Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi av glandula parotis og submandibularis ved malignt lymfom


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Indikasjoner

I spyttkjertler foreligger oftest indolente lymfomer, som regel i form av marginalesonelymfom. Slike lymfomer forekommer blant annet ved underliggende Sjøgrens syndrom. Lokoregional begrenset sykdom er vanlig. Aggressive lymfomer ses også, mens Hodgkin lymfom i spyttkjertler er svært uvanlig.

Kurativ strålebehandling

  • Ved lokaliserte indolente lymfomer (stadium PeI-PeII1) gis strålebehandling alene i kurativ intensjon.
  • Ved lokaliserte lymfomer med aggressiv histologi (stadium PeI-PeII1) gis strålebehandling som ledd i kurativ behandling etter kjemoterapi (3-6 CHOP-baserte kurer eller tilsvarende).
  • Ved resttumor av aggressive lymfomer etter full kjemoterapi (6-8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot resttumor med margin.

Palliativ strålebehandling

  • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpassninger for det enkelte tilfelle.

Definisjoner

Målvolum

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (=Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

CTV (=Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (=Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

 IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.
 

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Definisjon av marginer

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

 

Målvolum for stråleterapi

GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser

Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en side av columna, i mellomvirvelskivene)

Involved node  

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her må en ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er det ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Radiumhospitalet valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.



Forberedelser

Pasientene må ha vært vurdert av tannlege, og eventuell tannbehandling må avsluttes før fiksering og behandlingsstart.

Pasientene fikseres med maske.


Gjennomføring

Strålebehandlingen skal gjøres CT-doseplanlagt.

CT-basert simulering

  • Ved isolert affeksjon av non-Hodgkin lymfom i spyttkjertel på en side defineres CTV som makrotumor (opprinnelig tumor før kjemoterapi ved aggressive lymfomer) med 1 cm margin.

    Ved synlig vekst utenfor spyttkjertelen inkluderes dette området med 1 cm margin i CTV.

    Resterende ”friske” del av den affiserte spyttkjertel inkluderes også i CTV. Glandula parotis kan gå ganske dypt inn mot pharynx. Ved stadium PeII1 inkluderes affiserte områder av halsen med 2 cm margin til CTV i kaudal retning. Ved bilateral affeksjon gjøres inntegningen tilsvarende på kontralateral side.

  • Ved stadium PeI av indolent lymfom kan en vurdere å tegne inn drenerende ipsilaterale lymfeknuter på øvre del av halsen (submandibulært, submentalt og occiptialt samt øvre del av halsregion).

    Ved stadium PeII1 av indolent lymfom kan en vurdere å ha med nærmeste drenerende ikke-affiserte område (nedre halsregion, eventuelt supraclaviculærregionen).

  • Glandelregionen på hals inkluderes i sin helhet i transversalplanet i de snitt som er med i CTV. CTV velges slik at feltgrensen på halsen ikke går i medulla.

  • Inntegning av halslymfeknuter, inklusive submandibulære og submentale knuter, kan gjøres i henhold til retningslinjer utviklet for CT-diagnostikk. Disse ser ut til å dekke occipitale knuter noe dårlig, og en bør være nøye med å inkludere disse.

  • Ved unilateral affeksjon av glandel parotis gjør feltoppsett med skråstilte kilefelt det mulig å spare kontralateral parotis. Isosentrisk teknikk med halvblender omgår skjøtproblemer ved anteroposterior strålegang mot halsen og Fossa supraclavicularis. Elektronbestråling fra siden mot parotis er også en mulighet. Unilateral affeksjon av gl. submandibularis dekkes sannsynligvis best med anteroposterior strålegang ved god hakestrekk.

CT doseplan, glandula parotis og submandibularis

Fraksjonering

Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsvisende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient. 

  • Ved kurativ behandling av indolente NHL: 2 Gy x 15
  • Ved aggressive NHL: 2 Gy x 20.

 


Oppfølging

Risikoorganer

Spyttkjertler (spesielt glandula parotis)

Senere munntørrhet må påregnes dersom begge ørespyttkjertler blir bestrålt .

Tenner

Defekter bør utbedres adekvat før behandling for å forebygge senere osteoradionekrose. Forsiktighet bør utvises ved tannbehandling etter bestråling.

Øyne og linser

Ved moderne behandling skal dosene til disse organer kunne ligge under toleransegrensene.

Chiasma

Ved moderne behandling skal dosene kunne ligge under toleransegrensene. 

Hypofyse

Ved moderne behandling skal dosene kunne ligge under toleransegrensene. 


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017