Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi av mesenteriale lymfeknuter ved malignt lymfom


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Indikasjoner

Mesenteriale lymfeknuter utgjør en egen lymfeknuteregion i Ann Arbor klassifikasjonen. Regionen er dog stor i utbredelse og lesjoner i mesenteriet kjennetegnes av stor intern bevegelighet.

Kurativ strålebehandling

  • Begrensede stadier av Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) med affeksjon i mesenteriet er sjelden, og sentral infradiafragmal sykdom i seg selv en risikofaktor. Etter aktuelle retningslinjer vurderes disse pasientene gitt 4 ABVD kurer etterfulgt av konsoliderende strålebehandling mot involved field, men dette forutsetter at affiserte områder lar seg inkludere i et fornuftig strålefelt med adekvat margin. Dersom dette ikke er tilfelle, for eksempel på grunn av store tumormasser, nyrenes posisjon etc, bør kjemoterapi som ved avansert sykdom gis, og strålebehandling vurderes for eventuelle restlesjoner.
  • Ved lokaliserte stadier av nodulært lymfocyttrikt Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) uten risikofaktorer gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field") uten forutgående kjemoterapi. Dette forutsetter at affiserte områder lar seg inkludere i et fornuftig strålefelt med adekvat margin. Dersom dette ikke er tilfelle, for eksempel på grunn av store tumormasser, nyrenes posisjon etc, bør kjemoterapi som ved avansert sykdom gis, og strålebehandling vurderes for eventuelle restlesjoner.
  • Egne retningslinjer gjelder for barn og unge opp til 18 år med HL.
  • Ved resttumor av Hodgkin lymfom etter full kjemoterapi for avansert Hodgkin lymfom (6-8 ABVD, 8 BEACOPP eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot område med resttumor med margin. 
  • Ved lokaliserte stadier av aggressive lymfomer (stadium I-II1) gis konsoliderende strålebehandling etter kjemoterapi (CHOP-basert eller tilsvarende) mot opprinnelig tumoraffisert område med margin ("involved field"). Dette forutsetter at affiserte områder lar seg inkludere i et fornuftig strålefelt med adekvat margin. Dersom dette ikke er tilfelle, for eksempel på grunn av store tumormasser, nyrenes posisjon etc, bør kjemoterapi som ved avansert sykdom gis, og strålebehandling vurderes for eventuelle restlesjoner.
  • Ved resttumor av aggressive lymfomer etter full kjemoterapi (6-8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot resttumor med margin.
  • Ved indolente lymfomer med lokalisert sykdom (stadium I-II1) gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field"). Dette forutsetter at affiserte områder lar seg inkludere i et fornuftig strålefelt med adekvat margin. Dersom dette ikke er tilfelle, for eksempel på grunn av store tumormasser, nyrenes posisjon etc, bør kjemoterapi vurderes strålebehandling gis mot eventuelle restlesjoner.

Palliativ strålebehandling

  • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.


Definisjoner

Målvolum

 

 

 

 

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (=Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

CTV (=Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (=Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.
 

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Definisjon av marginer

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

 

Målvolum for stråleterapi
GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

Resttumor for ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV +  opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra 

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

side av columna, i mellomvirvelskivene)

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet. 

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.


Forberedelser

  • Pasienten ligger på ryggen og med armene langs siden
  • Sædbanking og eventuell nedfrysing av ovarialvev eller ovaropexi vurderes
  • Det kan være aktuelt med gonadeskjerming. Hos mannlige pasienter må det i så fall være god nok sprik mellom bena for plassering av gonadeskjerming (gonadeblokk eller blybelte).
  • Dersom det er usikkerhet om nyrenes funksjon, bør GFR med renografi bli gjort før simulering
  • For å lokalisere nyrene ved simulering kan det gjøres intravenøs urografi, og en kan vurdere om andelen nyre som må ligge innen feltet nødvendiggjør senere endringer av feltene etter f.eks. 18-20 Gy
  • Vurder behov for å markere biopsi arr/palpable forandringer med blytråd

Gjennomføring

Konvensjonell simulering

Direkte simulering av felt mot mesenteriale (og andre abdominale) lymfommanifestasjoner bør kun gjøres ved palliativ behandling med relativt kort siktemål for symptomlindring. En må regne med stor beveglighet av lesjoner i mesenteriet og lav treffsikkerthet ved gjennomlysning på simulator.

Ved direkte simulering legges feltgrenser med god nok margin til tumor for å dekke mikroskopisk vekst i tumorrandsonen (1 cm),  penumbra og set-up variasjon (minimum 1–1,2 cm) og antatt intern bevegliget. I tillegg kommer usikkerhet fordi en ved palpasjon eller gjennomlysning nærmest aldri kan avgrense tumorgrensene med særlig sikkerhet. Man må basere seg på informasjon fra radiologisk diagnostikk som overføres til simulatorbildet (f.eks. tumors relasjon til skjelettstrukturer).

Feltene kan ofte bli store.

CT-basert simulering

Behandlingen bør gjøres etter CT-veiledet doseplanlegging.

  • Aktuelt eller opprinnelig tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) definerer GTV.
  • CTV genereres med 1 cm margin i alle retninger, men begrenses ved kontaktflater der infiltrasjon ikke forventes, f.eks mot benstrukturer.
  • Det legges 2–3 cm margin for intern bevegelighet for ITV. ITV bør igjen begrenses, for eksempel er bevegeligheten inn mot de retroperitoneale strukturer som nyre og columna betydelig mindre enn i selve peritonealhulen.
  • Standard feltoppsett er anteroposterior strålegang, men i mange sammenhenger kan tumorutbredelsen i nyreregionen, sideforskjeller i nyrefunksjon o.l. nødvendiggjøre andre feltoppsett med bedre skjerming av friskt nyrevev, for eksempel skråstilte felt eller sidefelt. 

CT doseplan, mesenteriale lymfeknuter 

CT doseplan, paraaortalregion 

Gonadeskjerming

  • Gonader som ligger innenfor primærfeltet, men ikke innenfor målvolumet, skjermes med blokker i filterholderen eller ved bruk av mangbladskollimatoren. Ved Rikshospitalet HF har en tradisjonelt brukt dobbelt lag blyblokker, slik at de utgjør 10 halvverdilag. Den tidligere brukte standardblokk for scrotum (hos menn) og blære (både kvinner og menn) er ikke lenger i bruk. Bladene fra mangebladskollimatoren kan eventuelt forsterkes med ekstra blylag for å gi samme effekt.
  • For jenter og kvinner i fertil alder må en vurdere om det er behov for skjerming av ovarier. Dette kan bety at en på forhånd utfører en ovaropexi, der ovariene flyttes ut av det lille bekken eller inn i midtlinjen bak uterus ved kirurgi. Kun slik vil en i noen tilfelle kunne få ovariene ut av målvolumet. Operasjonsclips bør etter ovaropexi avsløre ovarienes posisjon.
  • I tillegg til nevnte skjerming er det viktig å vurdere bruk av nærskjerming mot spredt stråling, som hovedsakelig oppstår i filterholderen og mangebladskollimatoren. Dette gjelder både for gonader som ligger i primærfeltet men er skjermet med blokker eller mangebladskollimator og for gonader som ligger utenfor men nær primærfeltet. Ved Oslo universitetssykehus HF brukes i dag blybelte for å trekke scrotum vekk fra feltet ved unilateral bestråling i bekkenregionen, i tillegg en gonadeskjerm festet til behandlingsbordet. Ved symmetrisk bestråling i bekkenregionen brukes scrotumkopp (5 mm bly under og på siden av scrotum) med 4 cm blyblokk over. Ovariene skjermes mot spredt stråling dersom de ligger i primærfeltet eller nær dette ved bruk av gonadeskjerm festet til behandlingsbordet. 

Fraksjonering

Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsvisende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient. 

  • Ved Hodgkin lymfom stadium I-IIA uten risikofaktorer: 2Gy-x 10
  • Ellers for Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17
  • Ved kurativ behandling av indolente Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
  • Ved aggressive Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 20
  • Ved store abdominalfelt der doser til nyrene er begrensende kan fraksjonering 1,2 Gy x 15-16 eller 1,5 Gy x 12-13 vurderes

Oppfølging

Risikoorganer

Risikoorganer er blant annet avhengig av tumors lokalisasjon i abdomen og størrelse på strålefeltene

Ventrikkel og tarm

Kvalme forventes hos de aller fleste og kvalmeforebyggende tiltak bør startes før 1. fraksjon. Dyspepsi, diare og smerter kan være tegn på mucositt i ventrikkel og tarm, ulcerasjoner og perforasjon kan forekomme.

Urinveiene

ilfeller av stråleindusert cystitt kan forekomme. I avhengighet av dose til nyrene kan nyrefunksjonsinnskrenkning og renalt betinget hyerponi forekomme på sikt.

Benmarg

I avhengighet av benmargsfunksjon kan fall i tellinger forekomme under og i ukene etter behandling. Regelmessig kontroll kan være nødvendig i dette tidsrom.

Gonader

Det skal legges stor vekt på å redusere dosen til gonader best mulig for å bevare fertilitet. Sikker prevensjon under behandling er nødvendig, og anbefales av flere frem til det er gått et år etter denne.

Sekundær kreft

Også bestråling under diafragma er forbundet med økt risiko for senere kreft i organer innenfor eller nær strålefeltene


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017