Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Helkroppsbestråling (Total Body Irradiation)


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Helkroppsbestråling (Total Body Irradiation/TBI) representerer en ekstremvariant av strålebehandling, der hele kroppen utgjør målvolumet. Behandlingen representer en stor utfordring rent geometrisk, dosimetrisk og logistisk.

Maligne sykdommer utgående fra myeloide og lymfoide celler kan egne seg for TBI av to grunner. De neoplastiske cellene er som regel relativt strålefølsomme og må som oftest antas å være generalisert i utbredelse. Dosene som kan gis ved TBI er derimot sterkt begrenset, hovedsakelig på grunn av akutt toksistet fra benmargen (men denne overvinnes ved etterfølgende transplantasjon av hematopoietiske stamceller) og lunger. Dette reduserer bruken av TBI betraktelig.

Behandlingsopplegget krever en høy grad av samarbeid fra pasientens side. Behandling av barn som krever narkose utgjør et spesielt problem.

Indikasjoner

  • TBI brukes i dag hovedsakelig som ledd i kondisjonering ved hematopietisk stamcelletransplantasjon ved myeloide og lymfoide neoplasier og beslektede tilstander. Ved autolog eller syngen stamcelletransplantasjon er antitumoreffekten av strålebehandlingen den tilsiktede virkning, som regel sammen med kjemoterapi. Ved allogen stamcelletransplantasjon vil bestråling gitt i egnede doser også medvirke til å supprimere pasientens eget immunforsvar slik at faren for avstøtning av de allogene stamcellene (host versus graft reaction, graft rejection) reduseres. Ved tradisjonell stamcelletransplantasjon gis gjerne doser høyere enn 9 Gy. Når en ser på faren for strålepneumonitt, tradisjonelt den mest alvorlige akutte toksisitet ved TBI, har det vist seg at fraksjonert behandling med 1,2–2 Gy per fraksjon gitt 1–2 ganger daglig kan være å foretrekke fremfor enkeltfraksjoner over 9 Gy, og at totaldosen ved fraksjonert behandling kan økes. Doseraten, varierende mellom 0,05–0,1 Gy/min (lav doserate) til 0,5–0,7 Gy/min (høy doserate) spiller også en viktig strålebiologisk rolle. Det vanligste kondisjoneringsregime inneholdende TBI ved Oslo universitetssykehus HF består av 13 Gy med fraksjonering 1,3 Gy x 10 med to fraksjoner daglig med lav doserate etterfulgt av cyclofosfamid med 3 g/m2 daglig på to etterfølgende dager (totalt 6 g/m2).
  • TBI har mulig en plass i kondisjoneringen ved såkalt allogen stamcelle transplantasjon med redusert kondisjonering (mini-allo-transplantasjon). Her gis TBI i lavere doser, gjerne som en engangsfraksjon, men med doser langt under 8 Gy. Hensikten med TBI ved mini-allo er hovedsakelig å supprimere pasientens friske gjenværende immunsystem for å forebygge avstøtning av de allogene stamcellene. Det mest brukte regimet inneholdene TBI ved Oslo universitetssykehus HF er det såkalte Seattle-regimet der TBI gis som en fraksjon på 2 Gy og kombineres med fludarabin.
  • Bruk av TBI som ledd i kondisjonering før stamcelletransplantasjon er en vurdering i hvert enkelt tilfelle. De vanligste indikasjonene for TBI er i dag som del av kondisjonering ved allogen stamcelletransplantasjon for enkeltpasienter med akutte leukemier, myelodysplastisk syndrom og aplastisk anemi. TBI brukes i dag sjelden ved autologe stamcelletransplantasjoner der kondisjoneringsregimer bestående av cytostatika alene er mest brukt.
  • Lav-dose-TBI (mindre enn 2 Gy) gitt som enkelt fraksjon eller med fraksjoner 0,05–0,15 Gy/fraksjon med 2–5 fraskjoner per uke har tidligere vært brukt uten hematopoietisk stamcellestøtte, spesielt ved kronisk lymfatisk lekumei og indolente lymfomer. Benmargsdepresjon, spesielt som trombocytopeni, er betydelig. Denne behandlingsformen brukes i dag ikke i Norge.

Definisjoner

For definisjon av målvolum og utforming av strålefelt benyttes ofte engelske uttrykk uten god oversettelse til norsk. Følgende definisjoner er delvis basert på StrålevernRapport 2003:13, som igjen referer til ICRU50 og 62 samt NACP.

GTV (Gross Tumor Volume, Tumorvolum)

Dette er den palpable eller synlige utstrekning av malign vekst i øyeblikksbildet.  

CTV (Clinical Target Volume, Tumorvolum)

Dette er det vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom i øyeblikksbildet.  

ITV (Internal Target Volume, Målvolum)

Dette er det volum som inneholder CTV pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og eventuelle endringer av CTV. KVIST utvalget angir i StrålevernRapport 2003:12 at ITV vil være det naturlige volum en ønsker å gi en rekvirert dose, og at dette således i de fleste tilfeller er minimumskravet for planlegging av behandlingen. Dette er en norsk tilnærming, og mulig ikke helt konform med alle internasjonale standarder.  

PTV (Planning Target Volume, Planleggingsvolum)

Dette er et geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjon i pasientopplegging og feltinnstilling (ytre bevegelser).  

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Definisjon av marginer

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

 

Målvolum for stråleterapi
GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

Resttumor for ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra.

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

side av columna, i mellomvirvelskivene)

 

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

 


Forberedelser

Før behandling må logistikken rundt hele stamcelletransplantasjonen være nøye planlagt.

  • Indikasjon for hematopoietisk stamcelletransplantasjon må være stilt av team av leger med erfaring med denne behandlingen - også i forhold til pasientens generelle helsetilstand og kompliserende komorbiditet. 
  • Stamceller må være tilgjengelig og klarert for bruk, enten de er høstet fra pasienten selv eller donor.
  • Dager for strålebehandling må planlegges i forhold til innleggelse, transport til og fra stråleterapiavdelingen, dager for eventuell kjemoterapi og planlagt stamcellereinfusjon samt nødvendig oppfølging i forhold til eventuell aplasiperiode.
  • På grunn av prosedyrens kompleksitet, morbiditet og mortalitet er god informasjon til pasienten og pårørende, også fra stråleterapiansvarlig onkolog, svært viktig.
  • Tett dialog mellom hematolog og onkolog er viktig. 

Gjennomføring

Konvensjonell simulering  

Det teoretiske grunnlaget og den praktiske gjennomføringen av TBI er komplisert, og omtales her svært forenklet. For å få plass til hele kroppen i et strålefelt må avstanden fra kilde til hud økes, og dette kan for eksempel oppnås ved å stille strålekilden med horisontal strålegang slik at denne ligger lengst mulig fra den ene veggen i bunkeren. Pasienten kan posisjoneres 3–4 m unna i den andre enden av bunkeren i ønsket posisjon. Pasienten kan ligge, stå eller sitte i fosterstilling, avhengig av hva avstanden fra kilden tillater og om man vil gi stråleterapi med motgående anteroposteriore felt, laterale felt eller en kombinasjon av dette.

Ved Oslo universitetssykehus HF ligger pasienten, eventuelt med lett vinklede ben, på en egen seng og midtveis ved hver fraksjon snus sengen pasienten ligger i 180 grader. I tillegg varieres ved annen hver fraksjon mellom rygg og sideleie. Armene posisjoneres slik at de kompenserer for "manglende” bløtvev i lungene ved de fraksjoner der lungene ikke skal skjermes. Lungene skjermes ved fraksjonene 3 og 7 av 10, og pasientene holder armene unna lungene forflater ved disse fraksjonene. Oslo universitetssykehus HF bruker et støpt underlag av vaccfix for å få et best mulig reproduserbart sideleie. For å få fulldekning i hud må det enten benyttes innretninger som fungerer som bolus (teppe av vevs-ekvivalent bolus) eller, som ved Oslo universitetssykehus HF, en skjerm av pleksiglass i egnet avstand mellom kilden og pasienten som genererer scatterelektroner.

Selve helkroppsbestrålingen simuleres 1–2 uker før behandling ved en prosedyre populært kalt ”prøveskudd” eller testfraksjon. Hele prosedyren kan ta opptil 1,5 timer.

  • Det lages en vaccfix som stabiliserer pasienten i sideleie og som skal brukes ved de fraksjonene der lungene skal blokkes ut (fraksjon 3 og 7 av 10).
  • Pasienten går så igjennom en simulert behandlingsrunde med lav dose (< 0,1 Gy) og med en rekke dosimetre plassert på relevante målepunkter på kroppen.
  • Det tas røntgenbilder av pasienten i sideleie i vaccfix for inntegning av lungeblokker.
  • Legen tegner inn lungeblokker på røntgenbilde. Disse tegnes inn i analogi til lungeblokker ved et kappefelt. Blokkene følger underkant av fjerde ribben kranialt, lateralt går de 0,5–1 cm inn i lungevevet, kaudalt svinger de 0,5–1 cm over diafragmakuppelen, medialt går de 1–1,5 cm fra mediastinum/hilus inn i lungevevet. Hiluskonturene er best synlig på høyre side, på venstre side tegnes konturene tilsvarende, slik at den del av lungen som ligger foran hjertet og deler av venstre ventrikkel ligger under blokken.

Behandling

  • Ved selve behandlingen er pasienten innlagt senest dagen før behandling. Pasienten bør kvelden før 1. fraksjon starte med antiemetisk profylakse (minimum Ondansetron 8 mg x 2 eller tilsvarende) samt hydrering. Serotoninantagonist suppleres eventuelt med annen behandling underveis.
  • Hydreringen og kvalmehandlingen går døgnkontinuerlig under dagene med TBI, og består rutinemessig hos voksne av 2 l NaCl 0,9 % og 2 l Glucose 5 %, alternerende, med 40 mmol KCl per 1000 ml væske.
  • Pasienten er som ledd i sin kondisjoneringsbehandling på vei inn i en alvorlig benmargsaplasi og bør håndteres både på post og ved behandlingsapparatet som spesielt infeksjonsutsatt.
  • Strålebunkeren vaskes før ettermiddagsfraksjonen og apparatur pasienten kommer i kontakt med spritvaskes før behandling. Pasienten er siste pasient på ettermiddagen og første pasient på morgenen dagen etter.
  • Ytterligere smitteverntiltak kan være påkrevet som ved beskyttet isolasjon for neutropeni og fare for kontaktsmitte.
  • Ved fraksjon 3 og 7 kontrollerer og godkjenner lege posisjonen for lungeblokkene.

Oppfølging

Bivirkninger ved TBI må ses i sammenheng med andre elementer av kondisjoneringen (kjemoterapi) og med type stamcelledonor. Ved allogen stamcelletransplantasjon, også ved såkalt mini-allo-transplantasjon er toksisteten mer uttalt og mer kompleks, spesielt på grunn av graft versus host-problematikken.

De viktigste akutte bivirkninger

Kvalme og oppkast

Inntrer hos de fleste pasientene, også etter første fraksjon. Antiemetisk profylakse før 1. fraksjon, gjerne kvelden før, anbefales.

Stråleindusert mukositt

Inntrer hos de fleste pasienter og kan bli svært uttalt. Opiater kan bli nødvendig som smertebehandling. Diare kan være følgen av stråleinduserte slimhinneforandringer i tarm.

Hår og neglvekst

Sammen med kjemoterapi utløses reversibel alopeci. Neglveksten stopper opp, og nye negler kan vokse frem som erstatning for de som mistes.

Benmarg

Fall i hvite blodlegemer vil øke risiko for infeksjoner og nødvendiggjør isolasjon av pasienten i "aplasiperioden". Sammen med kjemoterapi og immunsuppressiv behandling kan TBI medføre alvorlige infeksjoner. Fall i blodplater kan medføre blødningsfare og nødvendiggjøre transfusjoner. Fall i røde blodlegemer vil medføre anemi, anemirelaterte symptomer og nødvendiggjøre transfusjoner.

De viktigste langtidsbivirkningene

Lungetoksistet

Ved valgte regimer for TBI ved Oslo universitetssykehus HF er dosene til lunge relativ lave, men sammen med kjemoterapi, injeksjoner og GvH kan relevant lungetoksistet forekomme.

Fertilitet

Både for kvinner/jenter og menn/gutter må risiko for sterilitet anses som svært høy ved TBI med totaldose 13 Gy, men den er ikke obligat for alle pasienter. Risikoen avhenger sannsynligvis av flere forholdt som alder, kjønn, valgte totaldose og samlet mengde kjemoterapi pasienten ellers får.

Endokrine forstyrrelser

Selv om dosene er lave bør endokrine funksjoner overvåkes etter TBI, spesielt hos barn og unge. 

Vekstforsyrrelser

Dosene til skjelett er lave, men sammen med endokrine forstyrrelser kan dette forekomme hos barn og unge. 

Sekundær kreft

Risikoen for ny malign sykdom er økt, delvis på grunn av kjemoterapi, delvis på grunn av strålebehandling og delvis på grunn av nødvendig immunsuppressiv behandling ved allogene transplantasjoner.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017