Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi av scrotum og testikler ved malignt lymfom


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Indikasjoner

Lymfom i testikler har oftest aggressiv histologi der diffust storcellet B-celle lymfom, Burkitt lymfom eller lymfoblastisk lymfom/ALL dominerer. Diffuse storcellete B-celle lymfomer forekommer hyppigst hos eldre pasienter. Lymfomet er ofte lokalisert til begge testikler, selv om kun en testikkel synes affisert klinisk og/eller radiologisk.

Dersom tumor i testikkel er pasientens primærsymptom, vil det ofte være gjort en orkiektomi for diagnostikk. Dersom testikler er affisert som ledd i en generalisert lymfom- eller leukemiprosess, er dette som regel ikke tilfelle.

Behandlingen av lymfom i testikler følger angitte retningslinjer for den respektive histologiske entitet forøvrig.

Kurativ strålebehehandling

  • Ved diffust storcellet B-celle lymfom opptrer residiver ikke sjelden i gjenværende testikkel, selv etter orkiektomi og adekvat kjemoterapi. Bestråling av scrotum/gjenværende testikler er muligens også viktig som ledd i profylakse for senere CNS-progresjon. Adjuvant strålebehandling mot scrotum anbefales derfor rutinemessig uansett stadium, uavhengig av om det er gjort orkiectomi og uansett forutgående kjemoterapi.
  • Ved lymfoblastlymfom/ALL og Burkitts lymfom med testisaffeksjon er det diskutert om strålebehandling mot scrotum har en verdi som supplement til systemisk kjemoterapi, blant annet under antagelsen av at blod-testis barrieren kan redusere kjemoterapiens effekt i testiklene. I fravær av gode data på dette området, må dette avgjøres i de individuelle tilfellene.

Palliativ strålebehandling

  • Ved palliativ strålebehandling, i den grad slike situasjoner finnes, vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.

Definisjoner

Målvolum

 

 

 

 

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (=Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

CTV (=Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (=Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Definisjon av marginer

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

 

Målvolum for stråleterapi
GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra 

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

side av columna, i mellomvirvelskivene)

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.  


Forberedelser

  • Pasienten ligger i ryggleie med god bensprik - benholdere kan vurders brukt
  • Det bør være varmt i rommet, pasienten mest mulig avslappet og pasienten berøres med mest mulig varme hender
  • Penis fikseres ut av strålegangen, for eksempel på nedre abdomen

Gjennomføring

Konvensjonell simulering

  • Dersom anatomien tillater det gis behandling med scrotum liggende på ”benk”.
  • Scrotum med testikler pakkes inn i bolusmaterial, da scrotalhuden er tynn og en ellers ikke vil oppnå full dekning av testikler.
  • Hele scrotum bør være med i målvolumet og kraniale grense for feltet må gå et stykke opp på penisroten for å sikre at testiklene også ved retraksjon av funikkelen blir liggende innenfor feltet.
  • Det kan gis fotoner eller elektroner dosert på dyp forfra, men hele scrotums dybde må sikres full dose. Ved bruk av elektroner bør da eksempelvis 90 % isodosen i bakkant av målvolumet ligge i bolusmaterialet under scrotum.
  • Alternativer til et slikt opplegg vil være nødvendig dersom scrotalhuden ikke er bevegelig og elastisk nok. En kan da for eksempel vurdere elektroner gitt på egnet dyp inn skrått forfra mot scrotum/perineum med bruk av bolus.

Fraksjonering 

  • Ved DLBCL brukes rutinemssig 2 Gy x 20
  • Ved konsoliderende behandling av testismanifestasjoner ved Brukitt lymfom, ALL eller lymfoblastsykdom etter eller under intense kjemoterapi-protokoller er det vanskeligere å angi en sikker fraksjonering og totaldose. Det anbefales minimum 24–26 Gy i litteraturen, noen steder høyere. Oslo universitetssykehus HF har oftest brukt 2 Gy x 15. 

Oppfølging

Risikoorganer

Hud

Akutt dermatitt i scrotalhuden kan forekomme, da en gjerne har mange hudfolder på scrotum og huden er utsatt for fuktighet mellom fraksjonene.

Slimhinner

I uretra og rektum kan det oppstå mucositt med dysuri og rektale symptomer.

Testikler

Bestråling av testikler med nevnte doser vil medføre varig sterilitet. Sikker prevensjon under og første år etter behandling kan likevel være å anbefale som ved kjemoterapi. Testosteronproduksjonen kan synke flere år etter behandling og bør eventuelt kontrolleres regelmessig.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017