Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi av aksilleregion ved malignt lymfom


Fagansvarlig Alexander Fosså
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Indikasjoner

Strålebehandling mot aksillen forekommer i mange sammenhenger.

Kurativ strålebehandling

  • Ved lokaliserte stadier av klassisk Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) gis strålebehandling mot opprinnelig tumoraffisert område med margin (”involved field”) etter kjemoterapi (ABVD eller tilsvarende).
  • Ved lokaliserte stadier av nodulært lymfocyttrikt Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) uten risikofaktorer gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field") uten forutgående kjemoterapi.
  • Egne retningslinjer gjelder for barn og unge opp til 18 år med Hodgkin lymfom.
  • Ved resttumor av Hodgkin lymfom etter full kjemoterapi for avansert Hodgkin lymfom (6-8 ABVD, 8 BEACOPP eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot område med resttumor med margin. 
  • Ved lokaliserte stadier av aggressive lymfomer (stadium I-II1) gis konsoliderende strålebehandling etter kjemoterapi (CHOP-basert eller tilsvarende) mot opprinnelig tumoraffisert område med margin ("involved field").
  • Ved resttumor av aggressive lymfomer etter full kjemoterapi (6-8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot resttumor med margin.
  • Ved indolente lymfomer med lokalisert sykdom (stadium I-II1) gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field").

Palliativ strålebehandling

  • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.

Definisjoner

Målvolum

 

 

 

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (=Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

CTV (=Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (=Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

 IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.
 

Feltgrense

Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

Definisjon av marginer

Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

 

Målvolum for stråleterapi

GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

GTV + 1 cm i transversalplanet

CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

PTV

Defineres ikke rutinemessig

Feltgrenser

Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en side av columna, i mellomvirvelskivene)

Involved node  

Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

Involved field

Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her må en ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er det ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

Extended field

Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Radiumhospitalet valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.


Forberedelser

  • Ved direkte innstilling på simulator stilles aksillefelt inn med abdusert overarm i 90º.
  • For CT-doseplanlagt behandling brukes fiksering med armene over hodet i wing-board eller armene lett abdusert langs overkroppen. Problemet med lett abduserte armer er reproduserbarheten av armens posisjon, men en 5-punkts maske med fiskering i skulderpartiet vil muligens gi bedre stabilitet. På grunn av hudfolder kan hudreaksjoner muligens bli et større problem med doser opp mot 40 Gy. Det kan ikke gis sidefelt mot hals dersom armene er fiksert over hodet med wing-board.
  • Hos kvinner bør brystkjertelen fikseres slik at denne ligger mest mulig utenfor feltet, for eksempel ved å tape den over mot medialsiden.
  • Palpable funn og eventuelle arr/hudforandringer markeres med blytråd.

Gjennomføring

Konvensjonell simulering

  • Ved direkte simulering vil et isolert aksillefelt begrenses 1–2 cm kranielt for og 1–2 cm og medialt for krysningen av clavicula og lungens laterale grense.
  • For å dekke lymfeknuter mot thoraxveggen inkluderes medialt thoraxvegg og en lungebrem på 1–1,5 cm.
  • Lateralt går grensen ut på humerus for å dekke laterale deler av aksillen. Kaudalt går grensen – i avhengighet av tumors beliggenhet og pasientens anatomi – ved mamillen.
  • Kranielle og laterale deler av humerushodet blokkes ut som ved kappefelt.
  • Feltgrensene modifiseres slik at en har adekvat margin til tumor. Disse er 3–4 cm fra opprinnelig tumor i retning for lymfedrenasjen for indolente lymfomer som strålebehandles i kurativ intensjon, begrenset stadium av Hodgkin lymfom etter 2–4 ABVD-kurer og begrenset stadium av aggressive lymfomer etter 3–6 CHOP baserte kurer eller tilsvarende. For å få til slike marginer vil en som regel ende opp med å inkludere Fossa infraclavicularis og supraclavicularis på samme side. I transversalplanet er 2 cm til feltgrense tilstrekkelig, men regionen inkluderes i utgangspunktet alltid i full bredde i de nivåer som er med i feltet.
  • For restlesjoner etter full kjemoterapi og de fleste tilfeller av palliativ behandling er en margin på 2 cm til feltgrense i alle retninger adekvat.

CT doseplan, aksilleregion

CT-basert simulering

  • Ved inntegning av aksillen på CT er det viktig å være klar over at standardfikseringen ikke tillater 90º abduksjon av skulder. En må derfor på forhånd ha valgt den beste fikseringen i forhold til planlagt målvolum (se under forberedelse).
  • Inntegning av målvolum i aksillen er vanskelig da en strengt anatomisk inntegning på CT-snittene ofte gir uforholdsmessig store felt både hva angår lunge og eventuelt mammae. En mulig løsning på dette problemet er først å definere ønskede feltgrenser i coronalsnitt på CT-doseplanprogrammet i henhold til de retningslinjer som gjelder for direkte simulering og som baserer seg på innstilling av kappefelt.
  • En kan deretter generere et ITV ved å trekke fra margin for setup-variasjon og penumbra (1–1,2 cm). Dette ITV kan om nødvendig modifiseres i henhold til den individuelle problemstilling.
  • Videre er det ofte vanskelig å få en helt optimal dosefordeling i aksillens mediale deler, på grunn av store variasjoner i tverrmål i aksillen og pga andelen lunge i feltene. En må her vurdere nytteverdien av en optimal dose i ITV mot eventuelle varme områder i for eksempel mamma.

I praksis forekommer isolerte aksillefelt sjelden, og regionene behandles oftest sammen med tilstøtende supra- og infracalviculærregioner.

Fraksjonering

Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsgivende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient.

  • Ved Hodgkin lymfom stadium I-IIA uten risikofaktorer: 2 Gy x 10
  • Ellers ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17.
  • Ved kurativ behandling av indolente non-Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
  • Ved aggressive non-Hodgkin lymfom: 2 Gy x 20.


Oppfølging

Risikoorganer

Hud

  • Sårhet i hud i aksillen ved hudfolder kan oppstå.

Lunge

  • Subakutt strålepneumonitt i løpet av de første månedene etter behandling kan forekomme. Bestrålte områder av lungene vil ofte vise fibrose på lengre sikt.

Sekundær kreft

For pasienter med kappefelt for Hodgkin lymfom er det en tydelig økt risiko for sekundær kreft, spesielt i organer som mottar fulle terapeutiske doser. brystkreft, lungekreft, kreft i skjoldbruskkjertelen, sarkomer, hudkreft og føflekkreft er blandt de vanlige formene.

Sekundær kreft utgjør den vesentligste årsak til økt dødelighet for pasienter som kureres for Hodgkin lymfom med stråleterapi. For yngre kvinner med kappefeltbestråling i alder under 35 år anbefales årlig mammografi fra cirka 8 år etter strålebehandlingen ble gitt.

For pasienter med andre lymfomentiteter, mindre strålefelt og i forhold til tidlig diagnsotikk av andre kreftformer eksisterer ingen definerte oppfølgningsrutiner.

Pasientene bør sterkt frarådes å røyke.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017