Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Strålebehandling ved lymfom og leukemi hos barn


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Strålebehandling av barn med maligne lymfomer er vanligvis begrenset til barn med Hodgkin lymfom. Strålebehandling har ingen særlig plass i behandlingsopplegg for Non-Hodgkin lymfom. Noen pasienter med akutte leukemier i barnealder kan ha behov for strålebehandling av hjerne, eller hjerne med hele medulla spinalis (CNS-aksen). Helkroppsbestråling (Total body irradiation) kan også være aktuelt for pasienter med leukemi som del av en stamcelletransplantasjon.

Ved maligne lymfomer og leukemier finnes detaljerte behandlingsprotokoller. Stålebehandlingen gis nærmest alltid etter eller i kombinasjon med kjemoterapi. Protokollene gir klare retningslinjer for bruk av strålebehandling, råd om hvilke anatomiske områder som er egnet for strålebehandling, hvilke strålevolum og marginer til tumorområdet som bør velges, samt aktuell billeddiagnostikk, doseplanlegging, stråledoser og begrensninger for bruk av strålebehandling.

For Hodgkin lymfom gis behandling etter GPOH-HD-95 protokollen. En ny europeisk protokoll (EuroNet-PHL-C1) er startet i 2008, og denne tar blandt annet sikte på å redusere bruken av strålebehandling i denne pasientgruppen.

Strålebehandling er en effektiv behandlingsform og kan bedre sjansene til sykdomsfri langtidsoverlevelse ved Hodgkin lymfom. Hos enkelte pasienter med leukemier og non-Hodgkin lymfomer kan strålebehandling av hjerne eller CNS-aksen være del i behandlingen av spredning til sentralnervesystemet eller være viktig for å forebygge spredning dit. Risikoen for senskader hos barnet etter strålebehandling (spesielt vekstforstyrrelser, skade av bestrålte organer, stråleindusert annen kreftsykdom) gjør at bruken av strålebehandling bør begrenses til de tilfeller der det synes nødvendig.

Behandlingen gis ved universitetssykehus.

De minste barna vil trenge gjentatte anestesier for å kunne gjennomføre planleggingen og de nødvendige enkeltbehandlingene (fraksjonene). Fraksjonsdosen (daglig stråledose) er oftest i størrelsesorden 1.8–2 Gy og totaldosen ved strålebehandling av Hodgkin lymfom i området 20–35 Gy noe avhengig av reststørrelse av lymfom etter kjemoterapi og hvilke organer som blir bestrålt. For bestråling av total hjerne eller nevroakse ligger dosene i området 12–24 Gy. Dosene er vesentlig lavere og risikoen for senskader dermed langt mindre enn ved strålebehandling av de fleste solide svulster og CNS-svulster hos barn.

Indikasjoner

Kurativ strålebehandling

Strålebehandling kan gis som ledd i kurative opplegg ved:

  • Hodgkin lymfom etter kjemoterapi i henhold til protokoll

  • enkelte tilfeller av akutt leukemi i henhold til protokoll

  • sjeldne tilfeller av non-Hodgkin lymfom etter protokoll eller individuell vurdering

Palliativ strålebehandling

  • Alle pasienter med et lokalt problem knyttet til vekst av lymfom eller leukemi kan vurderes for palliativ strålebehandling. Fremgangsmåte for selve strålebehandlingen vil som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.

Definisjoner

Målvolum

 

 

 

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (=Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst. Påviste lymfeknuter kan angis som GTV-N, andre metastaser med GTV-M. 

CTV (=Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (=Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatte variasjoner for pasientbevegelser, variasjoner i pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

 IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

 

Definisjoner av målvolum, bruk av marginer og inntegning av risikoorganer framgår av protokoller eller håndteres analogt som hos voksne.


Forberedelser

Før første behandling kan gis, må barnet i gjennom flere trinn i planleggingsprosessen.

Informasjonssamtale med barn og foreldre/foresatte

God informasjon må gis om indikasjon, planlegging og gjennomføring av behandlingen. Det er viktig å informere om bivirkninger på kort og lang sikt i relasjon til strålebehandlingen og nødvendig oppfølging. 

Forundersøkelser

Omfanget av dette er avhengig av hvilke områder som skal bestråles, hvilke doser som gis og individuelle forhold hos pasienten. Noen eksempler er:

  • Kartlegging av funksjon til normale organer som kan få en relevant stråledose og derfor være ustatt for skade på kort og/eller lang sikt (lunger, nyre, hjerte, øye eller liknende)
  • Ovaropexi (operativ forflytting av en eller begge eggstokker) dersom det skal gis strålebehandling mot det lille bekken med fare for stråledoser mot en eller begge eggstokker.
  • Tannlegekontroll og eventuell behandling ved bestrålig av tann/kjeveregion.

Anestesi

Små barn vil som regel ikke kunne gjennomføre fiksering, simulering og selve behandlingen uten narkose.

Fiksering

For at barnet skal ligge i samme posisjon ved hver behandling må den delen av kroppen som skal behandles eventuelt fikseres ved hjelp av spesielt utstyr. Dette må tilpasses hver enkelt.

Eksempler kan være:

  • maske over hodet og halsen/skuldre ved bestråling av hode/hals regionen
  • modelert form av isoporkuler (VaccFix) for å holde trunkus i en fiksert posisjon, for eksempel ved nevorakse bestråling
  • skinner, puter eller liknende for å holde armer og ben i definerte posisjoner
  • spesielle markeringer (blytråd) for å markere arr, synlige funn eller liknende
  • utstyr til skjerming av testikler eller eggstokker

Bildeopptak og simulering

Som regel tas det CT bilder av barnet i behandlingsposisjon på en CT-maskin dedikert til dette. CT-bildene danner grunnlaget for planleggingen av selve behandlingen. Dette er en trinnvis prosess som foregår uten at pasienten er tilstede i ventetiden mellom CT-opptak og første behandling. Prosessen tar gjerne 7–10 dager.

  • CT-bildene brukes til 3-dimensjonal inntegning av det målvolum som ønskes bestrålt.
  • Risikoorganer defineres og tegnes inn.
  • Utarbeidelse av feltoppsett og beregning av doser til målvolum og risikoorganer
  • Aksept av behandlingsplan etter overveielser av nødvendig behandling av målvolum (tumorområdet) og forsvarlig strålebelastning for normale organer.
  • Pasienten må ofte møte opp til påtegning av behandlingsfeltene på kroppen ved hjelp av røntgengjennomlysning på en simulatormaskin - en maskin som ellers er bygget identisk med et behandlingsapparat.

 


Gjennomføring

Selve behandlingen gjennomføres i daglige enkeltbehandlinger, ofte av kort varighet. Hver dag gis en mindre del (en fraksjon) av den totale stråledosen. Behandlingen vil som regel kunne gjennomføres poliklinisk.

Narkose er ofte nødvendig ved hver behandling hos små barn.

Behandling gis i utgangspunktet kun på ukedager (mandag–fredag) med pauser i helgen.

Fraksjonering

Fraksjonering og totaldose kan variere mye avhengig av forhold hos den enkelte pasient. Det er viktig med god kunnskap om prokokollen pasienten behandles etter.

På generell basis kan følgende sies:

  • Hodgkin lymfom – etter kjemoterapi 1,8 Gy x 11 (x 16–17 mot større restlesjoner etter kjemoterapi) i henhold til protokoll.
  • Akutt lymfatisk leukemi – total hjerne eller nevroakse 2 Gy x 6–12 i henhold til protokoll
  • Sjeldne tilfeller av Non-Hodgkin lymfom etter individuell vurdering
  • Palliativ behandling etter individuell vurdering.

 

 


Oppfølging

Barnet blir fulgt opp på stråleterapiavdeling under behandlingen. Hos mange vil et tett samarbeid med barnelegene være nødvendig under selve strålebehandlingperioden.

Akutte reaksjoner under og kort tid etter strålebehandling er avhengig blant annet av hvilken region som bestråles, hvor stort området er og hvilken dose som gis. Ved dosene som gis for lymfom hos barn er de akutte reaksjonene oftest milde og raskt forbigående. Detaljer bør fremgå etter samtale med lege. En kan også se på de respektive behandlingsområder for lymfom hos voksne.

Skader på nomale organer kan komme sent, fra det er gått noen få år eller etter at det er gått mer enn 20–30 år. Senskader er et viktig tema ved strålebehandling hos barn, og bør være sentrale i vurdering av indikasjon, under planleggingen og hele veien i informasjon gitt til barnet og foreldre/foresatte. Selv om dosene ved Hodgkin lymfom i dag er lave og en antar risko for senskader er lavere, bør adekavt informasjon gis.

Oppfølgingen etter endt behandling bør ta høyde for risiko for senskader. Dette vil være sentralt i oppfølgingen etter 3–5 år, når risko for residiv avtar. Hvilke elementer oppfølgingen bør bestå av avhenger blandt annet av hvilken region som bestråles, hvilken dose som gis til risikoorganer og barnets alder ved bestråling. Detaljer bør fremgå etter samtale med lege og en kan se på de respektive behandlingsområder for lymfom hos voksne.  


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017