Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi av lever ved malignt lymfom


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Indikasjoner

Lever er oftest affisert av lymfom som ledd i utbredt sykdom, og gjerne da med flere lesjoner eller diffus utbredelse i leveren. Dette gjelder både for Hodgkin lymfom og alle former for Non-Hodgkin lymfom. I de fleste tilfeller vil pasientene være kandidater for kjemoterapi primært som ved utbredt sykdom, og kun isolerte restlesjoner vil være aktuelle for strålebehandling. Primært ekstranodal affeksjon i leveren med kun lokalisert fokal lymfomutbredelse i lever er svært sjelden, og selv da må en vurdere om slike tilfeller ikke bør behandles som utbredt sykdom. Da toleransen for ioniserende stråler for hele leveren sannsynligvis ligger i underkant av 30 Gy (TD5/5 med hensyn til leversvikt) vil bestråling av hele organet være vanskelig dersom en ønsker å gi doser som ved maligne lymfomer for øvrig. Bestråling av opptil 1/3 av leveren er derimot som regel mulig med doser opptil 50 Gy.

Kurativ strålebehandling

  • Isolerte restlesjoner etter kjemoterapi for det respektive lymfom kan egne seg for konsoliderende strålebehandling
  • Primært ekstranodal affeksjon i leveren med lokalisert fokal lymfomutbredelse  i lever (stadium PeI) er svært sjelden. Dersom slikt forekommer må en likevel vurdere om slike tilfeller bør behandles som utbredt sykdom med egnet kjemoterapi og strålebehandling kun mot eventuelle restlesjoner.

Palliativ strålebehandling

  • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle
  • Som palliativ behandling kan mindre doser mot hele leveren vurderes ved lokal symptomer (f.eks utbredt leveraffeskjon med kapselsmerter)

Definisjoner

Målvolum

 

 

 

 

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (=Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

CTV (=Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (=Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

 IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Definisjon av marginer

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

 

Målvolum for stråleterapi
GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser Legges utenpå ITV for setupmargin og penumbra

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

side av columna, i mellomvirvelskivene)

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Rikshospitalet HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

 

 

 


Forberedelser

  • Leverfunksjon bør vurderes før behandling i forhold til planlagt bestrålt volum.
  • En eller begge nyrer vil som regel delvis eller helt affiseres av behandlingen, og kontroll av nyrefunksjon (totalt og hver side for seg, for eksempel ved GFR med renografi) kan utføres før behandling.

 


Gjennomføring

Konvensjonell simulering

Direkte innsilling på simuator kan være aktuelt for palliative opplegg for å komme raskt igang med behandling.

  • Gjennomlysningsbilde, palpasjonsfunn eller ultralydundersøkelse med margering av levergrenser på buken kan være nyttig for å avgjøre feltgrenser
  • Da lever beveger seg ved respirasjon er god margin i alle faser av respirasjon nødvendig

CT-basert simulering

Behandlingen gjøres CT-doseplanlagt ved kurativ behandling av restlesjoner.

  • Restlesjon etter kjemoterapi utgjør GTV og CTV genereres med 1 cm margin
  • Da lever beveger seg ved respirasjon er min. 1-2 cm margin til ITV fornuftig i kraniokaudal retning mens 1 cm er nok i transversalplanet

Fraksjonering

Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. 

  • Ved HL: 1,75 Gy x 17
  • Ved indolente NHL: 2 Gy x 15
  • Ved aggressive NHL: 2 Gy x 20
  • For palliativ behandling må fraksjonering og totaldose tilpasses den individuelle pasient og forsiktighet utvises, spesielt dersom det er mistanke om ekstramedullær hematopoiese i lever. 

Oppfølging

Risikoorganer

Lever

Leverprøver bør kontrolleres under og de første ukene etter behandling.

Ventrikkel og tarm

Dersom deler av ventrikkel eller tarm er med i feltene kan kvalme forventes hos de aller fleste og kvalmeforebyggende tiltak bør startes før 1. fraksjon. Dyspepsi, diare og smerter kan være tegn på mucositt i ventrikkel og tarm, ulcerasjoner og perforasjon kan forekomme.  

Benmarg

Ved ekstramedullær hematopoiese i lever vil strålebehandling av lever tenkes å kunne gi  kraftig fall i tellinger under og i ukene etter behandling. Regelmessig kontroll nødvendig i dette tidsrom. Forsiktighet bør utvises i forhold til fraksjonstørrelse, antall fraksjoner per uke og totaldose i slike tilfeller.

Nyre

I avhengighet av dose til nyrene kan nyrefunskjonsinnskrenkning og renalt betinget hypertoni forekomme på sikt. 


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017