Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi av lunge ved malignt lymfom


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Indikasjoner

Lungene er oftest affisert av lymfom som ledd i utbredt sykdom, og gjerne da med flere lesjoner i lungene. Dette gjelder både for Hodgkin lymfom og alle former for Non-Hodgkin lymfom. I de fleste tilfeller vil pasientene være kandidater for kjemoterapi primært som ved utbredt sykdom. Ved restlesjoner vil det i noen tilfeller være aktuelt å vurdere strålebehandling. Da toleransen for ioniserende stråler for hele lungen ligger i underkant av 18–20 Gy (TD5/5 med hensyn til lungesvikt) vil bestråling av hele organet være vanskelig dersom en ønsker å gi doser som ved maligne lymfomer for øvrig. Derfor gis kun unntaksvis konsoliderende strålebehandling mot en hel lunge eller begge lunger, og da med lavere fraksjonsstørrelser og totaldose enn ellers ved lymfomer. Primært ekstranodal affeksjon i lunge med kun en lokalisert fokal lymfommanifestasjon (tenkt stadium PeI) er svært sjelden, og selv da må en vurdere om slike tilfeller ikke bør behandles som utbredt sykdom og om kirurgi skal velges som lokalbehandling i et kurativt opplegg.

Kurativ strålebehandling

  • Restlesjoner etter kjemoterapi for det respektive lymfom der det kliniske bildet tilsier at man bør konsolidere kjemoterapieffekten i lungene. Dette kan gjelde f.eks. for pasienter med residiv av aggressive lymfomer eller Hodgkin lymfom som behandles med kurativ intensjon, og der lungemanifestasjonene (eventuelt sammen med mediastinale residivmanifestasjoner) dominerer det kliniske bildet. 
  • For pasienter med Hodgkin lymfom under 18 år og som har lungeaffeksjon inngår strålebehandling av lunger i primærbehandlingen for selekterte pasienter etter retningslinjer i protokoll GPOH-HD-95.   
  • Primært ekstranodal affeksjon i lungen med lokalisert fokal lymfomutbredelse (tenkt stadiumPeI) er svært sjelden. Dersom slikt forekommer, må en likevel vurdere om slike tilfeller bør behandles som utbredt sykdom med egnet kjemoterapi og om kirurgi skal velges som lokalbehandling i et kurativt opplegg.

Palliativ strålebehandling

  • Palliativ strålebehandling av hele eller begge lunger er nærmest aldri indisert

Definisjoner

Målvolum

 

 

 

 

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (=Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

CTV (=Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (=Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

 IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Definisjon av marginer

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

 

Målvolum for stråleterapi
GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

Resttumor for ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

side av columna, i mellomvirvelskivene)

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

 

 

 


Forberedelser

  • Vurder om lungefunksjon må utredes før strålebehandling startes. Dette kan uansett være nyttig for senere oppfølging.
  • Ved konvensjonell simulering ligger pasienten som ved kappefelt med armene abdusert 90°, eller armene langs siden men godt ut fra overkroppen.
  • For CT-basert planlegging ligger pasienten med armene ned langs siden men så godt ut fra overkroppen som mulig. Fiksering i wing-board er et mulig alternativ.

Gjennomføring

Konvensjonell simulering  

  • Et stort felt stilles inn slik at feltgrensene dekker alle andeler av lungen/lungene ved både vanlig ekspirasjon og inspirasjon. Det bør være god nok margin til lungevev for å dekke set-up variasjon og penumbra, altså minimum 1,5–2 cm.
  • Bakre sinus lar seg best identifisere ved å ta sidebilder på simulator. Øvre del av milt og lever vil alltid være med i strålefeltet.
  • Ved unilateral lungebestråling uten mediastinum bør feltgrensen ligge på samme side av medulla i bløtvevet i mediastinum. Hos barn bør en forsøke å få en symmetrisk bestråling av thorakalcolumna for å unngå vekstskjevheter. 

CT-basert simulering

Lungebestråling kan også gjøres CT doseplanlagt.

  • Begge lunger og hele mediastinum tegnes inn på innsiden av thoraxveggen som et CTV.
  • Får å ta høyde for respirasjonsbevegelser må det legges 1 cm margin til ITV i transveralplanet og 1–2 cm kraniokaudalt (ITV1).
  • Eventuelle strukturer i mediastinum som skal behandles samtidig med en annen fraksjonering må defineres som et eget ITV (ITV2).
  • Eventuelt større fraksjonsdoser enn det lungene får må gis som konkomittant boost. Dosering til ITV1 er da for eksempel 1,2 Gy x 10 og til ITV2 1,75Gy x 17, der 0,55 Gy gis til ITV2 som konkomittant boost ved de første 10 fraksjonene, og ITV2 alene får 1,75 Gy ved de siste 7 fraksjonene.
  • Feltoppsett bør kontrolleres ved gjennomlysning på simulator for å sikre at lungene dekkes både i in- og ekspirasjon som ved konvensjonell simulering.

 CT doseplan, lunge  

Fraksjonering

Totaldosen til hele eller større deler av lungen bør ikke overstige 15 – 18 Gy. Vanlig dose/fraksjonering senere år ved Oslo universitetssykehus HF har vært, avhengig blant annet av forutgående kjemoterapi/høydose behandling, 12 eller 15 Gy i 1,2–1,5 Gy fraksjoner.

Oftest skal det gis bilateral lungebestråling samtidig med bestråling av mediastinum. Mediastinum skal da gjerne skal ha 1,75–2 Gy per fraksjon og høyere totaldose 30–40 Gy. Dette oppnås ved å bruke lungefiltre som tillater full fraksjonsdose 1,75–2 Gy mot mediastinum, men reduserer dosen mot lunge til 1,2 –1,5 Gy ved hver fraksjon eller ved å gi mediastinalbestråling som konkomittant boost etter at fraksjonsdosen mot lunger er gitt. Mediastinum må ofte få flere fraksjoner etter at lungebestrålingen er avsluttet. Ved beregning av lungedosene må lungekorreksjonsfaktor benyttes.


Oppfølging

Risikoorgan

Lunge

Fare for akutt og subakutt pneumonitt under og i månedene etter behandling samt kroniske lungefunksjonsforstyrrelser. Røntgen thorax bør tas etter avsluttet behandling og ved pulmonale symptomer under og i månedene etter behandling. CT-Thorax er mer sensitivt for å vise strålereaktive forandringer. Stråleindusert pneumonitt behandles med steroider i samråd med lungelege.

Lungefibrose og lungesvikt kan forekomme på lengre sikt.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017