oncolex logo
Utskriftsdato (22.8.2017)

Peniskreft

Peniskreft er en sjelden kreftsykdom som hovedsakelig opptrer hos eldre menn. I Europa og Nord-Amerika utgjør peniskreft mindre enn 1 % av ondartete svulster hos menn, mens den utgjør opptil 10 % i enkelte land i Sør-Amerika, Afrika og Asia hvor man også finner de høyeste forekomster av livmorhalskreft.

95 % av peniskrefttilfellene er plateepitelkarsinomer. Karsinomer utvikles fra epitelet på glans eller preputiet (indre blad). Ofte starter kreftutviklingen under ikke-retraherbart preputium (fimose).

Cirka 20 % av AIDS-pasienter med Kaposis sarkom har lesjoner på penis, og cirka 3 % av AIDS-pasientene debuterer med penilt Kaposis sarkom. Malignt melanom og basalcellekarsinom er sjeldne tumorformer på penis.

Forekomst

I 2015 ble det registrert 43 nye tilfeller av peniskreft i Norge. Frekvensen er ikke økende, og tallene har vært relativt uforandret de siste tiår.

De fleste tilfeller er hos menn i 60–70-årsalderen, men kan også ses hos yngre menn.

I Europa og USA er insidensen av peniskreft cirka 1 per 100 000 menn per år. I Sør-Amerika, Asia og Afrika utgjør peniskreft i enkelte områder 10–20 % av alle kreftformer hos menn. Sykdommen er sjelden i kulturer hvor rituell omskjæring foretas i barneårene (Israel færre enn 0,1 nye tilfeller per 100 000 per år).

 

Aldersspesifikk forekomst av peniskreft, 2011–2015. 

Kilde: Kreftregisteret

 

 

Forekomst av peniskreft, 1956–2015.

Kilde: Kreftregisteret

Årsaker til peniskreft

Årsaksforholdene er nå bedre kartlagt, men ikke så godt dokumentert som ved livmorhalskreft hos kvinner.

Risikofaktorer

  • Dårlig hygiene
  • Fimose
  • Infeksjoner
  • Røyking
  • Mange seksualpartnere

Spesifikke sykdommer som Lichen Sclerosus og høygradige forstadier (udifferensiert PeIN og differensiert PeIN) er også assosiert med økt risiko for utvikling av peniskreft. I land som gjennomfører rituell omskjæring av gutter er forekomst av peniskreft lav.

Human papillomavirus (HPV), som er en svært vanlig seksuelt overførbar virusinfeksjon, synes å spille en viktig rolle i kreftutviklingen. Systematisk gjennomgang av publiserte studier viser at HPV kan påvises i vel 50 % av peniskarsinomer i nordiske land med lav forekomst av peniskarsinom. Forekomsten varierer mellom de ulike histologiske typer.

Som hos kvinner, finner man hos menn høyest forekomst av HPV i forstadiene og i plateepitelkarsinomene av basaloid og kondylomatøs type. I halvparten av de HPV positive svulstene er det påvist HPV 16/18 som det nå foreligger vaksine mot. Man regner derfor med at HPV vaksinene også vil kunne beskytte mot peniskarsinomer og forstadiene, men dette er ennå ikke dokumentert i kliniske studier.

Histologi ved peniskreft

Patologene mottar små stansebiopsier, større skjærebiopsier, resektater og amputasjoner fra penis som undersøkes makroskopisk og lysmikroskopisk.

Operasjonspreparatene fotograferes før  og etter  beskjæring og snittuttakene for lysmikroskopisk undersøkelsemarkeres på foto. I resektater og amputasjonspreparater skal patologen klassifisere og gradere tumor, vurdere tumordiameter, infiltrasjonsdybde (det vil si om tumor infiltrerer i lamina propria, corpus spongiosum, urinrør, corpus cavernosum og forhuden), om om det er infiltrasjon i kar og nerver. Patologen skal også rapportere om reseksjonsrendene er fri (i urinrør, corpus spongiosum, forhuden, corpus cavernosum, forhud og bløtdeler). Det tas ofte ut storsnitt for lettere å kunne vurdere alt dette som har prognostisk betydning for pasienten. Svulstene klassifiseres i henhold til WHO klassifikasjon 2016.

Benigne svulster

Bortsett fra kjønnsvorter er de godartete svulstene sjeldne. Kjønnsvorter (Condyloma Acuminata) er svært utbredt og forekommer hos 5-10% av seksuelt aktive yngre mennesker. De er som regel små (noen få mm opptil et par cm) og lokalisert på glans, i urinrør eller på forhuden. De forårsakes av lavrisiko HPV typer (6 eller 11), som overføres ved seksuell kontakt. Det er ikke dokumentert at disse kan utvikles til ondartede svulster. Kjempekondylomer (Buschke-Løwenstein tumores) er svært sjelden, de forårsakes også av HPV. De er ofte større enn 5 cm, og kan være vanskelig å skille lysmikroskopisk fra enkelte høyt differensierte varianter av plateepitelcarcinomer. Disse må derfor fjernes radikalt, men de kan komme tilbake. Benigne svulster som utgår fra støttevevet forekommer, men de er også sjeldne (eksempel hemangiom, lymfangiom, leiomyom).

 

Bilde1. Lysmikroskopisk bilde av kjønnsvorte. Klikk for større bilde. Utsnitt av bilde 1. Lysmikroskopisk bilde av kjønnsvorte med koilocytter i øvre cellelag. Klikk for større bilde.

Forstadier

Man mener at fleste subtyper av peniskarsinom utvikles via forstadier i plateepitelet på forhuden og glans. Det som tidligere ble klassifisert som dysplasi, carcinoma in situ og atypisk plateepitelhyperplasi skal nå klassifiseres som Penil Intraepitelial Neoplasi (PeIN). PeIN graderes ikke.

Det er to typer av PeIN med ulik etiologi. Den ene er assosiert med HPV og kalles nå udifferensiert PeIN tidligere kalt moderat/grov dysplasi og carcinoma in situ. Udifferensiert PeIN kan inndeles i en kondylomatøs og basaloid type men dette har ingen klinisk betydning, begge er assosiert med høyrisiko HPV infeksjon  (bilde 2a og 2b). Forstadier som ikke er assosiert med HPV men ofte Lichen Sclerosus (tidligere kalt atypisk plateepitelhyperplasi) klassifiseres nå som differensiert PeIN. Ved tvilstillfeller kan patologene bruke immunhistokjemi og HPV analyse for korrekt klassifikasjon av forstadiene.

Differensiert PeIN har minimal atypi (bilde 3) og er negativ for p16 og  positiv for p53 basalt og parabasalt. Udifferensiert PeIN har grov atypi i hele epitelets tykkelse (bilde 2 a og 2b) og er kraftig positiv for p16 i hele epitelets tykkelse. Immunhistokjemisk undersøkelse for p16 er en surrogatmarkør for høyrisiko HPV infeksjon, rimeligere å utføre enn PCR.

Bowenoid papulosis, Erythroplasia Queyrat og Bowen sykdom er kliniske diagnoser der de lysmikroskopiske funn er identisk med udifferensiert PeIN (bilde 2a og b). Bowenoid papulosis som er forårsaket av HPV, og opptrer hos yngre, seksuelt aktive menn (16-35 år), og går oftest i spontan regress i løpet av et år uten behandling.  Erythroplasia Queyrat og Bowen sykdom påvises hos eldre menn og er i større grad assosiert med kreftutvikling. Disse lesjonene skal behandles. Det som tidligere har vært klassifisert som lett dysplasi og HPV forandringer blir nå klassifisert som flatt kondylom (bilde 4)

Lysmikroskopisk bilde av udifferensiert PeIN, kondylomatøs type Lysmikroskopisk bilde av udifferensiert PeIN, basaloid type Lysmikroskopisk bilde av differensiert PeIN

Bilde 2a. Lysmikroskopisk bilde av udifferensiert PeIN, kondylomatøs type. Klikk for større bilde

Bilde 2b. Lysmikroskopisk bilde av udifferensiert PeIN, basaloid type. Klikk for større bilde

Bilde 3. Lysmikroskopisk bilde av differensiert PeIN. Klikk for større bilde

 Bilde 4. Lysmikroskopisk bilde av flatt kondylom med HPV forandringer (Koilocytter) i plateepitelet. Klikk for større bilde. Bilde 5. Lysmikroskopisk bilde av Lichen Sclerosus. Klikk for større bilde. Klikk for større bilde

Lichen Sclerosus (også kalt Balanitis Xerotica Obliterans) (bilde 5) er en degenerativ hudlidelse som også forekommer i kjønnslepper hos eldre kvinner. Dette er en relativ vanlig tilstand hos eldre menn, som affiserer forhuden og glans og kan gi fimose (sammenvoksninger i preputiet). Lysmikroskopisk sees ikke noe atypi i plateepitelet, men tilstanden er assosiert med utvikling av plateepitelkarsinom, og ses relativt hyppig i slimhinnen hos pasienter med differensiert PeIN og forhornende plateepitelkarsinom (usual type), verrukøst karsinom og  papillært karsinom.

Maligne svulster

De fleste ondartete svulstene utgår fra plateepitelet på glans eller i forhuden, men kan også utgå fra overgangsepitelet i urinrøret (uroteliale karsinomer), støttevevet (sarkomer) eller lymfoid vev (lymfom). Metastaser til penis forekommer, men er svært sjelden.

Bilde 6. Lysmikroskopisk bilde av høyt differensiert forhornende plateepitelkarsinom. Klikk for større bilde.

Plateepitelkarsinomer utgjør den største gruppen av maligne svulster i penis (> 95 %), de utgår fra plateepitelet i slimhinnen på glans, i forhuden (preputiet) eller sulcus coronarius. I  huden på penisskaftet utvikles samme type svulster som ellers i huden. (Omtales ikke her.) Det er flere undergrupper av plateepitelkarsinomer med ulik etiologi og prognose (28,29), det er derfor viktig at patologene subklassifiserer riktig så pasienten får riktig prognose og behandling Opptil 50 % av peniskarsinomer er forårsaket av HPV. Andre risikofaktorer er dårlig hygiene, fimose, røyking, kronisk betennelse, Lichen sclerosus, immunsuppresjon og PUVA behandling.

Varianter av plateepitelkarsinomer ikke forårsaket av HPV

Usual type (45-65 %) er assosiert med differnsiert PeIN, Lichen Sclerosus og fimose (bilde 6). Disse graderes som høyt (grad 1) , middels(grad 2) og lite differensiert (grad 3) i henhold til WHO etter grad av kjerneatypi og forhorning. Ved diagnosetidspunkt er de fleste av disse svulstene grad 2.

Verrukøst karsinom (2-3 %) opptrer hos eldre menn. Ved klinisk undersøkelse kan denne tumor ikke skilles fra kjempekondylom, papillært karsinom og kondylomatøst karsinom. Stansebiopsier er derfor ikke egnet for å stille rett diagnose; hele tumor må gjerne fjernes for  sikker diagnose. Forekommer oftere i kombinasjon med usual type (hybrid verrukøst karsinom), da er prognosen dårligere. Den rene formen (bilde 9) har svært liten kjerneatypi, papillær vekstmønster med bred invasjonsfront ( ikke infiltrativ) og har svært god prognose. Metastaser er ikke beskrevet, men lokalt residiv er et problem dersom tumor og differensiert PeIN ikke fjernes med frie render.

Papillært karsinom (5-10 %) opptrer hos eldre menn. Dette er også svulster med liten kjerneatypi, men med infiltrativ  basis og papillær vekstmønster uten koilocytose.  Karinfiltrasjon og perinevral infiltrasjon kan forekomme, men metastaser er sjelden og prognosen er god.  Lokalt residiv dersom tumor og differensiert PeIN ikke fjernes med frie render.

Cuniculatum, pseudoglandulært karsinom, pseudohyperplastisk karsinom, adenosqumøst karsinom og sarcomatoid karsinom er sjeldne varianter av plateepitelkarsinom som ikke er assosiert med HPV. Sarcomatoid karsinom er en svært aggressiv tumor der immunhistokjemi kan være nødvendig for å utelukke sarkom.

Varianter av plateepitelkarsinomer assosiert med HPV

Basaloid karsinom (10 %) opptrer hos yngre menn og taes det tilstrekkelig antall snitt fra tumor finner man alltid udifferensiert PeIN til siden for invasiv tumor (bilde 7 og 2b).  Dette er en ulceroinfiltrerende tumor  med nekroser, stor kjerneatypi og mange mitoser. Keratinisering mangler eller er svært avgrenset og uten modning.  På diagnosetidspunkt har mere enn halvparten av pasientene lymfeknutemetastaser. Tumor graderes ikke;  dette er en aggressiv tumor med høy mortalitet

Kondylomatøs karsinom (bilde 8) er en mere langsomt voksende verrukøs tumor med moderat kjerneatypi og koilocytose. Ikke invasive variant forekommer, til siden for tumor sees udifferensiert PeIN (figur 2a). Denne typen graderes, de er ofte grad 1-2. Intermediær prognose med relativt lav mortalitet.

Plateepitelkarsinom av kondylomatøs type
Bilde 7. Lysmikroskopisk bilde av Basaloid karsinom. Klikk for større bilde. Bilde 8. Plateepitelkarsinom av kondylomatøs type. Klikk for større bilde.
Bilde 9. Lysmikroskopisk bilde av Verrucøst karsinom. Klikk for større bilde.

Stadier ved peniskreft

TNM-klassifisering av primærkreft

  • TX: Primærtumor kan ikke vurderes
  • T0: Ingen primærtumor påvist
  • Tis: Carcinoma in situ
  • Ta: Ikke-invasiv verrukøst karsinom
  • T1: Tumor infiltrerer subepitelialtbindevev

 

  • T2: Tumor infiltrerer corpus spongiosum eller cavernosum
  • T3: Tumor infiltrerer urethra eller prostata

 

  • T4: Tumor infiltrerer andre tilgrensende strukturer

 

Regionale lymfeknuter

  • NX: Lymfeknutemetastaser er ikke vurdert eller kan ikke vurderes
  • N0: Ingen mistanke om regionale lymfeknuter
  • N1: Metastase til en enkel inguinal lymfeknute
  • N2: Metastaser til flere eller bilateral overfladiske inguinale lymfeknuter
  • N3: Metastaser til dype inguinal og/eller bekken lymfeknuter

Fjernmetastaser

  • MX: Fjernmetastaser kan ikke vurderes
  • M0: Ingen mistanke eller ingen funn om fjernmetastaser
  • M1: Fjernmetastaser påvist

Spredningsmønster for peniskreft

Peniskreft starter alltid på glans eller det indre blad av preputiet. Det starter som forstadium (differensiert eller udifferensiert PeIN) som utvikles til en klinisk svulst som infiltrerer gjennom basalmembranen og inn i lamina propria, corpus spongiosum  og eventuelt corpus cavernosum. Når både glans og  preputiet er affisert kan det være vanskelig å fastslå hva som er utgangspunktet. Svulst type og  malignitetsgrad bestemmer veksthastighet og risiko for spredning.

Ubehandlet vokser peniskreft og ødelegger glans og preputiet, infilterer i corpus spongiosum og corpora cavernosa og kan destruere hele penis. Bucks fascie virker i begynnelsen som en barriere, men etter hvert vokser tumor gjennom og infiltrerer corpora cavernosa.

Peniskreft kan metastasere lymfogent til lymfeknuter i lyskene i alle stadier (også cis), men det vanligste er at det foreligger infiltrerende kreft før den metastaserer. Krefttypen kan årsake hematogene metastaser, men det er ikke typisk og forekommer sjeldent.

Det typiske er at spredning skjer til lymfeknuter i lyskene, og der kan kreften etablere seg som en stor metastasesvulst før den sprer seg videre lymfogent til de intrapelvine lymfeknuter. Den kan på ny stoppe opp før den metastaserer videre. Dette er terapeutisk viktig å være klar over.

Fjernmetastaser ses vanligvis i lunger og lever, men forekommer også i ben, hjerne og hud.

Primærtumor i urinrør, prostata, blære og rectum kan metastasere til penis.

Symptomer ved peniskreft

Enhver kombinasjon av fimose og balanitt hos voksne menn er kreftsuspekt. Disse bør få korrigert preputiet kirurgisk slik at rengjøring og inspeksjon blir mulig.

  • De tidligste symptomer hos menn med normalt romslig preputium er endring på glans og innsiden av preputiet som sår, vorter, rubor, kløe, svie, skorpedannelse eller ubehag av noe slag.
  • Senere tilkommer ulcerasjon av glans eller preputiet. Etter hvert som tumor vokser blir overflaten nekrotisk. Den blir infisert med anerobe bakterier og det oppstår vond lukt, spesielt når det foreligger fimose.
  • Smertene er ikke dominerende ved peniskreft, men hos yngre menn kan meget sterke berøringssmerter være uttalt.

Ikke sjelden overser pasientene primærtumor på grunn av fimose, eller at tumor ikke er synlig som tumor (cis). De søker lege først etter at metastasesvulstene i lyskene kjennes/sees.

Differensialdiagnoser ved peniskreft

Det kan oppstå flere benigne forandringer på penis som ikke er lett å sjeldne fra maligne tumorer. Noen av disse må oppfattes å være premaligne.

  • Lichen sclerosus (Balanitis xerotica obliterans) er lokalisert til glans og preputiet og presenterer seg som hvite atrofiske partier. Tilstanden kan føre til fimose og meatusstenose. Assosiasjonen mellom lichen sclerosus og peniskreft er svak og sykdommen er hyppig hos eldre menn. Den sekundære fimoseutvikling vanskeligjør rengjøring og tidlig diagnostikk av mulig malignitetsutvikling på glans og/eller innsiden av preputiet. Derfor bør det gjøres radikal cirkumsisjon ved denne sykdommen. 
  • Condyloma acuminata er en vanlig seksuelt overførbar sykdom, forårsaket av et virus tilhørende gruppen humant papillomavirus. Lesjonene vokser vanligvis papillomatøst og finnes særlig på glans, preputiet og penisskaftet. Disse er benigne, forårsaket av lavrisiko HPV 6/11, men blandingsinfeksjoner med høyrisiko HPV typer er relativt vanlig. Maligne transformasjon er ikke dokumentert.
  • En variant av condyloma acuminata er Gigant condyloma acuminata. Denne er sjelden og har samme histologi som vanlige kondylomer, men vokser meget raskt og oppnår groteske størrelser. Disse svulstene kan ligne maligne svulster (verucøse karsinomer, papillære karsinomer og kondylomatøse karsinomer). De metastaserer ikke, men kan destruere glans og preputiet og bli så store at partiell penisamputasjon må gjøres. Vanligvis kommer disse pasientene raskt til lege fordi tumor vokser så raskt at det skapes frykt. Vanlig behandling vil være lokal ekstirpasjon uten mutilerende resultat.
  • Leukoplakier på glans er sjeldne, og sees som et hvitt hypertrofisk eller atrofisk parti. Det oppstår vanligvis sekundært til kronisk irritasjon. Tilstanden opptrer helst ved meatus. Biopsi er nødvendig for å utelukke kreft og intraepitelial neoplasi (PeIN).
  • Bowens, Erythroplasia Queyrat og Pagets disease er premaligne hudsykdommer på penisskaft og scrotalhud, skal biopseresog behandles.
  • Bowens sykdom er en klinisk diagnose som patologene nå klassifiserer som udifferensiert PeIN. Manifesterer seg som et solitært, pigmentert, skjellende eller skorpebelagt område som affiserer penisskaftet, scrotum, perineum og det suprapubiske området. 
  • Queyrats erytroplasi er en klinisk diagnose som patologene nå klassifiserer som udifferensiert PeIN. Vokser på glans og preputiet, hvor den presenterer seg som en velavgrenset, sterk rødlig forandring.  
  • Bowenoid papulose er karakterisert ved multiple, lett forhøyede, røde til fiolette eller brunlige papler, fortrinnsvis på penisskaftet og scrotum. Tilstanden, som er meget sjelden, ses fortrinnsvis hos yngre menn og går i regress uten behandling. Disse forårsakes av høyrisiko HPV, oftest HPV 16. Morfologisk kan dette ikke skilles fra udifferensiert PeIN.  

Prognose for peniskreft

Prognosen for plateepitelkreft på penis er avhengig av tumortype (se tabell), tumorutbredelse (T-stadium) ved diagnosetidspunktet, behandling og oppfølging. Tidlig diagnostikk av den maligne tilstand er viktig.

  • Ved lokalisert kreft uten metastaser er 5-års overlevelse cirka 80 %.
  • Ved metastaser til lysken, men ikke til bekkenglandler, kan radikal kirurgi på lymfekjertler gi varig kurasjon (5-års overlevelse er 40–50 %).
  • Dersom bekkenglandlene er involvert, har god kirurgi fortsatt kurativ målsetning (5-års overlevelse er 20 %).

Nyere publiseringer viser at de ulike varianter av plateepitelkarsinomer i penis kan inndeles i tre risikogrupper.

Risikogrupper ved plateepitelkarsinom
Lavrisiko Intermediar risiko
Høy risiko
Usual type, grad 1
Usual type, grad 2
Usual type, grad 3
Papilært karsinom
kondylomatøst karsinom
Basaloid
Verrukøst karsinom
Blandet Sarcomatoid
Peudohyperplastik karsinom
Cuniculatum
 

5-års relativ overlevelse for pasienter med peniskreft, i prosent etter diagnoseperiode 1976–2015.

Kilde: Kreftregisteret

Pakkeforløp ved peniskreft

Fastlege eller hudlege som avdekker mulige kreftsymptomer skal henvise til avtalespesialist eller lokal urologisk avdeling ved mistanke om peniskreft. Spesialist tar eventuelt biopsi, eller bestiller biopsi, med svar til mottakende avdeling, samt bestiller radiologiske undersøkelser etter avtale med mottakende avdeling. Dette må ikke forsinke forløpet. Urolog som vurderer mistanken (filterfunksjonen) er ansvarlig for henvisning til pakkeforløp ved begrunnet mistanke.

Kriterier for henvisning til pakkeforløp

Begrunnet mistanke oppstår hos pasienter med:

  • Synlig eller palpabel tumor på penis
  • Tumor, hvor biopsi viser kreft 4 Henvisning til pakkeforløp

Henvisning

Ved begrunnet mistanke henvises pasienten til Pakkeforløp for peniskreft. Det skal fremgå tydelig i henvisningen hva som utløser begrunnet mistanke om kreft, samt eventuelt biopsisvar.

Link til Helsedirektoratet

Referanser til peniskreft

  1. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway
  2. Sandez DF et al. HPV- and non-HPV-related subtypes of penile squamous celle carcinoma: morphological features and differential diagnosis according to the new WHO classification 2015. Sem Diagn Pathol 2015; 32(3): 198-221
  3. Sandez DF et al. Pathological factors, behavior and histological prognostic risk groups in subtypes of penile squamous cell carcinomas.  Sem Diagn Pathol 2015; 32(3): 222-31
  4. Chaux A et al Seminars in Diagnostic Pathology. The role of human papillomavirus infection in the pathogenesis of penile squamous cell carcinomas 2012;29:67-71
  5. Velazquez EF el al Sem in Diag Pathol. Hostologic classification of penile intraepthelial neoplasia 2012;29:96-102
  6. Chaux A et al Human Pathology. Distribution and characterization of subtypes of penile intraepithelial neoplasia and their association with invasive carcinomas: A pathological study of 139 lesions in 121 patients 2012; 43(7):1020-7
  7. Chaux A et al Seminars in Diagnostic Pathology. New pathologic entites in penile carcinomas: an update of 2004 world health organization classification 2012;29(2):59-66
  8. Chaux A et al Am J Surg Pathol. Distinctive immunohistocheical profile of penile intraepithelial lesions: A study of 74 cases 2011; 35 (4):553-562
  9. AFIP Atlas of tumor pathology: series 4(14). Tumor of the prostate gland, seminal vesicles, penis and scrotum, Washington, DC 2011
  10. MCG Bleeker et al. World J Urol. Penile cancer: epidemiology and prevention 2009;27:141-150
  11. F. Algaba, S. Horenblas, G. Pizzocaro. Guidelines on penile cancer, Brussel ,European Association of Urologi 2009; 13
  12. WHO classification of tumours; Tumours of the Urinary system and male genital organs, IARC Press, Lyon 2004
  13. von Krogh G, Horenblas S. Diagnosis and clinical presentation of premalignant lesions of the penis. Scand J Urol Nephrol 2000; 34 (suppl 205): 201–14
  14. Horenblas S, von Krogh G, Cubilla AL, Dillner J, Meijer CJLM, Hedlund PO. Squamous cell carcinoma of the penis: premalignant lesions. Scand J Urol Nephrol 2000; 34 (suppl 205): 187–8
  15. Dillner J, Meijer CJLM, von Krogh G, Horenblas S. Epidemiology of human papillomavirus infection. Scand J Urol Nephrol 2000; 34 (suppl 205): 194–200
  16. Circumcision policy statement. Pediatrics 1999; 103: 686–93
  17. Iversen T, Tretli S, Johansen A, Holte T. Squamous cell carcinoma of the penis and of the cervix, vulva and vagina in spouses: is there any relationship? An epidemiology study from Norway, 1960–92. Br J Cancer 1997; 76: 658–60
  18. Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH, Wagner G, Wittekind C, red. TNM Atlas. 4. utg. Heidelberg: Springer, 1997: 264–71
  19. Windahl T, Hellsten S. Laser treatment of localized squamous cell carcinoma of the penis. J Urol 1995; 154: 1020–3
  20. Opjordsmoen S , Fosså SD. Quality of life in patients treated for penile cancer. A follow-up study. Br J Urol 1994; 74: 652–7
  21. Crawford ED, Daneshgari F. Management of regional lymphatic drainage in carcinoma of the penis. Urol Clin North Am 1992; 19: 305–17
  22. Gerbaulet A, Lambin P. Radiation therapy of cancer of the penis: indications, advantages, and pitfalls. Urol Clin North Am 1992; 19: 325–32
  23. Eisenberger MA. Chemotherapy for carcinomas of the penis and urethra. Urol Clin North Am 1992; 19: 333–8
  24. Grossman HB. Premalignant and early carcinomas of the penis and scrotum. Urol Clin North Am 1992; 19: 221–6
  25. Chaux A et al Am J Surg Pathol. Distinctive immunohistocheical profile of penile intraepithelial lesions: A study of 74 cases 2011; 35 (4):553-562 Grossman HB. Premalignant and early carcinomas of the penis and scrotum. Urol Clin North Am 1992; 19: 221–6
  26. Burgers JK , Badalament RA, Drago JR. Penile cancer: clinical presentation, diagnosis and staging. Urol Clin North Am 1992; 19: 247–56
  27. Canabas RM. Anatomy and biopsy of sentinel lymph nodes. Urol Clin North Am 1992; 19: 267–76
  28. Fosså SD, Hall KS, Johannessen NB, Urnes T, Kaalhus O. Cancer of the penis. Experience at the Norwegian Radium Hospital 1974–1985. Eur Urol 1987; 13: 372–
  29. Blandy JP. Penis and scrotum. I: Blandy J, red. Urology. Oxford: Blackwell, 1976: 1049–95

Diagnostikk av peniskreft

50 % av pasientene har hatt symptomer i ett år før diagnosen stilles og tumorrettet behandling kan starte. Mange tidlige symptomer likner benigne lesjoner som lett kan føre til forsinkelser i diagnosen.

Hos pasienter med forandringer på penis som ser benigne ut, og som ikke responderer på kortvarig konservativ behandling, skal det alltid tas biopsi. Den bør være så dyp at man kan uttale seg om dybdeinfiltrasjon (T-stadium). Dette er enkle stansebiopsier og kan gjøres av alle leger.
Hvis det foreligger fimose, må det samtidig med biopsien utføres radikal circumsisjon.

Utredning ved påvist kreft

  • Klinisk vurdering av primærtumor:
  • Tumorens største diameter angis i millimeter og infiltrasjonsdybde angis.
  • Legg en plan for kirurgi og pasienten informeres om planlagt behandling.

Utredning av regional spredning

Spredning av peniskreft skjer først og fremst lymfogent til lyskeglandler og videre til de intrapelvine lymfekjertler. Lymfeglandelspredning må diagnostiseres så tidlig som mulig, da det har avgjørende betydning for kurasjonsraten.

  • Palpasjon i lyskene. Klinisk forstørrede lyskeglandler kan være reaktive.
  • Ultralyd av lymfeknuter med finnålscytologi gjøres dagen før planlagt kirurgi.
    Vaktpostlymfeknute (sentinel node) for peniskreft er beliggende nær forgreningen av vena epigastrica superficialis og vena saphena magna I de siste  7  årene er det blitt utført sentinel node med isotoper (Dynamic sentinel node biopsy). Dette er en gevinst for pasientene, metoden er kirurgisk minimal og har lite komplikasjoner. Biopsi fra vaktpostlymfeknutene tas vanligvis i forbindelse med kirurgi av primærtumor. Foreligger kreft i biopsiene gjøres et utvidet lymfeknutetoilette som seanse 2.  
  • Ved mistanke om metastaser til intrapelvine lymfeknuter ved CT bekken gjøres robotassistert laparoskopisk iliacalt glandeltoalett.

PROSEDYRER

Dybdebiopsi av peniskreft

Generelt

Ved superfisielle tumores (Tis-T1) er det klinisk umulig å vurdere infiltrasjonensdybde uten å gjøre en dybdebiopsi. For å kunne med trygghet velge organbevarende kirurgi  må man vite om tumor er infiltrerende og i tilfelle hvor dypt med størst mulig sikkerhet.

Ved avanserte peniskreft (T2-T4) er det klinisk problemfritt å vurdere infiltrasjonsdybden.

Biopsi fra glans penis og fra preputiet kan gjøres i lokalanestesi.

Utstyr

  • biopsistanse med nål
  • pinsett
  • kniv
  • sutur
  • lokalanestesi
  • Gjennomføring

    • Sett lokalanestesi i tumor og ved basis av denne
    • Borr ut en biopsi  med 2 eller 4 mm nål
    • Fisk ut sylinderbiopsien
    • Merk biopsiens superfisielle ende
    • Hvis det vurderes nødvendig settes en sutur
    • Presiser i remissen til patologen om vurdering av infiltrasjonsdybde

    Oppfølging

    • Informasjonskonsultasjon med pasienten når histologisk svar foreligger
    Dybdebiopsi av peniscancerDybdebiopsi av peniscancerDybdebiopsi av peniscancer

    Biopsi av vaktpostlymfeknute (sentinel node) ved peniskreft

    Generelt

    En vaktpostlymfeknute (sentinel node) er den første lymfeknuten kreftcellene metastaserer til. Ved biopsi fjernes vaktpostlymfeknuten og undersøkes for patologi. Dersom ikke patologen påviser lymfeknutemetastaser ved lysmikroskopi gjøres immunhistokjemi for å utelukke submikrometastaser. Hvis denne lymfeknuten ikke har metastaser vil kirurgen begrense behandlingen som om det ikke foreligger spredning av tumor (N0).

    Dynamisk sentinel node staging

    Ved dynamisk sentinel node staging injiseres radioaktive isotoper i primærtumors basis, isotopene transporteres i lymfebanene fra tumor til første lymfeknute og samles i denne. Denne lymfeknuten identifiseres med gammakamera og peroperativt med gammadetektor. Vaktpostlymfeknuten kan lett hentes ut med et lite snitt i huden.

    Fordelen med dynamisk sentinel node staging er at det operative inngrepet har lav morbiditet. Man antar også at sensibilitet og spesifikkitet er høyere enn ved anatomisk sentinel node staging.

    Det er nødvendig med et nært samarbeid mellom nukleærmedisinsk avdeling og kirurg.

    Indikasjon

    • Diagnostikk ved peniskreft

    Mål

    • Undersøke om det foreligger lymfeknutemetastaser.

    Forberedelser

    • En time før radioaktive isotoper skal settes påføres Emla® på innstikkstedet 
    • Vanlige forberedelser til operasjonsdagen

    Gjennomføring

    Injeksjonen settes på nukleærmedisinsk avdeling om morgenen operasjonsdagen.  

    • Pasienten ligger på ryggen
    • 99m Tc-merket kolloidalt humant albumin injuseres i tumorbasis
    • Bilder tas etter 30 minutter med gammakamera for å lokalisere eventuell radioaktivitet i glandlene

    På operasjonstuen 

    • Bruker en gammadetektor for peroperativ nøyaktig lokalisering av vaktpostlymfeknute (sentinel node).
    • Gjør en liten hudincisjon over glandelen
    • Gjennom hudinsisjonen hentes glandelen ut
    • Huden sutureres med reabsorberende suturer
    • Glandelen sendes til frysesnitt eller ufiksert til patolog 

    Oppfølging

    • Allergiske reaksjoner mot humant albumin kan forekomme
    • Ellers vanlige postoperative observasjoner
    Biopsi av vaktpostlymfeknute (sentinel node) ved peniscancerBiopsi av vaktpostlymfeknute (sentinel node) ved peniscancer

    Behandling av peniskreft

    Når tumortype og stadium er diagnostisert kan behandling bestemmes. European Association of Urology (2009) har retningslinjer for behandling av peniskreft (5). Ved Radiumhospitalet følges i prinsippet disse retningslinjene.

     

    Retningslinjer for behandling av peniskreft (oversatt til norsk)

     

     

    Tumor- stadium Behandling Anbefalinger
    Anbefalt Mulig Utprøvende
    Primærtumor Organbevarende behandling Primær/residiv
    PeIN, Ta-1 G1-2
    T1 G3, T ≥ 2 (pasienter egnet for surveillance) med metastase til < 50 % av lymfeglandler Etter kjemoterapi avhengig av tumorrespons
    Total/partiell amputasjon Primær/residiv
    T1 G3, T ≥ 2
    Primær/residiv Ta-1 G1-2
    (organbevarende behandling ikke mulig)
     
    Stråleterapi Infiltrerende tumor
    < 4 cm
    Primær T1-2 < 4 cm
    (Pasient nekter amputasjon)
    I kombinasjon med kjemoterapi
    Regional (ikke-palpable lymfeglandler) Surveillance (Oppfølging og kontroll) PeIN, Ta G1-2, T1 G1, T1 G2 overflatisk infiltrasjon T2 G2-3 (hvis pasient ønsker og er egnet) Negativ dynamisk sentinel node
    Modifisert LND1 T1 G2 metastase til lymfeglandler eller karinfiltrasjon, T1G3 eller alle T2. T1 G2 med ingen karinfiltrasjon, ikke papillær vekst (pasienter ikke egnet for "follow-up". Påvist dynamisk sentinel node
    Regional (palpable lymfeglandler) LND2 Metastase til lymfeglandler ved primærdiagnose eller positive lymfeglandler etter "follow-up". Adjuvant kjemo- eller stråleterapi (> 1 positiv lymfeglandel). Ensidig lymfeglandeltoilette på glandelsiden (sykdomsfri intervall > 3-6 måneder)   
    Kjemoterapi + LND3 Fiksert lyskeglandelpaquette, intrapelvine glandler > 2 cm (pasienter egnet for kjemoterapi)       
    Stråleterapi4 + LND     Infiltrert lymfeglandelpaquette (pasienter ikke egnet for kjemoterapi)   
    Fjernmetastaser       Kjemo- eller palliativ terapi (avhengig av performance status, alder osv.)   

    LND = lymfeglandeltoilette
    1. Modifisert LND kan bli utvidet til radikal LND i tilfeller der det foreligger positiv frysesnittdiagnostikk
    2. Ved unilaterale ikke-palpable glandler på den motsatte side kan modifisert LND gjennomføres. Intrapelvin LND gjøres bare hvis det er > 1 lyskeglandel med metastaser
    3. Kjemoterapi bør diskuteres med onkologer og anbefales bare i forbindelse med klinisk utprøving
    4. Stråleterapi gir usikre resultater og høy morbiditet i kombinasjon med kirurgi

    Kirurgi ved peniskreft

    Organbevarende kirurgisk behandling av primærtumor

    Organbevarende behandling bør tilstrebes, men ikke på bekostning av kurasjonsrate.

    Kirurgisk reseksjon

    • Ved differensiert/udifferensiert PeIN på indre blad av preputiet og friskt epitel på glans anbefales radikal circumsisjon.
    • Ved differensiert/udifferensiert PeIN på glans uten forandringer på preputiet kan det gjøres lokal reseksjon på glans og epitelet på indre blad av preputiet kan benyttes til dekning, eller man kan transplantere epitel fra munnhule/hud.
    • Denne metoden kan også benyttes ved superficielt infiltrerende kreft (Ta og T1/ Grad 1og 2).
    • Ved Grad 3 kan det være akseptabel behandling på primærtumorer T ≤ 1, men bare på små tumorer hos egnete pasienter.

    Ved organbevarende kirurgi er samarbeidet med patolog essensielt, fordi frie kirurgiske render til sidene og i dypet må være sikre.

    Ved flere av de beskrevne tilfellene kan YAG-laser være et alternativ. Ulempen er at det gir høy morbiditet i mange uker (måneder) etter behandlingen og usikkerheten som manglende patologisk vurdering av dybde- og sidereseksjonsrender. Ved premaligne lesjoner kan også fotodynamisk terapi være en mulighet.

    Ikke organbevarende kirurgisk behandling av primærtumor

    • Primærtumores som infiltrerer corpora spongiosa og/eller cavernosa uansett Grad = < T3 må man gjøre en partiell eller total penisamputasjon avhengig av tumors utbredelse. Hvilke kliniske marginer man skal kreve for amputasjonsnivå er det ingen sikker konsensus på. 2 cm klinisk (palpabel) avstand fra tumor til amputasjonsted har vært anbefalt. Ved Grad 1 og grad 2 tumorer er 0,5 til 1.0 cm tilstrekkelig.

    Residiv etter organbevarende behandling mot primærsvulsten

    • Ved lokale residiv etter kurativ organbevarende behandling av primærtumor kan fortsatt organbevarende kirurgi vurderes, i alle fall etter primærkirurgi og YAG-laserbehandling.
    • Regelmessige kontroller er essensielt etter organbevarende primærkirurgi, slik at residiv kan oppdages tidlig.

    Lymfeglandelspredning

    Peniskreft har først og fremst en lymfogen spredning. Det er gode behandlinger med kurativ målsetning, også i de tilfellene der det verifiseres at det er metastaser til lymfeglandler i lyskene. Spredning til de inguinale lymfeglandler kan statistisk sansynliggjøres ut fra primærtumorer Grad og T-stadium. Dette benyttes i vurdering av indikasjonen for diagnostiske inngrepet i lyskene.

    Ved palpable lymfeknuter i lysken gjøres ultralydveiledet biopsi (FNAC).

    Dynamisk sentinel node biopsi (DSNB) gjøres hvis det ikke er synlige lymfeknuter ved UL men Grad 2–3, T > 1. Inngrepet skal gjøres bilateralt. Hvis det under inngrepet påvises glandelmetastaser utføres radikalt lyskeglandeltoalett på den side metastasen påvises i seanse 2.  DSNB har vist seg verdifull ved andre krefttyper (for eksempel brystkreft), og metodikken er utviklet for peniskreft for flere år siden.

    Radikalt lyskeglandeltoilett er et inngrep med betydelig morbiditet og skal bare utføres på pasienter med verifisert histologisk glandelmetastaser enten ved FNAC eller DSNB.

    Intrapelvin glandelkirurgi gjøres med kikkehullsteknikk og gjøres ved mistanke om metastaser ved CT eller PET scan.

    PROSEDYRER

    Penisreseksjon

    Generelt

    Ved lokalisert peniskreft bør man tilstrebe organbevarende behandling, særlig på yngre seksuelt aktive menn. Men ingen behandling skal velges som går på akkord med høyest dokumentert kurasjonsrate.

    Peniskreft er en multifokal sykdom i epitelet på glans og indre blad av preputiet . Ved organbevarende kirurgi hvor deler av glans med epitel bevares, må pasienten få nitid oppfølging over mange år. Hvis dette ikke er mulig anbefales partiell amputasjon med fjerning av hele glans.  

    Indikasjoner

    • Plateepitelkreft på penis, PeIN - T1
    • T2 egnet for reseksjon og pasienten er egnet og motivert for hyppige kontroller etter behandling

    Mål

    • Kurativ organbevarende behandling av peniskreft

    Utstyr

    • Klorhexidin 5mg/ml
    • Dekke
    • Lokalbedøvelse
    • Steril gummistrikk (stasestrikk)
    • Knivblad
    • Reabsorberbar sutur (Medikson 4.0 skjæretråd)
    • Steril vaselinkompress
    • Glass med formalin

    Forberedelser

    • Pasienten informeres om inngrepet og oppfølgingsrutiner
    • Dybdebiopsier av tumor skal være utført og patologisvar skal foreligge
    • For eventuell epitelhudtransplantasjon klargjøres donorsted
    • Antibiotikaprofylakse (anaerob og aerobe bakterier)

    Gjennomføring

    Små tumorer ekstirperes i lokalanestesi, større i ledningsanestesi, eventuelt i narkose/spinalbedøvelse.

    • Sett lokalanestesi som penisblokade. Anestesien settes i penisroten.
      • Finn kanten av os pubis
      • Sett injeksjonen dypt i nervus pudendus og nervus dorsalis penisgren. Injiser langsomt.
      • La anestesien virke i 10 minutter
      • Sett lokalanestesi rundt og under tumoren. La det virke 2 minutter.
      • Test om anestesien virker med for eksempel en spiss pinsett
    • Komprimer glans/distale penis og sett på blodtomhets strikk/tang
    • Merk reseksjonskanter (frie render til sidene og dypet)
    • Reseser med god margin rundt tumor
    • Inspiser preparatet for makroskopiske render
    • Orienter resektatet og merk det med suturer mot meatus og dorsalt
    • Legg preparatet i glass med formalin
    • Vurder om det er nødvendig å reparere defekten på glans med transplantat
    • Slipp på blodstrøm og gjør hemostase med diatermi, eventuelt små omstikkinger
    • Sutur av defekt, eventuelt transplanter epitel fra preputiet/munnepitel/hud
    • Legg på vaselinkompress
    • Trekk eventuelt preputium frem
    • Legg inn et tynt kateter (Ch 10-14)
    • Lett komprimerende bamdasje   

     

    Oppfølging

    • Observere for hematom (må eventuelt åpnes)
    • Kateteret fjernes dagen etter operasjonen
    • Informer pasienten om histologisvaret
    • Suturene oppløses innen 3–5 uker
    PenisreseksjonPenisreseksjonPenisreseksjonPenisreseksjon
    Penisreseksjon

    Medikamentell behandling av peniskreft

    Cisplatin og fluoruracil anbefales som adjuvant behandling ved > pN1. 

    Ved meget langtkomne tilfeller kan multimodal behandling med neoadjuvant kjemoterapi før kirurgi være aktuelt.

    Photo dynamic treatment (PDT)

    Ved differensiert og udifferensiert PeIN ( CIS og atypisk hyperplasi)  uten synlig tumor og hvor histologi ikke viser mistanke om infiltrerende vekst kan det være aktuelt med photodynamisk behandling (PDT). Prinsippet med denne behandlingen er at de maligne/premaligne cellene sensibiliseres for lys med bestemt bølgelengde og at disse går til grunne ved belysningen. Dette er prinsipielt samme behandling som brukes ved enkelte typer overfladisk hudkreft.

    PROSEDYRER

    Soleksponering ved medikamentell behandling

    Generelt

    Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

    Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

    Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

    Indikasjon

    Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

    Mål

    Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

    Definisjoner

    Fotosensitivitet

    Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

    Fototoksisitet

    En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

    Fotoallergi

    En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

    Fotoinstabilitet

    Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

    PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

    PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

    PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

    Acneliknende utslett

    Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

    Hyperpigmentering

    Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

    Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

    Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

    Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

    Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

    Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

    Forberedelser

    Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

    Gjennomføring

    Generelle forholdsregler

    Forebyggelse og beskyttelse:
    • Begrens soling de første dagene etter kur.
    • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
    • Unngå å bli solbrent.
    • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00 (2).
    • Bruk beskyttende klær og hodeplagg (2,3,4,5,6).
    • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps (2,4).
    • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler (7).
    • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimum SPF 15 (3,4,6,8) påføres flere ganger daglig.
    • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

    Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3,6,7,9).

    Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

    Mediakamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

    Medikament Vanlige reaksjoner Tiltak
    Dakarbazin (DTIC)


    Fototoksisk/fotoinstabil
    Se generelle forholdsregler
    Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet
    Unngå sollys helt den dagen behandlingen pågår (9)
    Metotreksat
    Fototoksisk

    Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

    Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Fluorouracil (5-FU®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2,9)
    Radiation recall
     Behandling som ved fototoksisk

    Kapecitabin (Xeloda®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Vinblastin

     

    Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
    Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
    Doxorubicin liposomal (Caelyx®)
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9) 

    Tegafur

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2,9)

    EGFR-hemmere

    (Cetuximab, panitumab, erlotinib, gefitinib, lapatinib, vandetanib) 

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
     
    Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
    følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
    • paklitaksel (Taxol®)
    • docetaksel (Taxotere®)
    • hydroksykarbamid (Hydroksyurea®)
    • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

    Referanser


    1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
    2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
    3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
    4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
    5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
    6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
    7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
    8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
    9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
    10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
    11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
    12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
    13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
    14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
    15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
    16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
    17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
    18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
    19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

    Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

    Generelt

    Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

    Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

    På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

    Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

    Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

    • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
    • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

    Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

    Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

    Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

    Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

    Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

    Mål

    • Unngå forurensning
    • Bevare preparatets sterilitet

    Utstyr

    • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
    • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
    • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
    • Utblandingsvæske
    • Sprøyter og kanyler
    • Injeksjonstørk
    • Sterile kompresser
    • Engangskluter
    • 70 % desinfeksjonssprit
    • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
    • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

    Forberedelser

    • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
    • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
    • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
    • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
    • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
    • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
    • Finn fram nødvendig utstyr.
    • Velg utblandingssystem/-væsker.
      • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
      • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
      • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
      • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
      • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
      • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
      • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
      • Vask hendene.
      • Ta på de innerste hanskene.
      • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
      • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
      • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
      • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

      Gjennomføring

      Aseptisk prosedyre

      • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
      • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
      • Lag en kur om gangen.
      • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
      • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
      • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

      For å unngå søl og aerosoldannelse

      • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
      • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
      • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
      • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
      • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
      • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
      • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
      • Tørk opp søl med en gang.

      Den ferdige løsningen

      • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
      • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
      • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
      • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
      • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
        • Pasientens navn og fødselsdato
        • Legemiddelets navn og mengde
        • Væskevolum
        • Fremstillingsdato og holdbarhet
        • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

      Avfallshåndering og vask

      • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
      • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
      • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
      • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
      • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
      • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

      Eventuelt flere tilsetninger

      • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
      • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

         

      Oppfølging

      Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

      • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
      • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

      Stråleterapi ved peniskreft

      Strålebehandling vil i de fleste tilfeller bare være aktuelt å overveie

      • som palliativ behandling
      • som kombinasjon med kirurgi og/eller kjemoterapi ved fikserte lymfeglandelmetastaser
      • ved nekrotiserende tumor hvor primærkirurgi alene er risikabelt
      • ved inoperabel tumor  

      I disse situasjonene er det nødvendig med multimodal behandling. Onkolog, patolog, radiolog og urolog bør delta.

      Ved lokalavansert, inoperabel sykdom eller resttumor etter kirurgi gis CT-veiledet bekkenfelt 50 GY fordelt på 25 fraksjoner og boost 14 GY fordelt på 7 fraksjoner mot makrotumor.

      Komplikasjonsbehandling ved peniskreft

      Både kjemo- og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad. Det er ofte nødvendig å sette i gang støttebehandling for å få full effekt av behandlingen og/eller redusere plager pasienten opplever.

      Kjemoterapi kan medføre

      Stråleterapi kan medføre

      • Diaré og i noen grad kvalme.
      • Akutt diaré kan vanligvis kontrolleres med Imodium®.
      • Kvalme, kan behandles med Afipran®.
      • Hudsårhet

      PROSEDYRER

      Behandling av cytostatikaindusert kvalme

      Generelt

      De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

      Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

      Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

      Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

      Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

      Indikasjon

      • Cytostatikaindisert kvalme

      Mål

      • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

      Definisjoner

      Emetogent potensiale av cytostatikakurer

      Høyemetogene kurer

      Gruppe 1

      Moderat emetogene kurer

      Gruppe 2

      Lavt/minimalt emetogene kurer

      Gruppe 3

      Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere) BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
      Doxorubicin/epirubicin ukedose
      Doxorubicin/ifosfamid Bendamustine
      Docetaxel
      FEC-60 og FEC-100
      (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
      Carboplatin
      ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
      ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Carboplatin/pemetrexed
      FLv (fluorouracil)
      FOLFIRINOX
      Carboplatin/vinorelbin
      FuMi (fluorouracil, mitomycin)

      CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
      Gemcitabin

      CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
      Metotrexate ukedose
         Dakarbazin
      Navelbine
            ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
      Paclitaxel
             EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
      Pemetrexed
            EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)

          EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
       
          FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
       
          FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)    
         Gemcitabin/carboplatin      
         HD-Cytarabine
         
          HD-Metotrexate    
        IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
        
         IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)  
         Irinotecan  
         Streptozocin  
         Vorphase (cyklofosfamid)
       

      Referanse

      1. Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

      Forberedelser

      Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

      • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
      • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

      Gjennomføring

      • Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
      • Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
      • Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

      Antiemetiske regimer

      Lavemetogene kurer

      • Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
      • Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

      Moderat emetogene kurer

      Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

      Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

      5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

      I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

      I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

      Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

      Forsinket kvalme

      Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

      Betinget kvalme

      Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

      Oppfølging

      Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

      Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

      Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

      Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

      Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

      Indikasjon

      • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

      Mål

      • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

      Definisjoner

      Subjective Global Assessment (SGA)

      Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

      Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

      Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

      Beregning av ernæring og væskebehov

      • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
      • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
      • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
      • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

      Energitett kost / berikning av mat og drikke

      Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

      Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

      Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

      Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

      Sondeernæring

      Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

      Sondeernæring brukes ved:

      • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
      • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
      • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
      • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
      • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

      Sondeernæring må ikke brukes ved:

      • paralyse eller ileus
      • kort-tarm syndrom
      • alvorlig diaré
      • alvorlig akutt pancreatitt
      • obstruksjon i tarm
      • vanskelig væskeproblematikk

      Sondeløsninger

      Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

      Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

      Parenteral ernæring

      Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

      Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

      Forberedelser

      På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

      Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

      Sondeernæring

      Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

      Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

      Parenteral ernæring

      Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

      • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
      • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

      Gjennomføring

      Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

      Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

      • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
      • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
      • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
      • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
      • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

      Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

      Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

      Sondeernæring

      Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

      Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

      Ved innlagt sonde:

      • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
      • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
      • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

      Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

      Bolustilførsel

      Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

      • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
      • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

      Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

      Kontinuerlig tilførsel

      Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

      Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

      Parenteral ernæring

      Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

      Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

      • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
      • infusjonshastighet
      • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
      • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
      • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

      Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

      Oppfølging

      Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

      Febril nøytropeni

      Generelt

      Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

      En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

      Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

      Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

      Indikasjon

      • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

      Mål

      • Unngå sepsis
      • Pasienten kan følge planlagt behandling 

      Definisjoner

      Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

      Feber ved nøytropeni er definert som:

      • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
      • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
      • Frostanfall

       Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

      Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

      Forberedelser

      Det skal gjøres følgende diagnostikk

      • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
        Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
         
      • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
      • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
      • Røntgen toraks

      Informasjon

      • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
      • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

      Bruk av beskyttet enerom

      • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

      Gjennomføring

      • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
      • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

      Antibiotikaregime

      • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
      • Tazocin® 4 g x 3 
      • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
      • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
      • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

      Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

      • alder
      • nyrefunksjon
      • fettindeks
      • kjønn

      For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

      Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

      Ved dosering én gang i døgnet

      • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
      • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

      Ved dosering flere ganger i døgnet

      • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
      • Unngå aminoglykosid
        • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
        • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
        • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
        • ved massiv ascites
        • ved myelomatose
        • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
    • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
      • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
    • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
      • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
    • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
      • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
      • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
    • Ved mistanke om anaerob infeksjon
      • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
      • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
      • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

        Systemisk soppbehandling

        Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

        Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

        Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

        Oppfølging

        Observere symtomer på ny infeksjon.

        Transfusjoner

        Generelt

        Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

        Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

        Normalverdier

        • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
        • Trombocytter 145 - 348x109/l 

        Indikasjoner

        Blodtransfusjon

        Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

        • hb/hct
        • symptomer/tegn/funkjonsnivå
        • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
        • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
        • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
        • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
        • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
        • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
        • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

        Trombocyttransfusjon

        Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

        • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
        • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
        • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

        Profylaktisk trombocyttransfusjon

        • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
        • før invasive prosedyrer
        • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
        • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
        • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

        Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

         Mål for transfusjonsbehandling

        • Gjennomføre behandlingsplanen
        • Sikre hemostase (blodplater)
        • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
        • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

        Definisjoner

        Blod

        Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

        Trombocytter

        En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

        Det leveres to aktuelle plateprodukter

        • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
        • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

        Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

        Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

        Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

        Bestråling

        Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

        Dette gjøres:

        • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
        • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
        • ved alle transfusjoner fra slektninger
        • ved bruk av nytappet fullblod
        • ved bruk av fludarabin

        Forberedelser

        Blodprøver

        I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

        • virusantistoffer
        • HCV
        • HBV
        • HIV

        Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

        Forlikelighet

        Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

        Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

        Gjennomføring

        Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

        • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
        • Sikre venøs tilgang.
        • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
        • Benytt blodsett med filter.
        • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
        • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
        • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
        • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

        Observasjoner

        Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

        Symtomer på transfusjonreaksjon

        • frysninger
        • feber
        • varmefølelse i ansiktet
        • pustebesvær
        • kløe
        • uro
        • blodtrykksfall
        • sjokk

        Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

        • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
        • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
        • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

        Oppfølging

        Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

        Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

        Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

        • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
        • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

        Benmargstimulering med G-CSF

        Generelt

        Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

        Indikasjoner  

        • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
        • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
        • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
        • Langvarig neutropeni.

        Mål

        • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

         

         

        Forberedelser

        God informasjon til pasienten.

        Gjennomføring

        • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
        • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
        • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
        • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
        • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

        Oppfølging

        Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

        Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

        Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

        Generelt

        Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

        Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

        Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

        Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

        Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

        Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

        Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

        Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

        Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
        Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
        • forbedret behandlingsresultat.
        • mindre bivirkninger.
        • færre infeksjoner.
        • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
        • forbedret energi og livskvalitet.
        • økt overlevelse.
        • redusert effekt av behandling.
        • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
        • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
        • tilbakefall av kreft.
        • sekundær kreftsykdom.
        • kortere levetid.

        Indikasjon

        • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

        Mål

        • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

        Forberedelser

        Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

        En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

        Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

        Gjennomføring

        Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

        • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
        • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
        • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

        I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

        Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
        Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
        Skaden fra røyking er allerede gjort.
        Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
        Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
        Jeg har redusert røykingen.
        Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
        Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
        Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
        Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
        Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

        Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

        Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

        Medikamenter ved røykeslutt

        Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

        For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

        Behandling med nikotinerstatningspreparater

        Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

        Behandling, dose og varighet

        • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
        • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
        • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
        • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

        Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

        • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
        • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

        Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

        Bivirkninger

        • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
        • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
        • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

        Forsiktighetsregler

        • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
        • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
        • Preparatene skal ikke brukes under amming.

        Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

        Bupropion

        Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

        Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

        Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

        Bivirkninger

        • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

        Forsiktighetsregler

        • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
        • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
        • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
        • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

        Vareniklin

        Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

        Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

        Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

        Bivirkninger

        Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

        Forsiktighetsregler

        • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
        • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
        • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
        • Bør ikke brukes under graviditet.

        Oppfølging

        Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

        Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

        Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

        Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


        Referanser

        1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
        2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
        3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
        4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
        5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
        6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
        7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
        8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
        9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
        10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
        11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
        12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
        13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
        14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
        15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
        16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
        17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
        18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
        19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
        20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
        21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
        22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
        23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
        24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
        25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
        26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
        27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
        28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
        29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
        30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
        31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
        32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
        33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
        34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
        35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
        36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
        37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
        38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
        39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
        40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
        41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
        42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
        43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
        44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
        45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
        46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
        47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
        48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
        49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
        50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
        51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


        Oppfølging etter behandling av peniskreft

        Intervaller

        Organbevarende

        Pasienter som har fått organbevarende behandling av primærtumor, enten kirurgi, Yag-laser eller stråleterapi, og som har rester av epitelet på glans eller indre blad av preputiet tilbake, vil ha en høy residivfrekvens i dette epitelet. Disse pasienter skal kontrolleres

        • hver 2. måned de første to årene.
        • hver 3. måned det 3. året og deretter hver 6. måned.

        Det er også viktig at pasienten selv blir lært opp til selvkontroll (i form av inspeksjon og lyskeundersøkelse)

        Amputasjon

        Pasienter som er behandlet med partiell eller total amputasjon får sjelden lokale residiver. De første 2 årene er risikoen større for å utvikle glandelmetastaser. Disse pasientene skal kontrolleres

        • hver 4. måned de første 2 år.
        • 2 ganger det 3. året. 
        • deretter årlig.

        Glandel- og fjernmetastaser

        Pasienter med glandelmetastaser og fjernmetastaser der primær tumor er fjernet, skal undersøkes

        • hver 2. måned i 2 år.
        • hver 3. måned det 3. året. 
        • hver 6. måned de 2 følgende år.

        Inguinal lymfadektomi

        Dersom inguinal lymfadenektomi er utført (pN0), skal klinisk undersøkelse gjennomføres

        • hver 4. måned i 2 år.
        • hver 6. måned det 3. året.
        • senere er det ikke nødvendig med kontrolle.

        Lyskemetastaser

        Pasienter som hadde lyskemetastaser primært eller det påvises lyskemetastaser i "follow up" perioden skal kontrolleres med CT bekken/abdomen. Ved de øvrige tilfellene må kontrollene individualiseres.  

        Lokale kliniske undersøkelser

        • Anamnese
        • Inspeksjon av organ (beskriv, bilder, meatus)
        • Utpalpering av lyskene

        Supplerende undersøkelser

        • CT-bekken/abdomen ved glandelmetastaser
        • Røntgen toraks ved fjernmetastaser

        Senfølger

        Til tross for delvis store problemer med seksuallivet hos enkelte pasienter, blir den totale livskvaliteten beskrevet som tilfredsstillende hos de fleste i en retrospektiv undersøkelse av norske tumorfrie pasienter.

        PROSEDYRER

        Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

        Generelt

        Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

        • Kreftsykdommen i seg selv
        • Gjennomgått operasjon
        • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
        • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
        • Uttalt blodmangel
        • Smerter og kvalme
        • Feber eller infeksjon
        • For lavt væske- eller matinntak
        • Nedsatt lungefunksjon
        • Søvnforstyrrelser
        • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

        For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

        Definisjon

        Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

        I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

        Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

        Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

        Forberedelser

        Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

        Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

        Gjennomføring

        Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

        Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

        Generelle råd

        • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
        • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
        • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
        • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
        • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
        • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
        • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
        • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
        • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
        • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

        Mosjon og trening

        Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

        • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
        • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
        • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
        • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
        • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

        Søvn

        Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

        • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
        • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
        • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
        • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
        • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
        • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

        Kost

        Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

        Arbeidssituasjon

        Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

        Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

        • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
        • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
        • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
        • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

        Omsorg for barn

        Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

        • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
        • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
        • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
        • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
        • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

        Medikamentell behandling

        Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

        Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

        Oppfølging

        Informasjon om trøtthet

        Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

        Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

        • www.kreftforeningen.no
        • www.kunnskapssenteret.no
        • www.cancer.dk
        • www.cancerfonden.se
        • www.cancer.org
        • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
        • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

        Noen artikler/bøker:

        • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
        • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
        • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
        • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
        • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe