Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi av total CNS-nevroakse


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Lymfomer og leukemier kan primært manifestere seg i CNS eller affisere CNS som ledd i generalisert sykdom. Strålebehandling av manifestasjoner intracerebralt, intraspinalt eller i meninger/cerebrospinalvæsken kan være aktuelt som en av flere behandlingsalternativer, og ofte inngår strålebehandling som ledd i en multimodal tilnærming sammen med systemisk og intratekal/intraventrikulær kjemoterapi. Strålebehandling kan gis mot hele CNS-aksen (hjerne, medulla spinalis og liquorrommet ned til S1/2 nivå, av og til også inkluderende begge øyebulbi og synsnerver) eller bare hjerne med omliggende liquorrom. Hva angår bestråling av hjerne er det på grunn av lymfomers/leukemiers diffuse vekst og tendens til meningeal affeksjon nærmest alltid indisert å gi behandling som total hjernebestråling, bestråling av kun deler av hjerne eller boost mot deler av hjerne er normalt ikke aktuelt. Om det også er nødvendig å bestråle medulla spinalis avgjøres individuelt.

Oftest gis behandling sammen med eller i tilslutning til CNS-rettet kjemoterapi/intratekal kjemoterapi.

Indikasjoner

  • Total CNS-akse (Total hjerne med medulla spinalis og duralsekken) strålebehandles oftest som ledd i protokoller for akutt lymfatisk leukemi, der det inngår som del av CNS-profylakse eller behandling av manifest CNS-sykdom.
  • Hos enkelte pasienter med lymfom i CNS kan strålebehandling av total nevroakse også bli brukt.

Kurativ strålebehandling

Strålebehandling av total CNS-akse kan gis som ledd i kurative opplegg ved: 

  • behandling/profylakse for CNS-sykdom ved akutt lymfatisk leukemi/lymfoblastlymfom og Burkitts lymfom, oftest i kombinasjon med CNS rettet kjemoterapi/intratekal behandling. De fleste protokoller angir for hvilke pasienter bestråling av total CNS-akse er aktuelt og for hvilke det kun anbefales å bestråle total hjerne. Det er altså ikke obligat å gi samtidig strålebehandling mot medulla spinalis.
  • behandling/profylakse av CNS-manifestasjon ved diverse andre maligne lymfomer. Ved maligne lymfomer med CNS-affeksjon kan strålebehandling mot hjernen vurderes hos hver enkelt som del av et kurativt opplegg. Også her kan det ved meningeal utsæd av tumorceller eller funn i medulla spinalis være aktuelt å kombinere med strålebehandling av medulla spinalis.

Palliativ strålebehandling

  • Bestråling av total CNS-akse er en ressurskrevende behandling beheftet med en del bivirkninger. Denne behandlingsformen egner seg derfor ikke for palliasjon hos alle pasienter med generalisert lymfom i CNS. Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.

Definisjoner

Målvolum

 

 

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (= Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

CTV (= Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (= Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.

Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

 

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Definisjon av marginer

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

 

Målvolum for stråleterapi
GTV

Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

CTV

GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

ITV

CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

side av columna, i mellomvirvelskivene)

 

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma).

Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.


Forberedelser

  • Pasienten fikseres i bukleie ved hjelp av vacfix, hodestøtte for bukleie og maske.
  • Pasienten bør ligge mest mulig behagelig og skal ligge med skuldre så langt ned som mulig.
  • Det bør være en viss overstrekk i nakken for å få minst mulig utgangsdose i munnhulen.
  • Columna bør rettes mest mulig ut.
  • Sedering er som regel nødvendig for å gjennomføre både fiksering, simulering og behandling hos barn.

Gjennomføring

Konvensjonell simulering

Innstilling av felt mot hjerne og medulla spinalis kan foregå ved konvensjonell simulering, men CT-basert planlegging foretrekkes. 

  • Total hjerne strålebehandles fra side til side ned til nedkant av C3 eller C4 (avhengig av skulderposisjon, se annet kapittel). En må som ved bestråling ved totalhjerne være nøye med plassering av feltgrensene i forhold til skallebasis.
  • Ved nedkant av C3 eller C4 legges skjøt mot det øverste medullafelt bakfra. Skjøt og skjøtflytt må planlegges i samarbeid med fysiker.
  • Avhengig av pasientens lengde gis det ett eller to medullafelt bakfra, men ved to felt blir det også skjøt mellom disse i thorakalcolumna. Skjøt beregnes av fysiker og skjøtflytting underveis må planlegges ved simulering.
  • Nedre grense for medullafeltene må være nedenfor durasekkens ende, typisk i nivå S2.
  • Laterale grenser går lateralt for corpus vertebrae med 1 cm margin for å dekke durasekken der denne følger nerverøttene ut i foramina intervertebralia samt innstillingsusikkerhet og penumbra.
  • Medullafeltene doseres på dyp, der dypet regnes fra ryggens hudoverflate til virvelcorporas bakkant/spinalkanalens fremre begrensning. På grunn av krumningene i columna varierer dette dypet avhengig av nivå, og det kan det være svært vanskelig å se virvelens strukturer godt på simulatorbilder tatt ved gjennomlysning fra side til side. Dybdeforskjellene kompenseres med filtre i forskjellige tykkelse.

CT-basert simulering 

Doseplanlegging med CT anbefales for bestråling av total CNS-akse. CT-opptak sparer tid for pasienten sammenliknet med konvensjonell simulering og er derved mer pasientvennlig. Doseplanleggingen blir enklere.

  • CT tas etter fiksering i vacfix i bukleie med maske (se ovenfor). 
  • Totalhjerne med liquorrommene og spinalkanalen ut mot benet begrensing ned til minimum S2 tegnes inn som CTV.
  • Man bør være nøye med å sikre at utposninger av subarachnoidalrommet langs hjernenerver i skallebasis og durasekkene langs nerverøttene i foramina intervertebralia dekkes godt.
  • Dersom total hjerne skal ha flere fraksjoner enn medulla spinalis, må total hjerne ned til nedkant av C3 eller C4 tegnes inn som et separat CTV for planlegging av disse fraksjonene.
  • Kontroller feltoppsett slik at feltgrensene til slutt dekker skallebasis godt og at sidegrenser for medullafeltene ligger 1 cm utenfor virvelcorpus
  • Det kan lønne seg å legge isosenter for det øverste medullafeltet relativt høyt, slik at en får geometrisk relativt ren skjøt mot sidefeltene mot hjernen. Skjøtflytt kan dermed unngås mellom hjerne og øvre medullafelt. 
  • Skjøtflytt mellom medullafeltene gjøres rutinemessig.

CT doseplan, total CNS-nevroakse  

Fraksjonering

Fraksjonering og totaldose er avhengig av flere faktorer, blant annet typen lymfom eller leukemi og hvilken behandlingsprotokoll som følges.

Ved kurative opplegg kan følgende angis

  • Ved lymfoblastlymfom/ALL gis behandling i henhold til forskjellige studieprotokoller, for eksempel NOPHO protokoller når det gjelder barn, gjerne 2 Gy x 9-12 mot total hjerne og 2 Gy x 6-9 mot medulla spinalis.
  • For andre lymfomer og leukemier og for palliativ behandling vurderes fraksjoneringen individuelt.

Oppfølging

Risikoorganer

Hjerne 

Det er fare for nevrotoksisitet som svimmelhet, kvalme, hodepine på kort sikt og nevropsykiatriske forandringer på lang sikt. Antiemetisk behandling bør vurderes før behandlingsstart. Langsiktige nevropsykiatriske forandringer kan avhenge av flere faktorer som for eksempel alder og om det gis kjemoterapi i tillegg (spesielt høydose-MTX). Spesielt utsatt synes barn og unge samt eldre over 60 år som får total hjerne bestråling etter høydose-MTX.

Blod og benmarg

Store deler av benmargen er med i strålefelt ved total CNS-akse. Tellinger med differensialtelling må tas under og en tid etter behandling. 

Øyelinser

Man må ofte akseptere en linsedose over 4–6 Gy for å få god dekning til strukturene nær lamina cribrosa. Det kan derfor hos enkelte være en viss fare for kataraktutvikling.

Hypofyse

Dosene som brukes er ofte lavere enn toleransedosene hos voksne, men hos barn og unge bør endokrine funksjoner følges i lang tid etter behandling.

Veksthemning 

Hele ryggraden vil bli bestrålt, og selv om dosene er lave kan en viss veksthemming forekomme.

Gonader 

Total CNS akse bestråles gjerne som ledd i intensive behandlingsprotokoller som samlet påvirker fertilitet negativt. En bør forsøke å redusere dosen til testikler best mulig ved å skjerme disse for spredt stråling. Ovariene hos jenter og kvinner i fertil alder vil ligge svært nær medullafeltene.  


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017