Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi av skjelettet ved malignt lymfom


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Indikasjoner

Primært utgangspunkt i skjelett er uvanlig ved maligne lymfomer, med unntak av solitært plasmacytom. Dersom lokaliserte maligne lymfomer i skjelett forekommer, er det ofte tvil om disse skal stadiesettes til PeI og behandles deretter eller om disse skal oppfattes som primært generaliserte sykdomstilfeller. Skjelettaffeksjon forekommer oftest som ledd i generalisert sykdom ved alle histologiske undergrupper av Hodgkin og Non-Hodgkin lymfom. Skjelettaffeksjon kan også forekomme ved lokal ekstensjon av lymfom i ben, f.eks. ved ekstranodale lymfomer i nese/bihuler og ved retroperitonal glandelsvulst med innvekst i columna.

Myelomatose er som regel assosiert med skjelettpatologi og de fleste pasienter kan under sykdomsforløpet være aktuelle for strålebehandling.

Kurativ strålebehandling

  • Histologi og stadium avgjør om behandling antas å kunne være kurativ.
  • Ved isolert unifokal skjelettaffeksjon for indolente lymfomer eller ved solitært plasmocytom vil strålebhandling alene kunne gis med kurativ intensjon.
  • Ved isolert skjelettaffeksjon, skjelettaffeksjon som ledd i generalisert sykdom eller ekstensjon til ben fra omliggende strukturer av Hodgkin eller aggressive Non-Hodgkin lymfom, er det indisert å strålebehandle disse etter kurativ kjemoterapi, men kun dersom det foreligger 1 eller maksimalt 2 områder med benaffeksjon. Dersom det gis strålebehandling, skal behandling gis mot hele området med initial benaffeksjon, selv om tumor har respondert godt på kjemoterapi. Ved mer enn 2 områder med benaffeksjon vil spredning til skjelett måtte anses som såpass generalisert at strålebehandling mot alle lesjonene ikke er fornuftig.

Palliativ strålebehandling

  • Etter vanlige palliative retningslinjer er det aktuelt å strålebehandle skjelettaffeksjon med frakturfare, smerter eller kompresjon av medulla spinalis og annet nevrogent vev.

Definisjoner

Målvolum

 

 

 

 

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (=Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

CTV (=Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (=Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Definisjon av marginer

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

 

Målvolum for stråleterapi
GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

side av columna, i mellomvirvelskivene )

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

 

 

 


Forberedelser

Forberedelsene til strålebehandlingen og fikseringsprosedyren vil avhenge av området som skal strålebehandles.

Gjennomføring

Konvensjonell simulering

  • Innstilling av felt på simulator bør gi minimum 2 cm margin fra synlig tumor til feltgrense, og det er uansett opprinnelig tumor før kjemoterapi som avgjør feltutformingen.

  • Feltene bør følge vanlige geometriske retningslinjer, slik at senere skjøt og rebehandling blir lettest mulig.

    Eksempelvis legges feltgrenser i columna alltid i intervertebralspaltene og hele virvelcorpus med tverrtagger og ryggtagger inkluderes.

    Likeledes bestråles lange rørknokler i full bredde med god margin i marghulens lengderetning og i bløtvev utenfor knoklene.

  • Ved bestråling av ekstremiteter er det viktig å være klar over en stor grad av innstillingsusikkerhet fra en fraksjon til den neste. Videre bør en på ekstremiteter forsøke å utelate en brem av friskt bløtvev fra strålefeltet for å forebygge utvikling av lymfødem.

CT-basert simulering

  • For inntegning på CT er synlig tumor (ved konsoliderende behandling etter kjemoterapi gjelder opprinnelig tumor i ben) GTV.

  • CTV genereres med 1 cm til GTV.

  • Som regel har skjelettstrukturer liten intern bevegelighet bortsett fra costae og sternum som beveger seg ved respirasjon. Ved sistnevnte lokalisasjon bør maginer 1–1,5 kraniokaudalt og 0,5–1 cm transversalt vurderes fra CTV til ITV. 

  • De ferdige feltene bør i størs mulig grad følge de geometriske retningslinjer angitt ovenfor, slik at senere skjøt og rebehandling blir lettest mulig.

    Eksempelvis legges feltgrenser i columna alltid i intervertebralspaltene og hele virvelcorpus med tverrtagger og ryggtagger inkluderes.

    Likeledes bestråles lange rørknokler i full bredde med god margin i marghulens lengderetning og i bløtvev utenfor knoklene.

  • En mulig løsning på dette er først å definere ønskede feltgrenser i coronalsnitt på CT-doseplanprogrammet i henhold til de retningslinjer som gjelder for direkte simulering. En kan deretter generere et ITV ved å trekke fra margin for setup-variasjon og penumbra (1–1,2 cm). Dette ITV kan om nødvendig modifiseres i henhold til den individuelle problemstilling.

CT doseplan, skjelettet    

Fraksjonering

Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor.

  • Ved Hodgkin lymfom stadium I - I IA uten risikofaktorer: 2 Gy x 10 
  • Ellers ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17
  • Ved lokaliserte indolente lymfomer: 2 Gy x 15
  • Ved solitære plasmocytomer: 2 Gy x 20
  • Ved aggressive on Hodgkin lymfomer: 2 Gy x 20.

Ved palliativ indikasjon vurderes 3 Gy x 10 (frakturfare, bærende skjelettstrukturer, kompresjon av nevrogent vev), 4 Gy x 5 eller 8 Gy x 1 (smerte som indikasjon). 


Oppfølging

Risikoorganer er avhengig av området med skjelettpatologi. Husk å vurdere bruk av gonadeskjerming ved behandling nær testikler eller ovarier. 

 


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017