Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Total hjernebestråling


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Indikasjoner

Lymfomer og leukemier kan primært manifestere seg i CNS eller affisere CNS som ledd i generalisert sykdom.

Strålebehandlig av lymfom- eller leukemimanifestasjoner intracerebralt, intraspinalt eller i meninger/cerebrospinalvæsken kan være aktuelt som en av flere behandlingsalternativer, og ofte inngår strålebehandling som ledd i en multimodal tilnærming sammen med systemisk og intratekal/intraventrikulær kjemoterapi. 

Strålebehandling kan gis mot hele CNS-aksen (hjerne, medulla spinalis og liquor-rommet ned til S1/2 nivå, av og til også inkluderende begge øyebulbi og synsnerver) eller bare hjerne med omliggende liquorrom. Hva angår bestråling av hjerne er det på grunn av lymfomers diffuse vekst og tendens til meningeal affeksjon nærmest alltid indisert å gi behandling som total hjernebestråling, bestråling av kun deler av hjerne eller boost mot deler av hjerne er normalt ikke aktuelt.

Kurativ strålebehandling

Strålebehandling av total hjerne kan gis som ledd i kurative opplegg ved:

  • Primære CNS-lymfomer (PCNSL) - Bestråling av hjerne inngår ofte i opplegg der CNS-rettet kjemoterapi etterfølges av strålebehandling hos yngre (< 60 år). Strålebehandlingens rolle, totaldose og fraksjonering er usikker. Ved Radiumhospitalet brukes i dag opplegg fra Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Hos eldre gir kombinasjon med kjemoterapi ofte betydelig nevrotoksistet og strålebehandling brukes med forsiktighet, gjerne forbeholdt pasienter uten effekt av kjemoterapi eller med residiv. Ved multimodale behandlingsopplegg for PCNSL er det normalt ikke aktuelt å gi strålebehandling mot medulla spinalis, selv om lumbalpunksjon har vist mer generalisert meningeal utsæd av tumorceller. Dersom det ikke foreligger kjent affeksjon av bulbus oculi, inkluderes bulbus ikke i strålefelt. 
  • Behandling/profylakse av CNS manifestasjoner ved lymfoblastsykdom/akutt lymfatisk leukemi og Burkitt lymfom - Ved behandling/profylakse for CNS-sykdom som ledd i kurative behandlingsopplegg ved akutt lymfatisk leukemi/lymfoblastsykdom kan strålebehandling forekomme, oftest i kombinasjon med CNS-rettet kjemoterapi/intratekal behandling. Det kan være aktuelt (men ikke obligat) å gi samtidig strålebehandling mot medulla spinalis og duralsekken.
  • Behandling/profylakse av CNS-manifestasjon ved diverse andre maligne lymfomer. Ved andre maligne lymfomer med CNS-affeksjon kan strålebehandling mot hjerne vurderes hos hver enkelt som del av et kurativt opplegg. Også her kan det ved meningeal utsæd av tumorceller eller funn i medulla spinalis være aktuelt å kombinere med strålebehandling av medulla spinalis.

Palliativ strålebehandling

  • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.  

Definisjoner

Målvolum

 

 

 

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (= Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

CTV (= Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (= Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

 IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Definisjon av marginer

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

 

Målvolum for stråleterapi
GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

side av columna, i mellomvirvelskivene)

 

 

 

 

 

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Forberedelser

  • For strålebehandling av total hjerne (uten medulla spinalis) ligger pasienten i ryggleie og fikseres med maske
  • Det skal være lett fleksjon i nakken
  • Linsenes posisjon kan markeres ved blylodd ved laterale orbitarand
  • Dersom det skal skjøtes felt mot medulla spinalist, må pasienten fikseres som beskrevet under kapittel total CNS-akse

Gjennomføring

Konvensjonell simulering

  • Kranielle og laterale grenser ligger utenfor pasienten i luft.
  • Ved innstilling av kaudale grense på simulator er det viktig å få dekket basis cranii med utløpere for hjernenerver da disse følges av meningene et stykke på vei (vær spesielt oppmerksom på lamina cribrosa) og vanligvis dekkes også hjernestammen lengre ned enn ved solide svulster. Samtidig forsøkes å blokke linser og delvis øyne ut så godt som mulig, men ved kurative opplegg må en av og til akseptere at toleransedoser til linser overskrides.
  • Feltutforming side til side får med øyeblokker gjerne ”tyskerhjelm”-konfigurasjon og strekker seg lenger ned mot cervikalcolumna med god margin til spinalkanalen (for eksempel til mellomvirvelskiven C2/C3 eller C3/C4 nivå).
  • Orbitahulene kan inkluderes dersom det er kjent lymfomaffeksjon i øyebulbi eller synsnerver.

CT-basert simulering

  • Ved CT-doseplanlagt behandling tegnes hele hjernen med ytre liquorrom inn som CTV. I praksis følges innsiden av ben i calvariet og spinalkanalen.
  • Vær nøye med inntegningen ved skallebasis. Durasekkene som følger nerverøttene et stykke på vei ut i de forskjellige foramina og disse må inkluderes i CTV. CTV omfatter også øvre cervicalcolumna slik at feltgrensene senere blir liggende i nivå med for eksempel C3 eller C4. 
  • Orbitahulene kan inkluderes i CTV dersom det er kjent lymfomaffeksjon i øyebulbi eller synsnerver.
  • Feltutforming blir to motgående sidefelt, og en bør kontrollere feltutformingen i forhold til skjelettstrukturene i skallebasis før godkjenning, nettopp for å sikre god dekning til lamina cribrosa og andre foramina for hjernenerver.

CT doseplan, total hjerne 

Fraksjonering

Fraksjonering og totaldose er avhengig av flere faktorer, blant annet typen lymfomsykdom og hvilke protokoll som følges. Ved kurative opplegg kan følgende angis:

For PCNSL følger Oslo universitetssykehus HF for tiden en protokoll fra MSKCC. Her gis 1.80 Gy x 25 til pasienter under 60 år interponert etter 5 kurer høydose MTX dersom pasienten ikke er i komplett remisjon. Ved affeksjon i øye inkluderes disse med 1,8 Gy x 20. Dersom pasienten er i komplett remisjon kan det i henhold til MSKCCs protokoller gis 1,2 Gy x 30 med 2 fraksjoner daglig. Pasienter over 60 år gis ikke strålebehandling rutinemessig.

Ved lymfoblastsykdom/ALL gis behandling i henhold til forskjellige studieprotokoller, for eksempel NOPHO-protokoller når det gjerlder barn, gjerne 2 Gy x 9-12.

For andre lymfomer vurderes fraksjoneringen individuelt. 

For palliativ behandling brukes oftest 3 Gy x 10.

 


Oppfølging

Risokoorganer

Hjerne 

Det er fare for nevrotoksisitet som svimmelhet, kvalme, hodepine på kort sikt og nevropsykiatriske forandringer på lang sikt. Antiemetisk behandling bør vurderes før behandlingsstart. Langsiktige nevropsykiatriske forandringer kan avhenge av flere faktorer som for eksempel alder og om det gis kjemoterapi i tillegg (spesielt høydose-MTX). Spesielt utsatt synes eldre over 60 år som får total hjerne bestråling etter høydose-MTX.  

Øyelinser 

Man må ofte akseptere en linsedose over 4–6 Gy for å få god dekning til strukturene nær lamina cribrosa. Det kan derfor hos enkelte være en viss fare for kataraktutvikling.

Hypofyse

Dosene som brukes er ofte lavere enn toleransedosene hos voksne, men hos barn og unge bør endokrine funksjoner følges i lang tid etter behandling.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017