Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi av nese og bihuler ved malignt lymfom


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Indikasjoner

Lymfomer i dette området er oftest aggressive lymfomer (DLBCL, NK/T-celle lymfomer, Burkitt lymfom). NK/T-celle lymfomer er som gruppe sjeldne, men har en en predileksjon for denne lokalisasjon. Tumor har ofte et lokalt aggressivt vekstmønster med infiltrasjon av ben om omliggende strukturer (orbita, skallebasis med eventuell intrakraniell vekst, munnhule, hud). Som for aggressive lymfomer generelt vil en normalt behandle med kjemoterapi initialt i henhold til hvilken histologi som foreligger, stadium og risikoprofil. Aggressive lymfomer i denne lokalisasjon medfører en høyere risiko for CNS-manifestasjon, og CNS-rettet behandling/profylakse er ofte indisert.

Kurativ strålebehandling

  • Strålebehandling er aktuelt som konsoliderende etter kjemoterapi uansett histologisk entitet og skal alltid vurderes dersom det er affeksjon av ben og/eller det foreligger resttumor etter kjemoterapi

Palliativ strålebehandling

  • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle

 


Definisjoner

Målvolum

 

 

 

 

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (=Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

CTV (=Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (=Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer for CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

 

Målvolum for stråleterapi
GTV Opprinnelig tumor(minus ballongeffekt) for indolent NHL stadium I/II1,aggressive NHL stadium I/II1, HD stadium I/IIA

Resttumor for aggressive NHL stadium II2/IV, HD stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for utbredt sykdom/full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde deler av nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion.

ITV  CTV, dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

side av columna, i mellomvirvelskivene)

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL med ingen eller kort kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–5 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt et cetera. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser et cetera. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan da være nærmeste ikke-makroskopisk affiserte region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.


Forberedelser

  • Pasientene må ha vært vurdert av tannlege, og eventuell tannbehandling må avsluttes før fiksering og behandlingsstart
  • Dersom et eller begge øyne blir affisert må en vurdere om det foreligger sykdom som kan begrense dosen til et eller begge øyne
  • Pasientene fikseres med maske

Gjennomføring

CT-basert simulering

Behandlingen planlegges CT-veiledet .

  • Synlig tumor definerer GTV. Dersom det initialt er lokalavansert vekst med benet destruksjon brukes initialt tumorvolum før kjemoterapi i områder med benaffeksjon.
  • CTV genereres med 1 cm margin til GTV
  • Unngå varme områder i risikoorganer som øyne, chiasma opticum eller hypofyse ved kompliserte feltoppsett

CT doseplan, nese og bihuler 

Fraksjonering

Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsgivende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient. 

  • Ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17
  • Ved aggressive Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 20

Oppfølging

Risikoorganer

Slimhinner 

Akutt slimhinnetoksistet som mukositt i nese, munn og svelg under behandling og første tid etter behandlingen forekommer hos de fleste pasienter, og noen får uttalte plager.

Hud og hår 

Reversibel alopeci i bestrålte områder av hodet og kjeven (skjeggvekst) må påregnes. 

Linse, øyne, chiasma opticum, hypofyse

Ved felt mot øre-nese-halsgebetet kan disse organer få et visst dosebidrag som normalt vil ligge under toleransedosene for disse. Det er viktig å unngå utilsiktede hotspots i disse organer.

Tenner

Defekter bør utbedres adekvat før behandling for å forebygge senere osteoradionekrose. Forsiktighet bør utvises ved tannbehandling etter bestråling av kjeveregionene. 

Spyttkjertler

Varig munntørrhet må påregnes ved feltoppsett som inkluderer begge ørespyttkjertler. Dersom dette unngås blir plagene ofte moderate på sikt.

Halskar 

Etter strålebehandling mot halskar er det påvist en viss økt risiko for cerebrovaskulære komplikasjoner. 


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017