Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi av halsregion og fossa supraclavicularis ved malignt lymfom


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Indikasjoner

I Ann Arbor klassifikasjonen er hals med ipsilateral fossa supraclavicularis en region. For strålebehandling er det i mange tilfeller naturlig å skille øvre halsregion, nedre hals region og fossa supraclavicularis på hver side fra hverandre. Således kan det for eksempel ved behandling av Waldeyers ring, der ingen halslymfeknuter er affisert, være riktig å inkludere øvre halsregion med submentale, submandibuære og occipitale knuter for å ha egnet margin i kaudal retning. Ved behandling av mediastinum kan det være riktig å inkludere fossa supraclavicularis bilateralt for å ha egnet margin til den tumor som ønskes bestrålt. Videre må av og til Fossa supraclavicularis og infraclavicularis på samme side inkluderes når aksillen bestråles.

Kurativ strålebehandling

  • Ved lokaliserte stadier av klassisk Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) gis strålebehandling mot opprinnelig tumoraffisert område med margin (”involved field”) etter kjemoterapi (ABVD eller tilsvarende).
  • Ved lokaliserte stadier av nodulært lymfocyttrikt Hodgkins lymfom (stadium IA/IIA) uten risikofaktorer gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field") uten forutgående kjemoterapi.
  • Egne retningslinjer gjelder for barn og unge opp til 18 år med Hodgkin lymfom.
  • Ved resttumor av Hodgkin lymfom etter full kjemoterapi for avansert Hodgkin lymfom (6-8 ABVD, 8 BEACOPP eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot område med resttumor med margin. 
  • Ved lokaliserte stadier av aggressive lymfomer (stadium I-II1) gis konsoliderende strålebehandling etter kjemoterapi (CHOP-basert eller tilsvarende) mot opprinnelig tumoraffisert område med margin ("involved field").
  • Ved resttumor av aggressive lymfomer etter full kjemoterapi (6-8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot resttumor med margin.
  • Ved indolente lymfomer med lokalisert sykdom (stadium I-II1) gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field").

Palliativ strålebehandling

  • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpassninger for det enkelte tilfelle.

Definisjoner

Målvolum

 

 

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (=Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

CTV (=Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (=Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

 IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.
 

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Definisjon av marginer

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

 

Målvolum for stråleterapi
GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV  for setupmargin og penumbra

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

side av columna, i mellomvirvelskivene)

 

Involved node

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkins lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

 

 

 


Forberedelse

Ved strålebehandling mot øvre deler av halsen der over og/eller underkjeven affiseres, må pasienten ha vært vurdert av tannlege. Eventuell tannbehandling må avsluttes før fiksering og behandlingstart.

Pasientene fikseres med maske (3- eller 5 punktsmaske) med egnet hakestrekk. Lett overstrekk i nakken som ved kappefelt er som regel gunstig.


Gjennomføring

Konvensjonell simulering

For direkte simulering kan halsfelt ses som et utsnitt av et tidligere kappefelt. 

  • Standard øvre og nedre grense for et fullt halsfelt er 1–2 cm kranialt for kjevevinkelen (dekker ved egnet hakestrekk submentale, submandibulære og occipitale knuter) og 1 cm nedenfor clavicula langs denne. K raniokaudalt bør feltgrense modifiseres slik at en har 3–4 cm margin til initialt tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 2 cm margin til resttumor etter full kjemoterapi ved utbredt sykdom. Således er det ofte ikke nødvendig å strålebehandle halsen i full lengde.
  • Dersom en vil høyere opp på hals, f.eks for å dekke forstørrede lymfeknuter ved kjevevinkelen, vil større deler av munnhulen og bakhodet inkluderes. I slike tilfeller vurderes skjøt mot sidefelt med isosentrisk teknikk og halvblender.
  • Dersom det er sykdomsaffeksjon i fossa supraclavicularis må en for å få egnet margin i kaudal retning inkludere øvre mediastinum og/eller fossa infraclavicularis.
  • Laterale grense legges i luft (ved øvre og nedre halsfelt) eller 0,5 cm medialt for acromioclavicularleddet (dekker hele fossa supraclavicularis).
  • Mediale grense skal ligge minimum 2 cm fra tumor, og skal i utgangspunktet dekke hele halsregionen på den side som bestråles. Ved unilateral bestråling bør feltgrensen ikke gå i medulla spinalis, slik at eventuell senere skjøt mot nye felt blir lettest mulig. Ved sykdom nær midtlinjen legges feltgrensen gjerne ved buerøttene på kontralateral side av columna. Ved lymfom som ligger lateralt på halsen, kan feltgrensen i noen tilfeller gå ved buerøttene på samme side av columna.
  • Ved lokaliserte indolente lymfomer stadium I-II1 kan en vurdere å ha med nærmeste ikke affiserte område, og således utvide margin til feltgrense utover de 3-4 cm angitt ovenfor.

CT-basert simulering

  • For CT-doseplanlagt behandling av lokaliserte lymfomer defineres GTV som synlig tumor (eventuelt opprinnelig tumor før kjemoterapi).  
  • I kraniokaudal retning skal det være 2 cm margin fra synlig/opprinnelig tumor til CTV (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL). For resttumor etter full kjemoterapi ved utbredt sykdom skal det være 1 cm margin til CTV kraniokaudalt.
  • Det skal være 1 cm margin til CTV i transversalplanet, og CTV skal som hovedregel inkludere hele den affiserte  lymfeknuteregion i transversalplanet.
  • For indolente lymfomer stadium I-II1 kan en vurdere å inkludere nærmeste ikke affiserte glandelområde. Dette tegnes i så fall inn i CTV.  
  • For CT-doseplanlagt behandling kan inntegning av halslymfeknuter med fordel studeres på Dahancas nettsider. Disse forslag til inntegning brukes dog veiledende, da det kan se ut som om spesielt occipitale og nuchale regioner er noe snevert definert. Videre begrensning er det faktum at lymfomer ikke følger spredingsmønsteret for carcinomer i ØNH-gebetet og at en ved lymfomer alltid bestråler alle knuter på en eller begge sider av hals i en gitt snitthøyde. Da dosene sjelden går over 40 Gy, legger risikoorganer som medulla ikke like store begrensninger på behandlingen. Et praktisk enklere alternativ er å tegne inn halsen på en eller begge sider som et CTV inkluderende alle anatomiske strukturer.
  • Et alternativ er først å definere ønskede feltgrenser i coronalsnitt på CT-doseplanprogrammet i henhold til de retningslinjer som gjelder for direkte simulering.  En kan deretter generere et ITV ved å trekke fra margin for setup-variasjon og penumbra (1-1,2 cm). Dette ITV kan om nødvendig modifiseres i henhold til den individuelle problemstilling.
  • Inntegning bør gjøres slik at feltgrensene følger geometriske former som nevnt under konvensjonell simulering, spesielt bør ikke disse bli liggende i medulla spinalis. I utgangspunktet gis felt med anteroposterior retning, eventuelt med segmenter. For behandling høyt opp på halsen kan sidefelt, eventuelt skråstilte kilefelt, vurderes. Isosentrisk teknikk med halvblender omgår i så fall skjøtproblematikk.  

CT doseplan, halsregion og fossa supraclavicularis

CT doseplan, aksilleregion

Fraksjonering

Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsvisende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient. 

  • Ved Hodgkin lymfom stadium I-IIA uten risikofaktorer: 2 Gy x 10
  • Ellers ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17.
  • Ved kurativ behandling av indolente NHL: 2 Gy x 15
  • Ved aggressive NHL: 2 Gy x 20.  

Oppfølging

Risikoorganer

Hud

Noen grad av akutt dermatitt kan tilkomme, og forbigående hårtap (skjeggvekst og nakkehår) må påregnes.

Slimhinner

Varierende grad av akutt mucositt må påregnes, og selv ved doser på 30 Gy vil noen pasienter kunne få uttalte, men forbigående plager. 

Tenner

Defekter bør utbedres adekvat før behandling for å forebygge senere osteoradionekrose. Forsiktighet bør utvises ved tannbehandling etter bestråling.

Blodkar på halsen

Rapporter viser at det er økt risiko for senere cerebrovaskulær sykdom etter strålebehandling på halsen

Skjoldbruskkjertelen

Omtrent halvparten av pasienter med strålebehandling mot hele skjoldbruskkjertelen utvikler i løpet av år hypothyreose. Årlig livslang kontroll er nødvendig. Kreft i skjoldbruskkjertelen kan oppstå flere år etter strålebehandling.

Medulla spinalis 

Vanlige stråledoser for lymfom ligger under toleransegrensene med henblikk på alvorlig medullaskade. Utilsiktede varme områder i medulla må unngås. 


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017