Diagnostikk av kronisk lymfatisk leukemi

Generelt

Kronisk lymfatisk leukemi har oftest en svært snikende debut, og mistanke om sykdommen oppstår hos pasienter som har vedvarende lymfocytose, eventuelt i kombinasjon med anemi, trombocytopeni, forstørrede lymfeknuter og/eller B-symptom. Ofte har ikke pasientene symptomer på diagnosetidspunktet og sykdommen oppdages tilfeldig i forbindelse med legeundersøkelser av andre grunner.

Tre av fire pasienter er asymptomatiske når diagnosen stilles. Median alder ved diagnose er 72 år.

Sykdommen er karakterisert ved opphopning av små modent utseende lymfocytter i blod, benmarg og lymfoide organer.

Tidligere var det vanlig å benytte betegnelsen kronisk lymfatisk leukemi hos de aller fleste pasientene som presenterte seg med vedvarende lymfocytose med modent utseende lymfocytter. I majoriteten av tilfellene passer dette med hvordan vi bruker betegnelsen også i dag, men med introduksjon av nye diagnostiske metoder, først og fremst immunfenotyping og karyotypering, er det klart at leukemiske former av non-Hodgkins lymfom utgjør en viktig differensialdiagnostisk gruppe. Det er også vesentlig å skille mellom leukemier av B-celle- og T-celletype.

Indikasjon

• Mistanke om kronisk lymfatisk leukemi 

Mål

• Bekrefte diagnose 
• Prognostisk vurdering
• Vurdere om det foreligger indikasjon for behandling 

Norsk selskap for hematologi. Handlingsprogram for kronisk lymfatisk leukemi [Online] 2005 [hentet 15. april 2007]; tilgjengelig fra: URL: http://www.legeforeningen.no/index.gan?id=84611

Bakgrunn

Ved kronisk lymfatisk leukemi foreligger nesten alltid en klonal proliferasjon av B-lymfocytter med en karakteristisk immunfenotype: CD5⁺C19⁺CD20⁺CD23⁺. Den fysiologiske parallellen til de maligne cellene er en liten populasjon av CD5⁺-B-lymfocytter lokalisert i mantelsonen av sekundære lymfeknutefollikler. CD5⁺-B-lymfocytter tilhører en egen B-cellelinje. De dominerer tidlig i ontogenesen og er kjent for sekresjon av naturlige autoantistoffer.

Cytogenetiske avvik

IgV_H-genet

På bakgrunn av om IgV_H-genet har gjennomgått somatisk hypermutasjon eller ikke kan kronisk lymfatisk leukemi deles inn i to ulike sykdomsgrupper, mutert og umutert, med svært forskjellig prognose. Hos pasienter med umutert IgV_H-gen er median overlevelse 8–9 år, mens det kan synes som om leveutsiktene for pasienter med mutert IgV_H-gen ikke skiller seg fra en alderstilpasset normalbefolkning. Median overlevelse er > 24 år.

Translokasjon

Det er beskrevet en rekke cytogenetiske avvik, men ingen av disse avvikene er spesifikke for kronisk lymfatisk leukemi. De er heller ikke primære hendelser i sykdomsutviklingen, men er tilkommet senere i forløpet. De har ingen diagnostisk verdi slik som translokasjonene t(14;18)(q32;q21) og t(11;14)(q13;q32) ved henholdsvis follikulært lymfom og mantelcelle lymfom, men de cytogenetiske avvikene har derimot stor prognostisk verdi.

Delesjoner

De vanligste cytogenetiske avvikene er del6q, del13q, del11q, del17p og trisomi 12. Disse kan påvises hos 80 % av pasientene ved hjelp av fluorisernede in situ-hybridisering (FISH).

Median overlevelse ved de ulike delesjonene:

• del17p - median overlevelse 30 måneder 
• del11q - median overlevelse 68 måneder

Disse cytogenetiske avvikene er forbundet med dårlig prognose og ofte dårlig og/eller kortvarig effekt av kjemoterapi.

• del13q - median overlevelse ikke nådd i publiserte studier, men 60 % overlevelse etter 192 måneder

Denne karyotypen er forbundet med god prognose.

Konvensjonell kjemoterapi er avhengig av fungerende signalveier for apoptose i tumorcellene for effekt. Ved del17p i særdeleshet er dette ikke tilfellet. p53-signalveien, en sentral signalvei for apoptose, er defekt.

Ekspresjon av CD 38 og ZAP-70 (zeta-associated protein) ble lansert som mulige surrogatmarkører for umutert IgV_H-gen, men ingen av markørene viser full korrelasjon til V_H-mutasjonsstatus. De synes begge å bidra med uavhengig prognostisk informasjon.

Utredning

Den grunnleggende utredningen bør omfatte:

Status

• Lymfeknutepalpasjon
• Lever- og miltpalpasjon
• Høyde og vekt

Blodprøver

Generelle:

ABO-typing, hemoglobin, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, blodutstryk, LD, albumin, kreatinin, Na, K, Ca, fosfat, urat, glukose, CRP.

• Proteinelektroforese av serum/plasma og kvantitering av Ig
• Direkte antiglobulintest (DAT). DAT bør gjøres hos alle pasienter med anemi og før start av behandling.
• Retikulocytter – bestemmelse av retikulocytter bør gjøres hos alle pasienter med anemi og før behandlingsstart.
• Biokjemiske nyre- og leverparametre. Bestemmelse av disse parameterene inkludert urat, bør gjøres ved diagnose og ved behandlingsstart som et minimum

Flowcytometri av blod eller benmarg

Immunfenotyping av lymfocytter i blod (eller benmarg) bør gjøres hos alle pasienter, og i alle fall hos alle som trenger behandling før behandlingsstart. Det kan dessuten være grunn til å få gjort immunfenotyping hos pasienter med beskjeden lymfocytose for å sikre diagnosen og hos pasienter med atypisk morfologi for å utelukke leukemisert form av andre kroniske lymfoproliferative sykdommer.

Benmargsundersøkelser

Undersøkelse av benmarg kreves ikke for å stille diagnosen, men anses nødvendig før behandling, dels fordi benmargsundersøkelsen bidrar til å avklare bakgrunnen for eventuelle cytopenier og dels fordi benmargsundersøkelsen er nødvendig for å kunne evaluere respons på behandling. Undersøkelsen kan også bidra med diagnostisk informasjon ved atypisk lymfocyttmorfologi eller ved lav KLL-skår.

Funn

Sikker diagnose krever som et minimum lymfocytose, karakteristisk morfologi ved lysmikroskopisk undersøkelse av blodutstryk og karakteristisk immunfenotype.

Nærmere 80 % av pasientene har lymfeknutesvulst når diagnosen stilles, og omtrent halvparten av pasientene har splenomegali. Det er svært vanlig å finne leukemisk organinfiltrasjon nær sagt i hvilket som helst organ ved autopsi, men bare unntaksvis er dette opphav til kliniske symptomer.

Diagnosen krever at det påvises en vedvarende lymfocytose ( > 5 x 10⁹/l). Når diagnosen stilles er lymfocytt-tallet som oftest > 40 x 10⁹/l og av og til > 100 x 10⁹/l. De leukemiske cellene ligner normale lymfocytter og er 1,5–2 ganger større en erytrocytter. De har meget sparsomt basofilt cytoplasma og som oftest rundoval kjerne med kondensert kjernekromatin uten tydelig nukleolus.

Diagnostiske kriterier for kronisk lymfatisk leukemi

Lymfocytose

Gjeldende diagnostiske kriterier krever vedvarende (> 6 måneder) lymfocytose > 5 x 10⁹/l. Pasienter med en klonal B-celle-lymfocytose < 5 x 10⁹/l og immunfenotype forenlig med kronisk lymfatisk leukemi omtales som monoklonal B-lymfocytose (MBL). I de aller fleste tilfeller utvikles kronisk lymfatisk leukemi via MBL. MBL kan påvises hos ca 5 % i normalbefolkningen over 50 år. Transformasjonsraten syns å være cirka 1 % per år. 

Lymfocyttmorfologi

Ved typisk klinisk lymfatisk leukemi er > 90 % av cellene små eller mellomstore lymfocytter med kondensert kjernekromatin (furubark-preg), ubetydelig eller fraværende nukleolus og svært sparsomt cytoplasma (høy kjerne-/cytoplasmaratio). Hos 15 % av pasientene er morfologi atypisk på grunn av høyt antall prolymfocytter (> 10 %, men < 55 %) eller lav kjerne-/cytoplasmaratio).

Immunfenotype

CD19, CD20, CD23, CD5, k eller l lette kjeder. CD5-ekspresjon kan ikke påvises hos 5–10 % av tilfellene, og membranbundet Ig kan ikke påvises hos et tilsvarende antall.

Skår 4–5 i cirka 90 % av tilfellene med kronisk lymfatisk leukemi , skår 0–1 i cirka 90 % tilfellene av de andre leukemiene og cirka 75 % av tilfellene med leukemiserte (NHL). De resterende vil ha skår 2.

Benmargsaspirat

> 30 % lymfocytter i et ikke-cellefattig benmargsutstryk (ikke obligatorisk).

Diagnosen er bekreftet ved påvisning av monoklonal populasjon av B-celler med karakteristisk immunfenotype og morfologi i blod.

Omkring 15 % av pasientene har anemi, normocytær og noromokrom, ved sykdomsdebut. Hos 20 % kan det påvises positiv direkte antiglobulintest (DAT+) en eller annen gang under sykdomsforløpet på grunn av produksjon av IgG-autoantistoffer i ikke-neoplastiske B-lymfocytter. Bare 8 % av pasientene utvikler autoimmun hemolytisk anemi.

Trombocytopeni ses hos nesten alle pasientene med avansert sydom, og dette skyldes redusert trombopoiese. Dessuten kan immunmediert trombocytopeni på grunn av trombocyttspesifikke autoantistoffer opptre på hvilket som helst tidspunkt i sykdomsforløpet.

Hypogammaglobulinemi påvises tidlig i sykdomsforløpet hos minst halvparten av pasientene, og hos cirka 5 % av pasientene kan det påvises en monoklonal gammopati, vanligvis av IgM-type. Paraproteinet har samme type spesifisitet som det som påvises på overflaten av de leukemiske cellene.

Benmargen er alltid infiltrert av leukemiske celler, men vekstmønsteret kan variere.

Oppfølging

Stadieinndeling og noen enkle laboratorieparametere gir en viss prognostisk informasjon, men er lite egnet som grunnlag for å anslå prognosen hos den enkelte pasienten på diagnosetidspunktet.

I løpet av det siste 10-året har innsikt i biologien ved sykdommen økt betydelig, og ved hjelp av denne kunnskapen har man langt bedre forutsetninger for å uttale seg om den individuelle pasientens prognose på diagnosetidspunktet.

Pasienter som ikke trenger behandling følges med regelmessige kontroller (kontrollhyppigheten tilpasses individuelt).

Ved kontrollene vektlegges anamnese, klinisk undersøkelse med tanke på lymfoide organer og enkle laboratorieparametere som hemoglobulin, leukocytter med differensialtelling og trombocytter.