Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi med omvendt Y-felt ved malignt lymfom


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Indikasjoner

Et standard omvendt Y-felt dekker lymfeknutestasjonene paraaortalt, iliakalt og inguinalt samt øvre femorale knuter. Omvendt Y-felt har sitt opphav som "extended field" behandling av Hodgkin lymfom med infradiafragmal utbredelse. 

Standard omvendt Y-felt brukes i dag sjelden. Mange eksempler på "involved field" strålebehandling under diafragma kan dog ses som utsnitt av et omvendt Y-felt. Felt med størrelse som et omvendt Y-felt forekommer også som "involved field" bestråling i noen sammenhenger. Som for kappefelt er det derfor nyttig å kjenne prinsippene for innstilling av et omvendt Y-felt.

Kurativ strålebehandling

  • Ved lokaliserte stadier av klassisk Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) gis strålebehandling mot opprinnelig tumoraffisert område med margin (”involved field”) etter kjemoterapi (ABVD eller tilsvarende).
  • Ved lokaliserte stadier av nodulært lymfocyttrikt Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) uten risikofaktorer gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field") uten forutgående kjemoterapi.
  • Egne retningslinjer gjelder for barn og unge opp til 18 år med HL.
  • Ved resttumor av Hodgkin lymfom etter full kjemoterapi for avansert Hodgkin lymfom (6–8 ABVD, 8 BEACOPP eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot område med resttumor med margin. 
  • Ved lokaliserte stadier av aggressive lymfomer (stadium I–II1) gis konsoliderende strålebehandling etter kjemoterapi (CHOP-basert eller tilsvarende) mot opprinnelig tumoraffisert område med margin ("involved field").
  • Ved resttumor av aggressive lymfomer etter full kjemoterapi (6–8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot resttumor med margin.
  • Ved indolente lymfomer med lokalisert sykdom (stadium I–II1) gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field").

Palliativ strålebehandling

  • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.


Definisjoner

For definisjon av målvolum og utforming av strålefelt benyttes ofte engelske uttrykk uten god oversettelse til norsk. Følgende definisjoner er delvis basert på StrålevernRapport 2003:13, som igjen referer til ICRU50 og 62 samt NACP.

GTV (Gross Tumor Volume, Tumorvolum)

Dette er den palpable eller synlige utstrekning av malign vekst i øyeblikksbildet.  

CTV (Clinical Target Volume, Tumorvolum)

Dette er det vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom i øyeblikksbildet.  

ITV (Internal Target Volume, Målvolum)

Dette er det volum som inneholder CTV pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og eventuelle endringer av CTV. KVIST utvalget angir i StrålevernRapport 2003:12 at ITV vil være det naturlige volum en ønsker å gi en rekvirert dose, og at dette således i de fleste tilfeller er minimumskravet for planlegging av behandlingen. Dette er en norsk tilnærming, og mulig ikke helt konform med alle internasjonale standarder.  

PTV (Planning Target Volume, Planleggingsvolum)

Dette er et geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjon i pasientopplegging og feltinnstilling (ytre bevegelser).  

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Definisjon av marginer

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

 

Målvolum for stråleterapi
GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra 

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

side av columna, i mellomvirvelskivene)

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.


Forberedelser

  • Sædbanking og nedfrysing av ovarialvev vurderes før behandlingsstart
  • Vurder behov for ovaropexi hos jenter/kvinner i fertil alder før simulering
  • Pasienten skal ligge på ryggen med armene langs siden. Legen påser at pasienten er godt fiksert på simulator, bl.a. at det hos mannlige pasienter er god nok sprik mellom bena for plassering av gonadeskjerming
  • Dersom det er usikkerhet om nyrenes funksjon, bør GFR med renografi bli gjort før simulering. For å lokalisere nyrene ved simulering kan det gjøres intravenøs urografi, og en kan vurdere om andelen nyre som må ligge innen feltet nødvendiggjør senere endringer av feltene etter f.eks. 18–20 Gy
  • En bør vurdere behov for å markere biopsi arr/palpable forandringer med blytråd

Gjennomføring

Konvensjonell simulering

  • Et stort rektangulært felt stilles inn med øvre feltgrense Th10/11 . Nedre feltgrense går nedenfor lysken med egnet margin i forhold f.eks til palpable forandringer. Dersom også femorale lymfeknuteregioner skal dekkes, kan kaudale feltgrense legges ned på låret. Feltet begrenses lateralt av lyskeregionens største bredde, standard er her acetabulums laterale begrensning.
  • Det legges blokker til primærfeltet for å få formen av en omvendt Y. Blokk plasseres parallelt med nedre thorakal- og lumbalcolumna ned til L4 for å skjerme nyrer og tarm. Standard er feltbredde som dekker tvertaggene bilateralt med 0,5–1cm margin, hvilket gir en bredde på typisk 8–10 cm. Fra nedre kant L4 tegnes blokk i en skrå linje ut mot acetabulums laterale grense. Fra acetabulum fortsetter feltgrense loddrett nedover.
  • Det legges blokk i midtlinjen i bekkenet for å skjerme blære, rektum og genitalia. Det har tidligere vært brukt standard blokkmaler for dette. Dette var en egen blyblokk som ble satt i filterholderen i nedre del av feltet for å dekke gonadene (hos menn) og som hadde en rektangulær, forskyvbar del som kunne forlenges kranielt som blokking for blæren (hos menn og kvinner). I dagens situasjon er mangebladskollimator med eventuelt tillegg av blokkmateriale (til sammen 10 halvverdilag) et mer naturlig alternativ (se nedenfor).
  • Ved Oslo universitetssykehus HF har en tidligere brukt et filter i store deler av forfeltet med skrå linjer i nedre kant. Nedkanten av dette filteret (flatfilter) skulle ligge kaudalt for lyskebåndet og de skrå sidene i nedkant hadde en standard vinkel (20º) som ga en linje fra symfysen oppover til laterale kant av acetabulum på begge sider. Nedenfor filtergrensen ble målvolumet kun  dekket av forfeltet (for eksempel med 2 Gy per fraksjon), ovenfor filtergrensen ga forfeltet halvt dosebidrag (1 Gy) med tillegg fra bakfeltet (1 Gy). Dette ble gjort for å unngå gjennombestråling av hofteregionen (som kun får dosebidrag fra forfeltets nedre del) og således redusere dosen til caput femoris. Flatfilteret brukes i dag ikke lenger. For bestråling av inguinal- og iliakalregionen på en side er det utviklet en forenklet prosedyre for direkte simulering, der flatfilteret erstattes med en halvblenderteknikk.   
  • Hadde pasienten tidligere hatt kappefelt, skulle nedre grense på kappefeltet rekonstrueres i det aktuelle leie. Skjøten måtte beregnes og det var rutine å legge medullablokk 20 mm inn i bakfeltet. 
  • Y-felt skal vanligvis dekke begge lyskene, men i nyere tid er det langt mer vanlig at kun deler av dette store området skal dekkes, for eksempel paraaortalregionene ned til bifurkaturen av de store kar, paraaortalregionen med én side av bekkenet og lyske (L-felt eller dog-leg felt) eller kun lymfeknuter i lysken på en side eventuelt med distale iliakalregion. Det kan hende at milten skal være med i målvolumet. Slike felt kan ses på som modifikasjoner av det samme omvendte Y-feltet.

Gonadeskjerming ved omvendt Y-felt

  • Gonader som ligger innenfor primærfeltet, men ikke innenfor målvolumet, skjermes med blokker i filterholderen eller ved bruk av mangbladskollimatoren. Ved Oslo universitetssykehus HF har en tradisjonelt brukt dobbelt lag blyblokker, slik at de utgjør 10 halvverdilag. Den tidligere brukte standardblokk for scrotum (hos menn) og blære (både kvinner og menn) er ikke lenger i bruk. Bladene fra mangebladskollimatoren kan eventuelt forsterkes med ekstra blylag for å gi samme effekt.
  • For jenter og kvinner i fertil alder må en vurdere om det er behov for skjerming av ovarier. Dette kan bety at en på forhånd utfører en ovaropexi, der ovariene flyttes ut av det lille bekken eller inn i midtlinjen bak uterus ved kirurgi. Kun slik vil en i noen tilfelle kunne få ovariene ut av målvolumet. Operasjonsclips bør etter ovaropexi avsløre ovarienes posisjon.
  • I tillegg til nevnte skjerming er det viktig å vurdere bruk av nærskjerming mot spredt stråling, som hovedsakelig oppstår i filterholderen og mangebladskollimatoren. Dette gjelder både for gonader som ligger i primærfeltet men er skjermet med blokker eller mangebladskollimator og for gonader som ligger utenfor men nær primærfeltet. Ved Oslo universitetssykeus HF brukes i dag blybelte for å trekke scrotum vekk fra feltet ved unilateral bestråling i bekkenregionen, i tillegg en gonadeskjerm festet til behandlingsbordet. Ved symmetrisk bestråling i bekkenregionen brukes scrotumkopp (5 mm bly under og på siden av scrotum) med 4 cm blyblokk over. Ovariene skjermes mot spredt stråling dersom de ligger i primærfeltet eller nær dette ved bruk av gonadeskjerm festet til behandlingsbordet. 

CT-basert simulering

  • Aktuelt eller opprinnelig tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) definerer GTV.
  • CTV genereres ved margin i kraniokaudal retning 2 cm (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 1 cm (resttumor etter full kjemoterapi). 1 cm margin til CTV i transversalplanet, og CTV tegnes slik at hele glandelregionen inkluderes i de nivåer som bestråles. Ved behandling mot opprinnelig tumorvolum, bør en i tranversalplanet likevel vurdere å tegne inn etter aktuelt tumorvolum der opprinnelig tumor har skjøvet friske organer til side og disse er falt mer tilbake til sin opprinnelige plass etter kjemoterapi ("Ballongeffekten").
  • Margin til ITV i transversalplanet velges til  0–0,5 cm.
  • Et alternativ er først å definere ønskede feltgrenser i coronalsnitt på CT-doseplanprogrammet i henhold til de retningslinjer som gjelder for direkte simulering.  En kan deretter generere et ITV ved å trekke fra margin for setup-variasjon og penumbra (1–1,2 cm). Dette ITV kan om nødvendig modifiseres i henhold til den individuelle problemstilling.

CT doseplan, omvendt Y-felt 

Fraksjonering

Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsvisende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient.

  • Ved Hodgkin lymfom stadium I-IIA uten risikofaktorer: 2 Gy x10 
  • Ellers ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17
  • Ved kurativ behandling av indolente Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
  • Ved aggressive Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 20

Oppfølging

Risikoorganer

Ventrikkel og tarm

Kvalme forventes hos de aller fleste og kvalmeforebyggende tiltak bør startes før 1. fraksjon. Diare og symptomer fra rectum i form av smerter og blødninger kan forekomme.

Blære

Tilfeller av stråleindusert cystitt kan forekomme.

Benmarg

I avhengighet av benmargsfunksjon kan fall i tellinger forekomme under og i ukene etter behandling. Regelmessige kontroller nødvendig i dette tidsrom.

Gonader

Det skal legges stor vekt på å redusere dosen til gonader mest mulig for å bevare fertilitet. Sikker prevensjon under behandling er nødvendig, og anbefales av flere frem til det er gått et år etter denne.

Nyre

I avhengighet av dose til nyrene kan nyrefunskjonsinnskrenkning og renalt betinget hyerponi forekomme på sikt. 

Caput og collum femoris 

Osteoporose av caput og collum femoris kan forekomme etter strålebehandling og kan øke faren for fraktur. 

Sekundær kreft

Som ved kappefelt er det økt risiko for forskjellige kreftformer, spesielt i organer som ligger innenfor strålefeltet og får full terapeutisk dose.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017