Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi av iliakalregion ved malignt lymfom


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Indikasjoner

Iliakalregionene dekker lymfeknuter langs iliakakarene fra aortabifurkaturen til ligamentum inguinale. Strålebehandling mot iliakalregionen forekommer i mange sammenhenger.

Som regel strålebehandles iliakaregionen enten sammen med paraaortalfelt (L-felt), med paraaortal- og inguinalfelt (dog-leg felt) eller sammen med inguinal/femoralregionen.

Kurativ strålebehandling

  • Ved lokaliserte stadier av klassisk Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) gis strålebehandling mot opprinnelig tumoraffisert område med margin (”involved field”) etter kjemoterapi (ABVD eller tilsvarende).
  • Ved lokaliserte stadier av nodulært lymfocyttrikt Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) uten risikofaktorer gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field") uten forutgående kjemoterapi.
  • Egne retningslinjer gjelder for barn og unge opp til 18 år med Hodgkin lymfom.
  • Ved resttumor av Hodgkin lymfom etter full kjemoterapi for avansert Hodgkin lymfom (6-8 ABVD, 8 BEACOPP eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot område med resttumor med margin.
  • Ved lokaliserte stadier av aggressive lymfomer (stadium I-II1) gis konsoliderende strålebehandling etter kjemoterapi (CHOP-basert eller tilsvarende) mot opprinnelig tumoraffisert område med margin ("involved field").
  • Ved resttumor av aggressive lymfomer etter full kjemoterapi (6-8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot resttumor med margin.
  • Ved indolente lymfomer med lokalisert sykdom (stadium I-II1) gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field").

Palliativ strålebehandling

  • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpassninger for det enkelte tilfelle.

Definisjoner

Målvolum

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (=Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

CTV (=Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (=Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, variasjoner i pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Definisjon av marginer

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

Målvolum for stråleterapi
GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

Resttumor for ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser

Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

side av columna, i mellomvirvelskivene)

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter.

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.


Forberedelser

Strålebehandling av iliakalregionen kan anses som en del av et omvendt Y-felt.

  • Sædbanking hos menn og eventuell nedfrysing av ovarialvev eller operativ flytting av ovariene (ovaropexi) hos jenter/kvinner vurderes.
  • Pasienten ligger på ryggen med armene langs siden.
  • Hos mannlige pasienter må det være god nok sprik mellom bena for plassering av gonadeskjerming (scrotumkopp, blybelte og/eller gonadeskjerm). Ved bestråling av iliakalregionen på en side (og dogleg-felt eller L-felt) brukes gjerne blybelte, der scrotum trekkes over på kontralateral side og skjermes med blyskjerm. Ved bilateral bestråling brukes scrotumkopp med tillegg av blyskjerm.
  • For jenter og kvinner i fertil alder må en vurdere om det er behov for skjerming av ovarier og/eller eventuelt en ovaropexi. Ved ovaropexi flyttes ovariene ut av det lille bekken eller inn i midtlinjen bak uterus ved kirurgi. I slike tilfeller bør operasjonsclips fortelle hvor ovariene befinner seg. Kun slik kan en i noen tilfeller få ovariene ut av målvolumet. I tillegg vil ovariene kunne skjermes mot spredt stråling med en gonadeskjerm festet til behandlingsbordet.
  • Dersom det er usikkerhet om nyrenes plassering i forhold til feltene og nyrenes funksjon, bør GFR med renografi bli gjort før simulering.
  • For å lokalisere nyrene ved simulering gjøres intravenøs urografi, og en kan vurdere om andelen nyre som må ligge innen feltet nødvendiggjør senere endringer av feltene etter f.eks. 18–20 Gy.
  • Vurder behov for å markere biopsi arr/palpable forandringer med blytråd.

 


Gjennomføring

Konvensjonell simulering

  • For direkte simulering er standard øvre grense ved overkant av L5.
  • Nedre grense ved ligamentum inguinale.
  • Laterale grenser går standardmessig fra et punkt 1 cm lateralt for tverrtaggene på L5 til laterale kant av acetabulum, og dekker dermed linea terminalis med opptil 2 cm margin.
  • Mediale grense ved unilateral bestråling går fra et punkt 1 cm lateralt for kontralaterale processus transversus på L5 og parallelt til den laterale grensen og ender gjerne midt i foramen obturatorium.
  • Avhengig av tumors kraniokaudale utbredelse bør feltgrense ha 3–4 cm margin til initialt tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 2 cm margin til resttumor etter full kjemoterapi ved utbredt sykdom.
  • Grensen fra tumor til feltgrensen i transversalplanet bør være 2 cm.
  • Ved bilateral bestråling legges feltgrense tilsvarende på begge sider, og plassering av blokker for i midtlinjen i bekkenet vurderes for å skjerme tarm, blære og gonader.
  • For simulering av felt mot iliakal- og inguinalregionen har Rikshospitalet HF tradisjonelt gitt felt forfra nedenfor lyskebåndet for å begrense dose til caput femoris og gjennombestrålt ovenfor lyskebåndet, hvor lymfeknutene ligger dypere. En har tidligere brukt et såkalt flatfilter for dette. Det er utarbeidet en standard prosedyre for unilaterale iliakal- og inguinalbestråling som oppnår det samme resultat ved hjelp av halvblender teknikk.

CT-basert simulering

  • Aktuelt eller opprinnelig tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) definerer GTV.
  • CTV genereres ved margin i kraniokaudal retning 2 cm (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 1 cm (resttumor etter full kjemoterapi). 1 cm margin til CTV i transversalplanet, og CTV tegnes slik at hele glandelregionen inkluderes i de nivåer som bestråles.
  • CTV settes lik ITV.
  • Et alternativ er først å definere ønskede feltgrenser i coronalsnitt på CT-doseplanprogrammet i henhold til de retningslinjer som gjelder for direkte simulering. En kan deretter generere et ITV ved å trekke fra margin for setup-variasjon og penumbra (1–1,2 cm). Dette ITV kan om nødvendig modifiseres i henhold til den individuelle problemstilling.

CT doseplan, iliakalregion

CT doseplan, modifisert omvendt Y-felt

Gonadeskjerming

  • Gonader som ligger innenfor primærfeltet, men ikke innenfor målvolumet, skjermes med blokker i filterholderen eller ved bruk av mangbladskollimatoren. Ved Oslo universitetssykehus HF har en tradisjonelt brukt dobbelt lag blyblokker, slik at de utgjør 10 halvverdilag. Den tidligere brukte standardblokk for scrotum (hos menn) og blære (både kvinner og menn) er ikke lenger i bruk. Bladene fra mangebladskollimatoren kan eventuelt forsterkes med ekstra blylag for å gi samme effekt.

  • For jenter og kvinner i fertil alder må en vurdere om det er behov for skjerming av ovarier. Dette kan bety at en på forhånd utfører en ovaropexi, der ovariene flyttes ut av det lille bekken eller inn i midtlinjen bak uterus ved kirurgi. Kun slik vil en i noen tilfelle kunne få ovariene ut av målvolumet. Operasjonsclips bør etter ovaropexi avsløre ovarienes posisjon.

  • I tillegg til nevnte skjerming er det viktig å vurdere bruk av nærskjerming mot spredt stråling, som hovedsakelig oppstår i filterholderen og mangebladskollimatoren. Dette gjelder både for gonader som ligger i primærfeltet men er skjermet med blokker eller mangebladskollimator og for gonader som ligger utenfor men nær primærfeltet. Ved Rikshospitalet HF brukes i dag blybelte for å trekke scrotum vekk fra feltet ved unilateral bestråling i bekkenregionen, i tillegg en gonadeskjerm festet til behandlingsbordet. Ved symmetrisk bestråling i bekkenregionen brukes scrotumkopp (5 mm bly under og på siden av scrotum) med 4 cm blyblokk over. Ovariene skjermes mot spredt stråling dersom de ligger i primærfeltet eller nær dette ved bruk av gonadeskjerm festet til behandlingsbordet.

Fraksjonering

Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsvisende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient.

  • Ved Hodgkin lymfom stadium I-IIA uten risikofaktorer: 2 Gy x 10 (merk at iliakal affeksjon er i seg selv er en risikofaktor)
  • Ellers ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17
  • Ved kurativ behandling av indolente non-Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
  • Ved aggressive NHL: 2 Gy x 20.

Oppfølging

Risikoorganer

Tarm

Hos enkelte pasienter kan kvalme, diare og symptomer fra rectum i form av smerter og blødninger forekomme.

Blære

Tilfeller av stråleindusert cystitt kan forekomme.

Gonader

Det skal legges stor vekt på å redusere dosen til gonader mest mulig for å bevare fertilitet. Sikker prevensjon under behandling er nødvendig, og anbefales av flere frem til det er gått et år etter denne.

Caput og collum femoris

Osteoporose av caput og collum femoris kan forekomme etter strålebehandling og kan øke faren for fraktur. 


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017