Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi av Waldeyers ring ved malignt lymfom


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Ved siden av gastrointestinaltraktus er Waldeyers ring en vanlig lokalisasjon for ekstranodale lymfomer. Selv om Waldeyers ring anatomisk ikke er en lymfeknuteregion, regnes den som en region ved stadiesetting av maligne lymfomer i henhold til Ann Arbor klassifikasjonen.

Vanligvis er lymfomer i denne regionen DLBCL, men også follikulære lymfomer forekommer relativt ofte.

Den hyppigste lokalisasjon er i ganetonsillen, dernest nasopharynx og tungebasis. Hodgkin lymfom forekommer sjelden i Waldeyers ring.

Kurativ strålebehandling

  • Ved lokaliserte stadier av aggressive lymfomer (stadium I–II1) gis konsoliderende strålebehandling etter kjemoterapi (CHOP-basert eller tilsvarende) mot opprinnelig tumoraffisert område med margin ("involved field").
  • Ved resttumor av aggressive lymfomer etter full kjemoterapi (6–8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot resttumor med margin.
  • Ved indolente lymfomer med lokalisert sykdom (stadium I–II1) gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field").
  • Ved lokaliserte stadier av klassisk Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) gis strålebehandling mot opprinnelig tumoraffisert område med margin (”involved field”) etter kjemoterapi (ABVD eller tilsvarende).
  • Ved lokaliserte stadier av nodulært lymfocyttrikt Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) uten risikofaktorer gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field") uten forutgående kjemoterapi.
  • Egne retningslinjer gjelder for barn og unge opp til 18 år med HL.
  • Ved resttumor av Hodgkin lymfom etter full kjemoterapi for avansert Hodgkin lymfom (6-8 ABVD, 8 BEACOPP eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot område med resttumor med margin. 

Palliativ strålebehandling

  • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.


Definisjoner

Målvolum

 

 

 

 

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (=Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

CTV (=Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (=Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

 IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Definisjon av marginer

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

 

Målvolum for stråleterapi
GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra 

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

side av columna, i mellomvirvelskivene)

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (skjoldbruskkjertel, magesekk, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

 

 

 


Forberedelser

  • Pasientene må ha vært vurdert av tannlege, og eventuell tannbehandling må avsluttes før fiksering og behandlingsstart
  • Pasientene fikseres med maske med lett overstrekk i nakke som ved kappefelt

 


Gjennomføring

CT-basert simulering

CT doseplanlagt behandling er standard.

  • Aktuelt (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller resttumor etter full kjemoterapi for avansert sykdom) eller opprinnelig tumorvolum (ved kurativ behandling etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) definerer GTV.
  • CTV genereres ved margin i kraniokaudal retning 2 cm (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 1 cm (resttumor etter full kjemoterapi). 1 cm margin til CTV i transversalplanet.
  • Tidligere ble hele Waldeyers ring inkludert i CTV slik en ellers gjerne bestråler hele glandelregioner på hals, aksille lyske eller tilsvarende. Waldeyers ring ble da inkludert i CTV fra skallebasis til tonsilla lingualis på tungebasis ned til os hyoid. Inntegning av Waldeyers ring som CTV følger slimhinnene fra nedkant av skallebasis/sinus sphenoidalis, fremover til choanae og bakover til columna, der retropharyngeale knuter inkluderes. Området for munningen av Tuba eustachii tegnes inn. Tonsillae palatinae og tungeroten inkluderes ned til Os hyoid. Lymfeknuter submentalt, submandibulært og occipitalt ble inkludert i CTV. 
  • Ved lokaliserte stadier av Hodgkin lymfom eller aggressive lymfomer etter stadieadaptert kjemoterapi anses det nå kun nødvendig å bestråle opprinnelig affiserte områder av Waldeyers ring med margin (GTV med magin 1–2 cm til CTV) etter kjemoterapi. 

  • Ved lokaliserte indolente lymfomer i Waldeyers ring (Stadium I–III), der strålebehandling gis i kurativ intensjon, behandles hele Waldeyers ring (se ovenfor) med affiserte lymfeknuterområder, eventuelt med neste drenerende ikke-affiserte lymfeknutestasjon. Lymfeknuter behandles i utgangspunktet unilateralt på hals, ved lymfomaffeksjon nære midtlinjen i Waldeyers ring eventuelt bilateralt.
  • Inntegning av halslymfeknuter, inklusive retropharyngeale, submandibulære og submentale knuter, kan gjøres i henhold til retningslinjer utviklet for CT-diagnostikk. Disse ser ut til å dekke occipitale knuter noe dårlig, og en bør være nøye med å inkludere disse.
  • Isosentrisk bestråling med halvblender muliggjør bestråling fra side til side mot Waldeyers ring, submandibulære, submentale og occiptitale lymfeknuter på øvre del av hals og anteroposterior strålegang mot nedre del av hals/supraclaviculærregion. Ved unilateral bestråling av deler av Waldeyers ring er det ofte fornuftig å gi skrå kilefelt for å skåne spyttkjertler på ikke-affisert side.

CT doseplan, Waldeyers ring 

Fraksjonering

Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsgivende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient. 

  • Ved Hodgkin lymfom stadium I-IIA uten risikofaktorer: 2 Gy x10
  • Ellers ved Hodgkin lymfom : 1,75 Gy x 17
  • Ved kurativ behandling av indolente Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
  • Ved aggressive Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 20

Oppfølging

Risikoorganer

Slimhinner 

Akutt slimhinnetoksistet som mukositt i munn og svelg og spiserør under behandling og første tid etter behandlingen forekommer hos de fleste pasienter, og noen får uttalte plager.

Hud og hår 

Reversibel alopeci i bestrålte områder av bakhodet og kjeven (skjeggvekst) må påregnes. 

Linse, øyne, chiasma opticum, hypofyse 

Ved felt mot  Waldeyers ring kan disse organer få et visst dosebidrag som normalt  vil ligge under toleransedosene for disse. Det er viktig å unngå utilsiktede hotspots i disse organer.

Tenner 

Defekter bør utbedres adekvat før behandling for å forebygge senere osteoradionekrose. Forsiktighet bør utvises ved tannbehandling etter bestråling av kjeveregionene. 

Spyttkjertler 

Varig munntørrhet må påregnes ved feltoppsett som inkluderer begge ørespyttkjertler. Dersom dette unngås blir plagene ofte moderate på sikt.

Halskar

Etter strålebehandling mot halskar er det påvist en viss økt risiko for cerebrovaskulære komplikasjoner. 


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017