oncolex logo
Utskriftsdato (23.10.2017)

Ekstern strålebehandling ved kreft i spiserør


Fagansvarlig Anne-Birigtte Jacobsen
Onkolog dr. med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Ekstern strålebehandling brukes i kombinasjon med cytostatika i kurativ sammenheng. Den kan også brukes i kombinasjon med endocavitær behandling i kurativ og palliativ sammenheng, eller alene som palliativ behandling.

Det er vanlig å betrakte plateepitelkarsinomer og adenomkarsinomer under ett når det gjelder stråleterapi. Begge er moderat strålefølsomme, og stråleterapi har en plass både i kurativ og palliativ behandling.

Ved kurativ strålebehandling er det viktig at planlagt behandlingstid overholdes.

Indikasjon

  • Kreft i spiserør

Mål

  • Eliminere tumor–kurasjon
  • Redusere tumorvolum–palliasjon
  • Lindre tumorrelaterte symptomer–palliasjon

 


Definisjoner

Tumor, inkludert eventuelt patologisk forstørrede lymfeknuter i ipsilaterale hilus og mediastinum defineres som målvolum (GTV). Utenpå dette legges 1–5 cm marginer for å ta høyde for mikroskopisk sykdom, tumors bevegelse i forbindelse med respirasjon, og innstillingsvariasjoner (CTV), (PTV). Volumet av risikoorganer i strålefeltet, som medulla, hjerte og frisk lunge, må minimaliseres i forhold til maksimal tolerabel dose.

Målvolum

 

 

Definisjoner av målevolum i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurment)
GTV (Gross tumor volume) Palperbar eller synlig/demonstrerbar utstrekning av malign vekst                               
CTV (Clinical target volume)

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom

ITV (Internal Target Volume)

Volum som inneholder CTV pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og endringer av CTV

PTV (Planning Target Volume) Geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstillinger

 


Forberedelser

Målevolum og stråleteknikk

Strålefeltet innstilles basert på CT-bilder.

  • Pasienten fikseres ikke, men stabilliseres på et wingboard med armene opp langs hodet .
  • Deretter gjøres en CT undersøkelse for bildeopptak i en dedikert CT-maskin, helst med kontrast .
  • Tumors lokalisasjon og risikoorganer tegnes direkte inn på bildene, og danner et 3-dimensjonalt strålevolum. I thorax er risikoorganene medulla spinalis og lunge. Mange pasienter med denne diagnosen har også kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS).
  • Stråleterapeuter utarbeider forslag til strålefelt, som så eventuelt justeres og godkjennes både av medisinsk fysiker og behandlende lege. Ideelt ønskes en uniform dosefordeling over målevolumet, og ingen stråling til kritiske organer. I prakis er dette umulig å oppnå. Dosefordelingen blir dermed et kompromiss mellom det mulige og det ønskelige.
  • Ved CT-opptaket er det svært viktig at pasienten er godt smertelindret og klarer å ligge stille på ryggen under opptaket. Eventuelt gis premedikasjon eller ekstradose av opiater for pasienter som får dette.
  • Pasienten ligger på en flat benk med kun en tynn madrass.

Klargjøring til simulering, som omfatter innstilling og påtegning av felter, tar cirka en uke. Først da er pasienten klar for oppstart av strålebehandling.

Pasienten møter så på simulator for inntegning av felt cirka en uke etter CT-opptaket. Feltutformingen blir tegnet med tusj direkte på pasientens hud. Ved simulering er det også viktig at pasienten er godt smertestilt og klarer å ligge stille. Simulatorinnstillingen tar ofte nærmere en time. Simulator er et røntgenapparat med oppsett og dimensjonering som et stråleapparat. Det gir mulighet til å få gode kontrollbilder av feltoppsettet. Dette blir i sin tur brukt til sammenligning med skyggebildene av de bestrålte feltene som man kan få på behandlingsapparatene.

Etter simulering overføres den endelige behandlingplanen til strålemaskinene, og behandling igangsettes vanligvis 1–2 dager etter simulering.

 


Gjennomføring

Kurativ strålebehandling

Dosehastigheten er 0,5–5 Gy per minutt, og det tilstrebes homogen dose, eventuelt ved anvendelse av kompensasjon. Alle felt (som oftest tre) behandles ved hver fraksjon.

Konvensjonell fraksjonering i kombinasjon med cytostatika

Det gis 50 Gy fordelt på 25 fraksjoner av 5 uker til tumor, kombinert  med 3–4 CiFu kurer (cisplatin, 5-FU). Risikoområder får 46 Gy over 23 fraksjoner.

Hyperfrakjsonert behandling

Hyperfrakjsonert behandling anvendes ved kurativ intensjon, strålebehandling alene.

Behandlingen gis to ganger daglig med 35 Gy fordelt over 20 fraksjoner over 2 uker mot ITV. Etter en behandlingspause på to uker gis 28 Gy fordelt over 16 fraksjoner over 10 dager mot GTV. Dette gir en totaldose på 64 Gy.

To uker senere avsluttes behandlingen med én endokavitær dose på 8 Gy. Totaldosen blir da 72 Gy over 7½ uke, som er en kurativ dose for plateepitelkarsinomer. Behandlingen tolereres godt. Ulempen er at mikroskopisk spredt sykdom ikke blir behandlet. Det anses som for toksisk å kombinere denne strålebehandlingen med cytostatika.

Palliativ strålebehandling

Strålebehandling gis i doser 30–36 Gy over 10–12 fraksjoner, daglig behandling. Når ekstern dose 30 Gy gis, suppleres det oftest med 2 endokavitære behandlinger. Hver endokavitære dose på 8 Gy gis etter 1 uke og med intervall på 1 uke.


Oppfølging

Pasienten kotrolleres med endoskopi første gang 6 uker etter avsluttet behandling. Senere kontroller er individuelle, og foregår ved pasientens lokalsykehus.  

Bivirkninger som kan oppstå etter ekstern strålebehandling er:

  • svelgeproblemer på grunn av sårhet og smerter

  • hudreaksjoner

  • tretthet

  • redusert lungekapasitet

  • leukopeni – potensert av cytostatika

  • trombocytopeni – potensert av cytostatika

  • fibrose i spiserøret – senvirkning

  • fistler, det har da gjerne vært gjennomvekst av tumor til luftrøret – senvirkning