Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Cytologisk prøve fra livmorhals (screening)


Fagansvarlig Gunnar B. Kristensen
Gynonkolog dr.med.
Radiumhospitalet
Oslo universitetssykehus HF

Maj Liv Eide
Bioingeniør
St. Olavs Hospital HF

Generelt

I det organiserte screeningprogrammet tas cytologisk prøve fra livmorhals hvert 3. år av kvinner mellom 25-69 år. Det unike med screening av livmorhalskreft er at denne kreftformen kan stoppes fra videre utvikling ved behandling gitt på et pre-invasivt stadium. Et godt organisert screeningprogram kan redusere både insidens og mortalitet av livmorhalskreft. I Norge har antall livmorhalskrefttilfeller blitt redusert med 25 % og mortalitet med 50 % siden masseundersøkelsen mot livmorhalskreft ble innført i 1995. Livmorhalsscreening har medført et fall i antall livmorhalskreft på 60–70 %.

Sensitivitet er relativt lav (55-80 %), men spesifisitet er høy. Dette betyr at en negativ prøve ikke sikkert kan utelukke forstadier til kreft. Ved livmorhalskreft er sensitiviteten enda lavere. Cytologi kan aldri stå alene som diagnostikum hos pasienter med symptomer. Ved positiv cytologisk diagnose viser histologiske prøver tilsvarende, eller mer alvorlig diagnose i 80-90 % av tilfellene.

En celleprøve kan tas som et konvensjonelt utstryk eller som væskebasert cytologi. Væskebasert cytologi er nå foretrukket metode på grunn av bedre sensitivitet, muligheten for HPV testing på samme prøvemateriale og fremtidig HPV test som primærscreeningsmetode.

Kvaliteten på celleprøven er mer avhengig av prøvetakeren enn av hvilket utstyr som brukes. Feil prøvetakingsteknikk er en hyppig årsak til falsk negativ prøve. 

Indikasjoner

  • Screening av friske kvinner uten symptomer som del i et organisert screeningsprogram. Metoden skal ikke brukes som diagnostikk av livmorhalskreft.

Mål

  • Å få et pålitelig preparat for diagnostisering av forstadier til livmorhalskreft. 

Faktorer som kan resultere i dårlig prøve

  • Genital inflammasjon
  • Postpartum (de første 6 uker etter fødselen)
  • Postmenopausale kvinner med atrofiske slimhinner

Prøvetakingen utsettes:

  • dersom pasienten menstruerer.
  • dersom pasienten har brukt vaginalkrem eller pessar siste 24 timer.

Utstyr

  • Undersøkelsesbenk
  • Regulerbar lampe med godt lys
  • Eksplorasjonskrem
  • Minst 3 forskjellige størrelser av spekler. Selvholdende spekler kan anbefales. Alle spekler skal være autoklavert i minst 15 minutter ved 121°C. Kjemisk desinfeksjon er ikke tilstrekkelig.
  • Engangshansker
  • Livmorhalsbørste, spatel og/eller kombinasjonsbørste (for eksempel Cervex-Brush®)
  • Væskebasert cytologi
    • Spesialdesignet prøvebeholder til væskebasert cytologi (for tiden benyttes ThinPrep®Pap Test eller BD SurePath™Pap Test i Norge). Hvilken prøvebeholder er avhengig av hvilken metode cytologilaboratoriet har valgt.
  • Konvensjonelt utstryk:
    • Objektglass med frostet endestykke
    • Hard blyant til navning av prøveglass
    • Alkoholholdig fikseringsspray
    • Beholder til transport av objektglassene
  • Rekvisisjoner

Forberedelser

  • Spør pasienten om generell helse og eventuelle symptomer som utflod eller unormale blødninger.
  • Forklar prosedyren i sin helhet for pasienten. Undersøkelsen er sjelden smertefull. Prøvetakingen tar 5-10 minutter. Prøvesvar er klart etter 2-3 uker. Informer pasienten om når og hvordan prøvesvar vil bli formidlet. Berolige pasienten. Husk at mange kvinner forbinder unormale prøver med invasiv kreft. Informer pasienten om hva som vil bli neste steg dersom prøven er positiv.
  • Pasienten må tømme blæren før undersøkelsen.
  • Sørg for gode avkledningsfasiliteter.

Rekvisisjonen skal inneholde (19):

  • Pasientnavn, fødselsnummer og rekvirent
  • Utseende på livmorhalsen
  • Første dag i siste menstruasjon
  • Eventuelt prevensjonsmetode. 
  • Det bør angis om prøven er oppfølging etter tidligere funn (cytologi, HPV og/eller histologi), helst med angivelse av relevante diagnoser.
  • Ved konvesjonelt utstryk merk objektglasset på den frostede enden med pasientens navn og fødselsnummer.
  • Ved væskebasert cytologi, merk prøvebeholder med pasientens navn og fødselsnummer.



Gjennomføring

  • Hjelp pasienten så komfortabelt som mulig til rette på undersøkelsesbenken. 
  • Sørg for riktig belysning.

Innsetting av spekelet

  • Velg det største spekelet som pasienten er komfortabel med.
  • Sørg for at spekelet har en behagelig temperatur for pasienten.
  • Bruk vann eller vannløselig eksplorasjonskrem på spekelet, men kun dersom det er nødvendig. Unngå å få krem eller vann på tuppen av spekelet som igjen kan overføres til livmorhalsen.
  • Sørg for å sette spekelet i retning mot pasientens halebein.
  • Åpne spekelet først når det er helt på plass.

Lokalisasjon av livmorhalsen

  • Juster og innstill lyset.
  • Åpne spekelet rolig og forsiktig. Livmorhalsen kommer da til syne.
  • Hos overvektige pasienter eller hos kvinner med slapp skjedevegg kan man klippe tommelen av en stor, steril hanske og tre den utenpå spekelet for å forhindre at skjedeveggen skal falle inn og skjule livmorhalsen.
  • Bruk langt spekel på høye kvinner.
  • Dersom det er rikelig slim på livmormunnen, tørkes dette forsiktig av før prøvetaking.
  • Når det er vanskelig å lokalisere livmorhalsen må man føle seg forsiktig fram med fingrene og/eller be pasienten skifte stilling.

Væskebasert cytologiprøve

Bruk enten livmorhalsbørste og plastikkspatel eller kombinasjonsbørste. Overføring til prøvebeholder ved bruk av kombinasjonsbørste, avhenger av væskebasert metode.

Bruk av spatel og endocervikal børste (ThinPrep®Pap Test): 

  • Prøve med livmorhalsbørste tas etter spatelprøve, da børsten ofte forårsaker blødning.
  • Prøve fra ektocervix: Før inn en plastspatel med den pekende enden inn i livmormunnen og drei sakte rundt 360°. Hold et jevnt press og sørg for god kontakt med overflaten. Skyll spatelen raskt i prøvebeholderen ved å rotere kraftig.
  • Prøve fra endocervix: Før inn en endocervikal børste i cervikalkanalen og roter sakte 180o–360° omdreining. Skyll børsten raskt i samme prøvebeholder ved å rotere kraftig.

Bruk av kombinasjonsbørste for prøvetaking fra ekto- og endocervix (ThinPrep®Pap Test eller BD SurePath™Pap Test):

  • Ta prøve fra både ekto- og endocervix ved å føre børsten inn i livmormunnen til de korteste bustene får kontakt med ektocervix.
  • Trykk lett og roter samtidig børsten i én retning. Det finnes ulike typer børster. Man skal være oppmerksom på at noen børster skal føres inn i endocervix og roteres 5 ganger (alternativ 1) eller roteres 2 ganger (alternativ 2). 
  • Ved bruk av ThinPrep®Pap Test: Skyll børsten raskt i prøvebeholder med fikseringsvæske ved å trykke børsten mot bunnen 10 ganger og deretter vispe børsten kraftig før den kastes.
  • Ved bruk av BD SurePath™Pap Test, skal børstehodet knekkes av og overføres til prøvebeholder med fikseringsvæske.
  • Skru lokket godt til og merk prøven med pasientens navn og fødselsnummer, samt dato for prøvetakingen.
  • Prøvebeholder oppbevares i romtemperatur før forsendelse, og sendes laboratoriet så raskt som mulig. 
  • Dette gjelder også ved HPV-testing på samme prøvemateriale.
  • Ved bruk av ThinPrep®Pap Test, la aldri noen av børstene bli stående i fikseringsvæsken før omrøring, fordi dette vil føre til at cellematerialet fikseres fast til børsten og gi cellefattig materiale.

Konvensjonelt cytologisk utstryk  

  • Vask/rengjør aldri livmorhalsen før prøvetaking,bortsett fra når det er rikelig med slim, som bør tørkes av før prøvetaking.
  • Sett spissen på spatelen inntil livmormunnen med den innerste avrundede delen av spissen tett inntil overflaten.
  • Roter alltid spatelen mer enn 360° og press samtidig bestemt, men forsiktig, for å få med overflatecellene fra hele livmormunnen.
  • Grad av press bestemmes av spatelens ruhet og prøvetakerens rutine og erfaring. Ved tvil økes presset.
  • Prosedyren gjentas om man er usikker på om man har fått med seg hele området, eller om man får for lite prøvemateriale med ved første forsøk.
  • Om tuppen på spatelen ikke kan plasseres i livmormunnen kan man bruke ”baksiden” av den avrundede spissen for å ta tilsvarende prøve, eller snu spatelen og bruke den andre enden.
  • Ta alltid prøve av livmorhalsen med en livmorhalsbørste i tillegg til spatelprøven. Det er viktig å ta en prøve fra overgangen mellom endo- og ektocervix.
  • Livmorhalsbørsten plasseres i livmorhalsen og føres nesten i bunnen av denne, slik at nedre del av selve børsten er synlig, og roteres 180o–360° før den fjernes.
  • Prøve med livmorhalsbørste tas etter spatelprøve, da den ofte forårsaker blødning.
  • Dersom børsten føres helt til bunnen, er det risiko for blanding av endometrieceller, hvilket kan gi tolkingsproblemer.
  • Livmorhalsbørste skal aldri brukes alene til prøvetaking.
  • Det kan bli noe blødning etter prøvetakingen.

Klargjøring av prøven

Når man har tatt spatelprøven legges den til side mens man tar børsteprøven. Når børsteprøven er tatt kan begge prøvene overføres på objektglasset. Overfør alt prøvemateriale fra spatelen og børsten til hver sin del av objektglasset. Sørg for at materialet blir jevnt fordelt, men samtidig at den frostede delen ikke dekkes.

  • Hold spatelen parallelt med objektglassets overflate og overfør prøvematerialet med et langsgående drag på den delen av objektglasset, som er nærmest navnemerkingsfeltet.
  • Stryk det jevnt utover og ikke for tykt. Påse at alt prøvemateriale fra begge sider av spatelen er overført. 
  • Børsten rulles forsiktig over den nedre tredjedelen av objektglasset.
  • Fikser umiddelbart ved å bruke alkoholholdig sprayfiksativ.
  • Fiksering må gjøres før utstryket rekker å tørke. Husk at prøvematerialet tørker raskere når det er strøket ut på objektglasset.
  • Vær ekstra rask og nøye dersom prøvematerialet inneholder blod eller kommer fra postmenopausale kvinner. Dette materialet tørker spesielt raskt.
  • Dersom cellematerialet tørker før fiksering vil dette komplisere den cytologiske vurderingen og øke risikoen for falske negative prøver.

Fjerning av spekelet

  • Ikke lukk spekelet før det er i god avstand fra livmorhalsen, og se til at ingen slimhinner kommer i klem. Ellers vil det påføre pasienten smerte.

Avslutning av prosedyren

  • Hjelp pasienten ned fra undersøkelsesbenken.
  • Informer pasienten om risikoen for blodig utflod. Små blødninger umiddelbart etter prøvetaking kan forekomme.
  • Tilby pasienten truseinnlegg.
  • Forsikre deg om at pasienten er innforstått med når svar kan forventes.
  • Sørg for at det er enighet i klinikken om hvordan pasienten skal tas hånd om videre med hensyn til håndtering av prøvesvar.
  • Dokumenter de kliniske funnene på rekvisisjonen, samt om livmorhalsen var vanskelig å inspisere og hvorvidt det var nødvendig med to prøvetakinger eller bruk av kost.



Oppfølging

  • Normal cytologisk prøve: Kvinnen returnerer til tre-årige screeningintervaller. Prøvetakende lege informerer.
  • Uegnet prøve: Kontroll innen 1-3 måneder. Prøvetakende lege innkaller. Masseundersøkelsen sender påminnelse til kvinnen dersom ny prøve ikke blir registrert. Ved gjentatte uegnete prøver bør kvinnen henvises til gynekolog.
  • ASC-US og LSIL der HPV test ikke er tatt: Det anbefales ny cytologisk prøve og HPV-test (triage) etter 6-12 måneder. Legen innkaller. Masseundersøkelsen sender brev til kvinnen dersom oppfølgingsprøve ikke blir registrert.
  • ASC-US og LSIL der HPV test er negativ: Kvinnen returnerer til treårige screeningintervaller. Prøvetakende lege informerer.
  • ASC-US og LSIL der HPV test er positiv: Ny cytologisk prøve og HPV-test etter 6-12 måneder. Legen innkaller. Masseundersøkelsen sender brev til kvinnen dersom oppfølgingsprøve ikke blir registrert.
  • ASC-H, HSIL, AGUS, AIS/ACIS og livmorhalskreft: Kvinnen skal henvises direkte til kolposkopi og biopsi. Legen informerer, innkaller og henviser. Masseundersøkelsen sender brev til laboratoriet og eventuelt til prøvetakende lege dersom oppfølgingsprøve ikke blir registrert.

Celleprøver som tas ved utredning av kvinner som oppsøker lege med suspekte symptomer som vedvarende utflod, uregelmessige blødninger, smerter:

Viktig å huske at en normal cytologi ikke utelukker kreft, spesielt ikke hos kvinner med symptomer etter overgangsalderen. Dersom det oppstår symptomer før neste screeningprøve i  tre-årsintervallet, anbefales ny prøve.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017