Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Konisering ved livmorhalskreft


Fagansvarlig Gunnar B. Kristensen
Gynonkolog dr.med.
Radiumhospitalet
Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Ved konisering fjernes en liten bit av livmorhalsen. Konisering gjøres diagnostisk når biopsier viser mikroinvasjon og det ikke er synlig kreft. Konisering er tilstrekkelig behandling ved stadium Ia1 uten karinvasjon. Ved stadium Ia1 med karinvasjon anbefales det å supplere med bekkenglandeltoalett. Inngrepet gjøres som dagkirurgi.

Indikasjoner

  • Behandling av CIN 2–3 eller AIS.
  • Mikroinvasiv livmorhalskreft.

Mål

  • Stille endelig histologisk diagnose ved CIN 2–3 og mikroinvasiv livmorhalskreft. 
  • Kurativ behandling av CIN 2–3.
  • Kurativ behandling av livmorhalskreft stadium Ia1.

Forberedelser

Inngrepet kan gjøres i lokalanestesi, men ved Oslo universitetssykehus Radiumhospitalet HF gis det vanligvis universell anestesi. Dette delvis fordi de fleste pasienter som behandles ved Radiumhospitalet har mikroinvasiv livmorhalskreft eller andre kompliserende forhold. Universell anestesi gir da bedre arbeidsforhold og derfor større sikkerhet for et godt resultat.

Pasienten

  • Informasjon om inngrepet
  • Klyx på ettermiddagen dagen før undersøkelse
  • Faste               

Gjennomføring

  • Pasienten legges i gynekologisk leie.
  • Leggene polstres for å unngå nerveskade.
  • Steril oppdekking.
  • Inngrepet innledes med kolposkopi for å identifisere avgrensningen av transformasjonssonen.
  • Det settes 5 ml Xylocain-Adrenalin 10 mg/ml  i livmorhalsstromaet i hver kvadrant. Dette for å redusere blødningen under inngrepet.
  • Med laser markeres linjen der slimhinnen skal incideres.
  • Det skjæres ut en konus. Det er viktig at hele transformasjonssonen tas med, men man må også tilstrebe å fjerne minst mulig av livmorhalsstromaet.
  • Avslutningsvis sikres hemostasen. Det kan foretas supplerende laservaporisering, men vær forsiktig så det ikke destrueres for mye vev. Det kan være formålstjenlig å sette en enkelt sutur omkring større kar som blør.
  • Det er ikke hensiktsmessig å foreta noen supplerende laservaporisering av slimhinnen etter at konen er fjernet. Dette medfører kun unødvendig destruksjon av normalt vev.

Behandling av høygradig cervix neoplasi

Anbefalinger om hvem man skal behandle står i Veileder i gynekologisk onkologi. Slynge-konisering har forenklet behandling av kvinner med høygradig CIN og adenocarcinoma in situ (ACI), men det er viktig å bruke rett type slynge. Det er også viktig å tilpasse dybde og bredde av konen i forhold til TZ type og størrelse av lesjon, mistanke om invasjon og ikke minst alder og barneønske.

Cervix neoplasi kan gå helt ned i “gamle krypter” på 6 mm. Det er derfor viktig å alltid gå minst 6 mm dypt. HPV  kan ha kommet inn i epitel i hele TZ. Det er derfor viktig å etterstrebe fjerning av hele TZ hos kvinner som ikke er i fertil alder. Man bør se i kolposkopet mens man gjør konisering.

Type 1 TZ

Ved konisering av  type 1 TZ med synlig SCJ trenger man ikke gå dypere enn 6 mm. Hvis man bruker slynge anbefales en bueformet slynge for å fjerne kun nødvendig område istedenfor en trekantet seglformet slynge som kan fjerne unødvendig vev. Risikoen for premature fødsler øker etter konisering generelt og når cervixkondybden er mer enn 7mm spesielt(7, 8).

“Small” trekantslynge hos noen leverandører går 12mm dypt.Large shallow” trekantslynge går bare 6 mm dypt, men kan være unødvendig bred.  Etterbehandling med laservaporisering eller diatermi for å ”forsikre seg” om at man har tatt alle forandringer bør man være tilbakeholden med hos kvinner med barneønske da det kan gi ytterligere skader på cervix. Laservaporisering etter konisering skal primært benyttes for å oppnå hemostase.

Type 2 TZ

Ved type 2 TZ må man med vattpinner åpne opp ytre mormunn litt for å se overgangen mellom plate- og sylinderepitel. For å få med seg krypter med mulige celleforandringer må man anlegge en noe dypere kon, helst med bueformet dersom man bruker slynge.

Type 3 TZ

Ved type 3 TZ der SCJ er så langt inn at man ikke kan se den, eller ved adenokarsinom in situ, anbefales en sylinderformet ”kon” for å få med seg celleforandringer i krypter. Alternativt kan man benytte en slynge eller en bueformet slynge til konisering hvor man til slutt tar ut en liten ekstra bit fra sårsengen i området for cervikalkanalen med en bitteliten slynge (såkalt «top-hat»). Patologene liker ikke å få kon i to biter, men det kan bli mer riktig for å få med seg nødvendig vev fra cervikalkanalen. Det er da viktig å merke hvor bitene kommer fra.

Det anbefales alltid å spenne ut konet på en korkplate med nåler, med ulike farger som angir hva som er kl 6. og 12 slik at patologene lettere kan orientere biten i sin besvarelse. Gjennomsnittshøyde for ACI celleforandringer er 15 mm inn i kanalen. Hos dem som ikke har barneønske bør man gå 20 mm dypt inn. Dette kan gjøres med laser, diaterminål eller mer “rektangel”-formet slynge. Trekantformede slynger får ikke alltid med seg nødvendige krypter på toppen av konen. Selv om det er frie render kan lesjoner ligge lenger lateral i vev. Risikoen for senere livmorhalskreft er større desto mindre kon man tar(9).


Oppfølging

Observasjoner

Det er vanlig med småblødninger eller blodig utflod de første 2–3 uker etter inngrepet. Hvis det oppstår store blødninger – rikeligere enn normal menstruasjon, skal lege kontaktes. Ved blødning vil det oftest være nok å foreta kompresjon, men i noen tilfeller kan det være nødvendig å sette en sutur. Cyklokapron-behandling kan redusere mindre blødninger, men ikke større arterielle blødninger.

Forholdsregler

I den tiden såret på livmorhalsen heler (cirka 3 uker) bør ikke pasienten bade i badekar eller i sjøen, ha samleie eller bruke tampong.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017