Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Kolposkopiundersøkelse


Fagansvarlig Ameli Tropé
Gynekolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Utredning av avvikende celleprøver skal utføres av gynekolog ved hjelp av kolposkop. Generelt gir celleforandringer i livmorhalsslimhinnen verken symptomer eller synlige forandringer. Ved kolposkopi benyttes forstørrelse sammen med eddiksyrepensling og eventuelt fargefilter og jodpensling, til å gjøre områder med celleforandringer synlige og dermed gjenstand for målrettet prøvetaking.

En viktig forutsetning for bruken av kolposkopi er at transformasjonssonen ligger på ektocervix, og dermed er tilgjengelig for inspeksjon. Dette er tilfellet hos de fleste kvinner i fertil alder, men som oftest ikke hos kvinner etter overgangsalderen. Derfor vil ikke kolposkopi alltid kunne være veiledende for biopsitaking. I tillegg har metoden lav sensitivitet (varierer fra 49 % til 85 %). Kolposkopi bør derfor betraktes som et hjelpemiddel til målrettet prøvetaking, men ikke brukes som selvstendig diagnostisk metode.

Histologiske prøver bør alltid tas dersom utslag på celleprøven tilsier det. ”Blinde prøver” må tas når kolposkopisk undersøkelse er negativ. ”Blinde prøver” øker sensitiviteten for hver biopsi man tar, men da må man vite hvor man skal ta dem. Kolposkopikurs og trening forbedrer sensitiviteten for å fange opp cervical intraepitelial neoplasi grad 2 eller mer (CIN2+).

Mål

Målet med kolposkopi, biopsi og endocervikalt utskrap er å:

  • identifisere transformasjon zonen (TZ).
  • identifisere eller utelukke CIN og bedømme grad av CIN, identifisere og utelukke unormalt kjertel epitel.
  • identifisere og utelukke kreft, bestemme typ av behandling.
  • noen ganger følge progresjon eller regresjon av CIN.

Indikasjon

  • Utredning av unormale celleprøver.
  • Persistent HPV infeksjon eller ved symptom som kontakt blødning.
  • Unormalt blødningsmønster eller unormal utflod.

Utstyr

  • Kolposkopet bør ha godt sterkt lys, og bør ha mellom 6 og 24 × forstørrelse i flere trinn.
  • 3-5% eddik.
  • Lugol’s væske ( OBS allergi mot jod).
  • Tupfere
  • Korntang
  • Vattpinne
  • Biopsi tang
  • Cervix curette
  • Lokal bedøvelse: Citanest Dental Octapressin® eller Xylocain-Adrenalin® 10 mg/ml + 5 mikrogram/ml med opptrekkskanyle

Gjennomføring

En kvinne som får beskjed om avvikende celleprøve er ofte veldig urolig. Forestillinger om dødelig kreft er vanlige. Det er viktig at den informasjon hun får før undersøkelsen motvirker slik uro, ikke bare for pasientens velbefinnende. En urolig spent pasient er vanskelig å undersøke og et av kolposkopiundersøkelsens fremste vilkår er at pasienten er avslappet og at legen får god tilgang til portio. 

Inspiser raskt vulva for kondylom eller andre lesjoner. Sett inn spekel i vagina. Hvis kolposkopi av cervix er normal, undersøk vagina når spekel trekkes ut. Jod forenkler vaginalundersøkelse. Celleforandringer skyldes ikke alltid forandringer på portio, men kan være på grunn av VAIN.

Start kolposkopi med hvitt lys og lav forstørrelse for å få en oversikt over cervix.  Fjern forsiktig slim og blod med saltvann.  Bruk grønt lys for å identifisere atypiske blodkar før man pensler på eddik.

Er kolposkopi adekvat?

Hele transformasjonssonen (TZ) og hele kanten til alle lesjoner må være sett (ikke forsvinne inn i kanalen) for at kolposkopi skal bedømmes som adekvat.

Bruk for eksempel vattpinne for å få best mulig oversikt over TZ og lesjoner Vattpinne kan også brukes til å dytte slim inn i cervicalkanalen for bedre oversikt. Er cervix inflammert eller foreligger det betennelse? En aktiv cervicitt kan dekke over celleforandringer.

Identifisere overgangen mellom sylinder- og plateepitel og type TZ

Under påvirkning av hormoner utfolder sylinderepitelet seg ut mot ectocervix, endring til sur PH og mekanisk skade stimulerer sylinderepitelet på cervix til å omdannes til plateepitel. TZ er mellom den opprinnelige og nye overgangen mellom sylinder - og plateepitel (squamo collumnar junction (SCJ)) Før epitelet blir til modent plateepitel ser man metaplasi. Det nye plateepitelet dekker til gamle krypter som gjør at man kan se små kryptåpninger og tiltettede åpninger som kan lage ovula Nabotii. Det er oftest vanskelig å identifisere den opprinnelige SCJ, men de mest laterale kryptåpninger eller ovula Nabotii kan gi en ide om hvor den er .

SCJ, avhengig av alder og hormonstatus eller status etter behandling, kan være forskjellige steder i cervixkanalen. Man pleier å dele inn TZ i type 1, 2 og 3 avhengig av hvor denne overgangen er. I Norge bruker vi ikke TZ-typeterminologien ennå, men lokalisasjon av SCJ er viktig å beskrive for å forklare valg av behandlingsmetode, og er nyttig å bruke for å kvalitetssikre utredning og behandling.

Identifiser unormale områder

Den koloskopiske diagnosen cervix dysplasi stilles ved hjelp av fem observasjoner Swede/Strander score. (se fanen dokumentasjon.)

  • Intensitet (fargetone) av acetohvit
  • marginer og overflatekontur av acetohvite områder
  • vaskulære mønstre
  • størrelse av lesjon
  • fargeendringer etter pensling med jod

Bruk rikelig med 5% eddik. Observer med hvitt lys hele tiden mens eddiken virker. Tålmodighet er nødvendig i dette trinnet, fordi effekten av eddiksyre utvikler seg gradvis i løpet av 1 minutt. Ny eddiksyre bør påføres hvert 2.-3. minutt da eddiksyreeffekten forsvinner raskt. Jo høyere grad av dysplasi, desto raskere blir det acetohvitt, og desto tykkere blir forandringen og unormale blodkar fremtrer langsommere. Høygradige lesjoner mister den acetohvite forandringen saktere.

Det er viktig å undersøke mange med normale celleprøver for å vite hvordan en normal cervix ser ut. Metaplasi blir tynt acetohvitt og kan være vanskelig å skille fra lavgradig CIN.

Lavgradig CIN blir ofte sett på som tynne, glatte acetohvite lesjoner med godt avgrenset, men uregelmessig, geografiske, slørete eller satellitter eller skarpe kanter .

Høygradig CIN er forbundet med tykke, tette, matte, ugjennomsiktig eller grå-hvite acetohvite områder med godt avgrensede, regelmessige marginer, ofte med elevert kant. Man kan tenke på acetohvite forandringer som strøk av hvit maling. Jo høyere CIN grad jo flere lag maling. Overflatekonturen av de acetohvite områder knyttet til høygradige CIN-lesjoner har en tendens til å være uregelmessig og nodulær. Visualisering av en eller flere kantlinjer innen en acetohvit lesjon eller en acetohvit lesjon med varierende fargeintensiteten og tykke ringer rundt krypter, er forbundet med høy grad av lesjoner  .

Vaskulære mønstre som punktasjon og mosaikk er signifikant hvis disse blir sett begrenset til acetohvite områder. Vaskulære mønster, for eksempel fine punktasjoner og/eller fine mosaikker i acetohvite områder, er oftest assosiert med lav grad av CIN. Tykk acetohvit uten fine punktasjoner og mosaikk har oftere mer alvorlig grad CIN enn hvis man ser fine punktasjoner og mosaikk. Grove punktasjoner og/eller grove mosaikker med store mellomrom i acetohvite områder har en tendens til å oppstå i høygradige lesjoner. Atypiske blodkar er ofte litt ”rotete”, ”bisarre” , tykke, trestammelignende. Man bør reagere om man ser kar som ser ut som tykke komma eller korkskruer . Atrofisk cervix plateepitel har ofte tynne grenlignende kar.

Adenocarcinoma insitu er vanskelig å identifisere og er ofte ikke identifisert med kolpokopi alene. Kolposkopi funn som kan ses ved adenocarcinoma insitu:

  • Hevet lesjon med en irregulær acetovit overflate på sylinderepitel men som ikke er i forbindelse med SCJ. Det ser ut som flekkvis sammensmelte villi som kan se ut som umoden plateepitelmetaplasi.
  • Store kjertelkrypter som produserer mye mucus, i område med andre kolposkopiske unormale funn.
  • Papilære lesjoner ved siden av områder med sammensmeltet villi som mer ser ut som metaplasi.
  • Ødematøse epitheliale ekskresenser
  • Områder med blandet rødt og hvitt etter applikasjon av eddik men med sårlignende overflate
  • Blod kar er ofte snyltetrådlignende sammen med enkelte eller flere punktasjoner.

Bruk av jod

Joden, også kalt Lugols eller Schiller løsning, tas opp i modent epitel med glykogen . Det modne plateepitelet farges mahognibrunt. Det dysplastiske epitelet farges ikke og blir derfor markert gult. Joden synliggjør ofte spredte lesjoner som sitter litt lengre ut på cervix, som er lett å overse med kun eddik. Man må være oppmerksom på at ikke alt som blir gult med jod er dysplasi slik at man ikke fjerner mer vev enn nødvendig.

I vagina er det stor nytte av å bruke jod, men det er viktig at man undersøker med eddik først. Man kan raskt se gule flekker med VAIN, som er lett å overse med eddik. Ved hysterektomi på grunn av gjentatte celleforandringer etter flere koniseringer er det lurt å kolposkopere med jod slik at man er sikker på at man får frie render vaginalt. Fem prosent av befolkningen har opprinnelige SCJ helt ut i øvre del av i vagina.

Man kan ikke alene bruke jod for å identifisere celleforandringer da umodent epitel ikke blir brunt. Betennelse lager et lettere flekkgult område. Sylinderepitel farges oftest med orange øyer av jod. Jod er ikke aktuelt hos kvinner med lavt østrogennivå i vaginalt epitel, som ved amming eller etter overgangsalderen, da epitelet inneholder lite eller intet glykogen.

Hvor skal man ta biopsi?

HPV-infeksjonen begynner oftest i SCJ. Premaligne lesjoner i plateepitel oppstår i metaplastisk plateepitel og brer seg i distal retning. Premaligne lesjoner i sylinderepitel oppstår i sylinderepitel og brer seg i proksimal retning. Det er viktig å ta biopsier der man ser de mest alvorlige forandringer og lesjoner, men oftest er den høyeste grad av CIN i en lesjon nærmest SCJ. Hvis kolposkopi er normal, må man ta biopsi i SCJ for å få en representativ prøve. Det er viktig å prioritere skarpe biopsitenger for adekvat utredning med cervix dysplasi. Kolposkopi har lav sensitivitet. Tre til fire biopsier øker sensitiviteten betydelig. 

Ved ikke tilfredsstillende kolposkopiske betingelser (hele SCJ ikke synlig, og/eller øvre begrensning av lesjon ikke er synlig), ved tidligere behandling av cervix dysplasi og ved unormale kjertelepitelforandringer, må man gjøre endocervikalt cervixutskrap.


Oppfølging

Oppfølging etter portiobiopsier og cervical abrasio (tatt som ledd i utredning av unormale celleprøver) avhenger av prøveresultat og prøvehistorikk.

Normal histologi

Vurder om prøvetakingen var representativ, grunnlaget for prøvetakingen og sannsynligheten for at usikre/påviste celleforandringer har gått i spontan remisjon.

Ha lav terskel for å innkalle til ny biopsitaking. I tillegg:

  • Etter høygradig dysplasi i cytologisk prøve (med normal kolposkopi og representativ normal biopsi) anbefales ny cytologi + HPV-test på klinisk indikasjon innen 6 måneder.
  • Etter høygradig dysplasi i graviditet (ved normal kolposkopi og representativ normal biopsi pospartum hvis man har valgt å ikke konsiere) anbefales ny cytologi + HPV-test på klinisk indikasjon innen 6 måneder.

CIN 1

  • Cytologi og HPV-test på klinisk indikasjon om 6 måneder.

CIN2+

  • Behandling (som hovedregel)

Utredning ved vedvarende diskrepans mellom cytologi, kolposkopi og histologi

  • Diagnostisk konisering bør vurderes.
  • Gjør eventuelt utvidet kolposkopi av hele vagina (etter pensling med Lugol´s væske).
  • Be om revurdering av samlet prøvemateriale for cytologi, histologi og eventuell HPV-testresultat.


Dokumentasjon

Kolposkopi funn kan klassifiseres etter "International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy" (IFCPC).

2011 IFCPC kolposkopi terminologi
Generell vurdering
  • Adekvat/inadekvat PGA (eks. blødning, arr, betennelse)
  • Overgang mellom sylinder- og plateepitel synlighet: Helt synlig, delvis synlig, ikke synlig
  • Transformasjonssone(TZ) type 1,2,3
Normale kolposkopifunn

Opprinnelig plateepitel

  • Modent
  • Atrofisk

Sylinderepitel

  • Ektopi

Metaplastisk plateepitel

  • Ovula nabotii
  • Kjertelåpning
  • Descidua under graviditet

Unormale kolposkopifunn
 Generelle prinsipper

Lokalisasjon av lesjon: Innenfor eller utenfor TZ. Lokalisasjon angis med klokken

 Størrelse av lesjonen: Antall kvadranter, prosentandel av cervix


 Lavgradige

Tynt acetohvitt epitel, irregulære, geografiske kanter

 Fin mosaikk, punktasjoner

   Høygradige

Tykt acetohvitt epitel, acetohvitt forandringer framkommer raskt, tykk ring rundt glandelåpning

Grov mosaikk, grov punktasjon, skarp kant, indre kant, elevert lesjon?

   Ikke spesifikke
 Leukoplaki, erosjon, jod/Lugol farging (brunt/gult)
 Suspekt for invasjon
   Atypiske kar. Tilleggsfunn: Skjøre blodkar, ujevn overflate, exofytisk lesjon, nekrose, ulcerasjon (nekrotisk tumor)
 Diverse funn

 Kongenital TZ, kondylom, polypp, ektocervcal/endocervical), inflammasjon  Stenose, medfødt feil, funn etter behandling, endometriose

Strander/Swede kolposkopiscore

  • Fem variabler tilsvarende 1-5 ovenfor får verdi på 0, 1 eller 2.
  • Ved fullt utslag kan man få maksimalt 10 poeng.
  • 1-4 poeng taler imot CIN2+, mens 8-10 poeng taler for CIN2+. 

Strander/Swede kolposkopiscore  er et nyere og internasjonalt anerkjent poengsystem som er lett å bruke og kan være til hjelp for å systematisere kolposkopifunn og vite hvor man bør ta biopsi. I motsetning til mange andre scoringssystemer viser Strander/Swedescore at større lesjon gir større risiko for høygradig lesjon. 

Det er viktig å prøve ut dette scoringssystemet med egne hender. 

Poeng 0 1 2
Aceto opptak 0 eller tranpsarent
Slørete
Stearinflekk
Kanter 0 eller difuse
Uregelmessige, flikete, skarpe. Satelitter
Regelmessige, skarpe eller nivåforskjell
Kapillær mønster Fint, regelmessig
Savnet
Grove eller bisarre kar
 Størrelse  < 5mm
 5-15 mm eller 2 kvadranter
 > 15 mm med mer, 3-4 kvadranter eller endocervikalt uavgrensbart
 Jod opptak
 Brunt  Svakt gult eller flekket
 Kanarigult

Dokumentasjon

Dokumentasjon er viktig. Det er viktig å dokumentere kolposkopifunn med foto eller tegninger for å kunne dokumentere valg av behandling, for å kunne følge forandringer og ikke minst for å lære av  sine kolposkopifunn. Man må også huske at patologens bedømming er subjektiv. Hvis man er sikker på at man har sett noe man tolker som høygradige lesjoner, kan man be om at det lages flere snitt eller at man bruker spesifikke markører som immunfarging.

Referanser

  1. Ferris DG, Spitzer M, Werner C, Dickman ED, Shiver RL. Colposcopy quality control for clinical trials: the positive effects from brief, intensive educational intervention. J Low Genit Tract Dis. 2002;6(1):11-6.
  2. Underwood M, Arbyn M, Parry-Smith W, De Bellis-Ayres S, Todd R, Redman CW, et al. Accuracy of colposcopy-directed punch biopsies: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2012;119(11):1293-301.
  3. Leeson SC, Alibegashvili T, Arbyn M, Bergeron C, Carriero C, Mergui JL, et al. The future role for colposcopy in Europe. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(1):70-8.
  4. Pretorius RG, Belinson JL, Burchette RJ, Hu S, Zhang X, Qiao YL. Regardless of skill, performing more biopsies increases the sensitivity of colposcopy. J Low Genit Tract Dis. 2011;15(3):180-8.
  5. Tatti S, Bornstein J, Prendiville W. Colposcopy: a global perspective: introduction of the new IFCPC colposcopy terminology. Obstet Gynecol Clin North Am. 2013;40(2):235-50.
  6. Sjoborg KD, Vistad I, Myhr SS, Svenningsen R, Herzog C, Kloster-Jensen A, et al. Pregnancy outcome after cervical cone excision: a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(4):423-8.
  7. Albrechtsen S, Rasmussen S, Thoresen S, Irgens LM, Iversen OE. Pregnancy outcome in women before and after cervical conisation: population based cohort study. BMJ. 2008;337:a1343.
  8. Strander B, Andersson-Ellstrom A, Milsom I, Sparen P. Long term risk of invasive cancer after treatment for cervical intraepithelial neoplasia grade 3: population based cohort study. BMJ. 2007;335(7629):1077.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017