Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi av orbita ved malignt lymfom


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Maligne lymfomer i orbita utgår gjerne fra hud på øyelokk, glandula lacrimalis, conjunctiva eller retroorbitale strukturer. Histologisk er det ofte MALT-lymfomer med histologi som marginalsonelymfom.

Indikasjoner

Kurativ strålebehandling

  • Marginalsonelymfomene er ofte lokaliserte lymfomer i stadium PeI, og er kandidater for kurativ strålebehandling alene
  • Aggressive lymfomer (DLBCL, Burkitt lymfom, NK/T-celle lymfom) forekommer gjerne som mer lokalavansert sykdom i ØNH-gebetet med innvekst i orbita. For disse er konsoliderende strålebehandling etter kjemoterapi ofte aktuelt. I den grad skjelettstruktuer er affisert kan tumorvolum før kjemoterapi være utslagsgivende for feltutformingen.
  • Intraokulære lymfomer er som regel histologisk DLBCL, forekommer gjerne som ledd i PCNSL og behandles som disse. Dersom en da gir strålebehandling som del i et multimodalt opplegg bør orbita inkluderes, som regel bilateralt.

Palliativ strålebehandling

  • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle

Definisjoner

Målvolum

 

 

 

 

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (=Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

CTV (=Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (=Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Definisjon av marginer

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

 

Målvolum for stråleterapi
GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig ( for eksempel på en

side av columna, i mellomvirvelskivene)

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet. 

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

 

 

 


Forberedelser

  • Isolerte felt mot orbita affiserer vanligvis ikke tenner i overkjeven. Dersom behandlingen i enkelte tilfeller utvides og kan komme til å affisere tenner i overkjeven må pasientene ha vært vurdert av tannlege og eventuell tannbehandling være avsluttet før fiksering og behandlingsstart.
  • Dersom det foreligger relevant øyesykdom som kan begrense dosen til et eller begge øyne, bør pasienten også ha vært vurdert av øyelege
  • Pasientene fikseres med maske

Gjennomføring

Konvensjonell simulering

Ved isolert hudaffeksjon på øyelokk kan lokal bestråling med elektroner eller røntgenstråler vurderes. Øyeskjold innenfor øyelokk kan i så fall brukes for å spare linse og retina.

 CT-basert simulering

  • Ved dyptliggende lesjoner velges CT-doseplanlagt behandling med fotoner.
  • Ved marginalsonelymfom i stadium PeI velges hele orbita innenfor benet begrensning som CTV (settes lik ITV), dette for å unngå residiver og behov for rebestråling i samme område. Ved stadium PeI tegnes lokale glandelstasjoner ikke inn som CTV. Vurder bolus ved lesjoner nær hudoverflaten.
  • Ved konsoliderende behandling etter kjemoterapi for aggressive lymfomer er som regel initialt tumor volum med områder for benet affeksjon det relevante GTV, og CTV genereres med 1 cm margin.
  • Unngå varme områder i nærliggende risikoorganer som chiasma opticum og hypofyse.
  • Ved marginalsonelymfomer i parrede organer generelt forekommer av og til residiv/nytt lymfom i kontralateralt organ. Dette gjelder kanskje spesielt ved marginalsonelymfom i orbita. Dette bør en ta høyde for når en velger feltoppsett, dvs. en bør unngå å spre dosen i friskt vev på kontralateral side av hodet. Normalt kommer en i mål med to skrå kilefelt forfra.

CT doseplan, orbita 

Fraksjonering

Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsvisende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient. 

  • Ved kurativ behandling av indolente NHL: 2 Gy x 15
  • Ved aggressive NHL: 2 Gy x 20

Oppfølging

Risikoorganer

Chiasma opticum og hypofyse 

Stråledosene ved lymfombehandling ligger under toleransegrense for disse strukturer, men man må unngå varme områder i disse organene.

Øyne og linser 

Katarakt på bestrålte øyne må påregnes innen noen år etter behandling, dersom linsen ikke kunne skjermes. Stråledosene ved lymfombehandling er under toleransegrensene for retina og nervus opticus. Kontralateralt øye bør skånes best mulig.

Spyttkjertler

Glandula parotis bør i de fleste tilfeller i hvert fall delvis kunne holdes utenfor høydoseområdene, selv på den siden der orbita bestråles. Kontralateral glandula parotis bør spares mest mulig for å unngå munntørrhet.  


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017