Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi av ventrikkel ved malignt lymfom


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Indikasjoner

Ventrikkelen er ved siden av Waldeyers ring en vanlig ekstranodal lokalisasjon ved maligne lymfomer. Blant indolente lymfomer dominerer marginalsonelymfomer, andre entiteter er sjeldnere. For pasienter med marginalsonelymfomer med H. pylori infeksjon regnes trippelbehandling som standardbehandling i Norge såfremt man følger retningslinjer for diagnostikk, behandling og kontroller. Aggressive ventrikkellymfomer utgjøres for det meste av mantelcellelymfomer, diffuse storcellete B-celle lymfomer og Burkitt lymfom. Ved alvorlig blødning og/eller massiv gjennomvekst til serosa med perforasjonsfare vurderes ventrikkelreseksjon eller gastrectomi som primært tiltak etter tverrfaglig diskusjon mellom onkolog og kirurg.

Kurativ strålebehandling

  • Pasienter med marginalsonelymfom stadium PeI
    • Uten H. pylori infeksjon
    • Som ikke kan eller ikke ønsker å følge det anbefalte kontrollopplegg for eradikasjonsbehandling
    • Der ugunstige cytogenetiske aberrasjoner eller tydelig fortykket ventrikkelvegg er påvist er mulig kandidater for primær strålebehandling
  • Pasienter med marginalsonelymfom også i regionale lymfeknuter (stadium Pe II1)
  • Pasienter uten effekt av eller med lokalt residiv etter eradikasjonsbehandling
  • Andre former for indolente ventrikkellymfomer i stadium Pe l og Pe ll1
  • Hvis det er utført primær kirugi for indolent lymfom i ventrikkel og inngrepet er radikalt, gis ingen ytterligere behandling ved stadium Pe I. Ved eventuell rest av lymfom i ventrikkel eller affeksjon i regionale  lymfeknuter (stadium Pe II1) gis supplerende strålebehandling mot eventuell ventrikkelrest og mot regionale lymfeknuter.
  • Aggressive lymfomer i ventrikkel behandles etter protokoller for den respektive histologiske entitet. Ved diffust storcellet B-celle lymfom stadium Pe I-Pe II1 behandles disse som beskrevet for DLBCL stadium I/II. Det gis 3–6 CHOP-baserte kurer etterfulgt av strålebehandling med 2 Gy x 20, totalt 40 Gy. Stadium Pe II2- IV behandles som utbredt sykdom av DLBCL og supplerende strålebehandling vurderes mot eventuelle restlesjoner. Mantelcellelymfomer behandles analogt til DLBCL med dertil egnet kjemoterapi etterfulgt av strålebehandling eller vurderes inkludert i pågående protokoller. Burkitt lymfom behandles etter GMALL-NHL-2002 protokoll der strålebehandling mot ventrikkelen kan være aktuelt etter kjemoterapi.

Palliativ strålebehandling

  • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.

Definisjoner

Målvolum

 

 

 

 

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (=Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

CTV (=Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (=Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

 IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Definisjon av marginer

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

 

Målvolum for stråleterapi
GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

side av columna, i mellomvirvelskivene)

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

 

 

 


Forberedelser

  • Det bør gjøres GFR med renografi før behandlingsplanlegging for å vurdere hver nyres funksjon
  • Store deler av milten vil ofte ligge innenfor strålefelt. Vaksinasjon mot Streptococcus pneumoniae kan vurderes.   
  • Muligens bør det gis en liten mengde peroral kontrastvæske (vann alene kan fungere godt) ved CT-opptak for bedre å visualisere ventrikkelen
  • Det er mulig det bør eksistere standarder med hensyn til ventrikkelfylning ved CT-opptak og ved behandling for å oppnå en reproduserbar størrelse på ventrikkelen. Ved Oslo universitetssykehus HF har en anbefalt at pasienten møter fastende på morgenen for tidlig CT opptak. Pasienten får et lite glass vann som oral kontrastvæske før CT. Pasienten møter fastende til hver behandling og det tilstrebes at denne gis på morgenen før frokost. 

Gjennomføring

CT-basert simulering

Strålebehandling av ventrikkel og regionale lymfeknuter bør gjøres CT-veiledet.

  • Pasienten bør ligge på ryggen.
  • Standarder bør mulig eksistere slik at pasienten for eksempel møter reproduserbar fylning av ventrikkelen ved CT-opptak, eventuell simulering og ved behandling (se ovenfor).
  • Eventuelle synlige tumores/lymfeknutemanifestasjoner representerer GTV. Eventuelle endoskopiske funn kan også være til hjelp til å definere synlig tumor.
  • CTV genereres med 1 cm margin til GTV. Uansett inkluderes hele ventrikkelen eller eventuelle rester av denne etter operasjon i CTV. I stadium PeI inkluderes ikke affiserte drenerende lymfeknuter som antas å ligge langs curvaturae minor et major, ved milthilus, ved truncus coelicacus og subpyloriske lymfeknuter, eller disse tegnes inn i et separat CTV. Ved stadium PeII1, der de nærmeste drenerende lymfeknutene er affisert, bør en vurdere også å ha med sekundære lymfeknutestasjoner i CTV.
  • Ventrikkelen er et bevegelig organ og en bør ha gode marginer til ITV (1–2 cm), spesielt i kraniokaudal utbredelse.
  • Som regel vil man ende opp med flerfelts-teknikker, gjerne anteroposteriore og laterale motgående felt. Slik kan dosen til venstre nyre reduseres sammenliknet med rene anteroposteriore opplegg.

CT doseplan, ventrikkel   

Fraksjonering

Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsgivende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient.

  • Ved Hodgkin lymfom stadium I - IIA uten risikofaktorer: 2 Gy x 10 
  • Ellers ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17
  • Ved kurativ behandling av indolente Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
  • Ved aggressive Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 20

Oppfølging

Risikoorganer

Ventrikkel og tarm

Kvalme forventes hos de aller fleste og kvalmeforebyggende tiltak bør startes før 1. fraksjon. Dyspepsi, diare og smerter kan være tegn på mucositt i ventrikkel og tarm, ulcerasjoner og perforasjon kan forekomme.

Benmarg 

I avhengighet av benmargsfunksjon kan fall i tellinger forekomme under og i ukene etter behandling. Regelmessig kontroll kan være nødvendig i dette tidsrom.

Gonader 

Det skal legges stor vekt på å redusere dosen til gonader best mulig for å bevare fertilitet. Sikker prevensjon under behandling er nødvendig, og anbefales av flere frem til det er gått et år etter denne.

Nyre 

I avhengighet av dose til nyrene kan nyrefunksjonsinnskrenkning og renalt betinget hypertoni forekomme på sikt. 


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017