er det bevart basalcellesjikt .

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2016