Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Histologi ved peniskreft

Patologene mottar små stansebiopsier, større skjærebiopsier, resektater og amputasjoner fra penis som undersøkes makroskopisk og lysmikroskopisk.

Operasjonspreparatene fotograferes før  og etter  beskjæring og snittuttakene for lysmikroskopisk undersøkelsemarkeres på foto. I resektater og amputasjonspreparater skal patologen klassifisere og gradere tumor, vurdere tumordiameter, infiltrasjonsdybde (det vil si om tumor infiltrerer i lamina propria, corpus spongiosum, urinrør, corpus cavernosum og forhuden), om om det er infiltrasjon i kar og nerver. Patologen skal også rapportere om reseksjonsrendene er fri (i urinrør, corpus spongiosum, forhuden, corpus cavernosum, forhud og bløtdeler). Det tas ofte ut storsnitt for lettere å kunne vurdere alt dette som har prognostisk betydning for pasienten. Svulstene klassifiseres i henhold til WHO klassifikasjon 2016.

Benigne svulster

Bortsett fra kjønnsvorter er de godartete svulstene sjeldne. Kjønnsvorter (Condyloma Acuminata) er svært utbredt og forekommer hos 5-10% av seksuelt aktive yngre mennesker. De er som regel små (noen få mm opptil et par cm) og lokalisert på glans, i urinrør eller på forhuden. De forårsakes av lavrisiko HPV typer (6 eller 11), som overføres ved seksuell kontakt. Det er ikke dokumentert at disse kan utvikles til ondartede svulster. Kjempekondylomer (Buschke-Løwenstein tumores) er svært sjelden, de forårsakes også av HPV. De er ofte større enn 5 cm, og kan være vanskelig å skille lysmikroskopisk fra enkelte høyt differensierte varianter av plateepitelcarcinomer. Disse må derfor fjernes radikalt, men de kan komme tilbake. Benigne svulster som utgår fra støttevevet forekommer, men de er også sjeldne (eksempel hemangiom, lymfangiom, leiomyom).

 

Bilde1. Lysmikroskopisk bilde av kjønnsvorte. Klikk for større bilde. Utsnitt av bilde 1. Lysmikroskopisk bilde av kjønnsvorte med koilocytter i øvre cellelag. Klikk for større bilde.

Forstadier

Man mener at fleste subtyper av peniskarsinom utvikles via forstadier i plateepitelet på forhuden og glans. Det som tidligere ble klassifisert som dysplasi, carcinoma in situ og atypisk plateepitelhyperplasi skal nå klassifiseres som Penil Intraepitelial Neoplasi (PeIN). PeIN graderes ikke.

Det er to typer av PeIN med ulik etiologi. Den ene er assosiert med HPV og kalles nå udifferensiert PeIN tidligere kalt moderat/grov dysplasi og carcinoma in situ. Udifferensiert PeIN kan inndeles i en kondylomatøs og basaloid type men dette har ingen klinisk betydning, begge er assosiert med høyrisiko HPV infeksjon  (bilde 2a og 2b). Forstadier som ikke er assosiert med HPV men ofte Lichen Sclerosus (tidligere kalt atypisk plateepitelhyperplasi) klassifiseres nå som differensiert PeIN. Ved tvilstillfeller kan patologene bruke immunhistokjemi og HPV analyse for korrekt klassifikasjon av forstadiene.

Differensiert PeIN har minimal atypi (bilde 3) og er negativ for p16 og  positiv for p53 basalt og parabasalt. Udifferensiert PeIN har grov atypi i hele epitelets tykkelse (bilde 2 a og 2b) og er kraftig positiv for p16 i hele epitelets tykkelse. Immunhistokjemisk undersøkelse for p16 er en surrogatmarkør for høyrisiko HPV infeksjon, rimeligere å utføre enn PCR.

Bowenoid papulosis, Erythroplasia Queyrat og Bowen sykdom er kliniske diagnoser der de lysmikroskopiske funn er identisk med udifferensiert PeIN (bilde 2a og b). Bowenoid papulosis som er forårsaket av HPV, og opptrer hos yngre, seksuelt aktive menn (16-35 år), og går oftest i spontan regress i løpet av et år uten behandling.  Erythroplasia Queyrat og Bowen sykdom påvises hos eldre menn og er i større grad assosiert med kreftutvikling. Disse lesjonene skal behandles. Det som tidligere har vært klassifisert som lett dysplasi og HPV forandringer blir nå klassifisert som flatt kondylom (bilde 4)

Lysmikroskopisk bilde av udifferensiert PeIN, kondylomatøs type Lysmikroskopisk bilde av udifferensiert PeIN, basaloid type Lysmikroskopisk bilde av differensiert PeIN

Bilde 2a. Lysmikroskopisk bilde av udifferensiert PeIN, kondylomatøs type. Klikk for større bilde

Bilde 2b. Lysmikroskopisk bilde av udifferensiert PeIN, basaloid type. Klikk for større bilde

Bilde 3. Lysmikroskopisk bilde av differensiert PeIN. Klikk for større bilde

 Bilde 4. Lysmikroskopisk bilde av flatt kondylom med HPV forandringer (Koilocytter) i plateepitelet. Klikk for større bilde. Bilde 5. Lysmikroskopisk bilde av Lichen Sclerosus. Klikk for større bilde. Klikk for større bilde

Lichen Sclerosus (også kalt Balanitis Xerotica Obliterans) (bilde 5) er en degenerativ hudlidelse som også forekommer i kjønnslepper hos eldre kvinner. Dette er en relativ vanlig tilstand hos eldre menn, som affiserer forhuden og glans og kan gi fimose (sammenvoksninger i preputiet). Lysmikroskopisk sees ikke noe atypi i plateepitelet, men tilstanden er assosiert med utvikling av plateepitelkarsinom, og ses relativt hyppig i slimhinnen hos pasienter med differensiert PeIN og forhornende plateepitelkarsinom (usual type), verrukøst karsinom og  papillært karsinom.

Maligne svulster

De fleste ondartete svulstene utgår fra plateepitelet på glans eller i forhuden, men kan også utgå fra overgangsepitelet i urinrøret (uroteliale karsinomer), støttevevet (sarkomer) eller lymfoid vev (lymfom). Metastaser til penis forekommer, men er svært sjelden.

Bilde 6. Lysmikroskopisk bilde av høyt differensiert forhornende plateepitelkarsinom. Klikk for større bilde.

Plateepitelkarsinomer utgjør den største gruppen av maligne svulster i penis (> 95 %), de utgår fra plateepitelet i slimhinnen på glans, i forhuden (preputiet) eller sulcus coronarius. I  huden på penisskaftet utvikles samme type svulster som ellers i huden. (Omtales ikke her.) Det er flere undergrupper av plateepitelkarsinomer med ulik etiologi og prognose (28,29), det er derfor viktig at patologene subklassifiserer riktig så pasienten får riktig prognose og behandling Opptil 50 % av peniskarsinomer er forårsaket av HPV. Andre risikofaktorer er dårlig hygiene, fimose, røyking, kronisk betennelse, Lichen sclerosus, immunsuppresjon og PUVA behandling.

Varianter av plateepitelkarsinomer ikke forårsaket av HPV

Usual type (45-65 %) er assosiert med differnsiert PeIN, Lichen Sclerosus og fimose (bilde 6). Disse graderes som høyt (grad 1) , middels(grad 2) og lite differensiert (grad 3) i henhold til WHO etter grad av kjerneatypi og forhorning. Ved diagnosetidspunkt er de fleste av disse svulstene grad 2.

Verrukøst karsinom (2-3 %) opptrer hos eldre menn. Ved klinisk undersøkelse kan denne tumor ikke skilles fra kjempekondylom, papillært karsinom og kondylomatøst karsinom. Stansebiopsier er derfor ikke egnet for å stille rett diagnose; hele tumor må gjerne fjernes for  sikker diagnose. Forekommer oftere i kombinasjon med usual type (hybrid verrukøst karsinom), da er prognosen dårligere. Den rene formen (bilde 9) har svært liten kjerneatypi, papillær vekstmønster med bred invasjonsfront ( ikke infiltrativ) og har svært god prognose. Metastaser er ikke beskrevet, men lokalt residiv er et problem dersom tumor og differensiert PeIN ikke fjernes med frie render.

Papillært karsinom (5-10 %) opptrer hos eldre menn. Dette er også svulster med liten kjerneatypi, men med infiltrativ  basis og papillær vekstmønster uten koilocytose.  Karinfiltrasjon og perinevral infiltrasjon kan forekomme, men metastaser er sjelden og prognosen er god.  Lokalt residiv dersom tumor og differensiert PeIN ikke fjernes med frie render.

Cuniculatum, pseudoglandulært karsinom, pseudohyperplastisk karsinom, adenosqumøst karsinom og sarcomatoid karsinom er sjeldne varianter av plateepitelkarsinom som ikke er assosiert med HPV. Sarcomatoid karsinom er en svært aggressiv tumor der immunhistokjemi kan være nødvendig for å utelukke sarkom.

Varianter av plateepitelkarsinomer assosiert med HPV

Basaloid karsinom (10 %) opptrer hos yngre menn og taes det tilstrekkelig antall snitt fra tumor finner man alltid udifferensiert PeIN til siden for invasiv tumor (bilde 7 og 2b).  Dette er en ulceroinfiltrerende tumor  med nekroser, stor kjerneatypi og mange mitoser. Keratinisering mangler eller er svært avgrenset og uten modning.  På diagnosetidspunkt har mere enn halvparten av pasientene lymfeknutemetastaser. Tumor graderes ikke;  dette er en aggressiv tumor med høy mortalitet

Kondylomatøs karsinom (bilde 8) er en mere langsomt voksende verrukøs tumor med moderat kjerneatypi og koilocytose. Ikke invasive variant forekommer, til siden for tumor sees udifferensiert PeIN (figur 2a). Denne typen graderes, de er ofte grad 1-2. Intermediær prognose med relativt lav mortalitet.

Plateepitelkarsinom av kondylomatøs type
Bilde 7. Lysmikroskopisk bilde av Basaloid karsinom. Klikk for større bilde. Bilde 8. Plateepitelkarsinom av kondylomatøs type. Klikk for større bilde.
Bilde 9. Lysmikroskopisk bilde av Verrucøst karsinom. Klikk for større bilde.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2016