Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi av hud ved malignt lymfom


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Det forekommer primære kutane lymfomer (PCL) og hudaffeksjon som ledd i generaliserte lymfomer med opphav andre steder enn i hud. PCL er definert som lymfomer som antas å oppstå i hud og som primært manifesterer seg kun i hud.

Av PCL av T-celle opphav (ca. 70 % av PCL) dominerer mycosis fungoides, fulgt av kutant storcellet anaplastisk CD30+ T-cellelymfom, lymfomatoid papulose og perifere T-celle-lymfomer. Behandlingen for PCL av T-celle opphav er summert annet sted. Av PCL av B-celle opphav (ca. 30 % av PCL) er marginalsone lymfomer og DLBCL vanligst. Det histologiske bildet korrelerer dårligere med det kliniske forløpet enn ved andre lymfomer (storcellet anaplastisk T-celle lymfom og undergrupper av DLBCL isolert i hud har relativt god prognose) og hudområdet for den primære lokalisasjonen kan ha betydning for prognosen (DLBCL av såkalt legg type har en dårligere prognose enn øvrige PCL av typen DLBCL).

Indikasjoner

  • For MF vil strålebehandling ofte være et ledd blant flere lokale tiltak. Avhengig av områdets størrelse og fare for kosmetisk skjemmende senreaksjoner i hud velges ofte fraksjonering 2 Gy x 15 eller 3 Gy x 8. Fraksjonering ned til 2 Gy x 4 er også anbefalt mot enkeltlesjoner internasjonalt. Ved generalisert sykdom i hud som ikke lar seg behandle med andre lokale tiltak, er helhud elektronbestråling en mulighet.
  • CD30+ ALCL er ofte lokaliserte til et eller få områder i hud, og egner seg ofte for lokal strålebehandling, 30–40 Gy i fraksjoner på 2 Gy anbefales i litteraturen. Ved mer utbredt hudaffeksjon oppfattes sykdommen som generalisert (Stadium IV) og behandles med kjemoterapi. Strålebehandling gis mot eventuelle restlesjoner, 2 Gy x 20.
  • CD30- ALCL og PTL har selv med primær affeksjon i hud en dårligere prognose, og behandles gjerne med kjemoterapi som ved aggressive T-celle lymfomer generelt, eventuelt etterfulgt av strålebehandling. Ved lokalisert affeksjon (Stadium PeI) gis f.eks 3 CHOP-baserte kurer etterfulgt av strålebehandling 2 Gy x 20, eller kun strålebehandling alene. Ved mer utbredt hudaffeksjon oppfattes sykdommen som generalisert (Stadium IV) og behandles med 6–8 kurer og strålebehandling gis mot eventuelle restlesjoner, 2 Gy x 20.
  • Indolente PCL av B-celle opphav (marginalsonelymfom, follikulære lymfom) med lokalisert sykdom (stadium PeI) eller få områder med affeksjon i hud behandles med strålebehandling alene, 2 Gy x 15. Ved utbredt sykdom i hud (stadium IV) kan behandlingen avventes og eventuelt gis mot symptomatiske eller kosmetiske skjemmende områder. Systemisk behandling brukes kun dersom lokalbehandling ikke gir god nok symptomatisk kontroll.
  • Ved aggressive PCL av B-celle opphav (DLBCL) gis strålebehandling i tilsutning til kjemoterapi i henhold til stadieadaptert opplegg. Ved lokalisert affeksjon (stadium PeI) gis 3 CHOP-baserte kurer og strålebehandling 2 Gy x 20, ved utbredt hudaffeksjon (stadium IV) 6-8 kurer, eventuelt etterfulgt av strålebehandling mot gjenværende restlesjoner.

Definisjoner

Målvolum

 

 

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (=Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

CTV (=Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (=Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

 IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Definisjon av marginer

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

Målvolum for stråleterapi
GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

Resttumor for ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en side av columna, i mellomvirvelskivene)

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkins lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.


Forberedelser

Forberedelser og forundersøkelser vil avhenge av hvilket hudområde som skal bestråles, størrelsen på dette og dybden på valgte behandling. Behov for fiksering avhenger likeledes av den individuelle problemstilling.


Gjennomføring

Konvensjonell simulering

Lokale hudområder behandles som regel med elektroner der energien og bruk av bolus tilpasses hvert enkelt tilfelle. Feltgrensen i hud bør være 2 cm fra synlig tumor. Røntgenstråler (fotoner med 50–150 keV) kan vurderes ved svært overfladiske lesjoner opptil 2–3 mm, men har sammenliknet med elektroner en lengre hale på dybdedosekurven, og gir således større dose til dypere strukturer. Ved kurvede overflater kan elektroner være vanskelig å bruke, og gjennombestråling med fotoner og bruk av bolus kan være enklere, for eksempel på deler av en ekstremitet.

Ved utbredt affeksjon i hud på fot og legg er strålebehandling i vannbad en mulighet. Denne behandling gir god dosedekning i hud rundt hele fotens og leggens omkrets. Den gir dog betydelig dermatitt, med deskvamasjon og ødem i store områder hos de fleste pasienter på kort sikt.

Fraksjonering

Fraksjonering og totaldose ved indolente lymfomer er som regel 2 Gy x 15 eller 3 Gy x 8, ved aggressive lymfomer 2 Gy x 20. Ved palliasjon for langtkommet mycosis fungoides kan også 2 Gy 4 brukes.


Oppfølging

Risikoorganer avhenger av området på kroppen som behandles, feltstørrelse og rekkevidde i dybden for den valgte behandling.

Hud

En viss grad av akutt dermatitt i frisk hud innenfor strålefeltet må påregnes.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017