Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi med kappefelt ved malignt lymfom


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Et standard kappefelt dekker alle større lymfeknutestasjoner over diafragma. Kappefelt har sitt opphav som "extended field" behandling av supradiafragmal utbredelse ved Hodgkin lymfom. 

Standard kappefelt brukes i dag sjelden, men mange langtidsoverlevere av HL har fått denne behandlingen. Mange eksempler på "involved field" strålebehandling over diafragma kan dog ses som utsnitt av et kappefelt. Videre forekommer felt med størrelse nært opp til et kappefelt  også som "involved field" bestråling i noen sammenhenger den dag i dag. Som for omvendt Y-felt er det derfor nyttig å kjenne prinsippene for innstilling av et kappefelt.   

  • ”Høyt kappefelt" inkluderte behandling av øvre cervikale lymfeknuter (preauriculære og eventuelt retroauriculære lymfekuter) og Waldeyers ring (inkludert i såkalt "tonsillefelt").
  • ”Lavt kappefelt” inkluderer submentale, submandibulære og nuchale lymfeknuter som de øverste stasjoner. Øvre feltgrense var i nivå hakespiss og bunnen av bakre skallegrop.
  • "Minimantel" var betegnelsen på felter der mediastinum kunne utelates

Definisjoner

For definisjon av målvolum og utforming av strålefelt benyttes ofte engelske uttrykk uten god oversettelse til norsk. Følgende definisjoner er delvis basert på StrålevernRapport 2003:13, som igjen referer til ICRU50 og 62 samt NACP.

GTV (Gross Tumor Volume, Tumorvolum)

Dette er den palpable eller synlige utstrekning av malign vekst i øyeblikksbildet.  

CTV (Clinical Target Volume, Tumorvolum)

Dette er det vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom i øyeblikksbildet.  

ITV (Internal Target Volume, Målvolum)

Dette er det volum som inneholder CTV pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og eventuelle endringer av CTV. KVIST utvalget angir i StrålevernRapport 2003:12 at ITV vil være det naturlige volum en ønsker å gi en rekvirert dose, og at dette således i de fleste tilfeller er minimumskravet for planlegging av behandlingen. Dette er en norsk tilnærming, og mulig ikke helt konform med alle internasjonale standarder.  

PTV (Planning Target Volume, Planleggingsvolum)

Dette er et geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjon i pasientopplegging og feltinnstilling (ytre bevegelser).  

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer for CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

 

Målvolum for stråleterapi
GTV Opprinnelig tumor (minus ballongeffekt) for indolent NHL stadium I/II1,aggressive NHL stadium I/II1, HD stadium I/IIA

Resttumor for aggressive NHL stadium II2/IV, HD stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for utbredt sykdom/full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde deler av nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion.

ITV CTV, dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra 

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

side av columna, i mellomvirvelskivene)

 

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL med ingen eller kort kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–5 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt et cetera. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (skjoldbruskkjertel, magesekk, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser et cetera. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan da være nærmeste ikke-makroskopisk affiserte region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssukehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved all norske stråleterapisentra.


Forberedelser

  • Pasienten må ha vært hos tannlege, og eventuell tannbehandling må være avsluttet før fiksering og simulering.
  • Pasientene er fiksert i ryggleie liggende på vaccfix og med maske. Det er viktig å påse at det er tilfredsstillende hakestrekk (5° overstrekk i mandibelen). Armer i abdusert stilling 90° ved bestråling av aksiller, armer rotert oppad ved lavt kappefelt, rotert nedad når tonsillefelt skal skjøtes.
  • Hos kvinner skal en forsøke å fiksere mammae best mulig under lungeblokker
  • En vurderer å markere palpable lymfeknuter eller biopsiarr med blytråd for å gjenfinne disse på simulatorfilm.
  • Felt som ligner kappefelt kan være aktuelle for CT-doseplanlagt behandling. Fiksering med armer abdusert 90° er ikke mulig i CT-maskinene. Det kan brukes fiksering med armene over hodet i wing-board eller armene lett abdusert langs overkroppen. Problemet med lett abduserte armer er reproduserbarheten av armens posisjon, men en 5-punkts maske med fiskering i skulderpartiet vil muligens gi bedre stabilitet. På grunn av hudfolder kan hudreaksjoner muligens bli et større problem med doser opp mot 40 Gy. Det kan ikke gis sidefelt mot hode eller hals dersom armene er fiksert over hodet med wing-board.

Gjennomføring

Konvensjonell simulering

Lavt kappefelt

  • Et stort felt (opptil 50 x 50 cm) stilles inn med kranielle grense 1 cm ovenfor kjevevinkelen, dette representer ved god hakestrekk en linje som går fra hakespissen, under øregangen og til bunnen av bakre skallegrop. Dersom det er synlig tumor i dette området må en høyere feltgrense vurderes (mer av munnhulen og bakhodet inkluderes). Alternativet er en feltgrense kaudalt for palpabel tumor med skjøt til tonsillefelt (sidefelt mot periaurikulære lymfeknuter og Waldeyers ring) utenfor makrotumor.
  • Kaudale feltgrense ved Th10/11.
  • Dersom det skal skjøtes mot tonsillefelt eller senere paraaortalfelt/omvendt Y-felt må feltgrenser plasseres slik at skjøtflytt blir mulig, men skjøt ikke blir gående gjennom makroskopisk affiserte områder. Dette må planlegges ved simulering, og fysiker konsulteres.
  • Feltgrenser til siden må gå utenfor thoraxveggen og et stykke ut på humerus, slik at laterale deler av aksillen dekkes godt.
  • Plassering av blokker defineres.
  • Standard er larynxblokk over strupehodet i forfeltet og medullablokk over cervicalcolumna i bakfeltet. Larynxblokk og medullablokk bør eventuelt utelates ved cervicale tumores nær midtlinjen.
  • Lungeblokker, humerusblokker og aksilleblokker brukes i begge felt. Lungeblokker tegnes ca. 0,5–1 cm innenfor thoraxveggene lateralt, følger underkant av 4 ribbe (for å dekke infraclaviculære regioner) og skal følge konturen for øvre mediastinum og hilus med 1,5–2 cm margin inn i lungeparenchymet. Blokkene følger ikke hjerteskyggen på venstre side, men svinger inn under hilus, slik at venstre ventrikkel og lunge foran og bak hjertet skjermes.
  • Humerusblokker tegnes fra sentrum av caput humeri og dekker deler av caput og halve humerusskaftet innenfor strålefeltet. Dette tillater bestråling av laterale og apikale deler av aksillen.
  • Bløtvev og lunge kaudalt for aksillen skjermes med aksilleblokk (typisk i nivå med mamillen).
  • Inntegning av blokker kan variere dersom tumors utbredelse tilsier dette, f.eks kan tumorinnvekst i fremre thoraxvegg nødvendiggjøre at større deler av fremre thoraxvegg må inkluderes.
  • For mange pasienter er det aktuelt å blokke ut store deler av nedre mediastinum under hele eller deler av behandlingen for å redusere dosen til hjertet og hjerteklaffenivå.

CT doseplan, halsregion og fossa supraclavicularis

CT doseplan, aksilleregion

Tonsillefelter ved høyt kappefelt

  • Tonsillefeltene (som egentlig dekker store deler av Waldeyers ring, også kalt preaurikulærfelt) innstilles på simulator som motgående felt mot preaurikulære lymfeknuter og store deler av Waldeyers ring. Ved behandling mot høyt kappefelt gis det kappefelt i kombinasjon med sidefelt i denne regionen. Kappefeltet stilles standardmessig inn slik at krysningspunktet for feltgrensene i for- og bakfeltet ligger i et frontalplan gjennom øregangen.  Ved bestråling mot tonsillefelt blir sidefeltene liggende helt eller delvis foran dette frontalplanet.
  • Innstilling av grenser for tonsillefelt er standardmessig midt i sinus sphenoidalis som øvre grense (obs sella turcica med hypophysen samt orbitae), fremre grense bak tannrekken i over og underkjeven og nedre grense skjøtet mot øvre grense av kappefeltet. Bakre grense er standardmessig foran ytre øregang, men kan ligge bak øregangen i enkelte situasjoner.
  • Ved skjøt mot tonsillefelt plasseres skjøt etter en utarbeidet standard i samråd med fysiker. Nedre grense for tonsillefelt med skjøt bør ikke gå i makrotumor, og ved høy cervical lymfadenopati må denne derfor flyttes kaudalt sammenliknet med standard høyt kappefelt. Sidefeltene må da inneholde submandibulære og occipitale knuter.
  • Ved skjøt lengre ned på halsen mot utvidete sidefelt må skjøt og skjøtflytt likeledes planlegges ved simulering.
  • I dag er det sjelden aktuelt med hele kappefelt skjøtet mot tonsillefelt eller større sidefelt mot Waldeyers ring og øvre cervicale lymfeknuter. Som regel tillater den samlede feltstørrelsen bruk av isosentrisk teknikk med halvblender, hvilket omgår skjøtproblematikk. Sidefeltene med Waldeyers ring samt periaurikluære, submandibulære og occiptiale lymfeknuter gis da kranialt for sentralstrålen fra side til side, hals og andre kaudale regioner strålebehandles med anteroposterior retning kaudalt for sentralstrålen. 

CT-basert simulering

Kappefelt lar seg ikke direkte overføre til CT basert simulering, da CT-maskiner ikke tillater abduksjon 90° i skulderledd. Involved field strålebehandling med størrelse som modifisert kappefelt kan dog forekomme, og det kan være aktuelt å bruke CT-veiledet planlegging av disse.

  • Aktuelt eller opprinnelig tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) definerer GTV.
  • CTV genereres ved margin i kraniokaudal retning 2 cm (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av Hodgkin lymfom og aggressive Non Hodgkin lymfom) eller 1 cm (resttumor etter full kjemoterapi). 1 cm margin til CTV i transversalplanet, og CTV tegnes slik at hele glandelregionen inkluderes i de nivåer som bestråles. I aksiller krever flere doseplanprogrammer at en bruker separate CTV på høyre og venstre side, der disse ikke henger sammen med CTV i mediastinum.
  • Inntegning av Waldeyers ring, halslymfeknuter, aksiller, infraclavicuærregionene og mediastinum er angitt i egne prosedyrer. 
  • Margin til ITV i transversalplanet mediastinum er opptil 1 cm i kraniokaudal retning og opptil 0,5 cm i transversalplanet. På hals og i aksiller legges ingen margin for intern bevegelighet.
  • Et alternativ er først å definere ønskede feltgrenser i coronalsnitt på CT-doseplanprogrammet i henhold til de retningslinjer som gjelder for direkte simulering.  En kan deretter generere et ITV ved å trekke fra margin for setup-variasjon og penumbra (1–1,2 cm). Dette ITV kan om nødvendig modifiseres i henhold til den individuelle problemstilling.

Fraksjonering

Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsvisende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient.

  • Ved Hodgkin lymfom stadium I-IIA uten risikofaktorer: 2 Gy x 10. 
  • Ellers ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17.
  • Ved kurativ behandling av indolente Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
  • Ved aggressive Non Hodgkin lymfom : 2 Gy x 20.

Oppfølging

Risikoorganer

Slimhinner 

Akutt slimhinnetoksistet som mukositt i munn, svelg og spiserør under behandling og første tid etter behandlingen forekommer hos de fleste pasienter, og noen får uttalte plager.

Hud og hår

Reversibel alopeci i bestrålte områder av bakhodet og kjeven (skjeggvekst) må påregnes. Sårhet i hud i aksillen ved hudfolder kan oppstå.

Benmarg

Avhengig av benmargsfunksjonen kan fall i tellinger forekomme, og disse bør måles hos utsatte pasienter under og kort tid etter behandlingen.

Linse, øyne, chiasma opticum, hypofyse

Ved felt mot periaurikulære lymfeknuter og Waldeyers ring kan disse organer få et visst dosebidrag, som som regel vil ligge et under toleransedosene for disse. Det er viktig å unngå utilsiktede hotspots i disse organer.

Tenner - defekter bør utbedres adekvat før behandling for å forebygge senere osteoradionekrose. Forsiktighet bør utvises ved tannbehandling etter bestråling av kjeveregionene. 

Spyttkjertler

Varig munntørrhet må påregnes ved feltoppsett som inkluderer begge ørespyttkjertler. Dersom dette unngås blir plagene ofte moderate på sikt.

Skjoldbruskkjertel

Vel halvparten av lymfompasientene med strålebehandling mot hals utvikler i løpet av år hypothyreose. Livslang årlig kontroll av thyreoideastatus er indisert. Kreft i skjoldbruskkjertel kan forekomme etter i årene etter strålebehandling.

Cerebrovaskulær sykdom

Etter strålebehandling mot halskar er det påvist en viss økt risiko for cerebrovaskulære komplikasjoner. 

Lunge

Subakutt strålepneumonitt i løpet av de første månedene etter behandling kan forekomme. Bestrålte områder av lungene vil ofte vise fibrose på lengre sikt.

Hjerte

Pasienter har økt kardiovaskulær morbiditet etter bestråling som innbefatter hjerteklaffeområdet og/eller deler av myokard. Klaffefeil, koronar hjertesykdom, hjertesvikt og konstriktiv perikarditt er de vanligste følgene. Disse følgene er spesielt godt kjent for pasienter med tidligere kappefeltbestråling for Hodgkin lymfom. Gjeldende norske retningslinjer anbefaler årlig kontroll hos fastlegen fra 10 år etter behandling for disse pasientene. Fokus ligger på reduksjon av andre risikofaktorer (røyking, overvekt, hyperkolesterolemi, høyt blodtrykk, fysisk inaktivitet) og tidlig utredning ved symptomer eller funn som taler for hjertesykdom. Pasientene bør sterkt frarådes å røyke.

Sekundær kreft

For pasienter med kappefelt for Hodgkin lymfom er det en tydelig økt risiko for sekundær kreft, spesielt i organer som mottar fulle terapeutiske doser. Brystkreft, lungekreft, skjoldbruskkjertelkreft, sarkomer og hudkreft/føflekkreft er blant de vanlige formene. Sekundær kreft utgjør den vesentligste årsak til økt dødelighet for pasienter som kurereres for Hodgkin lymfom med stråleterapi. For yngre kvinner med kappefeltbestråling i alder under 35 år anbefales årlig mammografi fra cirka 8 år etter strålebehandlingen ble gitt. For andre kreftformer eksisterer ingen definerte oppfølgningsrutiner. Pasientene bør sterkt frarådes å røyke.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017