Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi av mediastinum og lungehilus ved malignt lymfom


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

I Ann Arbor Klassifikasjonen er mediastinum en region, og skilles fra hiluslymfeknutene på hver sin side.

For strålebehandling er det naturlig å se på mediastinum som

  • En øvre region ovenfor carina
  • En midtre region rundt carina som inkluderer tracheobronkiale og bronkopulmonale lymfeknuter (altså lungehilus på begge sider)
  • Lymfeknuter rett subcarinalt og ved basis cordi
  • Bakre/nedre region med lymfeknuter tydelig nedenfor carina beliggende bak hjertet lang øsophagus, aorta descendens, thoracalcolumna og i de cardiophreniske vinklene 

Lymfomaffeksjon i mediastinum forekommer gjerne som store konglomerattumorer, i nær relasjon til hjertet. Ved siden av affeksjon i midtre og bakre mediastinum forekommer parakardial affeskjon langs og i pericard ventralt, ventrolateralt på høyre eller venstre side og i de cardiophreniske vinklene. Lymfomaffeksjon nær hjertet er ofte en stor utfordring for planleggingen av stråleterapi.

Indikasjoner

Kurativ strålebehandling

  • Ved lokaliserte stadier av klassisk Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) gis strålebehandling mot opprinnelig tumoraffisert område med margin (”involved field”) etter kjemoterapi (ABVD eller tilsvarende). Initialt tumorvolum før kjemoterapi er avgjørende for feltutforming, men det er viktig å ta høyde for skrumpning etter kjemoterapi der lungen var skjøvet til side, men ikke infiltrert av lymfom, før kjemoterapi (ballongeffekten).
  • Ved lokaliserte stadier av nodulært lymfocyttrikt Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) uten risikofaktorer gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field") uten forutgående kjemoterapi. Isolert affeksjon av NLPHL i mediastinum er sjelden.
  • Egne retningslinjer gjelder for barn og unge opp til 18 år med Hodgkin lymfom
  • Ved resttumor av Hodgkin lymfom etter full kjemoterapi for avansert Hodgkins lymfom (6-8 ABVD, 8 BEACOPP eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot område med resttumor med margin
  • Ved lokaliserte stadier av aggressive lymfomer (stadium I-II1) gis konsoliderende strålebehandling etter kjemoterapi (CHOP-basert eller tilsvarende) mot opprinnelig tumoraffisert område med margin ("involved field"). Initialt tumorvolum før kjemoterapi er avgjørende for feltutforming, men det er viktig å ta høyde for skrumpning etter kjemoterapi der lungen var skjøvet til side, men ikke infiltrert av lymfom, før kjemoterapi (ballongeffekten).
  • Ved resttumor av aggressive lymfomer etter full kjemoterapi (6-8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot resttumor med margin
  • Mediastinaltumores ved lymfoblastlymfomer/ALL, ved Bukitts lymfom og primært mediastinal B-celle lymfomer vurderes alltid for strålebehandling, selv etter intensiv kjemoterapi, da gjerne bestrålt mot opprinnelig tumor volum i kraniokaudal retning, men med hensyn til ballongeffekten i transversalplanet.
  • Ved indolente lymfomer med lokalisert sykdom (stadium I-II1) gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field")

Palliativ strålebehandling

  • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle

Definisjoner

Målvolum

 

 

 

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (=Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

CTV (=Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (=Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

 IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Definisjon av marginer

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

 

 

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier. 

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

 

 

Målvolum for stråleterapi
GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

Resttumor for ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

GTV + 1cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser

Legges 1cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

side av columna, i mellomvirvelskivene)


Forberedelser

  • Dersom store deler av lunge eller hjerte inkluderes i strålefelt, bør lunge- og hjertefunksjonstesting vurderes forut for behandling
  • Fiksering av pasienter for strålebehandling av mediastinum avhenger av hvilke andre regioner som også skal behandles og om behandlingen gjennomføres CT-doseplanlagt
  • Ved bestråling også av deler av hals brukes fortrinnsvis 3- eller 5-punkts maske
  • Ved samtidig bestråling av aksille fikseres med arm abdusert 90º dersom det skal simuleres konvensjonelt, for CT-doseplanlagt behandling velges enten wingboard eller 5-punkts maske med armer lett abdusert langs overkroppen
  • Hos kvinner bør en ved fiksering sørge for at brystene kommer mest mulig utenfor strålefeltene
  • Palpable forandringer eller arr vurderes markert med blytråd

 


Gjennomføring

Konvensjonell simulering

Ved direkte simulering bør den kraniokaudale utbredelsen av strålefelt i mediastinum individualiseres, slik at tumors utbredelse (initialt eller etter kjemoterapi) dekkes med riktig margin til feltgrense i kraniokaudal retning. Avhengig av tumors kraniokaudale utbredelse bør feltgrense ha 3–4 cm margin til initialt tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 2–3 cm margin til resttumor etter full kjemoterapi ved utbredt sykdom.

Dersom øvre mediastinum er med i strålefeltet, er det av og til nødvendig å inkludere fossa supraclavicularis bilateralt for å få adekvat margin til makrotumor.

Selv etter begrenset kjemoterapi er det alltid det aktuelle tumorvolum etter kjemoterapi som definerer margin ut i lunge, ikke initialt volum (ballongeffekten).  Mediastinum strålebehandles alltid i sin fulle bredde i de nivåer som inkluderes, og dersom hilusnivå inkluderes, tas de tracheobronchiale og brochopulmonale lymfeknutene også med. Dette betyr at feltgrensene lateralt ligger 1,5–2 cm ut i lungevev, og følger hiluskonturene på simulatorbildet (se kappefelt). Dersom tumor utbredelsen ligger på en side av hjertet eller i kardiofrenisk vinkel på en side, bør inntegning ta høyde for dette, slik at mest mulig av hjertet skånes. Om det har vært tumorutbredelse i thoraxveggen, og dette er med i det initiale tumorvolum som skal bestråles, må feltbredden tilpasses, eventuelt må det skjøtes mot elektronfelt (økt lungebestråling).  

CT-basert simulering

  • Aktuelt eller opprinnelig tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) definerer GTV.
  • CTV genereres ved margin i kraniokaudal retning 2 cm (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 1 cm (resttumor etter full kjemoterapi). 1 cm margin til CTV i transversalplanet, og CTV tegnes slik at hele glandelregionen inkluderes i de nivåer som bestråles. Dersom det ikke er innvekst i lunge eller skjelett begrenses CTV ved like anatomiske barrierer.
  • Dersom lungehilus er med i CT-snitt hvor CTV tegnes inn, bør også hilusregionene inkluderes i CTV. Bakgrunnen for dette er at kantresidiver i hilusområdene ellers kan bli vanskelige å behandle på nytt. Det er viktig å være klar over at større deler av hilus synes på CT enn på et gjennomlysningsbilde, og liberal inntegning av hilusregionene kan resultere i svært brede mediastinalfelt.
  • ITV genereres med margin til CTV opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm i transversalplanet ut i frisk lunge.
  • Et alternativ er først å definere ønskede feltgrenser i coronalsnitt på CT-doseplanprogrammet i henhold til de retningslinjer som gjelder for direkte simulering. En kan deretter generere et ITV ved å trekke fra margin for setup-variasjon og penumbra (1–1,2 cm). Dette ITV kan om nødvendig modifiseres i henhold til den individuelle problemstilling.
  • Ved vurdering av feltoppsett og doseplan er det viktig å kontrollere de endelige feltene i beams eye view da disse ofte kan bli utilsiktet store.
  • Standard feltoppsett er felter forfra og bakfra, da slike oppsett unngår å fordele dosen til større volumer av friskt vev.
  • Støpte lungeblokker kan gi mindre dose til lunge enn bruk av bladene på mangeblads kollimatorer med standard bladbredde på 0,5-1 cm. Støpte blokker kan være nødvendig også når aksiller er med i strålefeltet.
  • Ved vurdering av dose-volum-histogrammer bør en tenke på at samlet dose til hjerte ofte er liten, men at de kritiske strukturene i klaffenivå/avgang av coronararteriene ofte får full terapeutisk dose. Dette gjør at betraktninger rundt bestråling av partielle volumer av hjertet og tolerabilitet kan ha begrenset nytteverdi mht å forutsi senere hjertesykdom.
  • Tilfeller med lymfom parakardialt, der standard anteroposterior strålegang vil gi store doser til hele hjertet, kan representere en utfordring. Individuell tilpasset inntegning, der mest mulig av hjertet holdes utenfor ITV, er nødvendig. Selv om avstand til feltgrensen fra tumor bør ligge på 2 cm, lar det seg som regel gjøre å holde i hvert fall deler av venstre ventrikkel utenfor strålefeltene. Slike pasienter er også sannsynligvis kandidater for mer avanserte feltoppsett og kan muligens profitere på IMRT. 

CT doseplan, mediastinum og lungehilus  

CT doseplan, halsregion og fossa supraclavicularis  

CT doseplan, aksilleregion  

Fraksjonering

Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsgivende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient.

  • Ved Hodgkin lymfom stadium I-II A uten risikofaktorer: 2 Gy x 10
  • Ellers ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17
  • Ved kurativ behandling av indolente Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
  • Ved aggressive Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 20
  • Ved restlesjoner etter CHOP basert kjemoterapi med større doser av antracykliner, annen intensiv kjemoterapi og HMAS (for eksempel ved Hodgkin lymfom, primært mediastinal B-celle lymfomer, lymfoblastlymfomer/ALL eller Burkitt lymfom) vurderes lavere enn de nevnte doser som tilstrekkelig i enkelt tilfeller

Oppfølging

Risikoorganer

Slimhinner 

Akutt slimhinnetoksistet som mukositt i spiserør under og første tid etter behandlingen forekommer hos de fleste pasienter, og noen får uttalte plager.

Benmarg

Avhengig av benmargsfunksjonen kan fall i tellinger forekomme, og disse bør måles hos utsatte pasienter under og kort tid etter behandlingen.

Skjodbruskkjertel

Vel halvparten av lymfompasientene med strålebehandling mot hals utvikler i løpet av år hypothyreose. Livslang årlig kontroll av thyreoideastatyus er indisert. Kreft i skjoldbruskkjertelen kan forekomme etter strålebehandling.

Lunge

Subakutt strålepneumonitt i løpet av de første månedene etter behandling kan forekomme. Bestrålte områder av lungene vil ofte vise fibrose på lengre sikt.

Hjerte

Pasienter har økt kardiovaskulær morbiditet etter bestråling som innbefatter hjerteklaffeområdet og/eller deler av myokard. Klaffefeil, koronar hjertesykdom, hjertesvikt og konstriktiv perikarditt er de vanligste følgene. Disse følgene er spesielt godt kjent for pasienter med tidligere kappefeltbestråling for Hodgkin lymfom. Gjeldende norske retningslinjer anbefaler årlig kontroll hos fastlegen fra 10 år etter behandling for disse pasientene. Fokus ligger på reduksjon  av andre risikofaktorer (røyking, overvekt, hyperkolestrolemi, høyt blodtrykk, fysisk inaktivitet. Pasientene bør sterkt frarådes å røyke.

Sekundær kreft

For pasienter med kappefelt for Hodgkin lymfom er det en tydelig økt risiko for sekundær kreft, spesielt i organer som mottar fulle terapeutiske doser. Brystkreft, lungekreft, skjoldbruskkjertelkreft, sarkomer og hudkreft/føflekkreft er blant de vanlige formene. Sekundær kreft utgjør den vesentligste årsak til økt dødelighet for pasienter som kurerers for Hodgkin lymfom med stråleterapi. For yngre kvinner med kappefeltbestråling i alder under 35 år anbefales årlig mammografi fra cirka 8 år etter strålebehandlingen ble gitt. For pasienter med andre lymfomer, strålefelt kun mot mediastinum og for andre kreftformer eksisterer ingen definerte oppfølgningsrutiner. Pasientene bør sterkt frarådes å røyke.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017