Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Diagnostikk av akutt myelogen leukemi


Fagansvarlig Lorentz Brinch
Hematolog dr.med.
Rikshospitalet
Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Akutt myelogen leukemi deles inn i 7 undergrupper (M0-M7) innenfor FAB-klassifikasjonen. Gruppeinndelingen bygger på morfologisk undersøkelse etter FAB-klassifikasjon av blod og benmargsutstryk og kan støttes av immunfenotyping, cytogenetiske og molekylærgenetiske undersøkelser og kliniske karakteristika, samt kombinasjoner av disse teknikker. Dette gjøres innenfor WHO-klassifikasjonen, som benyttes i stadig større grad også i Norge.

Det er viktig å sikre diagnosen og bestemme hvilken undergruppe pasienten tilhører. Den sjeldne undergruppen M3 (akutt hypergranulær promyelocyttleukemi) er spesielt viktig å identifisere, fordi den ofte er ledsaget av ikke-kompensert disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC). Denne typen leukemi krever spesiell behandling som skal startes straks begrunnet mistanke om denne diagnosen er reist. Ved korrekt behandling er prognosen langt bedre enn for de andre undergruppene.

Typen kromosomforandringer i leukemiceller på diagnosetidspunktet har stor praktisk betydning for behandling av pasienter, særlig de under 60 år. Man deler inn i lav- og høyrisikokriterier.

Indikasjon

  • Mistanke om akutt myelogen leukemi 

Mål

  • Bekrefte diagnose
  • Identifisere risikogruppe for sykdomsprogresjon
  • Kurasjon

 

Norsk selskap for hematologi. Akutt myelogen leukemi, handlingsprogram [Online]. Februar 2007 [hentet 15. april 2007]; tilgjengelig fra: URL: http://www.legeforeningen.no/asset/15380/1/15380_1.doc


Utredning

Benmargsaspirasjon

Benmargsaspirasjon er nødvendig for å stille diagnosen akutt myelogen leukemi.

Undersøkelser som gjøres av aspiratet:

  • mikroskopi, MGG-farging og eventuelt cytokjemiske farginger.
  • immunfenotyping (flowcytometri)
  • cytogenetikk med eventuelt rettede undersøkelser ved bruk av FISH eller molekylærgenetisk teknikk
  • vitalfrysing av leukemiceller og/eller RNA/DNA-ekstraksjon for senere molekylærgenetiske analyser bør om mulig gjøres.

Cristabiopsi er ikke obligatorisk utenom i de tilfeller hvor aspirasjon er utilstrekkelig. Biopsi kan i visse tilfeller gi verdifull tilleggsinformasjon.

Blodprøver

Generelle:

ABO-typing, hemoglobin, leukocytter med differensialtelling, trombocytter, blodutstryk, LD, albumin, kreatinin, Na, K, Ca, fosfat, urat, glukose, CRP, bilirubin, AFOS, ASAT, ALAT, LDH, CMV.

Spesielle:

  • HLA-typing – tas med tanke på behov for HLA-forlikelige blodprodukter
  • lysozym – ved forhøyet lysozym er det overveiende sannsynlig at pasienten har akutt myelogen leukemi
  • FLT3-analyse (PCR) – er en prognostisk faktor som indikerer høy residiv risiko

Spinalpunksjon

Spinalpunksjon gjøres ved klinisk mistanke om CNS-leukemi. Pasienter med M4-M5 med høy LPK (leukocyttpartikkelkonsentrasjon) har økt risiko for spredning til sentralnervesystemet.

Det gjøres telling av celler og måling av spinalprotein. Ved økt celletall gjøres cytospin med MGG-farging. Videre er det aktuelt med flowcytometer.

Tolkninger av funn i spinalvæske kan være vanskelig ved samtidig forekomst av blaster i blodet på grunn av risikoen for kontaminasjon ved stikkblødning.

Familieutredning

I de tilfeller hvor allogen stamcelletransplantasjon overveies gjøres HLA-typing av søsken og foreldre, senest ved oppnådd remisjon. I praksis betyr dette hos alle pasienter under 60 år som når komplett remisjon. Det er viktig å understreke at dette ikke betyr at det uten videre er indikasjon for allogen stamcelletransplantasjon. Det er avhengig av en rekke ting: prognostiske faktorer, komorbiditet samt forløp under og etter induksjonsbehandlingen.


Definisjoner

May-Grunwald-/Giemsafarging

For å kunne skille de forskjellige cellestrukturene brukes May-Grünwald-/Giemsafarging (MGG-farging). Fargemetoden bruker cellenes biokjemiske sammensetning og den kjemiske reaksjonen mellom fargestoffene og cellenes bestanddeler. Fargestoffene er som regel nøytrale salter som ioniserer i vannløsning og reagerer med motsatt ladde ioner i cellen. MGG-farging er basis for FAB-klassifikasjonen.

Alfa-naftyl acetatesterase-farging

I mange tilfeller vil man i MGG-fargede preparater fra benmarg, og enda lettere i perifert blod, finne holdepunkter for myelomonocyttleukemier (FAB-klassifikasjon M4-M5). I enkelte tilfeller vil de umodne cellene ha rikelig cytoplasma, men ikke overbevisende kløverbladinnskjæringer i kjernen, og man er i tvil  om det er FAB-klasse M1-M2 eller M4-M5. I slike tilfeller har man god nytte av alfa-naftyl acetatesterase-farging, som er positiv ved myelomonocyttleukemier og monocyttleukemier, og negativ ved andre typer.

Diaminbenzidinperoksydase-farging

Av de cytokjemiske undersøkelsene er diaminbenzidinperoksydase (DAB)-farging et av de nyttigste supplement til MGG-fargingen. Enkelte akutte myelogene leukemier som ved MGG-farging har under 5 % promyelocytter, vil vise seg å ha over 5 % granulerte, umodne/blastlignende celler når man bruker denne spesialfargingen.

Lysozym i serum

Lysozym produseres av celler i granulocyttrekken og særlig monocyttrekken. Enzymet produseres ikke av celler i lymfocyttrekken. Hvis en pasient med akutt leukemi har forhøyet serumlysozym, er det derfor overveiende sannsynlig at pasienten har akutt myelogen leukemi, mens akutt lymfatisk leukemi er lite sannsynlig. Er serumlysozym over 4 ganger øvre normalgrense, kan det bare dreie seg om M4 eller M5.

Flowcytometrisk immunfenotyping

Immunologisk er sykdommen definert ved ekspresjon av to eller flere av følgende myelomonocyttmarkører: myeloperoxidase (MPO), CD13, CD33, CD65 og/eller CD117. MPO anses som den mest spesifikke myeloide markøren. Det er gjort forsøk på å korrelere immunfenotype med subtypene i henhold til FAB-klassifikasjonen, men det er bare tre subtyper som utvetydig er definert ved sin immunfenotype: M0, M6 og M7.

Cytogenetiske og molekylærgenetiske undersøkelser

Med genteknologiske metoder, for eksempel FISH-analyse (fluoriserende in situ-hybridisering) eller PCR (polymerasekjedereaksjoner), klarlegges detaljer om det genmaterialet som skifter plass, mangler eller er mutert på kromosomene, og den betydning dette har for leukemicellers differensiering og vekst. Dette har økende betydning for den praktiske behandling av pasientene fordi metodene er svært følsomme for tilstedeværelse av karakteristisk genmateriale fra leukemiceller. Et eksempel på dette er påvisning av en intern tandemduplikasjon i FLT3-genet, som er et ugunstig prognostisk tegn.

FLT3 er en tyrosinkinasereseptor som har stor betydning for hematopoetisk celleproliferasjon. Hos 18–30 % av alle voksne pasienter ses en intern tandemduplikasjon (ITD) av FLT3-ITD, som antas å gi en økning av tyrosinfosforylering som fører til leukemivekst.

FLT3-mutasjonene forekommer som oftest ved akutt myelogen leukemi med normal karyotype og høyt blasttall i blodet. Det er enighet om at FLT3-ITD er assosiert med høy residivrisiko hos yngre pasienter. FLT3-genet ses også ved M3 uten at den her gir dårligere prognose. 

Et annet eksempel er nukleofosmin1-mutasjon (NPM1-mutasjon). Hos pasienter med normal cytogenetikk og fravær av FL3T-ITD er funn av slik mutasjon assosiert med bedre prognose enn gjennomsnittet.

Genteknologiske metoder øker forståelsen av leukemogenesen og bidrar derved til utvikling av nye behandlingsprinsipper. Påvisning av APL/retinsyre alfa reseptor - translokasjonen med DNA-hybridiseringstekninkk ved M3 er et eksempel på dette. Ved denne typen leukemi er det meget god effekt av behandling med retinsyre, som gir differensiering og apoptose av leukemicellene.

Over halvparten av pasienter med akutt leukemi har non-random (klonale) kromosomforandringer. Det vil si samme forandring i to eller flere mitoser fra benmargceller. Visse cytogenetiske forandringer er assosiert med spesielle morfologiske forandringer.

Det legges stor vekt på resultater av slike undersøkelser i risikoavveiingen for og imot allogen stamcelletransplantasjon i første remisjon.


Funn

Det mest klargjørende morfologiske enkeltfunn ved mikroskopi av nyoppdaget akutt leukemi er påvisning av Auerstaver i cytoplasma av leukemicellene. Funnet er karakteristisk for akutt myelogen leukemi, men finnes bare hos 30 % av pasientene. 

Typiske funn ved akutt myelogen leukemi

Uten modningstegn M1 / med modningstegn M2  / hypergranulær promyelocytt M3

  • Auerstaver (mindretallet av pasientene har Auerstaver i leukemicellene)
    • Ved M3 ses ofte mange og store Auerstaver. Disse pasientene har ofte disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC). Promyelocyttene er oftest tungt granulerte.
    • ≥ 5 % promyelocytter
    • Peroksidase-positiv
    • Eventuelt immunfenotype, men dette er som regel ikke nødvendig

    M3 er viktig å kjenne igjen fordi tidlig innsatt korrekt behandling gjør at denne undergruppen har relativt god progonse. 

    Hos en del pasienter med FAB-type M2, har man funnet translokasjonen t(8;21). Ved M3 finner man hos de fleste translokasjonen t(15;17). Pasienter med disse cytogenetiske forandringene har en relativt god prognose.

    Myelomonocytt M4 / monoblast M5

    • Auerstaver (mindretallet av pasientene med AML har Auerstaver i leukemicellene)
    • a-natfylacetatesterase-positiv
    • Forhøyet lysozym
    • Eventuelt immunfenotype, men dette er som regel ikke nødvendig

    Inversjon av kromosom 16 ses ved myelomonocyttleukemi (M4) med abnorm eosinofili i benmargen. Slike pasienter har relativt god prognose.

    Erytroleukemi M6

    Karakteristiske funn i benmarg er >30 % blaster av ikke-erytroide celler, > 50 % erytropoiese, oftest dyserytropoiese.

    Mistenker man erytrocyttleukemi (M6) er det viktig at man er helt sikker på at pasienten ikke har megaloblastær anemi som følge av B12 eller folsyremangel eller kongenitt dyserytropoietisk anemi.

    Udifferensiert M0 / megakaryoblast M7

    • Immunfenotype

    For å stille diagnosen akutt M0 og M7, er det helt nødvendig å utføre immunfenotyping med flowcytometri og/eller immunhistokjemi.


    Oppfølging

    Straks diagnosen er sikret startes vanligvis behandling.

    Prognosegruppering

    Lavrisiko

    Lavrisikopasienter har gunstige kromosomavvik som Inv(16), t(8;21) og t(15;17). Allogen stamcelletransplantasjon i første remisjon er vanligvis ikke aktuelt hos disse pasientene. NPM1-mutasjon ved normal cytogenetikk og fravær av FLT3ITD.

    Høyrisiko

    Ugunstige avvik kan indisere start av søk etter ubeslektet stamcellegiver tidlig i forløpet, dersom pasienten ikke har familiedonor.

    Høyrisikokriterier ved AML
    Sen remisjon > 1 induksjonskur
    Multiple cytogenetiske defekter > 5
    Cytogenetiske avvik Inv (3), t(3;3), -5, -7, del 5, del 7, t(9;22),
    Sekundær AML Tidligere cytostatikaterapi og/eller myelodysplastisk syndrom
    Intern duplikasjon av FLT3-genet  

    Alle andre betraktes som standard risiko.

    Hos alle pasienter der man finner grunn til å starte kraftig induksjonsbehandling bør cytogenetisk undersøkelse av benmargscellene gjøres på diagnosetidspunktet, før start av behandling. Resultatet er avgjørende for prognosegrupperingen, som er sentral for å stille indikasjonen for allogen stamcelletransplantasjon (STC) tidlig i forløpet.

    Hos pasienter over 60 år kan resultatet være veiledende for intensiteten i den behandlingen som må gis ved oppnådd remisjon etter induksjonsbehandlingen. Eldre pasienter med cytogenetiske avvik som indikerer dårlig prognose, er neppe tjent med ytterligere intense konsolideringskurer som gir plagsomme eller livstruende komplikasjoner og liten eller ingen bedring av langtidsprognosen. Det er viktig å ikke overbehandle pasientene.

    Svar på cytogenetisk undersøkelse bør senest foreligge når pasienten er klar for eventuell konsoliderende behandling etter induksjonsbehandling.


    Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
    Oslo universitetssykehus HF © 2017