Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Helhuds elektronbestråling ved malignt lymfom


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Bestråling av hele huden med elektroner blir brukt i behandling av enkelte maligne lymfomer med utbredelse i store områder av huden. De fleste pasienter som er aktuelle for denne behandlingen har mycosis fungoides. Oslo universitetssykehus HF har et etablert opplegg for gjennomføring av denne krevende behandlingsformen.

Indikasjoner

  • Mycosis fungoides
  • Andre non-Hodgkin lymfomer med diffus utbredelse i hud

Definisjoner

Målvolum

 

 

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (=Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

CTV (=Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (=Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjoner for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

 IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Definisjon av marginer

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

Målvolum for stråleterapi
GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

Resttumor for ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV Defineres ikke rutinemessig
Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra.

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

side av columna, i mellomvirvelskivene)

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.

  

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.


Forberedelser

  • Dersom sykdommen ikke er utbredt til hodebunnen, fingre og tær kan man vurdere å skjerme disse områdene med blymatter/plater som tilpasses anatomien.

  • Bruk av supplerende felt mot isse, bekkenbunn og fotsåler bør avgjøres ved start av behandling.

  • Det benyttes øyeskjold av bly som støpes inn i voks eller gullbelagte messingblokker. Disse legges under øyelokkene ved hver behandling hvilket krever bruk av øyedråper med et lokalanestetikum. Dersom også hud rundt øyene skal skjermes kan man tilpasse blymatter som tapes fast.

  • Hos menn vil testikler få en relevant del av huddosen, og sædbanking bør vurderes før strålebehandling.
  • Kontakt med hudlege for supplerende hudstell under behandlingen kan være nyttig.

Gjennomføring

Simulering

  • Det brukes to elektronfelt med stor avstand fra kilde til pasient og feltene vinkles med nær horisontal strålegang skrått nedenifra og skrått ovenifra. Feltene vil da addere hverandre for å gi en relativt jevn dosefordeling i hele pasientens høyde. Feltet vinklet nedenifra gir primært dose til huden på øvre kroppshalvdel, mens feltet vinklet ovenifra bidrar vesentlig med dose til huden på nedre kroppshalvdel.
  • Ved å la pasienten rotere på en taburett under bestrålingen blir dosefordelingen tilnærmet jevn på huden. Bestrålingen bør starte på forskjellige steder under rotasjonen hver dag.
  • Pasienten skal stå sentrert på taburetten med føttene fra hverandre og holde seg med en hånd (om nødvendig med begge hender) i støtteanordningen som henger fra taket. Pasienten alternerer mellom fraksjonene med å holde høyre respektive venstre hånd opp. Den andre hånden holdes 10–15 cm ut fra kroppen.
  • Ovennevnte felt dekker ikke skrittet, fotsålen og issen slik at det kan bli aktuelt med tilleggsfelt mot disse lokalisasjonene. Disse gis som regel i form av elektronfelt med 2 Gy per fraksjon i siste del av behandlingen. For å få god huddekning er bolus nødvendig på disse feltene.
  • Eventuelle plaque eller tumorøse lesjoner som trenger behandling med større dybdedoser enn huden for øvrig, bør vurderes for lokale tilleggsfelt med høyere elektronenergier.

Fraksjonering

Måldosen, 1.2 Gy per fraksjon, gis med fem fraksjoner per uke. Det anbefales å gi 30–36 Gy målt som dosen i hudoverflaten, hvilket er i samsvar med internasjonale anbefalinger. Elektronenergien fra kilden (6MeV) er lavere i hudoverflaten til pasienten med dybdedosekurve deretter, 80 % isodosen ligger på dyp 4 mm. Fordi store deler av dosen gis som tangentialbestråling er dosemaksimum i hudoverflaten, til forskjell fra hudbestråling med elektroner vinkelrett på overflaten.


Oppfølging

Risikoorganer

Hud, negler og hår

Nærmest obligate bivirkninger er

  • Erytem i hud
  • Ødem på hender og føtter (som kan vedvare noe tid etter behandlingen)
  • Stopp i negleveksten (men tap av negler er lite vanlig) 
  • Reversibel komplett alopeci
  • Sårdannelse på hender og føtter (eventuelt med superinfeksjon) kan forekomme

Øyne og linser 

Såre øyne, eventuelt med superinfeksjon, kan forekomme. Øyeskjold forebygger katarakt .


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017