Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Benmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekam


Fagansvarlig Ellen Aurlien
Indremedisiner og onkolog dr.med.
Radiumhospitalet
Oslo universitetssykehus HF

Håvar Knutsen
Hematolog
Rikshospitalet
Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Cellene i blod- og lymfesystemet har sitt utspring fra stamcellene i benmargen. Ved lymfom og leukemi, samt ved mistanke om metastaser til benmarg, gjøres en benmargundersøkelse. Undersøkelsen omfatter vanligvis en aspirasjon og/eller en biopsi fra crista iliaca (hoftebenet). Ved utredning av Hodgkins lymfom tas aspirasjon og biopsi fra begge sider. Av og til kan aspirasjon fra sternum være aktuelt. Ved spesielle tilfeller gjøres bildeveiledet aspirasjon i samarbeid med nukleærmedisinsk avdeling.

En benmargsundersøkelse innebærer:

  • Utstryk ved primærutredning, ellers ved særlig indikasjon
  • Imprint - Avtrykk av biopsi, biopsien legges på objektglass og rulles ut. Kan gjøres hvis det er problemer med aspiratet.
  • Perifert blodutstryk tas hvis det er mistanke om leukemisering (maligne celler i blodbanen)

En utvidet undersøkelse kan inkludere:

  • Flowcytometrisk immunfenotyping (markørundersøkelse)
  • Cytogenetikk (kromosomundersøkelse)
  • Andre molekylære undersøkelser (Eksempelvis PCR: polymerasekjedereaksjon, FISH: fluorescens in situ-hybridisering) 
  • Spesielle undersøkelser i forbindelse med studier

Undersøkelsen gjøres vanligvis i lokal anestesi. Generell narkose gis til barn og/eller hvis pasienten er svært engstelig for undersøkelsen.

Indikasjoner

  • Utredning av lymfompasienter
  • Diagnostisering av lymfominfiltrasjon i benmargen
  • Diagnostisering av hematologiske sykdommer
  • Kontroll av stråle-/cytostatikabehandlingens innvirkning på benmargen dersom man har problemer med langvarige cytopenier
  • Påvisning av tumormetastaser i benmargen

Mål

  • Diagnostisere eller avkrefte eventuell sykdomsaffeksjon i benmarg
Den eneste kontraindikasjon mot å utføre en benmargsbiopsi er alvorlig hemofili. Da må den gjøres i samråd med en hemofili-klinikk.

Ved Marevanbehandling bør INR være ≤ 3.

NSAIDs/ASA behøver ikke å seponeres. Det bør gjøres oppmerksom på en eventuell trombocytopeni.


Utstyr

  • Engangskladd
  • Steristrips
  • Skalpellspiss
  • Kanyler: blå, rosa og lang grønn
  • Sprøyter 1 x 10 ml og 2 x 5 ml
  • Lokalanestetikum
  • Engangsaspirasjonskanyle, kort eller lang etter behov. Kort brukes på sternum.
  • Engangsbiopsikanyle
  • Hansker
  • Sterilt skiftesett
  • Sterile tupfere
  • Bredspektret antiseptikum (Klorhexidin®)
  • Penn til å merke
  • Sugerør til å merke innstikkstedet
  • Metanolfast penn til merking av objektglass
  • 8 objektglass merket med pasientens initialer og fødselsår dersom utstryk er rekvirert. 3 av dem merkes med pasientens fulle etternavn og fødselsår.
  • Utstyr til blodprøvetaking
  • Direkte virkende antikoagulans

Forberedelser

  • God informasjon til pasienten på forhånd om hvorfor undersøkelsen skal tas, og hvordan undersøkelsen foregår.
  • Undersøkelsen utføres av en lege og tar 20–30 minutter.
  • Pasienten skal ligge så godt som mulig på den siden han ikke skal stikkes.
  • Legg en engangskladd under innstikkstedet for å fange opp eventuelt søl.
  • Hvis pasienten skal ha generell narkose får pasienten premedikasjon.

Gjennomføring

Dette er en aseptisk prosedyre.

Finn nivå for prøvetaking

  • Øvre hoftekam, med inngang på spina iliaca posterior
  • Finn midtlinje ved processus spinosus
  • Kjenn kammen på crista iliaca mellom fingrene på venstre hånd. På en normalt bygget person vil lokalisasjonen for prøvetaking være cirka 8 cm caudalt for hoftekammen og cirka 5 cm lateralt for midtlinjen ved processus spinosus.
  • Tegn/marker med kulepenn
  • Innstikkstedet markeres (for eksempel med et ”sugerør”)
  • Vask med farget Klorhexidin® 5mg/ml

Lokalbedøvelse

Riktig plassering av lokalanestesi er helt avgjørende for hvordan pasienten opplever undersøkelsen.
  • Sett 5–10 ml Xylocain® 10 mg/ml med adrenalin -  adrenalin reduserer blødningen i området
  • Sett en kvaddel intrakutant
  • Pasienten vil kjenne det når sprøytespissen treffer periost
  • Roter sprøyten 180° på grunn av kanylens slipning slik at lokalanestesien spres godt i området
  • La bedøvelsen virke litt før det bedøvede feltet utvides ved å vinkle kanylen i fire retninger
  • For å unngå at kanylen bare vris i samme område bør man trekke kanylen litt tilbake hver gang før man skifter retning

Benmargsaspirasjon

  • Lag et lite snitt med skalpellen før biopsien, for å unngå å traumatisere huden unødig - da gror såret penere
  • Før kanylen mot spina iliaca posterior, prøv å finne midtre del av benkammen, og roter så kanylen med forsiktig press til den går gjennom cortex
  • Når kanylen kommer inn i spongiøst ben kjenner man at motstanden mot innføringen blir betydelig mindre
  • Noen pasienter merker et ubehag idet cortex perforeres
  • Dra mandrengen ut
  • Koble en 5 ml sprøyte på aspirasjonskanylen
  • Aspirer fort og kort 0,2–2 ml aspirat til vanlig benmargsutstryk
  • Propp aspirasjonskanylen

Lage utstryk

  • Hold sprøyten med kanylen rett nedover - benmargsproppene er fettholdige og vil da stige opp
  • Sett av 3 små og 7 større utstryk på objektglassene
  • Sug opp litt av blodet på utstrykene ved å vippe opp objektglasset og suge opp blodet som samler seg i underkant av utstryket - må gjøres før utstryket koagulerer
  • Lag dels vanlige utstryk, dels klemte utstryk
  • Utstrykene lufttørkes foran vifte med en gang, før de senere fikseres og farges 

Aspirasjon til flowcytometri

  • Trekk opp 0,5 ml Monoparin 1000 IE/ml i en 5 ml sprøyte for å hindre at aspiratet koagulerer
  • Noen setter i en ny aspirasjonskanyle, andre bruker samme kanyle
  • Trekk ut 4–5 ml aspirat i sprøyten hvor det er opptrukket Monoparin
  • Ha aspiratet over i 10 ml rødt prøveglass
  • Trekk aspirasjonskanylen forsiktig ut
  • Komprimer med tupfer

Stansebiopsi

Stansebiopsi gjøres som en fortsettelse av prosedyren. Det skal tas ut en sylinder av benet, som en liten kjerneboring.

  • Bruk en biopsikanyle
  • Gå inn på samme sted som ved aspirasjonen
  • Før biopsikanylen inn mot hoftekammen (crista posterior). Prøv å finne midtre del av kammen slik at man ikke starter biopsitakingen helt i kanten av hoftekammen.
  • Roter kanylen inn med et visst press inntil den får feste på hoftekammen. Unngå å skli inn i ubedøvet område.
  • Når kanylen har fått feste på hoftekammen, trekkes mandrengen ut, og kanylen dreies slik at den peker mot spina iliaca anterior superior og har en helning på cirka 15° oppover.
  • Spør pasienten om eventuelle smerter underveis. Smerter kan bety at man har en ugunstig retning på kanylen.
  • Hvis det begynner å gjøre vondt, må man stoppe innføringen. Har man kommet tilstrekkelig langt inn (2–3 cm), kan man avslutte prosedyren. Har man ikke kommet tilstrekkelig inn, kan man forsøke å endre retningen på kanylen. Hvis dette fortsatt gir smerter, bør kanylen trekkes ut. Eventuelt kan man gjøre nytt biopsiforsøk med nytt innstikk ved siden av det første.
  • Sett inn ”uttaksskje” i kanylen.
  • Roter biopsikanylen 2–3 omdreininger til begge sider for å ”skjære løs” biopsien
  • Trekk ut biopsikanyle med ”uttaksskje”
  • Komprimer godt
  • Ta forsiktig ut skjeen hvor biopsien ligger
  • Biopsien legges i saltvann
  • Vask pasienten ren for blodsøl. Ikke bruk sprit, da det fikserer blodet. Bruk sterile tupfere og NaCl eller kaldt vann.
  • Dra sammen kuttet med en strips. Unngå suturer slik at pasienten slipper nye konsultasjon for å fjerne disse. Suturer øker dessuten infeksjonsfaren.
  • Legg på selvheftende bandasje

Pasienten kan gå tilbake til avdelingen eller hjem etter inngrepet.


Oppfølging

  • Minimal risiko for komplikasjoner
  • Ved antikoagulasjon/trombocytopeni observeres det for lokal blødning - eventuell kompresjon
  • Bandasjen skal holdes ren og tørr i 4–5 dager - bruk dusjbandasje
  • Hvis strips er satt på kan disse fjernes etter 7 dager
  • Ellers ingen restriksjoner eller observasjoner
  • Informer pasienten om at han/hun kan ta Paracet® ved eventuelle smerter når bedøvelsen går ut.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017